Cet amendement vise à abonder les ressources de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale d'une contribution assise sur les revenus de type stock-options.

Nous avons déjà traité de cette question hier au soir. Défavorable.

La loi de financement pour 2009 a prévu de faire participer au premier euro les « parachutes dorés » au financement de la protection sociale, s'ils équivalent à trente fois le plafond annuel défini à l'article L.241-3 du code de la sécurité sociale, soit 1 million d'euros. Cet amendement vise à abaisser ce montant à dix fois le plafond annuel.

Cet amendement vise à remettre en cause la réduction forfaitaire de cotisations patronales sur l'avantage en nature que constitue le repas fourni aux salariés du secteur des hôtels-cafés-restaurants sur leur lieu de travail. Le maintien de cet avantage en nature ne se justifie pas, d'autant que la baisse récente de la TVA dans ce secteur a été suivie de peu d'effets, tant en matière de baisse des prix que de création d'emplois.

Traquer – de manière presque obsessionnelle – les niches fiscales ne doit pas nous mener à imposer de nouvelles contributions aux plus démunis. S'attaquer à ce léger avantage, que constitue le repas pris sur le lieu de travail, serait un mauvais signal. En outre, je ne partage pas votre avis sur l'effet d'aubaine qu'aurait constitué la baisse de la TVA.

Il est pourtant avéré !

Au contraire, cette mesure, promise par le Président de la République, est salutaire pour une profession en crise.

Nous ne taxons pas les salariés, mais leurs employeurs. Ma démarche s'inscrit dans la ligne du discours de Nicolas Sarkozy au Congrès de Versailles, où le Président appelait à chasser l'ensemble des niches, notamment sociales.

C'est une chasse somme toute raisonnable, qui pourrait parfois s'étendre à d'autres domaines… Autant nous sommes défavorables à la suppression des niches qui concerneraient les salariés, autant nous soutiendrons des amendements tels que celui-ci.

Nous avons déjà eu un long débat sur cette question hier. J'ai toujours indiqué qu'il s'agissait d'un projet de loi de financement de transition, devant s'attacher à ne supprimer que les niches qui posent un problème moral.

Je crains que les employeurs ne fassent peser cette mesure sur des salariés dont la tâche se caractérise déjà par sa pénibilité.

Certes, il s'agit d'un projet de loi de transition, mais le déficit est abyssal et toute mesure permettant de le réduire est bonne à prendre ! Cela fait longtemps que notre groupe réclame la suppression des niches sociales.

Les sommes ou gratifications versées au salarié par une entreprise ou une personne tierce, qui n'est pas son employeur habituel, pour récompenser par exemple la réalisation d'objectifs commerciaux ne sont pas assujetties aux prélèvements sociaux. Dans la mesure où il n'existe pas de lien de subordination entre le tiers et le salarié, ces sommes ne sont pas soumises à prélèvement. Cet amendement vise donc à remédier à cet état de fait.

Je rappelle que la Cour de cassation a donné tort aux URSSAF, qui avaient tenté d'assujettir ces sommes aux prélèvements sociaux. Cet amendement est, sur la forme comme sur le fond, contestable.

J'adhère à la démarche du rapporteur qui entend appliquer la CSG et le CRDS à l'ensemble des rémunérations, qu'elles proviennent des salaires, d'avantages en nature ou du capital.

Si je suis votre raisonnement, monsieur Tian, il nous sera impossible d'engager la réforme de la majoration de durée d'assurance, puisqu'elle va à l'encontre d'une décision de la Cour de cassation. En fait, rien ne nous empêche de nous opposer à une décision de la Cour de cassation. Je persiste à penser qu'il est anormal que certains revenus échappent aux contributions sociales.

Je salue les propositions du rapporteur tendant à réduire le gigantesque déficit de la sécurité sociale par tous les moyens. Cet amendement met en exergue le fait que ces gratifications constituent une rémunération parallèle, alors qu'il serait plus simple de mener des négociations afin d'augmenter les salaires, souvent très faibles.

Cet amendement vise à clarifier le régime social des bonus, que les entreprises instituent au bénéfice des salariés chargés de constituer des fonds de capital-risque. Il tend à les caractériser comme rémunérations d'activité, donc à les soumettre aux cotisations sociales.

Il s'agit de mettre fin à l'exonération d'assiette dont bénéficie une part substantielle des revenus des sportifs de haut niveau au prétexte du droit à l'image, et ce jusqu'en 2013.

Ces sportifs perçoivent des salaires indécents, ce qui ne les empêche pas d'adopter des comportements critiquables. Excellent amendement !

Il fallait adresser un message clair ; nous soutenons cet amendement.

Soyons cohérents ! Nous avons adopté en 2004 un dispositif appelé « droit à l'image », afin de garder les sportifs de haut niveau sur notre territoire. Nous avions alors évoqué la brièveté des carrières des sportifs professionnels, soumises à de nombreux aléas. Il n'est pas correct de corriger à la sauvette ce dispositif.

Bien que choqué par l'amoralité de certaines rémunérations, je considère que l'argumentation de Dominique Tian est valable. Ce dispositif a été voté après réflexion, afin de conserver à notre pays toute son attractivité. Je souhaiterais qu'une étude de législation comparée soit conduite avant la suppression des niches sociales en général, et de cette disposition en particulier.

La Commission peut bien défaire ce qu'elle a fait ! Depuis l'adoption du « droit à l'image », la crise a frappé et les Français comprennent mal que certains puissent se dégager du devoir de solidarité nationale.

Cette proposition est tout à l'honneur de notre assemblée. La crise fait apparaître comme plus indécentes encore les rémunérations des sportifs de haut niveau.

Une centaine de députés UMP ont signé une proposition de loi visant à supprimer les niches fiscales et sociales accordées aux sportifs professionnels.

Le niveau des rémunérations – entre 100 000 et 285 000 euros par mois pour les dix joueurs les mieux payés de la ligue de football – et les avantages sociaux et fiscaux dont ils bénéficient paraissent injustifiés et choquants aux yeux de nos concitoyens.

L'étude existe, monsieur Dord : vous la trouverez dans le journal L'Equipe. Les rémunérations des joueurs de football bénéficiant du droit à l'image sont telles que la rémunération moyenne de la masse des joueurs professionnels a diminué ! Il faudrait surtout une harmonisation des règles européennes, afin de mettre fin aux échanges de joueurs impliquant des sommes faramineuses, au côté desquelles l'avantage social du « droit à l'image » apparaît comme portion congrue.

Je vous félicite pour cette entreprise d'autocritique. Les salaires et les avantages dont bénéficient les joueurs de haut niveau sont une insulte à la misère.

J'ai voté cette mesure, supposée lutter contre la fuite des meilleurs joueurs. Mais tout démontre aujourd'hui qu'elle ne remplit pas cet objectif. Il est tout à notre honneur de revenir sur cette disposition, aujourd'hui indécente.

Il n'est pas légitime que l'État ne compense pas les exonérations, tout particulièrement dans le contexte actuel.

Avis défavorable. Le principe d'absence de compensation du bonus exceptionnel a été annoncé au Parlement lors de la discussion du projet de loi sur l'outre-mer par le Parlement. En outre, le système est en décroissance : les absences de compensation étaient plus nombreuses les années précédentes.

Cet amendement obéit à la même logique que le précédent.

Rejeter, comme le propose l'amendement, l'article 20 ou l'annexe 5 du présent projet de loi n'apporterait rien, d'autant plus que beaucoup de progrès ont été réalisés s'agissant de la transparence des exonérations. Tous les dispositifs en vigueur seront évalués d'ici le 30 juin 2011 ; les nouveaux dispositifs le seront tous les trois ans.

Cet amendement répond aux recommandations de la Cour des comptes, qui propose de supprimer ou tout du moins de conditionner les exonérations de cotisations sociales patronales à des investissements.

Quelles sommes représentent les exonérations de cotisations sociales patronales que l'État refuse de compenser ?

Moins de 3 milliards d'euros.

Nous venons de voter des amendements visant à supprimer des niches fiscales, « rabotant » de la sorte quelques dizaines de millions d'euros, ce qui est peu comparé à cette absence de compensation. N'est-ce pas illogique ?

Le rapport de la Cour des comptes fait état de sept milliards d'euros !

L'annexe au projet de loi indique que les exonérations ciblées non compensées se monteront à exactement 2,773 milliards d'euros.

Je vous conseille de vous référer plutôt au rapport de la Cour des comptes.

L'amendement AS 153 prévoit de conditionner les exonérations de charges sociales au respect des obligations légales en matière d'accord salarial.

Quant à l'amendement AS 152, il vise à assujettir les personnes morales à une contribution sociale sur les produits de placement.

Il s'agit d'amendements lourds de conséquences.

Voilà plusieurs années que nous luttons contre les niches sociales. Le premier président de la Cour des comptes a rappelé la nécessité d'assortir d'obligations les exonérations de cotisations. Alors que les accords salariaux n'existent pratiquement plus – les augmentations de revenus provenant essentiellement de l'octroi de primes –, il paraît important de conditionner ces exonérations à un accord salarial. Dans son principe, cet amendement est excellent.

J'ai précisé hier au soir que nous traiterions de ce sujet au premier semestre 2010.

Nous présentons un amendement AS 96 visant le même objectif. Nous avions compris que vous étiez disposé, monsieur le président, à vous engager dans cette réflexion. Ce travail est aujourd'hui renvoyé au premier semestre 2010, alors que nous disposons déjà d'études d'impact et de nombreux rapports. Nous nous bornons – de façon très timorée – à poser cette question : les employeurs, quel que soit leur comportement, doivent-ils être traités de la même manière ?

Tous les pays européens, à l'exception de l'Espagne, ont estimé qu'il fallait éviter de déstabiliser les conditions de la reprise. C'est aussi la position du FMI.

Je me félicite de cette unanimité à gauche !

Avec Gérard Bapt, nous avons commis l'an dernier un rapport, dans lequel un certain nombre de pistes ont été ouvertes. Les partenaires sociaux que nous avons auditionnés n'ont pas remis en cause le fait que ces exonérations ont permis de maintenir ou créer environ 700 000 emplois.

S'agissant de la conditionnalité, l'exonération des cotisations doit être assortie de l'obligation d'ouvrir des négociations, non de les faire aboutir.

Nous avons également réfléchi à la possibilité de limiter les exonérations aux mille premiers salariés d'une entreprise, mais cela peut représenter un coût encore trop élevé pour les entreprises, même pour celles de grande taille.

Nous devons faire preuve de prudence et bien mesurer l'impact de telles mesures.

Un grand nombre d'entreprises ont connu une baisse de leur chiffre d'affaires cette année et ont utilisé le chômage partiel pour éviter de licencier. Ce n'est donc pas le moment de changer les modalités. Ce serait, de notre part, prendre un risque trop élevé, voire irresponsable.

L'ouverture de négociations ne signifie pas l'aboutissement des négociations. L'amendement AS 153 est tout à fait justifié. On peut comprendre qu'une entreprise placée dans une situation difficile ne fasse pas varier les salaires compte tenu de l'environnement social et économique.

Vous ne pouvez pas renvoyer cet amendement à une étude ultérieure, sous prétexte que son adoption aurait des conséquences importantes. N'allons-nous pas bientôt examiner dans des conditions détestables un amendement de trente pages déposé par Gilles Carrez sur la taxe professionnelle ? De plus, ce n'est jamais le moment d'adopter ce type d'amendement : avant la crise, il aurait freiné la croissance ; aujourd'hui que nous sommes en temps de crise, il aggraverait la situation des entreprises ; lors de la reprise, on nous dira qu'il freinera le redémarrage de la croissance.

Le rapport de la Cour des comptes établit que ce type d'exonérations – on évoque le chiffre de 30 milliards d'euros – a un effet d'entraînement gigantesque puisque, outre des effets d'aubaine, elles aboutissent à une pratique généralisée des bas salaires, qui pèse, à son tour, sur les comptes sociaux.

Des auditions sur le sujet se dérouleront au premier semestre de l'année 2010, j'en prends l'engagement.

Je suis, par ailleurs, défavorable à la proposition de M. Séguin visant à protéger les salaires oscillant entre 1 et 1,2 SMIC – c'est-à-dire essentiellement ceux des salariés des entreprises de services –, et à prévoir des diminutions importantes d'allégements pour les salaires allant de 1,2 à 1,4 SMIC, c'est-à-dire ceux versés dans les secteurs soumis à la concurrence ; or le salaire des ouvriers se situe souvent entre 1,2 et 1,4 SMIC.

Je tiens à rappeler que notre rapport a fait l'objet d'un consensus, sauf sur deux points.

Toutes les organisations syndicales hésitent à remettre en question les allégements de cotisations sociales, sauf la CGT qui veut changer de système pour passer à un système fondé sur la valeur ajoutée. Par ailleurs, toutes les études ont montré que ces allégements bénéficient à l'emploi peu qualifié payé entre 1 et 1,3 SMIC : selon le Conseil d'orientation pour l'emploi, ils permettent, sinon de créer, du moins de maintenir entre 300 000 et 400 000 emplois peu qualifiés. La suppression des allégements entraînerait donc celle de 300 000 à 400 000 emplois.

Enfin, nous sommes favorables à la remise en cause des niches sociales - exception faite des chèques-restaurant – et à la remise en cause des allégements généraux lorsque les négociations n'aboutissent pas à la conclusion d'un accord. La majorité se contente, elle, de l'engagement de négociations. Notre amendement AS 96, visant à diminuer de 10% les exonérations de cotisations si aucun accord salarial n'intervient dans les deux ans, est fidèle à l'attitude que nous avions adoptée sur ce point, laquelle rompait le consensus qui avait régné sur les propositions de la mission commune.

Ce n'est pas parce que je me suis appuyé sur le constat de la Cour des comptes, que je reprends ses propositions, avec lesquelles je suis en désaccord. Je suis favorable à une modulation des cotisations et à une conditionnalité des aides.

M. Jean-Luc Tavernier, qui a été nommé par le Gouvernement pour réfléchir à la question de l'allégement des cotisations sociales sur le travail, sera auditionné par la Commission dans les prochaines semaines.

La Cour des comptes a démontré que les allégements de charges sociales patronales sont très coûteux et peu efficaces en termes de créations d'emplois, à l'exception des petites ou très petites entreprises. C'est pourquoi mon amendement vise à exclure les entreprises de plus de 2 000 salariés du dispositif, à l'exception de celles du secteur automobile, ainsi qu'à plafonner le coefficient maximal d'exonération à 0,13 pour les entreprises de plus de 1 000 salariés et à 0,065 pour les entreprises de plus de 1 500 salariés, toujours à l'exception du secteur automobile.

L'amendement AS 92, ainsi que l'amendement AS 91, qui est de repli, visent à réserver les allégements à un nombre défini de salariés – 500 pour l'amendement AS 92 et 1 000 pour l'amendement AS 91 –, afin d'interdire les effets d'aubaine. En effet, les exonérations sont nécessaires surtout pour les petites entreprises soumises à la compétition, notamment à l'exportation – on sait que les PME françaises ne sont pas suffisamment présentes sur le marché international.

Je ne comprends pas le raisonnement de ceux qui défendent le caractère général des exonérations. Si on considère que les cotisations sont trop lourdes pour des entreprises de 10 000 salariés, il convient alors d'aller jusqu'au bout de cette logique et de supprimer définitivement les cotisations.

Selon nous, il est normal que les entreprises contribuent à la protection sociale. C'est pourquoi seules les petites entreprises doivent bénéficier d'aménagements – si possible pour les 500 premiers salariés, sinon pour les 1 000 premiers.

Depuis vingt-cinq ans nous ne cessons de distinguer les petites et les grosses entreprises. Cette opposition me paraît totalement dépassé, et surtout quand nous nous apercevons que, contrairement à l'Allemagne, nous manquons surtout de grandes entreprises familiales, allant de 1 500 à 5 000 salariés.

Nous sommes le seul pays à entretenir un débat qui caricature, voire stigmatise les grandes entreprises. Nous avons besoin de grandes entreprises pour l'exportation. Prévoir une mesure d'ordre général pour les entreprises de plus de 500 ou de 1 000 salariés aura nécessairement des conséquences sur l'emploi. Du reste, doit-on parler de grande entreprise à partir de 500 salariés ? Dans d'autres pays, il s'agit encore d'une PME.

Le problème, c'est que la France se situe, en termes de compétitivité, dans le ventre mou de l'Europe : notre retard sur ce plan est réel dans de nombreux secteurs, notamment par rapport à l'Allemagne. Il convient donc d'aborder cette question avec une grande lucidité. La remise en cause sans discernement d'avantages liés aux exonérations provoquera la destruction d'un grand nombre d'emplois.

J'avais proposé, dans le rapport que Gérard Bapt et moi-même avons rédigé, de diminuer progressivement les exonérations et de passer de 1,6 à 1,4 SMIC en plusieurs années, afin de permettre aux entreprises de s'adapter. Toutefois, nous nous trouvions alors en période de croissance. Ce n'est pas en pleine crise qu'il convient de prendre de telles décisions. Avis défavorable aux trois amendements.

Cet amendement vise à passer de 1,6 à 1,5 SMIC le plafond des exonérations de cotisations sociales, le produit servant à financer des exonérations pour l'emploi des jeunes et des seniors. Je tiens à rappeler que nous avons à résoudre, pour l'emploi des seniors, deux problèmes : celui de leur employabilité et celui de la pénibilité au travail.

Cet amendement vise à ce qu'une nouvelle contribution sur les stocks-options soit affectée au Fonds de réserves pour les retraites, qui est en déshérence depuis 2002, afin d'assurer au mieux le financement des régimes de retraite des salariés du secteur privé entre 2020 et 2040.

Compter sur les plus-values réalisées dans le cadre des stocks-options pour alimenter le Fonds de réserves des retraites me paraît une illusion. Avis défavorable.

Cet amendement vise à prévoir un bilan d'évaluation annuel des dispositifs ciblés d'exonération des cotisations de sécurité sociale.

Votre demande est déjà satisfaite par l'article 11 de la loi de programmation des finances publiques. L'ensemble des dispositifs existants doit être évalués d'ici à 2011. Pour chaque nouveau dispositif d'exonération, une évaluation systématique est prévue après trois années de mise en application. Avis défavorable.

L'amendement AS 99 s'inscrit dans la même logique que nos précédents amendements et vise à décourager le recours au temps partiel, notamment en modulant les cotisations.

Cet amendement vise à moduler les cotisations patronales en fonction de la politique d'embauche et de la politique salariale de l'entreprise.

Cet amendement vise à trouver de manière relativement aisée quelques milliards d'euros en revenant sur le dispositif d'exonération des heures supplémentaires adopté dans le cadre de la loi dite « TEPA », dispositif qui n'a pas seulement freiné l'embauche des jeunes, mais a, de plus, fait perdre aux caisses de la sécurité sociale entre 3 et 4 milliards d'euros. Ce sont autant de moyens qui pourraient être utilisés pour soutenir l'emploi et le pouvoir d'achat des Français modestes. Il est anormal que les heures supplémentaires soient exonérées.

Je tiens à rappeler que l'exonération des heures supplémentaires a surtout favorisé les métiers manuels. De plus, même en temps de crise, il n'y a pas d'arithmétique des emplois dans le secteur des travaux manuels, qui, même encore aujourd'hui, manque de main-d'oeuvre.

Cet amendement, inspiré du rapport du Conseil des prélèvements obligatoires, vise à éviter que le calcul des exonérations de cotisations ne soit biaisé par des employeurs qui, pour en bénéficier, évitent d'augmenter le salaire mensuel à plus de 1,6 SMIC tout en versant un treizième, un quatorzième, voire un quinzième mois de salaire. Aussi convient-il de limiter l'application des réductions de cotisations sociales sur la rémunération mensuelle de chaque salarié correspondant sur douze mois de salaires.

C'est une des pistes les plus sérieuses à étudier l'an prochain. En attendant, avis défavorable.

Cet amendement vise, par le jeu des exonérations, à décourager le recours au travail à temps partiel.

La négociation des conventions et avenants relatifs notamment à la classification commune des actes médicaux est aujourd'hui conduite par l'UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux. Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir un impact important sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations représentatives de ces établissements n'y sont pas associées.

C'est la raison pour laquelle cet amendement vise à faire participer à la négociation les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

Je suis défavorable à cet amendement, car il faut d'autant moins rendre la négociation conventionnelle plus difficile que les conventions concernent la médecine ambulatoire et non la médecine hospitalière.

C'est vrai d'un point de vue formel, mais, dans la pratique, les répercussions peuvent être majeures sur le budget hospitalier, comme on a pu le constater avec l'avenant à la convention médicale conclu entre les radiologues libéraux et l'UNCAM en 2007, puisque la moitié des actes radiologiques sont effectués à l'hôpital.

Cela n'est pas à exclure, mais l'amendement proposé alourdirait et complexifierait le processus des négociations conventionnelles. Il convient, en outre, d'attendre la mise en place des agences régionales de santé. Des rapprochements pourront alors avoir lieu entre les fédérations des établissements de santé publics et privés et le directeur général de l'ARS dans le cadre de l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins. C'est du reste prévu dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi « HPST »).

Cet amendement vise à mettre en oeuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et à garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations.

Le fait que les tarifs des séjours hospitaliers soient administrés n'est pas contesté. Toutefois, pour favoriser l'adhésion des établissements aux mesures de régulation mises en oeuvre et pour garantir à leurs représentants une transparence et une anticipation accrues, une politique conventionnelle, par le biais d'un accord cadre, conclu pour une durée de trois ans, entre l'État, l'assurance maladie et les organisations les plus représentatives des établissements de santé, pourrait être menée, à l'instar de celle mise en place dans le domaine du médicament depuis 1994.

Je vous ferai la même réponse que précédemment, monsieur Préel : examinons cette disposition lorsque les ARS auront été mises en place.

Aujourd'hui, 40 % de nos concitoyens renoncent à des soins ou retardent leur entrée dans le système des soins. Au reste, la majorité avait affirmé que l'instauration des franchises médicales visait, outre à garantir des recettes supplémentaires, à limiter les recours injustifiés aux soins. C'est la raison pour laquelle nous aimerions pouvoir disposer du rapport sur l'application des franchises médicales du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2008, alors que nous ne disposons toujours que du rapport pour la période allant jusqu'au 30 juin 2008. Nous voulons, en effet, être certains que les franchises médicales ne sont pas une des raisons interdisant à 40 % de concitoyens de recourir aux soins. Sinon, on pourra continuer de mener toutes les campagnes de santé publique qu'on voudra, elles ne serviront à rien. Nous nous appuyons, de plus, sur l'avis du Conseil d'État, saisi au printemps 2009 par l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante, et par la FNATH, association des accidentés de la vie.

Il convient de rappeler que Mme Bachelot avait déclaré, en octobre 2007, que chaque Français avait les moyens de dépenser quatre euros cinquante par mois pour sa santé. Or, il faut savoir que, dans le cadre du tiers payant, la franchise est prélevée annuellement par les caisses primaires d'assurance maladie, dont les présidents étaient opposés à cette mesure mais qui doivent toutefois l'appliquer. Ainsi – c'est un exemple parmi d'autres – des personnes qui bénéficient du minimum vieillesse, et qui sont donc en dessous du seuil de pauvreté, se sont vu retenir, en janvier 2009, sur les 650 euros de leur pension vieillesse, un montant de cinquante ou de 100 euros selon les cas ! Les associations sont montées au créneau et le Conseil d'État a demandé aux caisses primaires de ne pas effectuer ce prélèvement.

C'est pourquoi nous voulons obtenir, outre le rapport annuel, une étude d'impact sur les franchises médicales.

Votre intervention contient deux parties. En ce qui concerne le principe même des franchises médicales, la réponse est claire : le Gouvernement et la Commission souhaitent leur maintien.

En ce qui concerne le rapport 2008, nous l'avons tous eu.

Personne ne l'a eu !

Il existe. Je vous le ferai parvenir. De plus, nous aurons le rapport 2009 dans les semaines à venir.

Nous avons tous entendu, lors des auditions, les associations qui s'occupent des personnes les plus fragiles : elles nous ont fait part des difficultés que ces personnes rencontrent dans le recours aux soins. Nous apporterons des éléments sur le sujet en séance publique. Le rapport 2008 ne saurait suffire pour connaître de la situation actuelle.

Il est ahurissant de débattre du projet de loi de financement pour 2010, sans avoir à notre disposition le rapport 2009 sur les franchises médicales !

De plus, je le confirme, le rapport 2008 ne nous a été jamais été remis.

Oui, madame Lemorton, l'article 52 de la loi de financement de 2008 prévoit bien la remise d'un rapport. Je l'ai eu et le ministère peut vous le faire parvenir.

J'émets un avis défavorable à l'adoption de cet amendement.

L'article 28 est au coeur de la contradiction du Gouvernement en matière de lutte contre la pandémie grippale, puisque l'objet de cet article est de sortir de l'ONDAM les dépenses liées à la grippe, ce qui laisse penser que ces dépenses relevent d'une politique de santé publique. Or, dans le même temps, le Gouvernement demande à la sécurité sociale d'assumer pour moitié le coût de cette pandémie. Du reste, il nous paraît étrange qu'une telle disposition soit inscrite dans la loi : il appartient au comité d'alerte de prendre ses décisions tout seul.

Il appartient à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) de mettre en oeuvre les mesures de sécurité sanitaire rendues nécessaires par la menace pandémique, or, la loi prévoit que l'EPRUS est financé à parité par l'État et l'assurance maladie. Par ailleurs, une telle pandémie induirait des consultations et des prescriptions supplémentaires dans le champ de l'ONDAM. C'est pourquoi Mme Bachelot a souhaité sortir du calcul de l'ONDAM les dépenses liées à la pandémie.

Comment se fera la distinction entre les dépenses liées à la pandémie grippale d'une part, et aux autres pathologies d'autre part, dans les dépenses des hôpitaux et de la médecine de ville ? L'article 28 ne doit pas être une habileté pour empêcher le comité d'alerte de se pencher sur la question des recettes au cours de l'année 2010.

Ce partage sera, certes, très difficile à évaluer.

Cela fait d'autant plus ressortir la nécessité d'une mission parlementaire sur la grippe A.

Le texte de la commission mixte paritaire n'étant pas revenu sur les modifications apportées par le Sénat à la loi dite « HPST », ces amendements visent à renforcer le principe général d'interdiction de tout contact direct ou indirect des laboratoires pharmaceutiques avec les patients en matière d'éducation thérapeutique.

Avis défavorable. Nous avons déjà longuement débattu de la question et nous ne voulons pas revenir sur l'équilibre qui a été trouvé en CMP avec les sénateurs.

Cet amendement nous permettra de mesurer jusqu'où vous assumez les décisions du Gouvernement.

Mme Bachelot a décidé de dérembourser des médicaments en raison d'un service médical rendu insuffisant, voire totalement nul, ce qui ne me choque pas. En effet, depuis des années, des autorisations de mises sur le marché ont été accordées à des médicaments, dont on savait d'emblée qu'ils n'engendreraient aucune amélioration du service médical rendu. C'est pourquoi, il convient de faire le ménage en amont plutôt qu'en aval. À cette fin, il faut s'assurer du caractère véritablement nouveau d'une molécule, en menant des essais cliniques contre comparateurs dans le cadre de stratégies thérapeutiques déjà existantes, dont on connaît nécessairement le coût.

L'amendement présente un lien direct avec le projet de loi. Il n'est pas possible de déterminer les conditions de remboursement au regard de l'amélioration attendue du service public, sans vérifier comment celle-ci est évaluée et si elle est mesurée par rapport à un placebo ou à un comparateur.

Les médicaments à amélioration du service médical rendu faible, voire insuffisante, dont il est question sont, pour la quasi-totalité, des médicaments anciens, voire très anciens. Ils ne font plus l'objet de nouveaux essais cliniques. Au contraire, le Parlement a demandé que, pour les molécules innovantes, des études après autorisation de mise sur le marché soient conduites. Les effets et l'efficacité d'un médicament peuvent en effet être très divers. Or, une fois autorisé, celui-ci est pris par des millions de personnes.

Les études post-autorisation de mise sur le marché sont réalisées par les industriels dans des conditions fixées par les autorités sanitaires, notamment l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Elles permettent de valider la réalité de l'innovation et de mesurer l'impact collatéral, voire iatrogène du médicament, et fournissent un support pour, le cas échéant, la révision du classement du médicament et surtout de son prix ; une réévaluation peut entraîner la révision du prix du médicament par le Comité économique des produits de santé. Le dispositif est lisible et efficace. Je m'oppose à l'adoption de cet amendement.

La question posée par Catherine Lemorton est essentielle : elle différencie le service médical rendu, c'est-à-dire un traitement comparé à une absence de traitement, et le bénéfice médical rendu par rapport à une autre stratégie. Les essais de phase 3 comparent l'efficacité d'un médicament par rapport à un autre, mais non par rapport à une autre stratégie. La notion est innovante et nous devons y réfléchir.

Le fonctionnement du Comité économique des produits de santé doit, notamment pour les conventions qu'il signe avec les laboratoires, être rendu plus transparent. Peut-être saurons-nous alors pourquoi le rendement financier de la clause de sauvegarde est nul.

À cette fin, l'amendement prévoit l'élargissement du comité à un collège à la représentation très ouverte, chargé d'en examiner les décisions.

Le Comité économique est un organe technique. Ses décisions relèvent du domaine réglementaire. Sa composition est fixée par décret. Y siègent des représentants des fédérations hospitalières, de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, de la Caisse nationale d'assurance maladie, des ministères chargés du budget et de la sécurité sociale. J'imagine mal y insérer des parlementaires. Sa composition doit rester inchangée. De plus, nous avons communication de ses décisions ainsi que, comme le prévoit la loi, de son rapport annuel. Nous n'avons pas besoin que des parlementaires en soient membres pour en assurer le suivi. Avis défavorable.

L'objet de cet amendement est de préciser que les pathologies et les situations cliniques qui ouvriraient droit, à la sortie du régime des ALD, à une exonération ciblée sur les examens de suivi, devront être déterminées sur la base de recommandations de la Haute autorité de santé. À l'occasion de recommandations faites il y a un an environ, celle-ci a fourni des indications pour une dizaine d'affections de longue durée.

Afin d'encourager plus encore le développement des médicaments génériques en levant notamment certaines réticences de patients âgés ou de malades chroniques devant le changement de la forme galénique du médicament, il est proposé que les éléments relatifs à la forme galénique, à la saveur ou à la couleur du médicament, qui ne sont pas constitutifs de son efficacité, mais ont pour objet de faciliter sa prise, ne bénéficient pas de la protection des droits conférés par le brevet.

Qu'est-ce que la forme galénique ?

C'est la forme de la pilule, sa couleur, sa morphologie.

Cela implique également le mode d'administration du médicament : suppositoire, injection, comprimé. Or, aujourd'hui, il n'y a pas bioéquivalence ne serait-ce qu'entre une gélule et un comprimé.

Les patients, en particulier les plus âgés, repèrent les médicaments à leur forme et à leur couleur. Si les médicaments changent de couleur en fonction de leurs fabricants, ils peuvent les confondre. La confusion qui en résulte est une cause d'accidents et un motif de refus de prendre des médicaments génériques.

Avis favorable. L'amendement présente, en effet, l'intérêt essentiel d'éviter toute confusion de la part des personnes âgées du fait de la couleur et de la forme des médicaments.

L'argument selon lequel toutes les formes galéniques ne sont pas égales mérite considération : entre un comprimé et une injection, les différences sont tout de même très sensibles.

Aucun médecin ou pharmacien ne substituera un suppositoire à un injectable. N'oublions pas, pour autant, les techniques de contournement des dispositions sur les médicaments génériques par les laboratoires. Les fabricants de phénofibrates, par exemple, ont multiplié, alors que l'effet était identique, les formes et les modes de prise de comprimés de façon à préserver leurs produits princeps de la substitution.

La multiplicité des dénominations des génériques est une autre cause d'erreurs de prise, notamment pour des patients âgés qui doivent prendre plusieurs médicaments. J'ai interrogé la ministre de la santé sur ce point voilà plusieurs mois. J'attends toujours une réponse.

La forme galénique, la couleur ou la saveur ne doivent pas être mises sur le même plan. La rédaction de l'amendement pourrait commencer ainsi : « A la forme galénique identique, à la couleur, à la saveur… ».

On peut accepter cette modification pour l'heure et continuer à travailler à améliorer cet amendement d'ici à la réunion tenue au titre de l'article 88.

L'amendement tend à autoriser la publication, sur les sites informatiques des établissements publics ou privés de santé, des tarifs des honoraires des médecins qui y travaillent, de manière à permettre aux patients de les consulter, de savoir s'ils sont opposables et de connaître le montant des dépassements. La mention de ces tarifs est déjà obligatoire dans les salles d'attente. Il s'agit de rendre la transparence totale.

Nous approuvons cet amendement, même s'il ne constitue qu'un pis-aller : l'affichage des tarifs n'est pas l'alpha et l'oméga de la lutte contre les dépassements d'honoraires ; il est rare que des patients, découvrant dans la salle d'attente que le tarif demandé est très au-delà de ce qu'ils avaient imaginé, quittent le cabinet médical pour aller trouver un médecin qui pratique les tarifs opposables.

Permettre aux patients d'aller vers des médecins pratiquant des tarifs de secteurs 1 ou de faibles dépassements serait une action positive. Découvrir qu'un tarif est très au-delà du tarif opposable ne leur donne pas la possibilité de trouver un praticien aux tarifs plus abordables. Le libre choix serait pourtant souhaitable.

Aujourd'hui, le site Ameli de la CNAMTS permet à chacun de connaître les honoraires et tarifs des professionnels libéraux. En prévoyant la publication sur des sites informatiques des tarifs des praticiens exerçant en établissement hospitalier, public ou privé, l'amendement accroît la transparence. J'exprime donc un avis favorable à cet amendement bienvenu pour améliorer l'information des patients..

L'amendement va dans le bon sens, celui de la transparence et de l'information. Cependant, quelles informations seront données aux patients qui s'apercevront, en consultant ces sites, que les tarifs proposés dépassent leurs capacités de paiement pour être traités correctement ? L'amendement pourrait être avantageusement complété en ce domaine.

Nous voterons en faveur de cet amendement, même s'il n'est qu'un pis-aller, car c'est une médecine à deux vitesses qui tend de plus en plus à se mettre en place. Dans la circonscription dont je suis l'élu, je suis effaré par le nombre de personnes qui aujourd'hui n'ont plus les moyens de se soigner. La simple information sur les dépassements ne suffira pas à les leur rendre.

Je dois rappeler qu'en France, plus de huit millions de personnes sont totalement exonérées du paiement des soins.

Monsieur le président, je rencontre tous les jours des gens qui souffrent, qui ne peuvent se soigner, qui ont faim et froid !

Désormais, de nombreux médicaments dits à service médical faible seront remboursés à 15 %, tandis que d'autres, à service médical insuffisant, ne seront pas remboursés. L'amendement tend à permettre aux assurances complémentaires d'avoir communication du code identifiant de présentation des médicaments – le code CIP. Cela leur permettra d'identifier le médicament qu'elles doivent rembourser. Ensuite, elles pourront choisir un régime de remboursement en toute connaissance de cause, ce qui constituera un début de gestion du risque. Ce sera un progrès pour ces organismes : alors qu'ils sont associés au financement, les éléments qui leur permettraient d'exercer la gestion du risque leur sont refusés. Il est parfois objecté que des informations capitales seront ainsi transmises. En réalité, pour des médicaments remboursés à 15 %, ces informations n'ont rien de capital.

Avec cet amendement, le risque existe, comme vient de le souligner Yves Bur, de voir les assurances complémentaires réunir sur les assurés des données, qui viendraient modifier leurs conditions de contractualisation. En outre, nous nous engagerions, sous couvert de technicité, sur la voie d'un transfert de la gestion du risque de la sécurité sociale aux organismes complémentaires, ce que souhaite d'ailleurs le Gouvernement.

La remise en cause du dispositif actuel en faveur d'une prise en charge plus forte par les complémentaires mérite au minimum des évaluations plus poussées que celles dont nous disposons aujourd'hui.

Avis favorable à l'amendement. Les complémentaires sont trop souvent des payeurs aveugles. Elles doivent pouvoir participer à la gestion du risque. Elles constituent des partenaires majeurs dans la prise en charge du financement de la protection sociale.

Les personnes dépendantes qui se soignent à domicile ont souvent des difficultés à reconnaître les médicaments. Les semainiers ne sont pas toujours une solution adaptée. Je propose donc de permettre, sous réserve de la fixation d'un cahier des charges, la préparation de doses de médicaments administrés par le pharmacien et en officine, pour les personnes âgées dépendantes à domicile.

Cette idée, déjà évoquée lors de la préparation de la loi dite « HPST », pourrait être intéressante, mais relève-t-elle du domaine de la loi ?

Le pharmacien est un acteur de santé. Il peut y avoir un accord entre lui et le patient.

Des jurisprudences contradictoires ont été édictées par des cours d'appel. Une législation claire est nécessaire. Des arrêtés relatifs aux établissements, prêts depuis le mois de juin, ne sont toujours pas publiés. Je souhaiterais que la ministre s'engage en séance publique. Nous devons savoir si la préparation des doses vaut déconditionnement et reconditionnement. Des tribunaux ont considéré que dès lors qu'il y avait déconditionnement et reconditionnement, une autorisation de mise sur le marché spécifique devait être demandée.

Les pharmacies ne peuvent-elles pas déjà effectuer ce type d'opérations ? Dans la négative, pourquoi le dispositif serait-il limité aux personnes âgées dépendantes ? Des personnes âgées confrontées à la prise de médicaments en grande quantité peuvent à la fois ne pas être dépendantes et ne pas avoir la capacité de composer elles-mêmes des piluliers de façon sûre.

Nous ne sommes pas là dans le cadre de la loi, et encore moins dans celui du projet de loi de financement. Par ailleurs, même si le dispositif précise que la préparation est faite sous la responsabilité du pharmacien, il n'indique pas qui aura capacité pour la réaliser ; un travail plus approfondi est nécessaire.

Il n'est pas besoin d'une loi.

Mon avis reste défavorable. L'idée, pour bonne qu'elle soit, relève du règlement. En revanche, je suis favorable à ce que Jean-Luc Préel aborde la question dans l'hémicycle, afin que la ministre lui apporte une réponse.

Il me semble, concernant le déconditionnement et le reconditionnement, que la ministre avait répondu clairement lors de la discussion du projet de loi dite « HPST », et qu'elle nous avait rassurés s'agissant de l'autorisation de mise sur le marché.

Un décret et un arrêté, prêts depuis le mois de juin, n'ont pas été publiés. Je souhaite donc que la ministre prenne en séance l'engagement de le faire.

L'amendement vise à corriger une disposition adoptée lors de l'examen en commission mixte paritaire du projet de loi dite « HPST », contraire à l'esprit de la loi et génératrice de dépenses supplémentaires et aberrantes : elle aboutit à faire obligatoirement assurer par les médecins le suivi de prescriptions faites par les sages-femmes.

Étant cosignataire de l'amendement, mon avis ne peut être que favorable.

L'injonction faite par le Parlement en faveur d'un accord concernant le secteur optionnel a été entendue ; un protocole d'intention a été signé jeudi. Néanmoins, la question du monopole qu'exercent parfois des médecins travaillant en secteur 2, notamment en zone urbaine, n'est pas réglée.

L'amendement, que l'Assemblée avait déjà adopté il y a deux ans, propose que, à l'instar des médecins qui opteraient pour le secteur optionnel, les médecins du secteur 2, là où ils sont en situation d'exclusivité ou de quasi-exclusivité, soient tenus d'exercer 30 % de leur activité au tarif opposable. Si telle était déjà la réalité – ce dont je doute – l'amendement ne ferait qu'inscrire celle-ci dans la loi.

Avis défavorable. L'accord souhaité par les députés et les sénateurs a été signé le 15 octobre. Aujourd'hui, les partenaires négocient. Laissons la négociation se dérouler et, si nécessaire, examinons de nouveau la question en temps utile. La ministre s'intéressera elle aussi aux résultats des discussions.

Cette question sera l'objet d'un débat serré en séance. Même si nous sommes favorables à l'amendement, nous pensons qu'il ne règle que très marginalement la question. La création d'un secteur optionnel ouvre le droit à dépassements d'honoraires à des médecins qui pratiquent le tarif opposable. La contrepartie aurait évidemment dû être que des médecins qui pratiquent de larges dépassements d'honoraires les limitent ou pratiquent le tarif opposable. Nous allons vers une inflation des tarifs. Par ailleurs, j'ai le sentiment que pour nombre de médecins, le tarif opposable ne correspond à la réalité ni de leur pratique ni de leurs études. Pour mieux contrôler le secteur 2, une revalorisation des tarifs du secteur 1 serait préférable.

Le risque d'imposer 30 % d'actes au tarif opposable est que les praticiens compensent ce qu'ils auront ainsi perdu en accroissant, sur les 70 % d'actes restants, les dépassements de tarifs qu'ils pratiquent. Eu égard à ce qu'a été la négociation conventionnelle, il nous semble difficile que le législateur puisse s'exonérer de sa responsabilité.

L'amendement, auquel je suis favorable, est cependant loin de régler des difficultés préoccupantes. Je crains que la création du secteur optionnel n'aboutisse à la suppression non pas du secteur 2, mais du secteur 1. Pour autant, la disposition proposée ne me paraît pas contradictoire avec la négociation en cours : la représentation nationale conserve le droit de fixer une orientation et de donner un avis !

L'amendement a le mérite de poser aussi la question de la situation de régions médicalement défavorisées. Il ne sera jamais possible d'imposer à un médecin de travailler toute sa vie à un endroit où il ne veut pas rester. Chaque année, il nous est exposé que la question sera réexaminée l'année suivante. Or, il faut au moins dix à quinze ans pour qu'une réforme en matière d'études ou de démographie médicales commence à produire ses effets. Je suis donc favorable à cet amendement d'appel ; il faut aller vite.

L'amendement est excellent et nécessaire. Je me souviens avoir entendu, lors des auditions conduites par la mission d'information sur la prise en charge des urgences médicales, qu'en Seine-Saint-Denis, la saturation des urgences avait pour origine le fait que ce département ne comptait plus un seul spécialiste en secteur1, tous exerçant en secteur 2.

Les dispositions de la convention créant le secteur optionnel sont beaucoup plus restrictives que celles de l'amendement, puisqu'elles prévoient qu'un tiers de l'activité sera réalisé en secteur 1 et que les dépassements effectués en secteur 2 seront limités à 50 %. L'amendement encadre l'activité en secteur 2, mais sans favoriser l'évolution vers le secteur optionnel.

Le secteur optionnel reste encore virtuel. Aucune convention n'a encore été signée. Pour autant, le risque existe que les praticiens exerçant en secteur 2 n'abandonnent pas celui-ci et que ceux d'entre eux qui, aujourd'hui, se contentent de majorations de tarifs inférieures à 50 % augmentent leurs tarifs jusqu'à ce taux.

Par ailleurs, il semblerait que les médecins travaillant en secteur 2 exercent souvent une part de leur activité, de l'ordre de 30 % au moins, en secteur opposable. Si tel est le cas, cet amendement ne changera rien ; dans le cas contraire, il encouragera peut-être des médecins à rejoindre le secteur optionnel, en profitant d'avantages supplémentaires.

Il n'est pas possible de renvoyer sans cesse à plus tard le débat sur le secteur 2 et les dépassements, ou encore sur la démographie médicale : des études ont montré qu'en Bourgogne, par exemple, 35 % des médecins généralistes cesseront leur activité entre 2012 et 2016 sans être remplacés. Il faut agir immédiatement. Les dépassements créent des difficultés majeures aux patients ; même des établissements hospitaliers privés partagent aujourd'hui le sentiment qu'ils sont contre-productifs pour l'ensemble du secteur de l'hôpital privé.

L'accord relatif au secteur optionnel vise uniquement les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens. Ce n'est que dans ces trois spécialités que des praticiens pourraient revenir du secteur 2 vers le secteur optionnel. Ce choix est souhaité par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les représentants des médecins. L'accord devrait être signé le 15 janvier et aller dans le sens d'un dépassement limité à 50 %. L'amendement de Yves Bur a un autre objet : réguler le secteur libre. Il régule le secteur 2. J'y suis donc défavorable. Il faut laisser les parties conventionnelles débattre de ces points.

L'objet de cet amendement est de renforcer la prescription de médicaments génériques.

Des laboratoires pharmaceutiques développent des stratégies destinées à éviter le remplacement de leurs produits phares par des médicaments génériques. L'une des techniques utilisées consiste, peu avant que des médicaments génériques puissent être mis sur le marché, à remplacer le médicament auquel ils pourraient se substituer par un autre médicament, nouveau, dont la composition diffère peu.

L'amendement tend à recommander aux médecins de prescrire dans le répertoire générique plutôt que des médicaments non génériques à l'efficacité thérapeutique similaire. En matière de prescription générique, la France reste encore très largement en retard sur tous les autres pays.

Nous ne pouvons tous qu'être favorables à l'incitation à la prescription de médicaments génériques. En revanche, l'amendement institue une obligation. Une telle remise en cause de la liberté de prescription me semble nécessiter des discussions plus approfondies.

Je crois comprendre que les excès de prescription hors du répertoire des génériques entraîneraient une mise sous un régime d'accord préalable, et qu'il ne serait pas institué d'obligation plus contraignante. À ce titre, la liberté de prescription me semble largement conservée. Simplement, la prescription est orientée vers le générique. Il ne s'agit pas non plus d'instaurer le tarif forfaitaire de responsabilité. La procédure est celle prévue à l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale.

La molécule plus récente, même si elle n'apporte guère d'effets thérapeutiques nouveaux, est souvent préférée à la molécule génériquée. L'amendement tend à faire en sorte que les praticiens prescrivent cette dernière qui permet de réelles économies, lesquelles servent à leur tour à financer de véritables innovations et pas simplement des me-too.

En prévoyant des exceptions, notamment des « raisons particulières » tenant au patient, l'amendement autorise la mise en oeuvre de stratégies de contournement ou de retardement des génériques : pour prendre l'exemple de l'anticonvulsant Valproate de sodium, il a suffi qu'une trentaine de médecins sur le territoire national estiment que leurs patients étaient moins bien soignés avec le générique qu'avec le princeps pour que l'agence de sécurité sanitaire stoppe la substitution pendant six mois. Il en est allé de même avec des patchs.

Les conséquences de l'amendement risqueraient d'être très lourdes en termes de santé publique. Aussi conviendrait-il de laisser la discussion s'engager sur ce point entre les partenaires. N'oublions pas que 60 % des contrefaçons sont fondées sur des médicaments génériques.

Les « raisons particulières » dont il est fait état dans l'amendement pour ne pas prescrire un générique tiennent, le plus souvent, à la présentation différente de ce dernier. Il conviendrait, pour que des malades ne s'opposent pas dans ces conditions au générique, que celui-ci non seulement ait la même présentation que celle du princeps, mais qu'il porte aussi le même nom.

La Mission d'évaluation et de contrôle, dans un rapport d'information de Catherine Lemorton sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, a souligné une relative inertie quant au suivi et à l'amélioration du service médical rendu. Il conviendrait donc, dans le cadre du jeu de rôle qui entoure les interventions du triptyque Haute autorité, agence de sécurité sanitaire et comité économique, d'adosser toute décision en la matière à des autorités compétentes.

La sécurité sociale a perdu plusieurs centaines de millions d'euros dans le cas de médicaments dont l'effet thérapeutique prouvé n'était pas plus important que celui du générique, comme, par exemple, l'Oméprazole.

Je propose de revoir la rédaction de cet amendement afin de calmer les inquiétudes des prescripteurs, car ce ne sont bien sûr pas eux qui sont visés.

L'amendement semble hésiter entre la volonté d'augmenter la part des génériques dans les prescriptions et celle de permettre la mise sur le marché d'une nouvelle molécule alors que l'ancienne, génériquée ou non, règle encore 80 % voire plus des situations. Une rédaction plus claire s'impose.

L'amendement est réservé jusqu'à la fin de la discussion du projet de loi.

La Commission est ensuite saisie de l'amendement AS 163 de Mme Jacqueline Fraysse.

Afin d'apprécier l'amélioration du service médical rendu d'un médicament, il ne faut pas simplement le comparer avec un placebo, mais avec un autre médicament actif sur la même pathologie. Je conteste d'ailleurs l'autorisation de mise sur le marché de molécules qui n'apportent rien de vraiment nouveau, ce qui permet de contourner la prescription générique.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement.

Elle examine ensuite l'amendement AS 325 de M. Yves Bur.

Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) doit trouver la bonne articulation avec le champ conventionnel, sans pour autant être soumis à ce dernier.

Laissons justement à la négociation conventionnelle le soin d'articuler les CAPI – qui ont pris plus d'importance que prévu puisque l'on en dénombre plus de 11 000 aujourd'hui alors que l'on en escomptait 3 000 ou 4 000 – avec le champ conventionnel.

L'amendement est retiré.

La Commission examine ensuite l'amendement AS 327 de M. Yves Bur.

Les CAPI doivent pouvoir être adaptés en intégrant les objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie arrêtés chaque année.

Les avenants ainsi envisagés s'imposeront-ils aux médecins ? Les CAPI étant des contrats individuels, une telle précision relève-t-elle vraiment du domaine législatif ?

Le CAPI est un contrat entre les caisses et les professionnels de santé, qui a pour objectif la maîtrise médicalisée. Laissons-le évoluer en fonction des négociations conventionnelles entre les caisses et les représentants des professionnels de santé. Avis défavorable.

La Commission rejette l'amendement.

Article 30: Procédure de mise sous accord préalable

Tout praticien auquel un directeur de caisse envisage d'infliger une pénalité est entendu par la commission des pénalités constituée au sein du conseil de la caisse – qui est composée de cinq représentants de ce conseil et de cinq représentants des professionnels de santé –, mais le directeur de caisse n'est pas tenu de respecter l'avis de la commission. Sachant que les recours contre ces pénalités sont longs, complexes et coûteux, l'avis du directeur doit, sous peine d'une injustice, être conforme à celui de la commission.

Une telle mesure permettra de renforcer le caractère collégial de la procédure et d'impliquer plus les représentants des professionnels de santé dans les décisions de la commission des pénalités.

C'est aux directeurs de caisse de décider d'une sanction et non aux syndicats professionnels !

Tout professionnel a le droit de se défendre, dès l'instant où une pénalité lui a été infligée. Dans les cas où la commission des pénalités donne raison au praticien, c'est son droit de se défendre qui est remis en cause si le directeur ne suit pas l'avis émis.

La Commission rejette l'amendement, de même que les amendements AS 343 et AS 344 de conséquence du même auteur.

La fixation d'un objectif de réduction des prescriptions ne devrait pas être faite sur la seule base de critères statistiques, mais dans un cadre de maîtrise médicalisée des dépenses. À cet égard, le patient doit, dans un contexte de relation de confiance, être informé par le médecin des engagements pris auprès de l'assurance maladie.

Avis défavorable. Il convient d'éviter toute aggravation des tâches administratives du médecin.

En matière de dépassements d'honoraires, l'information est prévue uniquement au-delà d'un seuil fixé à 70 euros aujourd'hui. Il convient de supprimer la subordination de l'information à ce seuil.

Une telle information existe déjà par l'intermédiaire des devis écrits ou encore de l'affichage dans les salles d'attente voire d'indications sur les sites informatiques. Là encore, on alourdirait les tâches administratives des médecins, ce qui n'est pas utile quand leurs dépassements sont plutôt raisonnables.

La Commission rejette l'amendement.

Elle examine ensuite l'amendement AS 328 de M. Yves Bur.

L'Ordre des médecins a exigé de ses adhérents qu'ils lui soumettent tout CAPI sous peine de sanction. Dans la mesure où l'existence d'un tel contrat résulte d'une volonté du Parlement, une telle soumission n'est pas nécessaire. Privilégions l'efficacité plutôt qu'une certaine forme de conservatisme.

Si l'on considère que l'Ordre est garant de l'éthique et qu'il défend les patients, il est légitime de lui demander son avis.

Le CAPI touchant à l'exercice de la profession, il doit être présenté aux conseils départementaux de l'Ordre, qui garantit l'indépendance et la liberté du praticien. À cet égard, si on ne peut qu'approuver l'engagement du médecin à améliorer ses pratiques professionnelles avec le CAPI, le principe de l'intéressement financier me choque sur le plan éthique.

Sur le plan déontologique, ne va-t-on pas instaurer une discrimination entre patients, selon qu'ils dépendent d'un médecin à grande patientèle – c'est-à-dire ceux qui sont les plus sollicités pour conclure un CAPI – ou des autres praticiens qui, eux, pourraient alors ne pas être considérés comme entrant dans le cadre des bonnes pratiques ?

Puisque l'Ordre existe, il est normal qu'il intervienne, en particulier en matière de contrats. Avis défavorable.

Je ne crois pas que l'Ordre soit en la matière davantage détenteur de l'éthique que nous. Je trouve même préoccupant que l'Ordre agite des menaces à propos d'une disposition votée par la représentation nationale.

La Commission rejette l'amendement.

Puis elle est saisie de l'amendement AS 29 de M. Jean-Luc Préel.

Le problème de l'accès à des soins remboursables est un problème majeur qui est loin d'être réglé. Or, la mise en oeuvre du secteur optionnel sera sûrement longue et sujette à caution, puisque celui-ci est aujourd'hui limité aux seuls plateaux techniques lourds, laissant de côté les spécialités cliniques qui sont les moins bien rémunérées. Mais si le principe du dépassement, même pris en charge par des organismes complémentaires, n'est pas non plus satisfaisant, le secteur optionnel constitue malgré tout un progrès qu'il faut conforter. Il convient donc de l'instaurer dans la loi, afin que le ministre compétent prenne toute mesure permettant de le rendre effectif rapidement.

Avis défavorable. Laissons les partenaires conventionnels formaliser le secteur optionnel d'ici au 15 janvier, avant que le ministre ne le valide et que le Parlement l'accepte ou non.

Il s'agit de permettre aux organismes complémentaires de participer davantage aux discussions conventionnelles avec les professionnels.

Avis défavorable. Il convient d'attendre la signature des premières conventions tripartites pour en faire le bilan, avant de modifier leur régime.

Au même titre que les organismes d'assurance maladie de base, les organismes complémentaires doivent pouvoir informer leurs ressortissants en matière de dépassements d'honoraires.

Il s'agit de fixer, dans l'ensemble des pratiques, un principe d'égalité de traitement entre centres de santé et professionnels libéraux, conformément aux recommandations du rapport d'information de Marc Bernier et Christian Paul.

Avis défavorable. Il convient de tenir compte des spécificités de chaque cadre d'exercice, qui sont différentes selon que l'on exerce en cabinet privé ou en centre de santé. Les négociations entre les partenaires décideront de l'application ou non de ce principe d'égalité de traitement.

Des représentants des usagers doivent avoir le droit de siéger dans les commissions des pénalités.

Il n'est pas utile d'augmenter le nombre des membres des commissions des pénalités, d'autant que les représentants des conseils des caisses sont issus des syndicats et ont donc vocation à représenter les usagers.

Il convient de préciser dans la loi certaines dispositions concernant le CAPI.

Laissons d'abord le CAPI continuer à se mettre en place.

Les fédérations hospitalières publiques et privées représentatives doivent être associées aux discussions concernant les mesures conventionnelles qui ont des conséquences importantes pour la gestion des établissements de santé.

Avis défavorable, ainsi que cela avait déjà été le cas pour l'amendement AS 23 avant l'article 28.

La CNAMTS est favorable au développement de la chirurgie ambulatoire en cabinet libéral, sous réserve d'un cahier des charges. Une telle possibilité s'inscrirait dans le plan de l'UNCAM de 2 milliards d'euros d'économies.

Avis défavorable. Il ne revient pas à l'UNCAM d'autoriser des pratiques nouvelles, pour lesquelles la sécurité des soins est engagée. Je défendrai après l'article 31 un amendement qui pourra vous satisfaire et que vous pourrez alors cosigner.

Cet amendement avait été présenté par M. Frédéric Lefebvre l'année dernière. Il tend à permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies grâce au remboursement par les employeurs d'une partie des indemnités journalières consécutives à une maladie ou à un accident professionnel, lorsque le salarié a donné son accord pour télé-travailler.

Nous avons longuement débattu de ce sujet voilà quelques semaines, et si ce que propose l'amendement me semble, à titre personnel, envisageable, le moment de l'adopter n'est pas venu.

Il s'agit de donner aux agences régionales de santé l'autorisation de négocier, dans les contrats d'objectifs et de moyens, une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires.

Voyons déjà ce que décidera l'ARS en matière de schémas régionaux d'organisation des soins par rapport aux établissements tant privés que publics, sachant que le secteur optionnel intéressera principalement les spécialistes de plateaux techniques aujourd'hui en secteur 2.

Le secteur optionnel ne concernera pas toutes les spécialités médicales, notamment l'endoscopie digestive et les actes d'urologie. Par ailleurs, la contrepartie d'une mission de service public doit s'accompagner d'une certaine contrainte, notamment d'une limitation des tarifs. Une partie de tarifs non opposables est nécessaire.

Je suis favorable à l'amendement bien qu'il relève plutôt d'une pétition de principe, car il s'agit en l'occurrence d'un accès à « une proportion minimale » de soins respectant le tarif opposable, « dans une limite fixée par décret ».

L'article 30 de la loi dite « HPST » tend à assouplir les règles en matière de délais de paiement pour tenir compte des spécificités du secteur sanitaire et médico-social privé, ce qui pénalise les PME par rapport à de grands groupes comme Capio ou la Générale de santé voire aux centrales d'achat des hôpitaux publics.

Avis défavorable. Il semble prématuré de revenir déjà sur une disposition de la loi qui vient d'être adoptée récemment et qui vise à assouplir les règles en matière de délai de paiement conformément à la loi du 4 août 2008 de modernisation de l'économie. Pour autant, évoquer le problème ne m'apparaît pas non plus inutile.

Cet amendement tend à permettre le contrôle des arrêts de travail dans les collectivités publiques, en prévoyant une contractualisation avec le service du contrôle médical de l'assurance maladie.

Avis favorable. On ne peut qu'être sensible à la volonté de ne pas soustraire les collectivités publiques de l'effort de lutte contre les arrêts de travail abusifs, mais je ne suis néanmoins pas sûr que les modifications des dispositions statutaires relatives aux trois fonctions publiques aient fait l'objet de toutes les concertations nécessaires.

Il est proposé, afin de développer des modes de transports plus efficients, que les agences régionales de santé, conjointement avec les organismes locaux d'assurance maladie, mettent en place des centres de régulation chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état. Ces centres de régulation passeront une convention avec les établissements de santé et les ambulanciers.

Comment les ARS, éloignées du terrain, pourront-elles gérer de manière efficace la régulation des transports sanitaires ? Il existe déjà une structure, le SAMU.

Il peut être très difficile d'organiser un transfert sans réanimation. Le SAMU peut se déplacer, mais à quel prix pour l'assurance maladie ? Au contraire, je pense qu'il est important que les ARS s'occupent de cette régulation.

L'article 31 répond à une préoccupation de santé publique. Pour assurer la permanence des soins, il est important que les ARS aient en charge la régulation des transports.

Je suppose que les personnels des ARS ne vont pas s'occuper eux-mêmes de la régulation, qu'il faudra déléguer à un centre. Ce système, dont l'efficacité n'est pas avérée, coûtera très cher alors que le système de régulation auquel sont tenus d'adhérer les ambulanciers privés fonctionne déjà mal.

Alors que nous tentons de simplifier l'organisation, je ne vois pas l'intérêt de créer des centres de régulation.

Faisons d'abord le bilan de l'existant, avant de mettre en place les mesures coûteuses inscrites à l'article 31.

Avis défavorable à l'amendement.

L'article 31, dans son chapitre II, ouvre déjà la possibilité d'expérimenter de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports en permettant aux établissements de santé et aux transporteurs de signer une convention créant des centres de régulation. Ces expérimentations feront l'objet d'une évaluation annuelle et, à leur terme, d'un rapport transmis au Parlement. Il convient donc d'attendre l'évaluation de ce dispositif avant, le cas échéant, de l'étendre.

Il est par ailleurs prévu, dans le cadre du schéma régional d'organisation des soins, que les ARS prennent en compte les transports sanitaires – SAMU, mais aussi taxis, véhicules sanitaires légers (VSL), bus ou trains.

Les contrats d'amélioration des pratiques individuelles sont un succès et nous nous en félicitons. Mais il serait judicieux que les référentiels de bonnes pratiques soient élaborés par la Haute autorité de santé plutôt que par l'UNCAM, dont les préoccupations sont économiques.

Cet amendement est superfétatoire dans la mesure où les objectifs du CAPI tiennent déjà compte des référentiels de la Haute autorité. Il importe de conserver aux CAPI toute leur souplesse.

Il convient d'appliquer aux centres de santé l'ensemble des dispositions conventionnelles conclues par les caisses d'assurance maladie avec les professionnels libéraux.

Il est impossible de transposer directement aux professionnels qui travaillent dans les centres de santé les dispositions conclues avec les professionnels libéraux. Là encore, il faut conserver un peu de souplesse.

Le comité économique des produits de santé devrait comprendre des parlementaires, au nombre de quatre, afin d'assurer la transparence de son fonctionnement.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement.

Il est proposé que les ARS puissent, à titre expérimental et pour une durée de deux ans, autoriser l'exercice d'activités d'anesthésie et de chirurgie hors des établissements de santé.

Je demande à être cosignataire.

Il convient d'encourager le développement de la dialyse à domicile, moins coûteuse que la dialyse en établissement comme l'a montré un rapport de la CNAMTS ; le gain financier pourrait être de 150 millions d'euros.

Une mauvaise maîtrise de la dialyse à domicile peut rapidement entraîner des complications, ce qui explique d'ailleurs l'insuffisant développement de cette technique. Méfions-nous de l'effet contre-productif de telles propositions.

Il conviendrait en effet d'évaluer la technique avant d'encourager son développement.

L'amendement vise à donner un délai supplémentaire aux hôpitaux de Guyane pour appliquer la convergence intrasectorielle des tarifs.

Faute d'un système d'informations suffisant, les trois établissements de santé de Guyane n'ont, en effet, pas été en mesure de mettre en oeuvre la tarification à l'activité dès 2004 et ont donc bénéficié d'un sursis jusqu'en 2010. À cette date, ils ne disposeraient dont plus que de deux années pour achever la convergence intrasectorielle qui reste fixée à 2012. C'est pourquoi il est proposé de leur appliquer des modalités de transition spécifiques, allongeant la période leur permettant d'achever cette convergence intersectorielle.

Il est pour le moins surprenant que les hôpitaux guyanais soient sous-équipés en informatique alors que non loin décollent les fusées !

Cet amendement tend à rétablir la date de 2012 pour l'achèvement de la convergence intersectorielle, repoussée à 2018 de manière injustifiée.

Il est impératif de poursuivre les études nécessaires pour éclairer plus finement l'écart résiduel entre les tarifs publics et privés. Plusieurs rapports, comme le récent rapport de la Cour des comptes sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, pointent les difficultés qui demeurent pour aboutir à un constat objectif et partagé. La ministre de la santé a indiqué à notre Commission, lors de sans audition du 14 octobre, qu'elle souhaitait ne pas interrompre le processus de convergence et procéder à cet effet à des rapprochements tarifaires dès 2010 sur une cinquantaine de groupes homogènes de séjour (GHS). Pour le reste, la date est repoussée à 2018, tout en sachant que l'échéance pourrait toujours être avancée si toutes les conditions étaient réunies. Avis défavorable.

Il faut d'abord donner aux hôpitaux les moyens d'appliquer la T2A, qui a été instituée alors que les personnels concernés étaient en nombre insuffisant. À l'inverse, les établissements privés ont très bien compris l'intérêt qu'ils pouvaient tirer de ce procédé.

Les établissements privés ont effectivement trouvé du personnel spécialisé, très compétent dans l'exploitation « positive » de la T2A. Ce faisant, ils ont adopté une approche comptable et non qualitative.

L'esprit de la T2A voudrait qu'elle soit appliquée par l'ensemble du personnel médical et paramédical, ce qui prendrait entre 20 et 30 % du temps de travail, soit bien trop dans le cadre d'une activité médicale.

La loi a instauré une règle du jeu. Je ne comprends pas pourquoi nous retarderions l'échéance, sous prétexte que l'hôpital n'a pas fait l'effort de recueillir l'ensemble des informations nécessaires. Quant aux effectifs, ils sont en nombre suffisant. Le tout est d'organiser les choses.

Les auditions que nous avons menées avec Jean Mallot dans le cadre des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle sur le fonctionnement interne de l'hôpital montrent une cruelle insuffisance des outils comptables dans les hôpitaux publics. Cela dit, il ne leur est pas interdit de recourir à des cabinets extérieurs.

Dans les établissements privés aussi la mise en place de cette comptabilité a été très lourde et a nécessité l'apprentissage des outils informatiques !

J'étais plutôt favorable au respect de la convergence en 2012, mais les arguments de la ministre m'ont ébranlé. Les études nécessaires n'ont pas été réalisées, les hôpitaux ne se sont pas dotés de moyens suffisants. Dont acte. Je note la volonté de Mme Bachelot d'engager de nouvelles études et de mettre en place la convergence concernant un certain nombre d'actes, à titre expérimental.

De façon lapidaire, on peut estimer que les médecins privés savent très bien appliquer la T2A puisqu'ils en tirent des bénéfices, alors que les médecins publics considèrent qu'il s'agit d'une charge administrative, sous laquelle ils croulent.

Il est vrai que les études ont tardé. Nous avons besoin, par exemple, d'une définition précise des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. La Cour des comptes a ainsi évalué que celles-ci pouvaient représenter de 7 à 23 % de l'activité selon les établissements.

Nous devons également disposer d'un calendrier de mise en oeuvre de la convergence intersectorielle, laquelle sera expérimentée dès 2010 sur plusieurs dizaines de GHS, ce qui permettra d'économiser 150 millions d'euros. Donnons à l'hôpital la possibilité d'avancer un peu plus vite et demandons au secteur privé d'accepter le report du calendrier.