Cet amendement vise à supprimer le principe de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, dont Mme la ministre a eu raison d'indiquer hier qu'elle ne signifiait pas l'égalité de tarification. La ministre nous a annoncé la mise en place de la convergence pour la chirurgie ambulatoire, en nous assurant que les indicateurs sociaux seraient largement pris en compte, et par ailleurs l'étude expérimentale de groupes homogènes de malades (GHM). Or, s'il paraît intéressant de comparer le fonctionnement du secteur privé et celui du secteur public pour une activité médicale donnée, il ne semble pas pertinent de comparer des groupes de malades placés dans des contextes très différents.

Avis défavorable. La convergence sectorielle se justifie par des raisons d'équité. A terme, une même activité doit être rémunérée de manière uniforme dans les secteurs public et privé sur la base d'une même référence tarifaire. Mme la ministre a annoncé qu'on allait avancer sur la convergence intersectorielle en effectuant des rapprochements tarifaires sur une cinquantaine de GHM. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie considère lui-même dans son avis du 23 avril 2009 que ce principe de convergence n'est pas contestable et souligne qu'« il n'y a aucune raison de payer à des tarifs différents des prestations homogènes. »

Convergence ne signifie pas égalité de tarification, a dit la ministre.

Il s'agit en effet d'équité.

Une énorme différence entre les deux secteurs tient au fait que les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans les coûts de séjour des cliniques privées.

Les honoraires sont toutefois réintégrés dans le calcul des écarts de coûts.

Je propose de décomposer les tarifs en deux parties, l'une correspondant aux frais de séjour, l'autre aux honoraires médicaux et aux services médico-techniques. Cela faciliterait les comparaisons.

Avis défavorable : cela complexifie la tarifiction à l'activité. Pour pouvoir comparer, il faut au contraire réintégrer les honoraires médicaux dans les groupes homogènes de séjour (GHS) du secteur privé.

Il s'agit d'instaurer un coefficient correcteur s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels, pour tenir compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes en matière sociale et fiscale.

C'est un amendement très technique, qui aboutirait en pratique à une triple échelle de coûts distinguant le secteur public, le secteur privé et les établissements privés à but non lucratif. Ce serait quasiment ingérable, et cela irait à l'encontre de l'objectif de convergence intersectorielle. En outre, la mesure proposée aboutirait à augmenter les tarifs des établissements privés à but non lucratif.

Cet amendement est né d'un rapport de l'IGAS de 2006, qui insiste sur le différentiel de charges sociales entre l'hôpital public et les établissements privés à but non lucratif. Pour arriver à la vérité des coûts, notamment en matière salariale, il faudra bien faire une étude précise.

En effet, cette étude sur les écarts de coûts résultant d'obligation légales et réglementaires va être réalisée en 2010. Dans l'attente de ses résultats, je vous invite à retirer les amendements.

Je retire l'amendement AS 329.

Les écarts de coûts sont connus ; il s'agit simplement d'en tirer les conséquences.

L'étude de l'IGAS a chiffré le désavantage tarifaire à 4,05 % de la masse salariale des établissements privés. Inutile d'en commander une autre !

Les différences portent à la fois sur la masse salariale et sur la fiscalité, et celle-ci évolue. Une nouvelle étude en 2010 n'est donc pas superflue.

C'est un amendement de cohérence.

Je propose que les établissements de santé situés dans des zones d'isolement sanitaire bénéficient de tarifs corrigés par des « coefficients d'aménagement du territoire », tenant compte de leurs sujétions et coûts supplémentaires.

Des coefficients à caractère géographique existent déjà. Il ne faut pas en ajouter d'autres.

Il me semble qu'il n'existe de coefficients que pour la montagne, car il est difficile de trouver des critères objectifs.

Cet amendement a le mérite de reconnaître l'existence d'inégalités entre les territoires, entre lesquels il serait bon d'assurer une certaine péréquation, mais il faudrait aussi s'intéresser aux indicateurs sanitaires.

C'est à Paris que les marges de manoeuvre sont les plus importantes.

L'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale précise déjà que le rapport au Parlement sur la T2A détaille les mesures prises « pour tenir compte du cas particulier des établissements situés dans des zones de faible densité démographique ».

Cet amendement pourrait avoir une fonction d'appel et ouvrir le débat.

La modulation des tarifs est un sujet essentiel, mais c'est désormais aux agences régionales de santé qu'il reviendrait d'en proposer une. En outre, si nous voulons nous engager dans cette voie, il faudrait aussi accepter l'idée d'une modulation des tarifs des médecins libéraux.

Les tarifs libéraux sont déjà modulables : il y a une majoration dans certaines zones.

Elle ne s'applique pas aux actes ; il s'agit d'indemnisations complémentaires, qui ne marchent pas.

Si nous adoptons cet amendement, le ministre pourra nous dire ce qui est envisagé, notamment au niveau des ARS.

Les indicateurs sanitaires me paraissent un critère aussi important que la situation géographique : dans certaines régions, ils sont vraiment mauvais.

Quand on boit beaucoup d'alcool…

Je ne peux pas vous laisser dire cela, s'agissant d'une région qui a joué un tel rôle dans la vie économique de notre pays.

Je dis seulement qu'il faut aussi faire appel à la responsabilité personnelle.

Cet amendement vise à avancer du 15 octobre au 15 juin la remise au Parlement du rapport sur la T2A, ainsi que du bilan d'avancement du processus de convergence tarifaire. Il précise, en outre, que ce bilan contiendra un programme précisant la méthode et les étapes de la convergence intersectorielle.

Je propose de créer pour les établissements publics une dotation de convergence.

Avis défavorable. L'idée peut paraître intéressante, mais elle mérite une réflexion plus approfondie.

Nous en avons déjà parlé : il s'agit de tenir compte, dans la fixation des tarifs nationaux des établissements, des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes.

Il faut en effet instaurer un coefficient correcteur pour tenir compte de ce différentiel, qui concerne les charges sociales et la fiscalité locale.

Avis défavorable pour les mêmes raisons que précédemment.

Je propose d'inscrire dans la loi l'engagement pris par Mme la ministre de procéder à des rapprochements tarifaires dès 2010, pour une économie de 150 millions d'euros.

Cet engagement ministériel suffit.

Le report de la convergence intersectorielle en 2018 n'est acceptable que si le Gouvernement remet au Parlement un programme précisant la méthode et les étapes qui permettront d'y parvenir.

Cet amendement est déjà satisfait par l'amendement 333 qui vient d'être adopté.

Nous avons à examiner dix-neuf amendements portant articles additionnels après l'article 32.

Cet amendement vise à modifier le régime juridique des groupements de coopération sanitaire titulaires d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins.

Avis défavorable. Un tel amendement me semble davantage relever d'une loi d'organisation du système de soins plutôt que d'une loi de financement de la sécurité sociale.

Par cet amendement, je suggère qu'un établissement public de santé, lorsqu'il dégage un excédent, puisse distribuer des primes d'intéressement. C'est un rappel de la proposition qu'avait faite M. Larcher dans son rapport sur la réforme de l'hôpital.

Tout en limitant le montant global des primes d'intéressement à 10 % du montant total des salaires bruts, cet amendement apporte une juste reconnaissance aux personnels pour leur contribution à l'activité de l'établissement.

Il serait préférable de préciser qu'une partie seulement de l'excédent peut être distribuée sous forme d'intéressement. Il faut, en effet, pouvoir l'utiliser aussi pour améliorer les conditions de travail et pour mieux prendre en charge les patients.

Selon le type d'activité exercée, on peut faire entrer plus ou moins d'argent. Dans ces conditions, l'intéressement sera pour les uns, et pas pour les autres…

En ce qui me concerne, je ne connais pas beaucoup d'hôpitaux publics qui dégagent un excédent !

Le Gouvernement a affiché l'objectif de développer l'intéressement dans la fonction publique, y compris la fonction publique hospitalière.

Sur le principe, je suis évidemment favorable à l'intéressement, mais pour être président de conseil d'administration d'un hôpital, je pense que techniquement, cet amendement est inapplicable.

Devant les difficultés de recrutement et de fidélisation des praticiens des hôpitaux rencontrées dans les départements et collectivités d'outre-mer, cet amendement vise à permettre, à titre expérimental pendant trois ans, le recrutement de praticiens avec une organisation du temps de travail annualisée.

Pourquoi le limiter à l'outre-mer ? Les difficultés existent sur tout le territoire national.

Il serait bon de faire de même en métropole, là où on rencontre des difficultés analogues.

Vous pourrez le faire observer lors du débat dans l'hémicycle, mais aujourd'hui je vous invite à adopter cet amendement.

Ne prolongeons pas le débat à l'excès sur ces amendements qui concernent moins le financement de la sécurité sociale que l'organisation du système de soins, faute de quoi, à l'avenir, j'appliquerai plus strictement le Règlement.

Ne pourrait-on pas ajouter la mention de « zones métropolitaines définies par décret » ?

Je vous propose de déposer un sous-amendement en article 88.

Cet amendement vise à faciliter la création des centres de santé.

Avis défavorable. Cet amendement, déjà rejeté l'an dernier à l'occasion de la loi dite « HPST », ne relève pas de la loi de financement de la sécurité sociale.

Les établissements de soins de suite et de réadaptation passeront dans trois ans à la tarification à l'activité, comme l'ont déjà fait les établissements de médecine, de chirurgie et d'obstétrique. Dans cette perspective, il serait bon de prévoir une enveloppe budgétaire spécifique au sein de l'ONDAM pour la santé mentale et la psychiatrie.

Avis favorable, même si cela ne simplifie pas vraiment le système. Nous discutons d'une telle évolution depuis longtemps ; passons maintenant aux actes.

J'avais déposé un amendement AS 228 identique, mais j'aimerais cosigner celui de M. Préel s'il en est d'accord.

Il s'agit de compléter les éléments pris en compte pour la fixation de l'objectif quantifié national applicable aux établissements de soins de suite et de réadaptation.

On peut notamment regretter que les créations et les fermetures d'établissements ne soient pas prises en considération.

Afin d'améliorer la fiabilité des comparaisons de coûts entre le secteur public et le secteur privé, nous demandons de nouveau que les honoraires des médecins libéraux soient intégrés dans les coûts de séjour des cliniques privées, exception faite des établissements à but non lucratif.

Si l'on tient à instaurer une convergence, il faut au moins comparer ce qui est comparable. Ne pénalisons pas les établissements publics en intégrant la rémunération des médecins dans leurs coûts de séjour, sans en faire autant pour les établissements privés.

L'analyse des écarts de coûts entre le secteur privé et le secteur public tient déjà compte des honoraires perçus par les médecins exerçant à titre libéral. Aller plus loin en intégrant directement ces honoraires dans les coûts de séjour reviendrait à changer complètement la donne pour le secteur privé. La majorité des praticiens libéraux qui exercent dans ce cadre sont en effet payés à l'acte.

Afin de distinguer plus clairement le financement des 14 missions de service public prévues par la loi du 21 juillet 2009 et le financement des aides à la contractualisation, nous proposons de remplacer l'actuelle dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) par deux dotations distinctes.

Mon amendement a également pour objet de mieux identifier les financements attribués aux missions de service public.

Avis défavorable. Une telle distinction est déjà établie dans le rapport remis chaque année au Parlement sur le financement des MIGAC. Ce que vous proposez ne me paraît pas en outre souhaitable, car les aides à la contractualisation contribuent parfois à la réalisation des missions d'intérêt général. En outre, il serait dommage de se priver de la souplesse de gestion autorisée par une enveloppe unique.

Reconnaissez tout de même que la situation est aujourd'hui assez confuse. C'est pourquoi nous proposons de clarifier les règles.

Cet amendement a pour objet d'indexer sur l'inflation l'augmentation du forfait hospitalier, créé pour couvrir les frais de bouche à l'hôpital. Cette solution me semble préférable aux à-coups que nous avons connus.

Avis défavorable. Une telle mesure entre dans le champ réglementaire. En outre, son principal effet serait de rigidifier la situation.

La loi peut très bien fixer des critères en laissant au pouvoir réglementaire le soin de les décliner.

Sur le fond, on peut s'interroger sur l'augmentation du forfait hospitalier, deux fois supérieure à celle de l'inflation au cours des vingt dernières années. Vu ce que l'on mange à l'hôpital, il est difficile de croire que le montant de dix-huit euros auquel nous sommes arrivés - contre trois euros lors de la création du forfait – a pour seul objet de couvrir les frais de bouche.

Pour que l'application de la tarification à l'activité aux soins de suite et de réadaptation soit menée dans de bonnes conditions, nous demandons la réalisation d'une étude nationale des coûts fondée sur une échelle commune aux établissements publics et aux établissements privés.

Cela permettrait de disposer d'éléments de comparaison fort utiles.

Je suis favorable à cette idée, mais je rappelle qu'une telle étude a déjà été lancée en 2008 et qu'elle sera reconduite en 2010. Il est donc inutile de l'inscrire dans la loi.

Suivant les recommandations formulées par un groupe de travail qui a réuni toutes les parties prenantes, cet amendement vise à améliorer la prise en charge des frais de transport des personnes accueillies en externat ou en semi-externat par les maisons d'accueil spécialisées et les foyers d'accueil médicalisés.

Avis défavorable. Le dispositif que vous proposez serait moins généreux que celui prévu par le Gouvernement.

Pour ma part, je m'interroge sur les bénéficiaires de la mesure : il ne faudrait pas oublier que les personnes âgées très dépendantes souffrent des mêmes difficultés de transport que les personnes adultes lourdement handicapées.

Afin d'éviter des interprétations divergentes, l'amendement précise que les transports pris en charge correspondent aux trajets entre le domicile et l'établissement fréquenté.

L'article 33 gardant le silence sur le financement des frais de transport qui seront intégrés dans les budgets des établissements, on pourrait penser que cette charge revient, au moins pour partie, aux conseils généraux. Or, ce n'est pas du tout l'intention du gouvernement : le transfert d'enveloppe entre l'ONDAM soins de ville et l'ONDAM médico-social a été calculé sur la base d'un financement intégral par l'assurance maladie. L'amendement confirme donc ce financement par l'assurance maladie.

Nous allons examiner 25 propositions d'articles additionnels.

Dans le but de renforcer la transparence du système, je propose de confier à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) le soin de réaliser une analyse des coûts des établissements sociaux et médico-sociaux. Je précise que cet amendement est cosigné par Denis Jacquat.

Personne ne comprend plus rien aux coûts des établissements, à commencer par les patients, qui constatent d'importants écarts au sein d'un même département.

Nous devons veiller à ce que les patients bénéficient d'une bonne information sur les tarifs, et assurer une transparence plus grande en matière de formation des coûts.

Il serait utile que le secteur médico-social renforce la coordination territoriale entre les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, notamment en matière d'approvisionnement et de délivrance des médicaments. Or, il n'existe pas aujourd'hui d'outil juridique permettant à un groupement de coopération social et médico-social de gérer une pharmacie à usage interne pour le compte de plusieurs établissements. L'amendement a pour objet de leur donner compétence dans ce domaine.

Je retire mon amendement AS 279 qui a le même objet et je voudrais cosigner l'amendement du rapporteur, s'il en est d'accord.

Il s'agit d'un excellent amendement.

Une remarque, si vous le permettez : il y a quelques années, nous avons intégré le coût des médicaments dans les dépenses prises en compte, puis nous sommes revenus sur cette décision. Et voilà que nous retournons à la case départ. Cessons de jouer au yoyo, car personne n'y comprend plus rien.

Il s'agit d'introduire des coefficients correcteurs pour compenser les différences d'obligations entre les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux.

Mon amendement étant quasiment identique à celui examiné plus tôt sur le secteur hospitalier, je le retire.

La convergence tarifaire est en cours d'élaboration. Il serait prématuré de modifier le dispositif avant même que les décrets d'application soient publiés. En outre, nous risquerions d'ouvrir la porte à toutes les dérogations en adoptant cette proposition.

Contrairement aux établissements du secteur hospitalier, les établissements du secteur social et médico-social ne sont pas autorisés à placer leur trésorerie. Mon amendement permettra à ces établissements d'utiliser la gestion financière afin de dégager des recettes supplémentaires.

Suivant les recommandations de l'inspection générale des affaires sociales, nous proposons d'imposer des limites aux dépassements d'honoraires.

Avis défavorable. Le secteur optionnel permettra de réguler les dépassements, et garantir de surcroît une offre à tarif opposable, afin de permettre aux personnes dépourvues d'assurance complémentaire d'accéder aux soins.

Cet amendement a pour objet de prendre en compte les spécificités d'entrée en vigueur des accords d'entreprise et des plans d'action dans les établissements sociaux et médico-sociaux, s'agissant de la pénalité relative à l'emploi des seniors.

Afin que les professionnels de santé libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans remise en cause de leur statut conventionnel, l'amendement précise que des différenciations ne peuvent pas être établies en fonction de leur mode d'exercice, lequel peut être classique ou s'inscrire dans le cadre d'une coopération.

Avec l'autorisation de la rapporteure, j'aimerais cosigner son amendement.

Cet amendement tend à préciser l'objet des conventions auxquelles l'UNOCAM peut participer.

Avis défavorable. Votre proposition pose un problème de capacité juridique : il me paraît difficile qu'une convention tripartite puisse engager l'ensemble des organismes complémentaires en matière de gestion du risque. Une autre difficulté pourrait résulter de la séparation des organismes payeurs.

Compte tenu des obstacles à l'accès aux soins auxquels les patients se heurtent du fait de certains dépassements d'honoraires, nous proposons qu'une action puisse être engagée auprès de l'assurance maladie en cas de pratiques abusives.

Avis défavorable. Cette proposition n'a pas sa place dans une loi de financement. En outre, les patients peuvent déjà saisir eux-mêmes les caisses et le conseil de l'Ordre des médecins, s'ils estiment qu'ils ont été lésés ou abusés. Des voies d'action sont déjà prévues.

Bien que les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement à la formation des masseurs kinésithérapeutes et des orthophonistes, une grande partie de ces derniers choisissent d'exercer à titre libéral sitôt le diplôme obtenu. Compte tenu du numerus clausus en vigueur, de nombreux établissements font face à de graves difficultés.

Pour y remédier, cet amendement tend à transposer le dispositif applicable aux infirmières, en prévoyant une durée minimale d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en milieu libéral.

L'intention est louable, mais il faudrait mener au préalable une négociation avec les professionnels de santé concernés. La mise en oeuvre brutale d'une telle mesure nous exposerait à de réels problèmes.

La gestion des pénuries ne justifie pas nécessairement des différences de traitement entre les professionnels de santé. Certains sont aujourd'hui libres de leur choix, tandis que d'autres, notamment les infirmières, ne le sont pas. N'imposons pas des contraintes supplémentaires aux orthophonistes et aux masseurs kinésithérapeutes, alors que nous avons déjà des difficultés de recrutement.

En réservant de telles obligations à certaines catégories professionnelles, nous instaurons des discriminations inacceptables. Il est difficile de comprendre pourquoi les médecins, par exemple, ne sont pas concernés.

Y a-t-il eu des contacts avec les organisations représentant les professions visées par cet amendement ?

Des dispositions similaires sont déjà applicables aux infirmières. Chacun sait qu'elles donnent l'exemple dans bien des domaines… Cela étant, j'accepte de retirer l'amendement.

Ne négligeons par ce problème, car nous manquons de personnel.

La fixation d'une durée minimale pose un problème juridique.

A la différence des personnes handicapées hébergées en maison d'accueil spécialisée, soumises au paiement du forfait hospitalier sans pouvoir bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire, celles qui résident dans des établissements relevant de l'aide sociale peuvent conserver 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés normalement versé. L'amendement a pour objet de remédier à cette inégalité de traitement.

Je suis d'avis d'adopter cet amendement, quitte à retravailler sa rédaction d'ici la séance.

Je crains fort que cette proposition ne se heurte à un problème de recevabilité financière.

Il est, en effet, irrevable.

Je propose de transférer aux caisses d'allocations familiales le financement de la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé. Bien qu'elle soit versée par les caisses, cette majoration est aujourd'hui à la charge de la CNSA, ce qui a pour effet de minorer d'environ 20 millions d'euros les crédits alloués aux départements au titre de la prestation de compensation du handicap. J'ajoute que l'ouverture de cette prestation aux enfants devrait permettre aux caisses de réaliser des économies et que le transfert prévu par l'amendement serait étalé sur une période de deux ans.

Cet amendement permettrait sans doute de clarifier le financement de l'allocation d'éducation, mais on peut avoir quelques doutes sur la « montée en puissance » de la prestation de compensation évoquée par notre collègue : 13 182 familles en bénéficient aujourd'hui au titre d'un enfant handicapé, alors que l'allocation d'éducation compte 171 000 allocataires. Afin que le passage d'une prestation à l'autre n'ait pas pour effet de réduire l'accompagnement des familles d'enfants handicapés, il conviendrait, par ailleurs, de commencer par améliorer l'adaptation de la prestation complémentaire à leur situation. Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement.

Il s'agit de sécuriser l'application de la convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif, qui a été modifiée en 2002 par un avenant soutenu par les organisations syndicales majoritaires. Plusieurs arrêts de la Cour de cassation risqueraient d'aboutir à un surcoût de 200 millions d'euros, si les recours individuels se généralisaient.

Cet amendement demande au Gouvernement d'étudier les améliorations qui pourraient être apportées à la formation des personnels attachés aux établissements d'hébergement pour personnes âgées, afin de mieux prendre en charge les patients. Je rappelle que c'est une demande des établissements concernés et qu'un accord cadre, conclu en 2005, devait inciter les établissements à proposer à leur personnel non qualifié de s'engager dans une validation des acquis de l'expérience ou de suivre des formations d'aides-soignants accessibles par voie de concours.

Il est également souhaitable dans le cadre de la sécurisation des parcours professionnels, que des crédits soient orientés vers ces métiers, aujourd'hui beaucoup moins bien dotés que d'autres dans le domaine de la formation professionnelle. Nous devons faire en sorte que les organismes paritaires collecteurs agréés respectent cet objectif.

Cet amendement prévoit que des règles d'accessibilité aux soins de premier recours soient fixées. La ministre de la santé ne s'est pas déclarée hostile à cette idée, lors de son audition devant la mission d'information sur l'offre de soins.

Avis défavorable. Cette question relève des schémas régionaux d'organisation sanitaires, définis par les ARS en fonction des réalités du terrain. On ne peut pas inscrire dans la loi des contraintes précises, car il faudra mener une analyse région par région.

Cet amendement tend à rendre publics les liens entre les professionnels de santé et l'industrie pharmaceutique. Il ne suffit pas, en effet, que ces liens, générateurs de conflits d'intérêts, soient communiqués à l'ordre professionnel concerné : les usagers doivent aussi en avoir connaissance.

Avis défavorable. Les entreprises ont l'obligation légale, sous peine de poursuites, de transmettre les contrats au conseil de l'ordre concerné. Quant aux praticiens concernés, ils ont l'obligation, lorsqu'ils s'expriment publiquement – dans un colloque, par exemple –, de signaler leurs liens éventuels avec les entreprises.

Les médecins qui interviennent dans des émissions télévisées devant des centaines de milliers de téléspectateurs sont loin de se conformer toujours à cette obligation ! Quand la loi n'est pas appliquée, il faut durcir les textes.

J'ai observé que, comme l'indique à très juste titre Catherine Lemorton, les médecins qui s'expriment dans des colloques ne font pas toujours état des liens qu'ils peuvent avoir avec l'industrie.

Cet amendement instaurerait une suspicion. Les errements sont très rares et, lorsqu'ils se produisent, il faut demander des sanctions.

Cet amendement de transparence est important pour l'honneur même de la profession médicale.

L'Ordre des médecins peut être saisi en cas de suspicion.

Comme le rappelle Catherine Lemorton elle-même, la publicité des conflits d'intérêts figure déjà à l'article L. 4113-13 du code de la santé publique. Par ailleurs, cet amendement me semble excéder le champs d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cet amendement tend à ce que les praticiens, utilisant des équipements lourds soumis à autorisation, s'engagent à réaliser 70 % de leur activité en secteur 1. Dès lors en effet que la puissance publique intervient au nom de l'intérêt général en délivrant des autorisations, tout le monde doit pouvoir avoir accès aux équipements concernés.

Avis défavorable. La création du secteur optionnel devrait donner certaines garanties. En outre, ces équipements lourds peuvent résulter d'investissements réalisés par des entreprises privées.

Oui, mais c'est la sécurité sociale qui rembourse !

Du reste, il n'est pas prévu que le secteur optionnel s'applique aux radiologues. Or, cet amendement les concerne.

Les dépassements sont très rares chez les radiologues – de l'ordre de 2 ou 3 %.

Ils n'en ont pas besoin : leurs revenus sont déjà les plus élevés.

Mais sans dépassements. En outre, la ministre s'est engagée à baisser les tarifs.

Le secteur optionnel sera la porte ouverte à une autorisation de dépassement d'honoraires.

Afin d'améliorer les réponses faites aux patients dans le cadre de la permanence des soins, des référentiels devraient être établis par la Haute autorité de santé.

Avis défavorable, car l'amendement me semble mal rédigé. Par ailleurs, il me semble que la ministre avait demandé que cette question soit approfondie et qu'un rapport soit élaboré par la Haute autorité de santé. Enfin, il n'est pas certain que cette mesure relève de la loi. Une nouvelle rédaction serait préférable, qui tendrait par exemple à demander un rapport.

La mission parlementaire sur la prise en charge des urgences médicales avait formulé la proposition qui fait l'objet de notre amendement, lequel ne me semble pas être mal rédigé.

Ce serait plutôt à l'UNCAM de demander à la Haute autorité de santé un référentiel dans le domaine de la permanence des soins, ce qui ne demande nullement de passer par la loi.

Vous refusez les propositions que nous formulons pour diminuer les dépenses de santé, améliorer la qualité de prise en charge des patients et éduquer nos concitoyens !

Cet amendement tend à régler un problème juridique, en apportant la correction rédactionnelle nécessaire pour que les conjoints collaborateurs des professions libérales et des avocats puissent désormais cotiser pour le risque invalidité-décès, comme ils le font déjà au titre de la retraite complémentaire et comme le font les conjoints collaborateurs des commerçants et artisans.

Toutes les enquêtes montrent que les bénéficiaires de la CMU-C éprouvent de grandes difficultés pour obtenir des consultations des médecins, notamment en région parisienne et à Paris intra-muros. Un tableau précis de la situation est indispensable et l'amendement propose donc la remise au Parlement, dans un délai d'un an, d'un rapport sur les refus et renoncements de soins. Dans l'immédiat, nous voulons faire l'hypothèse que les praticiens qui refusent les bénéficiaires de la CMU-C le font par ignorance de leurs obligations.

Le rapport annuel du Fonds CMU, qui aborde la question du renoncement ou du non-accès aux soins, semble déjà répondre à ce souhait. Avis défavorable donc.

Compte tenu de la qualité des rapports du Fonds CMU, un rapport supplémentaire ne nous éclairerait sans doute pas davantage. Le même raisonnement vaut pour le rapport proposé par l'amendement AS 123. Il conviendrait plutôt d'exploiter les données dont nous disposons pour étudier les moyens concrets d'améliorer le dispositif existant.

Comment pourrait-on vérifier que les bénéficiaires de la CMU ont réellement accès à des soins de qualité ?

Le rapport que nous proposons ne se limiterait pas aux bénéficiaires de la CMU-C, mais porterait sur l'ensemble des personnes qui sont confrontées à des refus de soins.

Un rapport supplémentaire ne réglera pas les problèmes. Peut-être vaudrait-il mieux demander que le président du Fonds CMU évoque plus précisément encore dans son rapport annuel les refus de soins. Quant aux personnes qui se heurtent à ces refus, elles doivent les signaler à l'assurance maladie, qui doit saisir l'Ordre des médecins, et celui-ci doit faire son travail mieux qu'il ne l'a fait jusqu'à présent.

Cet amendement, proposé dans le même esprit que le précédent, est particulièrement opportun en cette année où l'on fête le dixième anniversaire de la CMU.

C'est une raison de plus pour que nous auditionnions M. Chadelat, directeur du Fonds CMU.

Il semblerait que la France soit l'un des pays d'Europe où le prix des médicaments génériques est le plus élevé, et que ces médicaments connaissent en outre des mouvements de hausse de prix après avoir été introduits à bas prix sur le marché. Un rapport sur ces questions serait utile.

Nous pourrions demander au Comité économique des produits de santé, qui rend chaque année un rapport où il est question des génériques, de développer davantage ce sujet.

Dès 2004, je déclarais que les génériques étaient trop chers. Bien que les prix aient fortement baissé – de 55 à 60 % –, ils restent encore élevés, en particulier par rapport à ceux qui se pratiquent aux Pays-Bas, où prévaut un système d'appels d'offres, Le rapport annuel du comité économique pourrait, comme le propose le rapporteur, traiter cette question d'une manière plus approfondie.

Mme Fraysse obtiendra-t-elle effectivement les éclaircissements qu'elle demande ?

C'est précisément ce que permettrait le rapport du comité.

Peut-être déposerai-je un amendement prenant acte de cette proposition.

La suppression de cet article permettrait d'assurer la conformité de la loi de financement de la sécurité sociale avec l'esprit de la loi dite « HPST », qui a créé les agences régionales de santé, palliant ainsi la séparation ente prévention et soin ou entre médecine de ville et hôpital. Au lieu de maintenir des sous-objectifs fléchés pour les soins de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social, il conviendrait plutôt que chaque ARS se voie confier une enveloppe régionale. L'amendement AS 51 est conçu dans le même esprit.

Vous n'êtes pas seul à penser que des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie vaudraient mieux que des enveloppes décidées de Paris. Ce mécanisme, qui correspondrait bien au principe des agences régionales, serait responsabilisant et permettrait de réguler l'ONDAM et de réduire les inégalités, tout en accroissant la souplesse et les marges d'action des ARS. Malheureusement, l'ONDAM et les sous-objectifs ayant été créés par une loi organique, seule une loi organique peut modifier ce dispositif. Le même raisonnement vaut pour l'amendement AS 51.

Ne pas voter l'article 37 reviendrait par ailleurs à refuser un ONDAM ambitieux, correspondant à une croissance de 3 % de ces dépenses, c'est-à-dire à rejeter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 lui-même. Avis défavorable donc.

L'article 38 met en cause une disposition tendant à réduire les inégalités entre les hommes et les femmes pour ce qui concerne les pensions de retraite. Lorsque la durée de cotisation pour la retraite a été portée de 37,5 à 40 annuités, on a constaté que les femmes seraient très peu à pouvoir bénéficier d'une retraite à taux plein et une disposition législative a été prise pour compenser partiellement ce désavantage. Cependant, les pensions des femmes restent inférieures de 38 % en moyenne à celles des hommes et sont pour 83 % en deçà du minimum vieillesse. La suppression de la majoration de durée d'assurance amputerait de 19 % en moyenne le montant de la retraite des femmes. Il n'est pas concevable d'ajouter cette discrimination à toutes celles dont les femmes sont déjà victimes. En outre, le dispositif proposé détourne l'objet initial de la disposition et ne manquera pas de susciter des conflits.

Cette question a donné lieu à un long débat entre les organisations syndicales et familiales, qui sont toutes convenues que ce système était le moins mauvais compte tenu de la décision de la Cour de cassation.

L'amendement AS 258 exprime mieux notre position que l'amendement de suppression AS 255.

Cet amendement tend à lier le bénéfice des huit trimestres de majoration, non à l'éducation des enfants, comme c'est actuellement le cas, mais à la grossesse et à la naissance, qui sont les événements qui portent le plus nettement préjudice à la carrière des femmes. Rien ne laisse penser que ce recentrage se heurterait à la jurisprudence européenne.

L'article 38 ne remet nullement en cause la majoration de durée d'assurance. Il a cependant fallu tenir compte, sous peine de voir se multiplier les contentieux, de la décision de la Cour de Cassation, elle-même motivée par une décision de la Cour européenne. D'autre part, il importe que les femmes ne soient nullement lésées, ce qui nous engage à nous rapprocher dans toute la mesure du possible du dispositif antérieur. Je m'engage à y veiller et plusieurs amendements seront proposés en ce sens. Il n'y a donc pas lieu de supprimer l'article 38 : avis défavorable sur ces deux amendements de suppression.

Je viens de défendre cet amendement, qui tend, je le répète, à rattacher la majoration de durée d'assurance à la grossesse et à la naissance, sans plus faire référence, comme dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, à l'éducation. Les femmes bénéficieraient alors de la totalité des huit trimestres. Je souhaiterais que le rapporteur réponde sur ce point.

Avis défavorable. Il importait d'abord de consolider juridiquement le dispositif et il était préférable, à cet égard, de séparer la majoration en deux blocs de quatre trimestres, l'un lié à la grossesse et à l'accouchement et l'autre à l'éducation. Des amendements seront proposés dans la suite du débat pour faire en sorte que les quatre trimestres accordés au titre de l'éducation aillent à la femme.

Pour avoir assisté à nombreuses réunions, je peux attester qu'il y a eu convergence, en la matière, entre la quasi-totalité des organisations familiales et syndicales, compte tenu de la contrainte juridique existante.

Ces organisations sont en fait très hésitantes et souhaiteraient la mise en place d'un véritable dispositif de sécurisation pour les femmes.

Nous aurions tous préférés le statu quo, mais nous avons dû agir autrement.

La Commission est saisie de l'amendement AS 245 de Mme Edwige Antier.

Comme Jacqueline Fraysse et Marisol Touraine, je souhaite que les femmes ne soient pas lésées, mais il est logiquement difficile de compenser les neuf mois de grossesse et les trois mois de congé de maternité par une majoration de deux ans.

L'amendement 245, quant à lui, vise à inclure dans ce dispositif les femmes ayant adopté un enfant, en visant également le : « parcours de stérilité de la mère précédant une adoption », parcours souvent très éprouvant.

Cette formule me semble adéquate, tant nous savons combien les procédures d'adoption sont en effet longues et difficiles. Néanmoins, il n'est pas possible de spécifier dans le texte le sexe du bénéficiaire. Avis défavorable.

Le « parcours de stérilité » n'est pas le même pour un homme que pour une femme, les traitements qu'il faut supporter étant pour la seconde bien plus lourds que pour le premier – je pense, notamment, à la fécondation in vitro.

Dans ce cas-là, il y a bien grossesse et accouchement. Dans le cas de l'adoption, il n'y a pas conception, en revanche.

Une rédaction faisant référence au « parcours de procréation médicalement assistée » m'aurait semblé préférable.

La Commission rejette l'amendement AS 245.

Elle est ensuite saisie de deux amendements, AS 302 de M. le rapporteur et AS 241 de Mme Edwige Antier, pouvant faire l'objet d'une discussion commune.

L'amendement AS 302 prévoit de raccourcir d'un an le délai de quatre ans à compter duquel le couple peut faire son choix quant à la répartition de la seconde majoration. En effet, plus on attend pour qu'une décision soit prise, plus les risques de séparation et donc de conflit existent. Par ailleurs, ce délai coïncide avec l'entrée de l'enfant à l'école et la fin du congé parental.

Je rappelle que l'UNAF demande au Gouvernement de défendre le maintien des huit trimestres accordés aux mères de famille, la maternité constituant à elle seule un motif légitime d'accorder ce droit.

J'ajoute, concernant cet amendement, qu'un père dont la situation professionnelle est meilleure que celle de son épouse voudra bénéficier de ces quatre trimestres et que cet amendement ne sécurisera en rien la situation des mères de famille.

J'ai également rencontré les représentants de l'UNAF, lesquels ont considéré que nous étions parvenus à « limiter les dégâts ».

Par ailleurs, l'analyse de la répartition des trimestres entre l'un et l'autre conjoint ne pourra se faire que dans 42 ans.

Personne ne souhaitait que la Cour de cassation prenne une telle décision mais, la France étant un État de droit, nous sommes tenus de respecter sa décision.

C'est tout de même ici que se fait la loi !

Une éventuelle décision de la Cour européenne des droits de l'homme primerait sur la loi nationale.

Je finis par me demander si cette décision de justice n'arrange pas le Gouvernement.

Proposez un amendement de suppression de la Cour de cassation !

Je propose que la loi corrige cette décision.

Je m'inscris en faux contre les propos selon lesquels le Gouvernement avait l'intention de supprimer la majoration : au contraire, il a été très ennuyé par cette décision. Nous nous sommes efforcés de résoudre le problème posé le plus rapidement possible afin d'éviter les contentieux, car certaines organisations incitaient des pères à déposer des recours.

Prenons les dispositions législatives qui s'imposent pour régler cette difficulté !

Il est insensé de prétendre qu'une telle décision réjouirait le Gouvernement !

La Commission adopte l'amendement AS 302.

Afin de sécuriser la situation des femmes, cet amendement, également soutenu par Jean-Yves Cousin, dispose que le parent choisi pour bénéficier de la seconde part de majoration devra justifier d'un congé parental, ou de plus de la moitié des jours d'absence pour enfant malade, ou d'un aménagement du temps de travail.

Avis défavorable, car il s'agit là de précisions de nature réglementaire. Néanmoins, je partage votre interrogation sur le sens à donner à la formule du dispositif selon laquelle la majoration sera attribuée à « celui qui a assuré à titre principal l'éducation de l'enfant ». Mais, selon les informations que j'ai reçues du Gouvernement, seuls des éléments objectifs seront pris en compte – par exemple, un aménagement du temps de travail. Je vous propose, quoi qu'il en soit, de redéposer votre amendement en séance publique afin que le Gouvernement puisse fournir les explications nécessaires.

Justifier de la moitié des jours d'absence pour enfant malade ne me semble pas une condition suffisante.

Outre que rien ne permet de dire que ces critères seraient considérés comme non discriminatoires compte tenu de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme et de la Cour de cassation, il me semble préoccupant d'associer le congé parental avec un avantage de quelque nature qu'il soit. La prise de ce congé pénalise en effet les femmes dans leur vie professionnelle.

La Commission rejette l'amendement AS 244.

Elle examine ensuite l'amendement AS 246 de Mme Edwige Antier.

Cet amendement dispose que dans le cas où les parents respectent les recommandations du plan nutrition santé en faveur de l'allaitement maternel, la seconde majoration reviendra légitimement à la mère.

Allaitement ou pas, il conviendrait de soumettre à expertise juridique notre proposition de subordonner l'attribution des deux années de majoration à la grossesse ainsi qu'à l'accouchement, et non à l'éducation de l'enfant.

Avis défavorable, cet amendement relevant du domaine réglementaire.

Par ailleurs, madame Génisson, je répète que nous avons dû répondre dans l'urgence au problème qui s'est posé et qu'un débat de fond pourra avoir lieu à ce sujet l'an prochain dans le cadre du grand rendez-vous sur les retraites.

La Commission rejette l'amendement AS 246.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette l'amendement AS 230 de M. Dominique Tian.

Elle est ensuite saisie de l'amendement AS 296 de M. le rapporteur.

Il n'est pas nécessaire d'indiquer dans la loi que la caisse d'assurance vieillesse partage par moitié la majoration, quand elle n'est pas capable d'établir qui a contribué à titre principal à l'éducation de l'enfant.

La Commission adopte l'amendement AS 296.

Cet amendement dispose qu'en cas de décès d'un des deux parents, le parent survivant se voit attribuer les trimestres de majoration « éducation » dont avait bénéficié le défunt.

La Commission adopte l'amendement AS 297.

Elle examine ensuite l'amendement AS 242 de Mme Edwige Antier.

Cet amendement demande qu'en cas de divorce ou de séparation, le partage de la majoration attribuée au titre de l'éducation de l'enfant soit pris en compte par le juge des affaires familiales.

Avis défavorable, ce point relevant plutôt du règlement. Par ailleurs, je gage que les juges des affaires familiales s'enquerront d'eux-mêmes de cette répartition.

La Commission rejette l'amendement AS 242.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette l'amendement AS 231 de M. Dominique Tian.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette également l'amendement AS 254 de Mme Marisol Touraine.

La Commission adopte ensuite l'amendement rédactionnel AS 298 du rapporteur.

Elle examine l'amendement AS 256 de Mme Marisol Touraine.

Cet amendement vise à supprimer l'alinéa 18 de cet article.

Avis défavorable, mais je proposerai trois amendements afin de résoudre les problèmes soulevés par cet alinéa et j'espère que la Commission s'y ralliera dans son entier.

La Commission rejette l'amendement AS 256.

Elle examine ensuite l'amendement AS 300 du rapporteur.

Il s'agit de limiter les restrictions au dispositif de retraite anticipée aux enfants nés après le 1er janvier 2010 et, ainsi, de ne pas toucher aux droits acquis.

L'ensemble des membres de la Commission cosigne cet amendement.

La Commission adopte l'amendement AS 300 à l'unanimité.

Elle est ensuite saisie de l'amendement AS 299 du rapporteur.

Cet amendement permet de maintenir le droit existant pour les départs en retraite anticipés des adultes handicapés.

L'ensemble des membres de la Commission cosigne également cet amendement.

La Commission adopte l'amendement AS 299 à l'unanimité.

Elle examine ensuite l'amendement AS 301 du rapporteur.

Cet amendement prévoit que seules les majorations pour enfants seront sorties du dispositif de retraite anticipée. Les majorations en faveur des parents d'enfant handicapé y seront en revanche maintenues.

L'ensemble de la Commission cosigne également cet amendement.

La Commission adopte l'amendement AS 301 à l'unanimité.

Cet amendement vise à supprimer l'alinéa 35 de cet article : il est en effet inutile de prévoir la rédaction de deux nouveaux rapports supplémentaires et il reviendra au Parlement, par son travail de suivi d'application des lois, ainsi qu'au Conseil d'orientation des retraites, de suivre les évolutions sociologiques dans ce domaine.

La Commission adopte l'amendement AS 304.

Puis elle adopte à l'unanimité l'article 38 modifié.

Parmi la dizaine d'amendements que j'avais déposés visant à améliorer la pension de réversion des veufs et des veuves, un seul a franchi l'obstacle de l'article 40. En l'occurrence, il s'agit de demander un rapport à la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) sur la situation des orphelins comme l'a souhaité la Fédération des associations de conjoints survivantsFace au veuvage ensemble continuons (FAVEC).

J'étais moi-même assez mal à l'aise lors de l'audition des représentants de la FAVEC, tant la situation des veufs et des veuves est insuffisamment prise en compte dans notre pays. Je soutiens donc cet amendement.

Avis favorable. C'est en effet un vrai problème que nous devrons en particulier aborder lors du rendez-vous de 2010, faute de l'avoir fait en 2007.

Quel est le rapport entre les veuves et les orphelins ?

Il convient de ne pas tant tenir compte de la lettre que de l'esprit de cet amendement. Outre que la question du statut des orphelins a été abordée lors de l'audition des représentants de la FAVEC, la situation est très difficile pour un enfant qui se retrouve seul après la séparation de ses parents tout comme pour une veuve avec un ou plusieurs enfants, dont les ressources diminuent sensiblement à la différence, par exemple, de ce qui se passe en Allemagne.

Stricto sensu, les seules familles monoparentales sont celles que forment un parent veuf et son ou ses enfants.

Nous en sommes tous d'accord : la situation des veuves et des veufs doit être sensiblement améliorée. Néanmoins, un signal législatif est-il indispensable ? La Commission ne peut-elle s'engager à constituer une mission ?

Outre qu'il ne faut pas confondre la situation des orphelins et celle des familles monoparentales – dont la définition devrait être revue –, je vous trouve très optimiste, monsieur Préel, d'écrire dans votre exposé des motifs que le nombre de ces dernières est connu, sachant les avantages matériels qu'il y a à s'en réclamer.

Il faut se garder de confondre la situation des orphelins avec celle des veufs et des veuves ou des familles monoparentales. Si, par ailleurs, la rédaction d'un rapport me semble très intéressante, ce point a-t-il bien sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale ?

Une réécriture de l'exposé des motifs de l'amendement AS 61 serait sans doute utile, mais je reste favorable à ce « cavalier » législatif tant je suis insatisfait des résultats que nous avons jusqu'ici obtenus en faveur des personnes veuves.

La Commission adopte l'amendement AS 61.

Article 39 : Cumul emploi-pension d'invalidité et non-cumul pension d'invalidité-pension de retraite

Cet amendement vise à supprimer les alinéas 9 à 13 de cet article prévoyant que la pension d'invalidité n'est pas cumulable avec une pension de vieillesse. Cela est d'autant plus injuste que les revenus des personnes concernées sont très faibles.

Avis défavorable. En fait, ces alinéas mettent fin à une anomalie permettant à certains titulaires d'une pension d'invalidité de continuer à la percevoir, alors même qu'ils ont liquidé leur pension de retraite. Néanmoins, la plupart du temps, ces personnes ne disposent pas, en effet, de revenus importants. En attendant que je puisse connaître leur nombre exact, je vous propose de retirer cet amendement et de le représenter, éventuellement dans une nouvelle rédaction, dans le cadre de l'article 88.

L'amendement AS 259 est retiré.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 permet aux assurés, sous certaines conditions, de cumuler intégralement leur pension de retraite et un revenu d'activité. Dans ce cas-là, ces personnes sont redevables du paiement des cotisations aux régimes d'assurance vieillesse, ces règles ne différant évidemment pas pour les médecins. Néanmoins, compte tenu de la démographie médicale, cet amendement propose que l'allocation supplémentaire vieillesse ne soit pas en l'occurrence calculée forfaitairement, mais sur la base réelle de leur activité.

Je suis favorable à cet excellent amendement.

Qui est cosigné par l'ensemble des commissaires.

La Commission adopte l'amendement AS 4.

Article 40 : Transfert au Fonds de solidarité vieillesse de certains avantages non contributifs

L'amendement AS 262 est défendu.

Nous abordons une série d'amendements – sur lesquels j'émettrai des avis défavorables – relatifs à l'emploi des seniors et à la pénalité adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 pour les entreprises qui les emploient insuffisamment. Dans un contexte difficile de crise, ces dernières avaient un an pour négocier, le dispositif devant entrer en vigueur le 1er janvier prochain, et il me semble en l'état très prématuré de le revoir. Par ailleurs, le rapport entre actifs et inactifs est tel qu'il ne permet plus de couvrir les départs et il devrait se trouver encore fortement détérioré en 2015. Faute d'une politique d'emploi des seniors, nous serons contraints de faire appel à l'immigration.

La Commission rejette l'amendement AS 262.

Elle est ensuite saisie de l'amendement AS 261 de Mme Marisol Touraine.

L'amendement AS 261 est défendu.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement AS 261.

La Commission examine ensuite l'amendement AS 274 de Mme Marisol Touraine.

Cet amendement vise à affecter des ressources au Fonds de réserve pour les retraites.

Bien qu'alors dans l'opposition, j'ai défendu la création de ce fonds de « lissage » destiné à assurer le financement des retraites à partir de 2020. L'enjeu aujourd'hui est de sécuriser et de pérenniser la ressource, même si, en l'occurrence, droite et gauche auraient pu mieux faire. Néanmoins, je le répète, avis défavorable.

La Commission rejette l'amendement AS 274.

Elle est ensuite saisie de l'amendement AS 263 de Mme Marisol Touraine.

L'amendement AS 263 est défendu.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement AS 263, puis l'amendement AS 265 de Mme Marisol Touraine.

Elle examine ensuite l'amendement AS 268 de Mme Marisol Touraine.

Conformément aux engagements du Président de la République, le taux de réversion pour le régime général et les régimes alignés doit être augmenté en trois étapes : 56 % au 1er janvier 2009, 58 % au 1er janvier 2010 et 60 % au 1er janvier 2011. Outre qu'il n'en a rien été à ce jour, la création d'une majoration à compter du 1er janvier 2010 ne concernera que les conjoints survivants de plus de 65 ans dont les ressources totales n'excèdent pas 800 euros. Cet amendement propose donc que le Gouvernement évalue les conditions de suppression de la condition d'âge dans le cadre d'un rapport déposé devant le Parlement avant le 30 juin 2010.

Avis défavorable. Le Président de la République a indiqué que le rendez-vous des retraites de 2010 serait l'occasion d'examiner tous les problèmes – dont ceux, je l'espère, qui se posent pour l'ensemble des personnes veuves. Le taux de réversion devrait être augmenté, comme vous le demandez, mais il conviendrait également de relever le plafond limitant le cumul, par les femmes qui arrivent à la retraite, de droits propres et d'une pension de réversion.

La Commission rejette l'amendement AS 268.

La Commission est ensuite saisie de l'amendement AS 273 de Mme Marisol Touraine.

Cet amendement vise à ce que les personnes ayant contracté un PACS puissent faire valoir des droits à pension de réversion.

Avis défavorable, cette question pouvant être abordée lors du rendez-vous de 2010.

La Commission rejette l'amendement AS 273.

Article 41: Objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2010

Cet amendement vise à engager une réforme de la tarification s'agissant des accidents du travail, avec une véritable logique de bonus-malus car le dispositif existant n'incite pas suffisamment les entreprises à mettre en place des procédures protectrices.

Avis défavorable. Il n'est pas opportun, en effet, de modifier par voie législative, sans tenir compte des avancées réalisées par les partenaires sociaux, la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. La prise en compte de nouvelles règles renforçant l'incitation à la prévention par le biais de la tarification sera par ailleurs effective en 2012 pour les accidents reconnus en 2010, le plein effet de la réforme étant quant à lui prévu en 2014.

La Commission rejette l'amendement AS 128.

La Commission examine ensuite deux amendements AS 168 de M. Roland Muzeau et AS 233 de M. Dominique Tian pouvant être soumis à une discussion commune.

S'il est certes positif de mieux inciter financièrement les entreprises à s'engager dans une démarche de prévention, le dispositif envisagé ne corrige qu'à la marge le système de bonus-malus de majoration de cotisations, de ristournes et de subvention des contrats de prévention. Cet amendement propose donc de rendre les sanctions dissuasives en renforçant leur automaticité en cas de risques exceptionnels ou répétés dans un établissement mais, également, lorsque l'entreprise entrave la procédure de déclaration de reconnaissance des accidents du travail ou des maladies professionnelles (AT-MP).

Je retire l'amendement AS 233.

L'amendement AS 233 est retiré.

Avis défavorable à l'amendement défendu par Jacqueline Fraysse. En effet, le 1° bis fait référence à une « infraction aux règles d'hygiène, de santé et de sécurité au travail », formulation plus restrictive que celle du texte, il restreint les possibilités d'imposer des cotisations supplémentaires. Enfin, les sanctions pour entrave à la procédure de déclaration de reconnaissance et d'imputabilité des AT-MP existent déjà.

La Commission rejette l'amendement AS 168.

Elle examine ensuite l'amendement AS 169 de M. Roland Muzeau.

Cet amendement vise à associer les comités d'hygiène et de sécurité des conditions de travail à la définition des programmes nationaux ou locaux ouvrant droit à des aides financières directes aux entreprises qui réalisent des actions de prévention.

Avis défavorable, les programmes nationaux et locaux comprenant déjà l'avis des comités techniques nationaux et régionaux, où les salariés sont représentés. Néanmoins, les comités d'hygiène pourraient être informés des subventions qui sont accordées.

La Commission rejette l'amendement AS 169.

Elle adopte l'article 42 sans modification.

La commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, chargée d'inciter à la protection de la santé, de la sécurité au travail et au maintien dans l'emploi des victimes d'exposition aux risques professionnels, doit être majoritairement gérée par ceux qui la financent par leur travail.

Cet amendement remettrait en cause le principe du paritarisme qui s'applique au sein de la commission. Avis défavorable.

L'ajout de la mention « imprévisible et soudain », qui figurait auparavant dans le code de la sécurité sociale et en a disparu, apporterait davantage de précision dans la définition de l'accident du travail.

La rédaction que vous proposez serait plus restrictive que celle de l'article L. 411-1 du code de la sécurité sociale en vigueur actuellement qui dispose que l'accident du travail désigne : « quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chef d'entreprise ».

Il s'agit de lutter contre le phénomène massif de sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, en créant, dans chaque caisse régionale d'assurance maladie, une cellule d'aide et de conseil aux victimes.

Avis défavorable. La convention d'objectifs et de gestion 2009-2012 pour la branche AT-MP prévoit déjà – il s'agit de son programme 8 –une offre de service individualisée aux victimes consistant à concevoir et déployer dans le réseau une offre de services pour accompagner les personnes susceptibles de bénéficier de ses prestations.

Il s'agit de supprimer l'inégalité de traitement existant de facto entre les victimes d'accidents du travail et les victimes de maladies professionnelles. Ces dernières sont souvent prises en charge tardivement, alors que le législateur, en fixant un autre point de départ, avait seulement pour volonté de régler un problème de prescription.

Je suis incapable de vous répondre aujourd'hui sur les conséquences de cet amendement. Cela mérite une analyse approfondie. Je vous demande donc de bien vouloir redéposer votre amendement pour la séance publique, en sorte que nous puissions avoir les éclaircissements nécessaires auprès du ministère de la santé

D'accord.

Pour faciliter la reconnaissance des maladies professionnelles et la surveillance post-professionnelle, nous souhaitons rendre effective l'obligation faite à l'employeur de remettre l'attestation d'exposition en sanctionnant sa méconnaissance.

Cet amendement a déjà été déposé et repoussé dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il semble que l'amende déjà prévue en cas de défaut de remise au salarié de son attestation d'exposition aux risques chimiques et produits dangereux soit suffisamment dissuasive et qu'il ne soit pas nécessaire d'y ajouter une peine de prison.

Eu égard aux importantes inégalités d'accès au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, sa refonte complète semble nécessaire. Dans cette attente, nous proposons d'assouplir les modalités d'inscription des établissements sur les listes.

Nul ne conteste que le système des listes d'établissements est insatisfaisant. Plutôt que d'assouplir les modalités d'inscription des établissements sur les listes, il conviendrait plutôt d'explorer d'autres pistes, en particulier celle que Guy Lefrand propose dans un amendement que nous allons bientôt examiner et qui combine une liste de secteurs d'activité et une liste de métiers à risque. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

Les listes d'établissements sont en effet très inégalitaires. Je vous proposerai, en effet, un amendement tendant à croiser les listes de métiers et les secteurs d'activité, comme le demandent le ministère de la santé et les associations.

Nous demandons la création, au sein de chaque caisse régionale d'assurance maladie, d'un registre des salariés ayant été exposés à l'amiante et que les modalités de surveillance médicale des personnes exposées ou ayant été exposées à l'amiante soient mieux définies.

Deux bases de données permettant de suivre les salariés ayant été exposés à l'amiante existent déjà : le registre national des mesothéliomes, tenu par l'Institut de veille sanitaire et la base « EVALUTIL » qui regroupe les informations disponibles sur les niveaux d'exposition en fonction des situations de travail. Quant au suivi des patients qui ne sont plus en activité, il est organisé à l'article D 461-25 du code de la sécurité sociale relatif au suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents cancérogènes.

Il a manifestement échappé à M. le rapporteur que le suivi post-professionnel des victimes de l'amiante est dramatiquement insuffisant. Nous avons pu vérifier, durant ces derniers mois, que le dispositif actuel doit être amélioré. L'adoption de cet amendement ne réglerait pas le problème, mais constituerait une petite avancée.

Les caisses régionales ne savent pas d'emblée qui a été exposé à de la poussière d'amiante ; elles ne sont donc pas les mieux placées pour assurer la traçabilité des certificats et des fiches d'exposition.

De plus, les conférences de consensus évoquées dans l'exposé des motifs ont été abandonnées depuis quelques années, au profit de référentiels de bonnes pratiques et autres auditions publiques.

Je vous rappelle que j'ai été à l'origine, l'an dernier, de la création de la mission d'information présidée par Patrick. Roy et dont Guy Lefrand est le rapporteur. Le dépôt du rapport a été reporté à cause de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. En attendant d'en prendre connaissance, je maintiens mon avis défavorable.

Le montant de l'allocation de préretraite amiante (ACAATA) est faible : fixé à 65 % du salaire brut, il ne permet pas aux allocataires de vivre dignement et s'avère même dissuasif. Nous sommes favorables au relèvement de son montant mais, puisque nous sommes raisonnables, nous proposons de commencer par diligenter une étude d'impact.

Avis défavorable. Le montant de l'allocation relève du domaine réglementaire. En outre, il faudrait évaluer le coût que représenterait son relèvement à hauteur de 100 % du salaire. Le ministère du travail nous a informés qu'un décret en cours de rédaction, visant à relever de 10 % le montant actuel de l'allocation amiante, sera soumis en novembre à la commission des AT-MP. Mme Morano a confirmé cette information hier, lors de son audition devant la commission.

Le relèvement du montant de l'allocation est une revendication ancienne et parfaitement justifiée. Les écarts de richesse ne cessent d'augmenter. Pensez-vous qu'il est possible de vivre, en France, avec quelques centaines d'euros par mois, surtout lorsque l'on a été exposé à des risques importants ? Contrairement à ce que vous avancez, monsieur le rapporteur, le décret se contenterait d'apprécier de 10 % la base minimale, alors qu'il convient de porter le seuil de l'allocation au niveau du SMIC mensuel.

Certains collègues ont sans doute voté contre l'amendement précédent, parce qu'ils se demandaient comment pourvoir au financement de la mesure proposée. Dans un bel élan, je vous invite à la financer en adoptant une mesure de justice : le rétablissement de la contribution à la charge des entreprises, supprimée l'an dernier par la majorité.

Ce sujet a longuement occupé notre mission. La contribution en question a été supprimée, parce qu'elle posait un énorme problème aux entreprises cherchant un repreneur, faisant courir un risque à leurs salariés. En outre, la récupération des fonds était compliquée par les changements fréquents de propriétaires.

Les auditions, notamment celle de la présidente du FCAATA, ont mis en évidence le faible rendement de cette contribution – 30 millions au lieu des 120 millions escomptés –, les énormes difficultés rencontrées pour la recouvrer, les nombreux contentieux qu'elle générait et l'obstacle qu'elle présentait pour les reprises d'entreprise. Il ne paraît donc pas nécessaire de la rétablir, d'autant que sa suppression n'a pas eu d'impact sur les comptes du fonds puisque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu une compensation à due concurrence de la branche AT-MP.

Les problèmes que vous évoquez doivent être examinés mais il est anormal que la branche AT-MP supporte une charge qui devait initialement peser sur les employeurs responsables. Un employeur reprenant une entreprise ne saurait certes endosser la responsabilité de son prédécesseur, mais je doute que cet obstacle ne puisse être surmonté.

Depuis treize ans, des dépôts de plainte au pénal s'enlisent. En dépit des déclarations d'intention répétées, on ne voit rien venir et tout semble fait pour retarder les procès pénaux de l'amiante. Ce matin, nous avons été très bien reçus mais nous sommes ressortis avec un seul engagement du Gouvernement : un rendez-vous avant Noël. Le rétablissement de la contribution à la charge des entreprises présenterait le mérite de confronter à leurs actes ceux qui ont commis une faute.

Pour percevoir l'ACAATA, il suffit aujourd'hui d'avoir travaillé dans un établissement reconnu comme ayant employé de l'amiante. Certains salariés qui n'ont pas été exposés en profitent. Surtout, de nombreux salariés ayant été exposés dans des établissements qui ne figurent pas sur les listes n'y ont pas droit. Je vous propose par conséquent de remplacer les listes d'établissements par un système combinant une liste de secteurs d'activité et une liste de métiers à risque, conformément à la demande récurrente des associations de défense des victimes de l'amiante et à la proposition du ministère.

L'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, réfléchit actuellement aux conditions d'entrée dans le dispositif de l'ACAATA. La mission présidée par Patrick Roy, comme celle présidée en 2006 par M. Le Garrec, ont souligné les lacunes du dispositif actuel, sans pour autant qu'interviennent des avancées sur le sujet. Je donne donc un avis favorable à cet amendement.

Avec le système actuel, deux gros problèmes se posent : celui du montant de l'allocation et celui de ses conditions d'attribution. Le système en vigueur depuis l'origine est très injuste, car il laisse de côté nombre de salariés ayant été réellement exposés. Il est difficile de trouver le système parfait, mais la disposition proposée constituerait un progrès certain. Les associations y sont favorables mais divergent sur les listes qui seront établies, notamment la liste des métiers, qui ne doit pas être trop restrictive. Je voterai donc cet amendement, mais en émettant une réserve à propos de cette liste.

Je serais heureux que Patrick Roy accepte de cosigner avec moi cet amendement, inspiré par les travaux de la mission.

Dans la continuité de l'amendement précédent, je suis favorable à la création d'une filière individuelle pour obtenir l'éligibilité au FCAATA. Cependant, deux problèmes pratiques se posent : il faudrait apporter la preuve de son exposition, ce qui est toujours extrêmement compliqué ; le nombre de dossiers risque d'être considérable, comme en Italie, où 240 000 demandes ont été déposées, avec un taux d'acceptation très faible. Il est donc proposé, dans un premier temps, de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur la faisabilité de cette mesure.

Avis favorable. Cette nouvelle voie d'accès individuelle constituera une réponse pertinente au système des listes, qui est une procédure lourde qui a montré ses limites.

La mesure adoptée avec l'amendement précédent doit, en effet, être complétée par la création d'une voie d'accès individuelle. La sagesse commande effectivement de demander un rapport au Gouvernement, car nous n'avons pas eu le temps de concevoir un système pertinent, le seul modèle étant celui de l'Italie, dont le rendement n'a guère été convaincant. Je voterai donc l'amendement AS 8.

Les tableaux des maladies professionnelles sont dépassés et appellent une réactualisation, notamment pour tenir compte des drames récents liés à des troubles psychologiques. M. Diricq avait recommandé cette mesure dès 2005.

M. Diricq, dans ses rapports de 2005 et 2008 évaluant le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP, relève l'importance des sous-déclarations et préconise une réactualisation des tableaux de maladies professionnelles. J'émets donc un avis favorable.

Cet amendement vise à permettre, comme le préconise le récent rapport de l'IGAS sur les modes d'accueil de la petite enfance, l'inscription des gardes à domicile dans les actuels relais d'assistants maternels, qui deviendraient des relais d'accueil de la petite enfance.

Alors que l'objectif est de développer le nombre de places de garde individuelle, il n'existe aucun lieu disposant de la totalité des informations, et accueillant tous les professionnels.

Les assistantes maternelles et gardes à domicile sont souvent isolées : c'est pourquoi elles ont besoin d'un relais, où les parents pourraient également obtenir des renseignements sur les possibilités de garde d'enfants.

Je suis favorable à cet amendement, d'autant que les gardes à domicile demandent à être accompagnées et professionnalisées.

Les comités départementaux d'action sociale et les caisses d'allocations familiales tiennent souvent des permanences d'information, mais l'accompagnement des professionnels est un vrai problème.

Les relais assistants maternels ont pour rôle d'informer les parents et les assistants maternels sur ce mode d'accueil et d'offrir aux assistants maternels un cadre pour échanger sur leurs pratiques professionnelles, d'autant que l'évolution de carrière est une problématique majeure pour les métiers de la petite enfance. Cet amendement tend donc à prévoir une information spécifique des assistants maternels sur leurs possibilités d'évolution de carrière par les relais assistants maternels.

Il faut informer pour professionnaliser, ce qui permettra de répondre au manque d'accueil.

L'article L. 421-4 du code de l'action sociale et des familles permet désormais à un assistant maternel de garder jusqu'à six enfants en tout et jusqu'à quatre simultanément, ces enfants pouvant avoir moins de trois ans. Par ailleurs, le conseil général peut, à titre dérogatoire et pour répondre à des besoins spécifiques, agréer un assistant maternel pour la garde simultanée de plus de quatre enfants, dans la limite de six au total.

Cet amendement tend à apporter une garantie supplémentaire, en réservant l'agrément pour plus de quatre enfants aux assistants maternels ayant suivi la totalité des 120 heures de formation obligatoires.

Cette mesure vise à traduire une des préconisations du rapport d'information de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), rendu public au mois de juillet 2009. Il s'agit de revenir sur une réelle injustice. En effet, aujourd'hui, certains parents qui, en temps normal, ne bénéficient pas de l'allocation de base de la PAJE, ayant des revenus trop élevés, la perçoivent lorsqu'elles deviennent bénéficiaires du complément de libre choix d'activité. Ces parents cumulent alors le bénéfice du complément de libre choix d'activité et de l'allocation de base.

Il convient de consacrer des dépenses supplémentaires à la garde des jeunes enfants et de répondre au souhait des femmes de concilier vie familiale et vie professionnelle plutôt que de financer des mesures inégalitaires. Cet amendement vise donc à mettre fin à une situation aberrante et injuste, en réduisant l'effet d'aubaine pour des familles dont l'un des parents aurait dans tous les cas arrêté de travailler.

Je crains qu'on ne laisse beaucoup de familles sur le côté.

Nous étudierons les arguments de Mme la ministre.

Cet amendement ne concerne que des familles gagnant plus de 57 000 euros par an et qui ne touchaient pas l'allocation au départ. Il ne lèsera que peu de familles.

Ces familles disposent déjà de revenus très élevés.

Je tiens à préciser que cet amendement est issu d'un rapport consensuel de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. Il mérite davantage de considération.

Cette mesure vise, elle aussi, à traduire l'une des préconisations du rapport d'information de la mission sur la prestation d'accueil du jeune enfant.

Le reste à charge pour les familles modestes est aujourd'hui plus important en cas de recours à un assistant maternel qu'en cas de garde par un établissement d'accueil. L'augmentation du complément de libre choix du mode de garde pour ces familles, décidée en 2008, a déjà permis de réduire l'écart de reste à charge et le taux d'effort en cas de recours à une assistante maternelle. Afin de supprimer la différence résiduelle et de renforcer le libre choix de ces familles à bas revenus, cet amendement tend à relever le plafond d'aide actuellement fixé à 85 % de la dépense engagée.

Je rappellerai que, pour une famille touchant le SMIC, le reste à charge s'élève à près de 100 euros pour l'emploi d'un assistant maternel et à 52 euros pour l'accueil collectif.

Cette différence pose effectivement un problème sur le terrain. Toutefois, cette mesure représente un coût supplémentaire, à moins d'entrer dans le cadre d'un redéploiement.

Dans certaines zones, on ne trouve pas d'assistants maternels.

Il s'agit, sur le fond, d'une proposition intéressante. Toutefois, ne disposant d'aucune donnée sur son incidence financière, nous ne pouvons pas nous décider en toute connaissance de cause.

En nous faisant faire 200 millions d'euros d'économie, l'amendement précédent nous aurait permis de financer celui-ci !

Il n'en reste pas moins que cet amendement est lourd de conséquences.

Alors que l'allocation de rentrée scolaire est aujourd'hui fondée sur l'âge de l'enfant, l'amendement vise à permettre la modulation de cette allocation selon le cycle d'étude de l'enfant.

Sur le fond, nous ne pouvons qu'être favorables à la mesure préconisée par Jacqueline Fraysse, d'autant que le dispositif mis en place en 2008 répond déjà en partie à sa préoccupation, puisque l'allocation est désormais majorée à onze ans pour l'entrée au collège et à quinze ans pour l'entrée au lycée. Toutefois, l'amendement pose des problèmes d'application, la justification de l'inscription scolaire n'étant pas exigée, sauf en cas de suppression du versement des prestations familiales au titre de l'année scolaire précédente.

L'adoption de cet amendement créerait donc des obligations de déclaration supplémentaires pour les parents et alourdirait la gestion de cette allocation pour les caisses d'allocations familiales. Enfin, la nécessité de recevoir un certificat de scolarité rendrait impossible le versement de l'allocation au mois d'août. Avis défavorable.

Cet amendement, qui reprend une préconisation de la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (HALDE), vise à créer un congé d'accueil à l'enfant dont l'objet est de permettre au père ou à la personne qui partage la vie de la mère de l'enfant de disposer du temps nécessaire pour être aux côtés de l'enfant dans les premiers jours de la vie.

La HALDE a, en effet, été saisie par une personne à la suite du refus d'attribution du congé de paternité, qui lui a été opposé par une caisse primaire d'assurance maladie. La Haute autorité a relevé des disparités dans la prise en considération des couples de même sexe pour le bénéfice de prestations sociales liées à l'éducation des enfants entre les caisses d'assurance maladie et les caisses d'allocations familiales.

C'est pourquoi la HALDE estime qu'il serait utile de substituer à la notion de « congé de paternité », fondée exclusivement sur le lien de filiation, un « congé d'accueil à l'enfant » ouvert au partenaire du parent, contribuant à l'éducation de l'enfant. Le couple en question reçoit actuellement toutes les prestations familiales sans pouvoir accéder au « congé de paternité », en raison du nom de celui-ci.

Il s'agit d'un amendement très important, puisqu'il revient sur la notion fondamentale de parentalité. Nous ne pouvons au travers d'un simple amendement remettre en cause toute la politique familiale.

Pour vous, la parentalité se réduirait-elle aux liens du sang ?

Cela n'a rien à voir.

Je rappelle que le couple en question bénéficie déjà d'une certaine reconnaissance, puisqu'il touche les prestations familiales, a droit aux congés parentaux et est imposable en tant que tel.

Cette disposition n'entrerait-elle pas plutôt dans le projet de loi sur le statut du beau-parent ?

Non.

Il n'est pas certain que cet amendement ait toute sa place dans ce texte.

Il nous faudra bien un jour ouvrir le débat en toute sérénité.

Je rappelle que cet amendement avait été adopté à l'unanimité par la Commission en 2007.

L'autorité parentale, qui est partagée entre les parents, peut être déléguée à un tiers – un beau-père ou une belle-mère, qui ne sont pas définis en termes d'orientation sexuelle. Il n'y a donc dans le droit français aucune discrimination en matière d'autorité parentale.

C'est l'existence d'une autorité parentale qui légitime celle du congé parental. En revanche, un simple conjoint, sans relation de filiation avec l'enfant, n'a aucune raison de recevoir des prestations ou d'avoir droit à un congé.

La loi en vigueur, qui définit la coparentalité même en cas de séparation, a été votée à l'initiative de Mme Ségolène Royal. Lorsque l'autorité parentale est déléguée à un tiers, celui-ci reçoit une partie de cette autorité et il n'est pas illégitime alors qu'il puisse bénéficier d'un congé.

Le congé devrait être accordé non pas au seul père, mais à toute personne ayant tout ou partie de l'autorité parentale déléguée par le juge ou par la médiation familiale. L'amendement ne saurait être adopté en l'état.

Si nous avions appelé, en 2002, le « congé de paternité » « congé d'accueil à l'enfant », aujourd'hui, le couple pacsé pourrait en bénéficier. C'est une simple question de formulation.

Non : le conjoint d'un parent n'est pas nécessairement un parent et il ne dispose pas non plus nécessairement de l'autorité parentale. Le congé concerne une personne qui joue, auprès de l'enfant, un rôle éducatif et affectif et non de simple accueil – c'est ainsi que le prévoient le droit familial et le code civil français.

La mise en place des regroupements d'assistants maternels a permis de répondre au sentiment d'isolement fréquent chez ces professionnels et d'apporter une réponse complémentaire à certains parents qui travaillent en horaires atypiques.

Toutefois, la mise en place de ces structures originales d'accueil soulève parfois des problèmes inédits concernant les horaires de travail ou les conditions d'hygiène et de sécurité, qui peuvent entraîner des conflits ouverts avec les assistants maternels.

À la demande de ces derniers, l'amendement vise à rendre obligatoire la désignation d'un professionnel référent, distinct des assistants maternels, qui sera chargé du suivi de l'expérimentation et qui pourra intervenir en cas de conflit. Ce dispositif est inspiré de celui qui existe pour les micro-crèches.

C'est la puéricultrice en protection maternelle et infantile qui est référent pour les assistantes maternelles isolées.

Ce dispositif entraînera nécessairement un surcoût, puisque le professionnel référent devra être rémunéré.

C'est un professionnel du centre départemental d'action sociale qui a la compétence en matière de contrôle. Quel sera le rôle du professionnel référent par rapport à celui de la puéricultrice du centre départemental ?

La protection maternelle et infantile refuse parfois d'être référent pour les regroupements d'assistantes maternelles.

C'est vrai : certains conseils généraux refusent les micro-crèches, ce qui entraîne un conflit avec la caisse d'allocations familiales. Toutefois, ce n'est pas au législateur de le régler.

Un grand nombre de regroupements d'assistants maternels connaissent des difficultés de fonctionnement. Il faut donc trouver une solution.

Le complément optionnel de libre choix d'activité (COLCA) n'a pas connu auprès des familles le succès escompté puisque, deux ans après sa création, à la fin de l'année 2008, on comptait seulement 2 100 bénéficiaires, ce qui est faible par rapport aux 150 000 bénéficiaires du complément de libre choix d'activité (CLCA) de rang 3 à taux plein, c'est-à-dire en cas d'interruption d'activité professionnelle. Dans la perspective de la réforme du congé parental, il serait souhaitable de disposer d'une évaluation de ce dispositif.

Le Gouvernement a lancé en 2008 un plan des métiers de la petite enfance sur la période 2008-2012. L'amendement tend à établir un bilan à mi-parcours des actions menées par le Gouvernement dans le cadre de ce plan, en termes d'information des jeunes sur l'existence de ces métiers, d'offre de formation initiale et continue, d'accompagnement des professionnels, d'amélioration du déroulement des carrières et d'aide à l'installation.

On observe un tassement du nombre d'entrants dans la profession d'assistants maternels. En 2006, 7 % avaient moins d'un an d'exercice, contre 18 % en 2000. Compte tenu des nombreux départs à la retraite prévisibles, il est indispensable, si l'on veut non seulement assurer le renouvellement, mais également augmenter le nombre des places disponibles dans ce mode d'accueil, de renforcer l'attractivité du métier, en améliorant les conditions d'exercice et de rémunération.

Il est donc proposé d'engager une réflexion sur la hausse du plancher réglementaire de rémunération, qui est aujourd'hui fixé à une moyenne mensuelle de 700 euros. Il faut améliorer la lisibilité du coût horaire.

Les femmes licenciées ayant atteint l'âge de quarante ou cinquante ans ne souhaitent pas retourner à l'usine, d'autant que le revenu d'assistante maternelle leur semble plus élevé, tous frais déduits. De plus, une revalorisation importante a déjà eu lieu ces dernières années, reconnue par les assistantes maternelles elles-mêmes. Je suis donc très réservé sur cet amendement.

Aujourd'hui seulement vingt-six entreprises ont créé des crèches, en dépit d'aides gouvernementales importantes, en raison souvent d'un manque criant de locaux. Toutefois, même quand elles s'implantent dans les zones industrielles, où il est facile de disposer de locaux, les entreprises ne les prévoient pas.

Cet amendement vise donc à dynamiser la création des crèches d'entreprises.

Les demandes de crèches d'entreprise sont aujourd'hui plus importantes que les capacités de financement des caisses d'allocations familiales. L'année dernière, la décision d'augmenter fortement la déduction fiscale a réduit, pour une entreprise, le coût net par enfant à 1 000 euros pour un coût réel de 10 000 euros. Non seulement les entreprises se révèlent intéressées, mais les collectivités préfèrent la création de crèches interentreprises à l'ouverture d'une crèche municipale supplémentaire.

De plus, ces crèches offrent souvent des places à la mairie.

Il est dès lors d'autant plus regrettable que l'amendement ne mentionne pas explicitement les crèches interentreprises.

Nous ne pouvons donc que souscrire à cet amendement, sachant que le Gouvernement souhaite la création de 200 000 places d'ici à 2012 et que nous sommes encore loin du but !

Cet amendement de bon sens vise à porter la limitation de l'âge des administrateurs des caisses de sécurité sociale de soixante-cinq à soixante-dix ans.

Avis défavorable.

La mise à la retraite d'office des administrateurs de la sécurité sociale pose pourtant des problèmes de fonctionnement des conseils d'administration.

Votons tout de suite un amendement repoussant la limite d'âge à quatre-vingts ans, car pourquoi s'arrêteraient-ils en si bon chemin !

Il est proposé de donner au patricien la possibilité de saisir la commission des pénalités.

Avis défavorable. L'objectif de l'article 50 est de rendre plus efficace la procédure de pénalité financière, en supprimant l'avis d'une commission préalablement à une décision du directeur de la caisse.

Il convient de s'assurer que le bénéficiaire sera informé correctement et dans les délais convenables de la décision du directeur de l'organisme concerné, ce qui lui permettra éventuellement de la contester devant la juridiction administrative. À cette fin, l'amendement prévoit que cette information se fasse par lettre recommandée avec accusé de réception et que le délai imparti au bénéficiaire pour adresser ses observations courre à compter de la date de réception de ce courrier.

Avis défavorable : cette précision relève du domaine réglementaire.

L'amendement tend à assurer la présence d'au moins un membre d'une association de défense des usagers dans les commissions chargées de prononcer des pénalités financières à l'encontre des usagers.

Avis défavorable. À ce stade de la procédure, la présence d'un membre d'une association de défense des usagers ne paraît pas nécessaire.

L'expérimentation, prévue l'année dernière, de la contre-visite effectuée par un médecin mandaté par l'employeur n'a pas encore donné lieu à des éléments suffisamment conclusifs à nos yeux. Cette disposition nous paraît de plus très inquiétante puisque, sous le couvert de lutter contre la fraude, elle vise à mettre systématiquement en cause le diagnostic du médecin-conseil de la sécurité sociale.

Avis défavorable : l'article 52 vise la lutte contre la fraude aux aides au logement et non le contrôle des arrêts maladie.

Avis défavorable. En effet, lutter contre la fraude et chercher à comprendre les causes de l'augmentation du nombre des arrêts de travail relève de démarches complémentaires.

Il convient de préciser que c'est bien en dehors des heures de sortie autorisées que les médecins doivent procéder aux contrôles.

Avis défavorable. Cet amendement est superfétatoire, puisque le rapport d'un médecin qui se serait présenté en dehors des heures de sortie autorisées serait, de ce fait, invalide.

Cet amendement vise à améliorer le délai de transmission du rapport du médecin ayant effectué une contre-visite aux services du contrôle médical de la caisse dont dépend l'assuré, en prévoyant qu'il doit être communiqué dans les quarante-huit heures.

Cet amendement vise à éviter la suspension unilatérale des indemnités journalières en se fondant sur la seule constatation d'un médecin diligenté par l'employeur. À cette fin, l'assuré devra être examiné par un médecin du service du contrôle médical de la caisse.

Avis défavorable. L'article prévoit déjà qu'en cas de rapport concluant au caractère abusif de l'arrêt de travail, les services du contrôle médical peuvent procéder à un nouvel examen de l'assuré. De plus, celui-ci peut demander lui-même un réexamen. Il n'y a donc aucun risque qu'une personne pouvant justifier de son arrêt de travail ne soit pas examinée.

Cet amendement vise à s'assurer que le rapport de contre-visite, entrant dans le champ de l'article 53, consiste effectivement en un examen médical du patient par le médecin diligenté par l'employeur.

Cet amendement vise à définir la notion d'« arrêts de travail successifs » en précisant le délai entre ces différents arrêts.

Avis défavorable. Cet article prévoit qu'en cas d'arrêts de travail manifestement abusifs, il ne pourra pas être demandé de nouvel arrêt de travail après une sanction dans un délai qui sera précisé par décret.

Avis défavorable, car cet amendement pourrait se retourner contre les assurés eux-mêmes.

Il est en effet possible qu'un assuré ayant fait l'objet d'une sanction souffre par la suite réellement de l'affection pour laquelle il avait bénéficié d'un premier arrêt de travail.

Cet amendement vise à étendre les dispositions de contrôle des arrêts de travail aux travailleurs relevant du Régime social des indépendants. C'est une demande du directeur du RSI.

Les pharmaciens d'officine et les directeurs de laboratoires d'analyses biologiques médicales sont les plus informatisés des professionnels de santé. Ils transmettent électroniquement aux organismes d'assurance maladie l'ensemble de leur activité sous forme codée, donc facile à contrôler de manière automatisée.

De plus, lorsque des fraudes sont décelées, les sections des assurances sociales siégeant auprès de l'Ordre national des pharmaciens sanctionnent les contrevenants et des accords avec l'assurance maladie sont aujourd'hui prévus.

Aussi convient-il de supprimer les mots « d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale » à la première phrase de l'alinéa 3 de l'article.

Avis défavorable. Dans certains cas de fraude, comme la double facturation, un contrôle informatique est possible. Dans d'autre cas, la législation en vigueur exige un contrôle physique exhaustif. Les caisses peuvent être amenées à contrôler des centaines de milliers de pièces, ce qui est sans commune mesure avec leurs moyens. La méthode dite de l'échantillonnage devrait permettre d'augmenter l'efficacité du contrôle.

On ne saurait mettre sur le même plan, en matière de contrôle, des professions soumises à un ordre professionnel et d'autres qui ne le sont pas. En effet, les premières peuvent être contrôlées à la fois dans le cadre des conventions signées avec l'assurance maladie et par leur ordre.

Je tiens de plus à rappeler que les pharmaciens scanneront bientôt à destination de l'assurance maladie l'ordonnance avec la facture, ce qui interdira toute possibilité de double facturation.

L'inscription à un ordre n'est pas une garantie contre la fraude.

Je suis d'accord avec vous.

Si les progrès techniques permettent un jour d'éviter la fraude, tant mieux : la mesure ne s'appliquera pas, voilà tout !

En cas de fraude, l'organisme local d'assurance maladie doit informer, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de la pénalité prononcée.

Avis défavorable. La loi prévoit déjà la transmission par les caisses aux organismes complémentaires des cas de faute ou de fraude ayant entraîné des indus, le plus souvent sous la forme de remboursements injustifiés. Une nouvelle information à l'occasion du prononcé d'une pénalité aurait pour conséquence des coûts de gestion considérables et disproportionnés, car cela supposerait que les caisses disposent des moyens de contacter l'assurance complémentaire de tous les assurés concernés.

Il faut instaurer un devoir d'information.

De plus, cet amendement est sans objet. En effet, un organisme complémentaire est une personne de droit privé. Même informé d'une fraude, il ne dispose d'aucun pouvoir propre de sanction directe.

Les organismes d'assurance complémentaire souhaitent depuis longtemps informer leurs adhérents.

Les contrats souscrits auprès des assurances complémentaires expriment en pourcentage – 100 %, 200 %, 300 % – les remboursements à attendre. Or, 100 % de zéro, c'est toujours zéro. Il est proposé que les contrats stipulent les montants des remboursements.

Avis défavorable. La loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a spécifiquement exclu les assurances complémentaires de leur champ.

Pour permettre le débat j'ai exceptionnellement accepté des amendements dits cavaliers, à titre pédagogique. Nous avons pu constater que l'excès de débat empêche peut-être la Commission de se concentrer sur les points importants des textes de sa responsabilité. Je serai plus sévère à l'avenir.

Cet amendement est issu des réflexions d'Olivier Jardé, qui en est cosignataire. Il souhaite que l'alcoolémie d'une personne soit systématiquement mesurée avant son placement en cellule de dégrisement. Nous le savons tous, des personnes qui semblaient sous l'emprise de l'alcool, mais qui ne l'étaient pas, ont été victimes d'accidents. Laisser quelqu'un qui présente des troubles de comportement sans surveillance dans une cellule de dégrisement est une grave faute médicale.

Avis défavorable. En effet, sa mise en oeuvre se heurte à un problème de disponibilité de la ressource médicale, puisque l'amendement dispose que ces examens sont effectués par un médecin sur réquisition d'un officier de police judiciaire.

Monsieur Préel, malgré son intérêt, un tel amendement comporte, de par sa complexité et son souci de perfection même, 90 % d'éléments défavorables. Je vous le dis en tant qu'ancien ministre de la justice.

Cet amendement a pour origine la survenue d'accidents mortels. Dans la circonscription dont je suis l'élue, avant de mettre une personne en chambre de dégrisement, les forces de police la présentent après réquisition à l'un des médecins de permanence du service des urgences du centre hospitalier d'Arras.

Si les dispositions proposées par l'amendement entrent en vigueur, comment les forces de police pourront-elles se prémunir contre une action en justice, lorsqu'elles n'auront pas trouvé de médecin de garde ?

Quelle que soit la qualité de ses objectifs, cet amendement est une extraordinaire source de contentieux, parce qu'il n'aura pas été demandé de médecin, ou parce que celui-ci ne sera pas venu.

Aujourd'hui, le conseil de l'Ordre des médecins n'intervient guère en matière de non-respect du tact et de la mesure en matière de fixation des honoraires ou de refus de soins. Par cet amendement, nous proposons qu'il puisse prononcer des amendes jusqu'à une limite de 10 000 euros.

Il s'agit d'insérer l'autodialyse dans la nomenclature des actes infirmiers. Aujourd'hui, les infirmières ne peuvent pas prendre en compte cette activité.

Avis défavorable. Je comprends que les auteurs souhaitent créer des conditions favorables au développement de l'autodialyse à domicile. Mais la nomenclature relève du domaine réglementaire.

Il s'agit de mettre fin à des pratiques d'achat, par certaines officines pharmaceutiques, d'une quantité de médicaments disproportionnée par rapport à leur activité. Ce matin, un amendement instituant des sanctions pour des distributeurs a été adopté.

La démarche n'est pas la même. L'amendement auquel vous faites référence concerne les exportations parallèles. Le présent amendement concerne le trafic de médicaments.

Je partage cependant l'objectif poursuivi, mais faute de sanctions, le dispositif de déclaration des pharmaciens auprès des autorités compétentes risque de rester lettre morte. Il paraît également difficile de déterminer a priori ce que seraient des quantités de médicaments « manifestement disproportionnées » ; l'activité des pharmacies est très diverse. Sans doute vaudrait-il mieux identifier ces quantités par spécialité. En tout cas, laisser cette appréciation au juge paraît plus raisonnable.

Je suggère donc aux auteurs de retravailler leur amendement et d'en présenter une version modifiée, lors de la réunion que nous tiendrons en application de l'article 88 de notre règlement.

Je rejoins Dominique Tian. Les grossistes répartiteurs tiennent des statistiques. Ils savent quelles sont les commandes habituelles de leurs clients. Une commande brusquement disproportionnée sera donc la marque soit d'une erreur, qui sera rapidement corrigée, soit d'un problème : il existe des trafics à la marge, notamment avec l'Afrique.

C'est le conseil de l'Ordre des pharmaciens qui nous a signalé que le mode d'organisation de la commercialisation des médicaments mettait les entreprises de distribution en gros en situation de repérer les trafics. L'amendement devrait mentionner les autorités de santé compétentes pour recevoir l'information ainsi que les conditions de leur saisine.

Nous avons déjà discuté de ces dispositions de lutte contre la fraude, qui font l'objet d'une demande insistante des organismes d'assurance complémentaire.

Le coût de gestion de la mesure sera disproportionné. Les assurances complémentaires n'ont aucun pouvoir de sanction. Elles devront aller devant les tribunaux pour récupérer quelques euros.

Pourquoi refuse-t-on aux complémentaires une mesure qu'elles demandent ? Elles ont besoin de faire de la pédagogie auprès de leurs assurés.

Les dépenses que suscitera l'amendement sont plus lourdes que vous ne l'imaginez, monsieur Tian..

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale envisage de doubler les pénalités qui peuvent être infligées aux personnes qui se rendent coupables de fraudes aux prestations familiales ou à l'assurance vieillesse. Dans un souci d'équité, il serait légitime d'agir de même envers les professionnels de santé qui pratiquent la discrimination dans l'accès aux soins, qui dépassent le tact et la mesure, qui ne respectent pas les conventions dont ils relèvent ou encore qui oublient l'information écrite préalable obligatoire sur leurs tarifs.

Avis défavorable. Non seulement des sanctions financières sont déjà prévues dans le code de la sécurité sociale, mais la juridiction ordinale peut infliger aux médecins indélicats des interdictions d'exercer, ce qui aboutit de fait à une baisse de revenus.

Nous revenons à l'amendement AS 366 que nous avions réservé.

L'objet de l'amendement AS 366 était d'inciter les médecins à orienter leurs prescriptions vers le répertoire des médicaments génériques, lorsqu'il existe plusieurs alternatives médicamenteuses. L'amendement était sous-tendu par l'idée que, tout en privilégiant la qualité de leur prescription, ils ont l'obligation légale de faire des choix aussi économes que possible.

La Commission a estimé le texte trop contraignant. La nouvelle rédaction recommande aux médecins de préscrire, autant que possible, dans le répertoire des génériques, à moins que des raisons particulières, tenant au patient, ne s'y opposent. Le dispositif ne comporte pas de sanction automatique. En cas de manquements répétés, le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut simplement engager une démarche de mise sous accord préalable, qui passe par des procédures de conciliation que le projet de loi renforce.

Je rappelle que les pratiques de contournement des génériques par l'industrie du médicament ont coûté plusieurs centaines de millions d'euros à l'assurance maladie.

La nouvelle rédaction améliore grandement l'amendement. Désormais, les professionnels de santé seraient incités à prescrire dans le répertoire des génériques, conformément aux principes déjà fixés par l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui dispose déjà que les médecins sont tenus d'observer « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ». Avis favorable.

Que l'amendement soit mieux rédigé n'en accroît pas la portée. Élargir le répertoire des génériques serait plus judicieux. Nous déposerons un amendement en ce sens. Le répertoire français des médicaments génériques est l'un des plus étroits d'Europe.

Quant à la mention « à moins que des raisons particulières tenant au patient ne s'y opposent », elle est superfétatoire. Lorsqu'un médicament est substitué à un autre, la question des contre-indications aux excipients est toujours posée. Je rappelle au passage que les excipients utilisés pour les génériques n'ont jamais été différents de ceux utilisés pour les molécules princeps.

Une démarche bien plus utile aux médecins, préconisée du reste dans l'un des rapports de la MECSS, serait de développer les logiciels d'aide à la prescription.

Si l'amendement n'institue plus d'obligation, l'incitation est extrêmement directive : en cas de non-respect de celle-ci, à partir d'un certain nombre de prescriptions – dont le nombre reste à définir –, la procédure d'accord préalable est mise en oeuvre. Pour autant, n'avons pas une fois de plus affaire à un amendement cavalier ?

La rédaction désormais proposée me satisfait.

L'amendement a pour objet de mettre fin à une pratique de contournement des génériques, fondée sur la création de nouveaux médicaments, pas forcément plus efficaces, mais beaucoup plus coûteux pour l'assurance maladie. Donner un signal était nécessaire.

La France accuse du retard dans le développement de son répertoire de médicaments génériques. Les médecins doivent pouvoir s'inscrire dans ce souci d'optimisation de la dépense sociale. Pour cette raison, l'amendement n'est pas un cavalier.

La MECSS avait préconisé de rendre quasi-systématique l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription. Cependant, n'étant pas encore tout à fait opérationnels, ceux-ci rencontraient des difficultés d'agrément.

En accord avec les membres de la mission, je me propose d'interpeller de nouveau l'autorité compétente pour que les engagements pris lors de l'élaboration du rapport soient tenus : les logiciels devaient en effet être opérationnels à la fin de l'année 2009. Une règle de conduite, un « fil rouge », aisé à suivre, serait ainsi proposé aux prescripteurs.

Pourquoi délivre-t-on des autorisations de mise sur le marché à des médicaments qui, sans rien apporter de plus que les génériques, empêchent le développement de ceux-ci ? Des études utilisant des comparateurs doivent être conduites. Lorsqu'elles concluent qu'un médicament nouveau n'apporte aucun progrès, le courage doit conduire à en refuser la commercialisation.

L'amendement nous paraît très en deçà du nécessaire. Cependant, il envoie un signal. Nous le voterons donc.

Au passage, je suppose que la formule : « plusieurs alternatives médicamenteuses » signifie : « plusieurs choix médicamenteux ».

Oui.

D'autres raisons que l'intérêt commercial permettent d'expliquer la difficulté de développement des médicaments génériques. Prescrire un médicament générique de l'augmentin, un antibiotique pour enfant bien connu, c'est devoir écrire « amoxicillineacide clavulanique » ! Une simplification est nécessaire. Les ordonnances des médecins devraient pouvoir mentionner le nom commercial du produit, suivi, entre parenthèses, du mot : « générique » ou de l'expression : « gé ». Le pharmacien pourrait alors délivrer le générique dont il dispose, qui, le cas échéant, n'est pas forcément le même que celui prescrit.

L'amendement, auquel chacun semble favorable, institue une orientation pour la prescription de génériques, selon une démarche proche de celle du contrat d'amélioration des pratiques individuelles.