Face à l'impératif de maîtrise des dépenses hospitalières, la régulation par les prix au niveau national s'ajoute à une régulation par les volumes. Or les pouvoirs publics, comme les agences régionales de santé, chargées de mettre en oeuvre les objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS), reconnaissent l'inefficacité d'un dispositif uniquement arithmétique. L'amendement propose d'instaurer une dérogation au système d'objectifs quantifiés, en contrepartie de l'engagement d'une démarche tendant à évaluer la pertinence des actes et des hospitalisations.

Avis défavorable. Loin d'être déterminés de manière automatique, les objectifs quantifiés font l'objet de débats contradictoires entre l'établissement et l'agence régionale de santé.

Depuis 2002, les établissements publics de santé développent régulièrement leurs activités en médecine, chirurgie et obstétrique, avec des tarifs opposables, ce qui n'est pas le cas des établissements privés. L'amendement propose d'apprécier l'évolution de leur activité au regard des missions de service public qu'ils assurent, notamment en termes d'accès aux soins à tarifs opposables.

Faut-il rappeler que l'enveloppe des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) a été gelée, alors même qu'elle permet aux établissements publics d'assurer leur mission, notamment en accueillant les plus démunis ? Actuellement, ceux-ci n'ont pas accès aux établissements privés, même à ceux auxquels ont été déléguées des missions de service public pour pallier une carence territoriale dans une spécialité.

Avis défavorable. Ces dispositions figurent déjà dans l'article L. 6114-2 du code de la santé publique.

Lors de l'examen de la loi « HPST », nous avons émis un avis très favorable à l'égard de la politique d'éducation thérapeutique du patient (ETP). Il serait bon de faire le point sur les crédits qui lui ont été attribués à travers les MIGAC.

Il s'agit de rétablir la possibilité d'ajuster les prix par rapport aux tarifs des examens de biologie médicale, dans le cadre d'une convention entre les laboratoires de biologie médicale et les établissements de santé, les caisses d'assurance maladie et d'autres laboratoires. La mesure permettra de réaliser des économies substantielles.

Avis défavorable. L'amendement tend à réformer l'ordonnance de janvier 2010 relative à la biologie, particulièrement complexe, alors même que toutes les concertations nécessaires avec les biologistes n'ont peut-être pas encore eu lieu.

Les membres de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée ont souhaité que celui-ci soit pérennisé, son fonctionnement amélioré et ses missions enrichies. L'amendement vise à transposer ces orientations dans la loi, ce qui facilitera le suivi des dépenses hospitalières publiques et privées, ainsi que l'analyse conjoncturelle de l'activité.

La loi de financement pour 2006 avait intégré les créations et fermetures d'établissements et les changements juridiques et financiers parmi les éléments constitutifs de la fixation de l'objectif quantifié national (OQN) pour les établissements de soins de suite et réadaptation, ainsi que de psychiatrie. En supprimant les éléments qui servent à fixer cet objectif, la loi de financement pour 2009 a contredit la volonté du Parlement de fonder le plus précisément possible sa fixation. L'amendement propose donc de les rétablir.

Avis défavorable. Dans un souci de sécurité juridique, il ne convient pas de revenir sur les modifications introduites en 2009.

On peut revenir en arrière quand on a fait une erreur !

La mesure adoptée en 2009 vise à prévenir des risques de contentieux.

L'amendement va dans le sens de la transparence, puisqu'il propose d'intégrer les honoraires médicaux dans le tarif de séjour des établissements privés. Actuellement, le tarif de séjour en hôpital public comprend tout, alors que, dans le privé, les honoraires sont soumis aux résultats de la négociation conventionnelle. Dans son rapport de 2010, la Cour des comptes note que la distorsion de tarification rend toute comparaison entre les deux secteurs très difficile.

Avis défavorable. Le rapport de 2011 au Parlement sur la convergence intersectorielle montre que les honoraires des médecins libéraux en établissement sont déjà pris en compte pour le calcul de l'écart salarial entre le secteur public et le secteur privé. En outre, si l'on intègre les honoraires dans les tarifs, on aboutit dans le cadre d'une enveloppe fermée, à une profonde remise en question des conditions de l'exercice libéral de la médecine. Il n'est pas possible de s'engager dans cette voie.

Pour améliorer la régulation des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation, l'amendement propose de dissocier le suivi des dépenses de médicaments de celles des dispositifs médicaux implantables. D'autre part, dans un souci de simplification et d'efficience, il tend à améliorer l'articulation de la régulation de la liste en sus, avec celle du contrat de bon usage du médicament et des produits de santé.

Je propose de réunir en un seul rapport les données qui figurent actuellement dans trois rapports séparés, portant, le premier sur la tarification à l'activité, le deuxième, sur le bien-fondé du périmètre des MIGAC, et le troisième sur l'avancement du processus de convergence. Cette mesure de simplification donnera une vision plus cohérente des actions menées en terme de financement des établissements de santé.

Il s'agit d'apporter plus de clarté à l'appréciation du mécanisme de convergence. L'alignement des tarifs publics sur la somme des tarifs cliniques et des honoraires médicaux est très complexe. Les honoraires étant calculés sur une base propre – celle de la nomenclature – et non sur celle des groupes homogènes de séjour (GHS), il est impossible en pratique de garantir l'égalité des montants facturés. De plus, les honoraires et les tarifs étant fixés en application de règles distinctes, il n'est pas possible de maintenir leur égalité dans le temps.

L'amendement vise donc à rémunérer chaque séjour dans un établissement public sur la base de deux GHS, calculé l'un sur les frais de séjour correspondant aux dépenses hors honoraires des cliniques, l'autre sur la base des coûts réels moyens des seuls établissements publics correspondant au champ couvert par les honoraires médicaux et les services médico-techniques. La distinction entre ces deux masses permettra de mieux apprécier l'activité médicale réelle de chaque établissement.

Avis défavorable. L'amendement, loin de simplifier le système de la tarification à l'activité, le rend au contraire plus complexe. En outre, il ne facilite pas la convergence, puisqu'il distingue deux types de GHS. Leur nombre total étant 2 300, il faudrait prendre en compte 4 600 GHS, ce qui semble impossible.

Dans un souci de simplification, je propose de fixer à un an, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapporte la prestation, le délai pour l'émission et la rectification des données de facturation des établissements de santé tarifés à l'activité. On corrigerait ainsi l'incertitude qui entache aujourd'hui le constat de réalisation des sous-objectifs de l'ONDAM.

Nous proposons de supprimer le dispositif de convergence tarifaire dans les unités de soins longue durée (USLD). Depuis janvier 2010, leurs lits ont été confirmés dans leur vocation sanitaire, à la suite de la partition qui s'est étalée sur 2007, 2008 et 2009. La convergence ne se justifie pas, dans la mesure où les personnes âgées hospitalisées en USLD sont des malades ne pouvant pas être hébergées en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Réduire les moyens des USLD conduira à licencier les personnels soignants et compromettra les possibilités d'hospitalisation des patients dans les territoires, ce qui mettra en difficulté toute la filière gériatrique.

Avis défavorable. L'article L. 174-6, que cite l'amendement, dispose que le montant des dépenses afférentes aux soins dans les USLD est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis du président du conseil général, et que les ministres de la santé et de la sécurité sociale peuvent fixer annuellement les tarifs plafonds ou leurs règles de calcul pour les unités ou les centres de soin de longue durée, tout comme les règles qui permettent de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds. Il est important de maintenir le dispositif actuel de convergence, que l'amendement vise à supprimer.

L'amendement AS 362 vise également à supprimer le dispositif de convergence, puisque les établissements publics et privés ne remplissent pas les mêmes missions et n'accueillent pas les mêmes publics.

Dans un souci de transparence, je propose d'effectuer un bilan du processus d'expérimentation de la procédure de facturation dérogatoire. Ce document est essentiel, dans la mesure où les établissements dits « ex OQN » (objectif quantifié national) sont passés en facturation individuelle, celle des établissements « ex DG » (dotation globale) ayant été conçue de façon dérogatoire selon un mécanisme différent. En outre, l'application de la procédure dérogatoire, qui devait initialement s'appliquer à la seule année 2005, a été repoussée au 31 décembre 2008, puis au 1er juillet 2011, et enfin au 1er janvier 2013.

La demande est légitime, mais elle est satisfaite par le deuxième alinéa de l'article 64 de la loi de financement pour 2011. Si nous ne disposons pas encore du premier bilan de son application, c'est simplement parce que le décret n'a été pris qu'au mois d'août.

La loi de financement pour 2010 a repoussé la convergence intersectorielle de 2012 à 2018. Les modalités de détermination des coûts des séjours et des actes sont extrêmement différentes dans les établissements publics et privés, qui n'ont d'ailleurs pas la même vocation. En 2006, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a demandé que les missions de service public, qui pèsent lourdement sur le financement des établissements de santé, fassent l'objet d'une étude. Autant de raisons de refuser la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées.

La convergence tarifaire, contestable sur le fond, s'avère de surcroît inapplicable, en particulier entre des structures qui n'ont ni les mêmes missions, ni les mêmes publics.

Avis défavorable. On retrouve le clivage entre la gauche, qui refuse la convergence intersectorielle, et la droite, qui la souhaite. Je rappelle à Jean Mallot que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, où siègent des membres de son groupe, n'a pas contesté le principe de la convergence.

Caricature ! La contestation de la convergence est portée par la Fédération hospitalière de France, présidée encore récemment par Jean Leonetti, qui ne passe pas pour un homme de gauche.

Dans son avis n° 2011-3, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie pointe le risque de dépasser l'ONDAM pour l'activité hospitalière, si celle-ci augmente en 2012, comme cela s'est produit chaque année depuis 2009. Il observe que « ce dépassement, s'il se poursuivait, pourrait être compensé jusqu'à un certain point par les mises en réserve de dotations qui devraient s'élever à 515 millions au moins en 2012. » Autant dire qu'une fois encore, les dotations n'iront pas où elles devraient aller !

Il s'agit toujours de rendre plus transparente la convergence entre les tarifs des hôpitaux et des cliniques. Pour les aligner, il faut compenser intégralement la perte de revenus pour les établissements publics, par des crédits dédiés sous forme d'une dotation de convergence. On garantira ainsi aux établissements leur niveau de ressources. Toute activité supplémentaire générée à compter de la date de l'application de la mesure sera facturée au tarif unique, afin d'isoler la masse financière allouée à l'accroissement de l'activité. La remise en cause des écarts entre les revenus issus de l'histoire propre à chaque secteur et ceux que génère l'activité nouvelle ne peut être que très progressive. L'alignement des tarifs de séjour public sur ceux du secteur privé se traduit en effet par une réduction des ressources de plus de 7 milliards, qui seront compensés sous la forme d'une dotation de convergence.

Jean-Marie Rolland est passé à gauche !

Avis défavorable. L'amendement part du principe que les tarifs des cliniques privées, identifiées comme les plus efficientes, seraient la seule cible de convergence, alors que la loi de financement pour 2011 a changé la définition de la cible, qui fait désormais converger vers le tarif le plus bas, qu'il s'agisse ou non de celui des établissements privés.

Pourtant, la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) multiplie les campagnes de publicité prétendant que le secteur privé est moins cher que l'hôpital ! La puissance publique ferait bien de veiller à la cohérence des messages qu'elle laisse diffuser.

Les campagnes publicitaires, surtout si elles sont le fait d'établissements privés, ne nous regardent pas…

C'est tout le problème !

Il convient de poursuivre les études permettant d'évaluer la pertinence de la dotation de convergence. Cette dotation représente une enveloppe provisoire, ses ressources ayant vocation à être transférées vers les MIGAC ou à être réintégrées, pour la part correspondant à un strict écart de productivité, dans l'enveloppe « tarifs » au profit des établissements publics et privés, ou remises à la disposition de l'ONDAM.

Avis défavorable. L'amendement suppose que la convergence est déjà effective, alors qu'elle n'interviendra qu'en 2018.

Je suis heureux d'entendre Jean-Marie Rolland, après M. Jean Leonetti, développer des arguments identiques aux nôtres, ce qui confirme qu'il existe un débat au sein de l'UMP sur l'opportunité de la convergence.

Même si l'application de la convergence a été repoussée à 2018, le Gouvernement s'est engagé en 2010 à une convergence ciblée. L'amendement propose qu'on avance dans ce sens.

Défavorable. La convergence ciblée ne peut être menée à marche forcée. Des études ayant pointé des écarts de coûts, la Cour des comptes a signalé l'urgence de procéder à des arbitrages. C'est seulement quand nous saurons ceux qu'envisage le ministre que nous pourrons nous orienter vers une convergence ciblée.

La majorité a des états d'âme : elle cherche par tous les moyens à éviter, à cibler ou à travestir la convergence, qu'elle ne juge en fait ni possible ni souhaitable !

Le rapporteur me semble faire preuve de cohérence, puisqu'il refuse et l'immobilisme et la précipitation. J'approuve cette position médiane.

Cet amendement tend à reporter l'application de la T2A aux ex-hôpitaux locaux au 1er mars 2013, afin d'assurer leur pérennité et de prendre en compte leurs spécificités dans le modèle de financement.

Une fois de plus, la majorité est embarrassée par la convergence qu'elle ne veut pas abandonner idéologiquement, mais qu'elle ne sait pas mettre en oeuvre. La position médiane exposée par Guy Lefrand a volé en éclats avec les propos du rapporteur.

La gauche, quant à elle, a la volonté de restaurer un véritable service public hospitalier, mis à mal par l'hôpital entreprise voulu par Mme Bachelot.

J'ai simplement voulu faire preuve de pragmatisme face à l'idéologie.

La Commission adopte l'amendement AS 438.

Le modèle de convergence actuel compare les montants payés, tous payeurs confondus, c'est-à-dire en incluant les dépassements, alors que le taux de prise en charge par le régime obligatoire n'est pas le même.

C'est pourquoi, dans l'attente de la mise en place du secteur optionnel, si le processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas, il convient de préciser que ces derniers sont calculés sur la base du taux de prise en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie.

Avis défavorable. Il n'y a pas lieu de revenir sur ce qui a été stabilisé l'an dernier.

Les dépassements d'honoraires doivent être inclus dans le processus de convergence, sinon, le système ne sera ni transparent ni équitable.

Cette déclaration vaut soutien rétrospectif à notre amendement AS 262. Cela mérite une seconde délibération !

Les ministères travaillent actuellement sur le périmètre de la convergence, y compris s'agissant des groupes homogènes de séjour.

La Commission rejette l'amendement AS 26.

Des perspectives de nouveaux modes de financement pour les activités de psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation (SSR) des établissements de santé avaient été introduites dans le cadre d'une expérimentation devant prendre fin au 31 décembre 2011. Il semble nécessaire de prolonger la période d'expérimentation d'au moins deux ans pour permettre la conduite des expérimentations préalables aux réformes tarifaires.

Le ministère de la santé a indiqué, en effet, que le projet d'engager une première phase en 2012 sur les molécules onéreuses et sur quelques missions d'intérêt général était reporté à la suite d'un arbitrage gouvernemental. Je propose donc de proroger la période d'expérimentation d'au moins deux ans, afin de permettre la poursuite des travaux préparatoires, notamment pour la conduite des expérimentations préalables aux réformes tarifaires.

Par ailleurs, le « point IVA » (indice de valorisation de l'activité en SSR) n'a fait l'objet d'aucune amélioration technique depuis trois ans, au nom de la « mise en place de la T2A en SSR en 2012 ». C'est pourquoi je propose d'orienter l'évolution des dotations annuelles de financement sur la base d'un taux directeur national tenant compte de l'évolution des salaires et des prix.

Les perspectives de nouveaux modes de financement des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé avaient été introduites sur le fondement de l'article 77 de la loi de financement pour 2007.

L'élaboration technique nécessaire n'ayant pu être mise en place, il faut proroger la période d'expérimentation.

Avis défavorable. Il n'est pas souhaitable de retarder le passage à la tarification à l'activité, prévu au 1er janvier 2013.

D'ailleurs, le rapport du Gouvernement sur la T2A montre que l'ensemble des travaux préparatoires menés en concertation avec les fédérations et les établissements du secteur permettra d'atteindre l'objectif du passage effectif de la T2A en soins de suite et de réadaptation en 2013.

S'agissant du « point IVA », il conviendra d'interroger le ministre sur les modalités permettant de continuer l'application de ce modèle intermédiaire.

Après avoir tenté de remettre en cause la convergence intersectorielle, la majorité souhaite reporter l'application de la T2A, d'abord pour les ex-hôpitaux locaux, ensuite pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation. En réalité, elle mesure la complexité et les effets pervers de la T2A, et reporte sa mise en place pour des raisons électorales !

Le programme du parti socialiste ne mentionne-t-il pas le retour au budget global ?

Afin de mettre en place un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, je propose une étude nationale de coûts fondée sur une échelle commune entre les secteurs hospitaliers public et privé à compter du 1er janvier 2012.

En effet, dans ces activités, les prises en charge sont identiques entre les établissements, quel que soit leur statut. Depuis le 17 avril 2008, un cadre réglementaire unique régit les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé sans distinction de statut, et les profils des patients sont identiques, quelle que soit la nature de l'établissement qui les accueille.

En l'occurrence, la survie des établissements est en jeu. Une telle étude s'impose donc.

Ces amendements sont satisfaits. Depuis 2009, des données sur les coûts dans les deux secteurs sont disponibles selon une méthodologie commune. En outre, l'année 2009 a marqué l'entrée effective du champ des soins de suite et de réadaptation dans l'étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC) : cet échantillon comprend, pour le champ SSR, 31 établissements publics et 20 établissements privés.

Cet amendement, qui porte sur les soins de suite et de réadaptation, prévoit qu'un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités est défini chaque année.

Avis défavorable. On ne peut anticiper sur une réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation qui, pour des raisons techniques, ne pourra pas intervenir avant le 1er janvier 2013.

Il serait cohérent de réserver les financements des politiques menées au travers du Fonds d'intervention régional (FIR) aux structures publiques et privées à but non lucratif.

Avis défavorable, car le FIR est constitué de crédits issus du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), qui peuvent aujourd'hui financer des établissements privés.

Je propose de mentionner les services médico-sociaux dans les exemples de structures pouvant bénéficier d'aides du FIR.

Il convient de reconnaître les services médico-sociaux comme des acteurs essentiels du secteur.

Il s'agit de préciser que les services médico-sociaux bénéficient du fonds d'intervention régional, au même titre que les établissements publics et privés non lucratifs.

Soucieux de l'avenir des services médico-sociaux, nous souhaitons que la loi précise qu'ils peuvent bénéficier des crédits du FIR.

Défavorable. Le Gouvernement nous a indiqué qu'il était prématuré d'inclure ces services dans le périmètre du FIR, sachant que ce dernier sera susceptible d'évoluer au cours des prochaines années.

Comme les objectifs de la loi « HPST » et de la T2A conduisent un certain nombre d'établissements dans une impasse totale, vous voulez multiplier les exceptions pour les sauver localement. Ce sont les lois votées en 2003 et 2009 qu'il faut revoir.

Cet amendement vise à mentionner explicitement les pôles de santé, les maisons de santé et les réseaux de santé, qui ont naturellement vocation à être bénéficiaires des financements du FIR au titre de leur action pour la qualité et la coordination des soins.

Nous voulons tous favoriser la promotion des maisons de santé. Cet amendement devrait faire l'unanimité.

Je crains que la fusion de plusieurs fonds en un seul n'entraîne une dilution et un manque de lisibilité.

Dans ma région, on démonte méthodiquement l'ensemble des maisons médicales qui dépendaient du régime minier, grâce auquel les mineurs et les veuves de mineurs pouvaient être soignés gratuitement par des médecins salariés. Par ailleurs, pour une zone urbaine sensible de la commune dont je suis maire, on me propose des crédits spécifiques.

Autrement dit, on supprime les maisons de santé existantes, tout en multipliant les dérogations là où elles n'existent pas ! Je ne comprends pas la cohérence de cet amendement.

La création des pôles de santé, des réseaux de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires correspond à une demande des médecins de terrain. Quant au régime minier, c'est autre chose.

Le rapporteur a raison de vouloir accorder de la souplesse aux agences régionales de santé. Certains d'entre nous ont même défendu des objectifs régionaux pour les dépenses d'assurance maladie. Ce pays a besoin de plus de souplesse.

On pourrait même imaginer que le FIR soutienne les expérimentations des maisons médicales de garde.

J'ai dit qu'il ne fallait pas charger la barque parce que le FIR est l'émanation du FIQCS et du FMESPP.

Grâce à cette nouvelle structure, les agences régionales de santé bénéficieront de plus de souplesse dans l'organisation de la santé sur le territoire régional. Le médico-social sera inclus, comme le prévoit le texte, mais à terme car il relève des conseils généraux qui ne sont pas encore ciblés par ce fonds.

Enfin, madame Lemorton, un amendement à venir demandera qu'il soit rendu annuellement au Parlement compte de l'utilisation des fonds du FIR.

La rédaction du texte met à égalité les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé. Or les premières bénéficient déjà des aides des collectivités territoriales pour rassembler des professionnels de santé libéraux. Et dans les seconds, la plupart des professionnels de santé sont salariés. La philosophie n'est donc pas la même.

L'excellent rapport de M. Piveteau, président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), souligne que 2 milliards d'euros pourraient être économisés par l'assurance maladie grâce à une meilleure coordination entre les hôpitaux, le secteur médico-social, les établissements, les services d'aide à domicile et les professionnels libéraux.

Il me paraît donc indispensable de donner, dès à présent, un signal positif sur ce fonds.

Nous ne souhaitons pas que les établissements privés lucratifs bénéficient des crédits publics du FIR.

Avis défavorable. Le FMESPP s'adresse déjà à la fois aux établissements publics et privés. Soyez assurés qu'il y aura bien transversalité entre public et privé sur le plan régional. Le nouveau FIR n'est que la traduction financière des dispositions de la loi « HPST ».

Le FIR doit pouvoir financer des actions innovantes afin d'améliorer le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques ou de pathologies lourdes.

L'amendement est satisfait par l'alinéa 7 de l'article 36 qui permet déjà au FIR d'intervenir en matière de coordination des soins.

Cet amendement, que j'ai cosigné et auquel Valérie Boyer tient beaucoup, vise à ce que des programmes d'éducation thérapeutique puissent être financés par le FIR.

Cela va de soi dès lors que le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) abonde le FIR. Avis favorable donc.

Je propose que le bilan annuel d'utilisation des crédits du FIR par les agences régionales de santé, annexé au projet de loi de financement, fasse état de l'avis recueilli au niveau régional auprès des fédérations représentatives de l'hospitalisation publique et privée.

Je vous propose de retirer cet amendement et de vous rallier à mon amendement AS 344 à venir, qui va dans le même sens.

Dans la mesure où, dans une logique de décloisonnement, le FIR sera amené à financer des projets impliquant le secteur sanitaire et médico-social, il convient de prévoir qu'il reçoive une dotation annuelle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Cela serait prématuré. Un financement de la CNSA est prévu, mais à terme seulement.

Dans un souci de transparence, il convient que la clé de répartition entre les différents financeurs du FIR soit fixée par décret.

Cet amendement est inutile. À travers la loi de finances et la loi financement de la sécurité sociale, on connaîtra tous les ans précisément les apports respectifs de chacun des contributeurs.

Je propose que les ressources du FIR soient centralisées sur le compte bancaire de l'ACOSS. Cela permettrait de se faire une meilleure idée de la trésorerie de ce fonds.

Cela n'est pas possible, car le FIR comporte certains crédits d'État, lesquels ne sauraient être versés sur un compte de l'ACOSS.

La répartition régionale des crédits du FIR sera fixée chaque année par arrêté sur proposition du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Cet amendement demande que les modalités de la répartition soient précisées en annexe de l'arrêté, afin de justifier les choix budgétaires et les différences constatées entre régions.

Bien qu'on soit encore loin des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (ORDAM) que j'appelle de mes voeux, la création du FIR constitue un premier pas heureux vers la fongibilité des enveloppes.

La majorité se préoccupe de la répartition des crédits du FIR ou du placement de sa trésorerie. C'est légitime, mais elle serait bien avisée de s'assurer que le fonds sera suffisamment doté. Rien ne garantit pour l'instant que les crédits en provenance du FMESPP, par exemple, ne fondront pas comme neige au soleil dans les années à venir.

Dans un souci de transparence et d'équité de traitement entre les acteurs, il convient que les crédits du FIR soient alloués par appel à projets sur la base d'un cahier des charges et qu'une convention soit ensuite conclue entre les bénéficiaires et l'agence régionale de santé.

Avis défavorable. Cela écraserait le dispositif relatif aux règles de prescription et s'inspirant de celles déjà mises en place pour le FMESPP.

Je propose qu'un bilan annuel de l'utilisation des crédits du FIR, indiquant précisément à quoi ils ont été affectés, soit présenté chaque année au Parlement avant le 15 octobre. Cela répondra aux préoccupations exprimées tout à l'heure par Jean-Marie Rolland et Catherine Lemorton.

Le régime juridique et les modalités de financement de la permanence des soins en établissement de santé ont été modifiés par la loi « HPST ». Un dispositif commun aux secteurs public et privé a été mis en place, fondé sur une contractualisation entre l'agence régionale de santé et les établissements de santé, s'intégrant dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. L'amendement prévoit une période transitoire pendant laquelle les agences régionales de santé pourront financer la permanence de soins en établissements de santé privés à but lucratif via la dotation des missions d'intérêt général.

La loi pénalise aujourd'hui les établissements de santé privés à but non lucratif qui n'ont pas droit aux aides à la restructuration que peut apporter le FMESPP, notamment les aides individuelles visant à faciliter la mobilité et l'adaptation des personnels lors d'une recomposition ou d'une modernisation. Il ne faudrait pas que cet inconvénient se retrouve avec le FIR. Cet amendement y remédierait.

Défavorable. Une erreur a dû se glisser dans votre amendement car l'article du code de la sécurité sociale que vous visez n'existe pas ! Je vous invite donc à le redéposer au titre de l'article 88, après avoir effectué les vérifications nécessaires.

Bien volontiers. Car sur le fond, le problème demeure.

Que recouvrent ces aides individuelles ?

Des aides sont prévues pour aider à la mobilité des personnels dans les établissements publics, dans le cas par exemple d'un regroupement de sites ou du transfert d'un site à un autre. Il s'agit de permettre aux établissements privés à but non lucratif de pouvoir en bénéficier également.

Cet amendement, dont je reconnais qu'il est mal placé, mentionnait les services médico-sociaux parmi les structures pouvant être financées, au même titre que les établissements, par le FIR.

Je propose que le FIR intègre, dès 2012, les crédits consacrés à la permanence des soins des établissements de santé et les aides régionales à la contractualisation, hors investissement, d'ores et déjà gérés par les agences régionales de santé. Cela permettra de rechercher pleinement les complémentarités entre financements aujourd'hui cloisonnés.

Le directeur général de l'agence régionale de santé ne devrait pouvoir répartir l'enveloppe du FIR qu'après avis de la conférence régionale de santé.

Défavorable. Cette procédure serait trop lourde.

La conférence régionale de santé peut toujours formuler des observations a posteriori si elle le souhaite.

Je milite depuis longtemps pour qu'on renforce le rôle de la conférence régionale de santé. Il y va de la démocratie sanitaire.

Sans doute. Mais nous nous heurtons trop souvent à des rigidités et des lenteurs, qui entravent les adaptations.

Le souci de démocratie ne doit pas être négligé non plus.

Il faut combattre en effet certaines dérives despotiques.

Je reviens un instant sur l'amendement précédent. Je ne veux nullement « rigidifier », mais seulement que, dans le respect du principe de décentralisation, on recueille l'avis de chacun des acteurs, notamment des professionnels qui siègent à la conférence régionale de santé. Alors que les agences régionales de santé ont un pouvoir considérable, il n'est pas normal que le conseil de surveillance n'en ait aucun, notamment sur la répartition de l'enveloppe.

J'en viens à l'amendement AS 181. Un rapport devait être remis au Parlement avant le 1er octobre 2011 sur l'évaluation de la procédure d'accord préalable pour les transferts de patients d'établissements MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) vers les centres de soins de suite et de réadaptation. Il ne l'a pas été. Dans ces conditions, nous souhaitons que le principe soit revu.

Le décret d'application n'a été publié qu'en août. D'où ce retard. Nous demanderons au ministre où en est l'élaboration de ce rapport.

Tout ne peut plus se décider depuis l'avenue de Ségur. Félicitons-nous donc de la mise en place du FIR, qui permettra que les décisions soient prises au plus près du terrain. Mais il faut aller plus loin encore et renforcer l'autonomie de jugement et de décision des agences régionales de santé. On pourrait permettre l'expérimentation, par une ou plusieurs d'entre elles, en liaison avec les caisses primaires d'assurance maladie concernées, de nouvelles modalités d'organisation et de financement des transports urgents effectués par les entreprises privées de transport sanitaire à la demande des SAMU-centres 15. L'objectif est de parvenir à des modulations tarifaires et des modalités de financement plus adaptées aux contextes locaux.

On observe, en effet, des difficultés sur le terrain entre sapeurs-pompiers, ambulanciers et entreprises de transport public. D'où l'intérêt d'expérimenter en vue d'une organisation plus cohérente des transports urgents.

L'article 37 prévoit une expérimentation de trois ans pour valider les indicateurs de la qualité de la prise en charge dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et définir les conditions de modulation des ressources à partir du score obtenu par les établissements. Mais le texte ne garantit pas que seront reconnus le niveau de dépendance et les besoins en soins médico-techniques requis par les résidents. Il en résultera une insécurité financière pour les établissements. Avant d'élaborer de nouveaux critères de modulation sur la base d'outils et d'indicateurs aujourd'hui inconnus, a fortiori non encore validés scientifiquement, pourquoi ne pas commencer d'appliquer les éléments de la tarification des EHPAD prévus par l'article 63 de la loi de financement pour 2009, et en évaluer les effets à moyen terme ?

Contrairement à ce que le Gouvernement tente de faire croire pour masquer son abandon scandaleux de la réforme de la dépendance, la situation des EHPAD est très loin d'être satisfaisante. Au manque chronique de places s'ajoutent de profondes disparités entre établissements. Il serait donc extrêmement dangereux que leurs ressources soient modulées en fonction du score obtenu pour la qualité de la prise en charge, évaluée à partir d'une batterie d'indicateurs. Cela risquerait d'accentuer encore les inégalités entre établissements, lesquels seraient contraints d'entrer en compétition les uns avec les autres, avec, à terme, une prise en charge à plusieurs vitesses.

Le rapport d'information de Valérie Rosso-Debord sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, ainsi que les quatre groupes de travail sur ce thème mis en place par Mme Bachelot, ont établi que les règles actuelles de tarification ne peuvent durer. Certains établissements n'ont plus les moyens financiers de s'occuper correctement de leurs résidents – Bérengère Poletti, avec qui j'ai visité plusieurs EHPAD en difficulté du fait d'une diminution constante de leurs crédits, le sait bien. On nous dit qu'un cahier des charges national sera approuvé par décret. Pourrions-nous en savoir davantage ? Souvenons-nous de M. Philippe Bas expliquant, lorsqu'il était secrétaire d'État aux personnes âgées, que le ratio personnelsrésidents devait être d'un pour un. On n'en est qu'à 0,65, alors même que les résidents sont de plus en plus lourdement dépendants à leur entrée en établissement.

Je suis défavorable à ces amendements. L'article 37 propose une expérimentation tout à fait intéressante. Sur la base du volontariat, des établissements ayant cherché à optimiser l'utilisation de leur forfait soins, en évitant par exemple des hospitalisations, pourront s'en prévaloir pour prétendre au bénéfice des crédits d'une enveloppe supplémentaire. Il s'agit d'une incitation. Contrairement à ce qui est parfois dit, la prise en compte du PATHOS moyen pondéré (PMD) dans le calcul du forfait soins n'a pas fait baisser les moyens des établissements, bien au contraire. Elle a pu entraîner des augmentations allant jusqu'à 20 %. J'ajoute que l'ONDAM médico-social augmentera de 6,2 % en 2012 pour les personnes âgées, 140 millions d'euros étant prévus pour médicaliser 84 000 établissements.

Afin d'éviter des hospitalisations inutiles, certains EHPAD ont eu recours à la télé-médecine, en partenariat avec des hôpitaux. Cela produit de bons résultats. Pourtant cela n'a pas empêché un établissement parisien qui travaille avec l'hôpital européen Georges Pompidou de voir ses crédits diminuer.

Précisément, dans un tel cas, l'établissement pourra dorénavant faire valoir cette expérimentation et prétendre à une augmentation de sa dotation.

Je demande que la prise en compte par les agences régionales de santé du GIR moyen pondéré (GMP) et du PATHOS moyen pondéré (PMP) dans l'allocation du forfait soins soit plus stricte, de façon à aider les établissements qui en ont le plus besoin.

Défavorable. Il serait dommage de restreindre le champ de l'expérimentation aux établissements qui sont au plafond, d'autant qu'elle ne concernera que les établissements volontaires.

Il s'agit de préciser que l'expérimentation prévue s'effectue dans le respect de la déontologie des professionnels de santé, en particulier des médecins, exerçant en EHPAD.

Le respect de la déontologie s'impose en toutes circonstances. Ne laissons pas accroire qu'elle pourrait n'être pas toujours respectée !

Je partage l'avis de la rapporteure. Pour le reste, n'oublions pas que les inégalités qui ont pu se creuser entre les personnes tout au long de la vie sont encore plus criantes en fin de vie. Avant de faire des comparaisons entre EHPAD, il faudrait tenir compte des caractéristiques de la population qu'ils accueillent.

Ces amendements précisent que, dans le cadre de l'expérimentation, la modulation du forfait soins en fonction de la qualité de la prise en charge ne peut intervenir qu'à la hausse.

Depuis février 2010, les élus de l'Association des départements de France (ADF) et les représentants du Collectif de l'aide à domicile négocient une réforme de la tarification des services d'aide à domicile. Les travaux ont été menés à partir d'un constat partagé sur l'inégalité d'accès à l'aide à domicile sur le territoire et la complexité de son pilotage par les départements. Mme Ratte, dans le rapport qu'elle a remis au printemps dernier à Mme Bachelot, préconise une réforme législative d'ensemble du secteur. Mon amendement vise à sécuriser, sur le plan juridique, la préfiguration de cette réforme dans une dizaine de départements.

J'ai été chargée par Mme Bachelot d'un rapport sur la tarification des services d'aide à domicile. Le Doubs s'est porté candidat pour expérimenter une nouvelle tarification, mais d'autres départements discutent encore les propositions de l'ADF, lesquelles ne sont donc pas totalement finalisées. L'Inspection générale des affaires sociales, dans son propre rapport, formule des propositions quelque peu différentes. Dans le rapport que je présenterai à la ministre en décembre, je proposerai différentes expérimentations, parmi lesquelles celle souhaitée par l'ADF. Il serait en revanche prématuré d'imposer dès à présent tel ou tel schéma par la loi.

Il est urgent de réformer la tarification des services d'aide à domicile, dont beaucoup sont en grave déséquilibre financier. Quelques liquidations judiciaires ont même été prononcées, provoquant des ruptures d'aide aux bénéficiaires et des suppressions d'emplois. Il faut absolument avancer sur ce sujet d'importance.

Le projet de loi de finances prévoit une enveloppe de 50 millions d'euros, qui sera répartie entre les agences régionales de santé, afin d'apporter une aide ponctuelle aux services en difficulté. Au-delà, il faudra réformer la tarification.

Votre rapport ne sera rendu qu'à la fin de l'année ; la clarification n'interviendra donc, au mieux, que dans le courant de l'année prochaine. Or il y a urgence !

Le fonds susmentionné permettra d'aider les services en difficulté en attendant la nouvelle tarification.

Monsieur le président, les années précédentes, vous aviez coutume de déplorer qu'un trop grand nombre de rapports était demandé à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il s'avère que, sur la question de l'aide à domicile pour les personnes âgées, Bérengère Poletti, Denis Jacquat et moi-même avons beaucoup travaillé dans le cadre de la mission présidée par Valérie Rosso-Debord et que j'ai participé, pendant quatre mois, aux travaux du groupe de travail de Mme Ratte. Certes, il convient de réformer la grille Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR) et le modèle PATHOS, mais j'ai le sentiment qu'on accumule rapport sur rapport afin de dissimuler le véritable problème, à savoir que les départements n'arrivent plus à financer l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et que la grande réforme de la dépendance promise depuis des années n'a pas eu lieu.

Ces amendements visent à intégrer dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coût résultant des sujétions financières tenant à la géographie, comme cela existe déjà dans le secteur du court séjour hospitalier.

Avis défavorable : ce n'est pas aux forfaits soins de prendre en compte les différences de coût du foncier, mais aux forfaits relatifs à l'hébergement. En outre, comme il s'agit d'une enveloppe fermée, toute modulation au bénéfice de certains établissements se ferait nécessairement au détriment des autres.

Cela fait plusieurs années que nous attirons l'attention du Gouvernement sur le fait que les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) supportent des charges sociales et fiscales variables suivant leur statut juridique. Mon amendement tend à demander au Gouvernement de nous remettre un rapport sur le sujet, de façon à ce que l'on puisse apporter les modifications qui s'imposent.

J'aurais souhaité aller plus loin et introduire dès maintenant des coefficients correcteurs, mais j'espère que l'amendement de la rapporteure nous permettra de réduire les écarts de coûts entre les différents établissements dans les prochaines années.

Nos amendements visent de fait à intégrer, dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux, les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes. Nous risquons de perdre du temps avec la rédaction d'un rapport.

Madame la rapporteure, pourquoi évoquer les seuls EHPAD et SSIAD ? Quid des autres établissements et de l'hospitalisation à domicile (HAD) ?

Je n'ai été saisie d'aucune demande à leur sujet, mais je n'ai aucun a priori en la matière. On verra lors de l'examen en séance publique. Vous pourrez proposer un sous-amendement.

Il est vrai qu'il existe une demande des associations et des centres d'action sociale en ce sens. S'il s'agit de clarifier les choses, je suis d'accord, mais si l'objectif est de retirer au service public les maigres avantages dont il peut bénéficier par rapport au privé, je m'y oppose.

J'abonde dans le sens de Jean-Luc Préel : il est inutile de demander un rapport supplémentaire, alors que nous disposons du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales sur le sujet. Il est temps de passer à l'action !

Dans la mesure où la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile a été reportée et que le décret concernant les EHPAD n'a pas été publié, il me semble nécessaire d'avoir une discussion avec le Gouvernement sur cette question compliquée. Dans cette attente, je propose de suspendre durant un an la convergence tarifaire entre les EHPAD.

La date du 31 décembre 2012 ne me paraît pas anodine… Vous dites être favorable à la convergence, mais vous la renvoyez à plus tard, avec des modalités à définir. Au fond, vous êtes contre, mais vous ne voulez pas le reconnaître !

Je suis déçu par cette proposition, qui n'est pas cohérente avec notre action tant législative que gouvernementale.

Notre amendement vise à abroger le dispositif de convergence tarifaire. Depuis sa mise en place, on ne cesse de nous alerter sur les conséquences d'une réforme qui n'a jamais été débattue sur le fond, et qui n'a pas fait l'objet d'une concertation avec les organisations représentatives du secteur. Bref, on a créé plus de difficultés que d'avancées !

Je suis d'accord. Il faut tenir compte de la réalité du terrain : ce n'est pas seulement « compliqué », cela met en difficulté les établissements et, par conséquent, l'accueil des personnes âgées !

Avis défavorable sur les amendements AS 265 et AS 361, qui sont des amendements extrémistes. Contrairement à ce que prétend Jean Mallot, je ne suis pas opposée à la convergence tarifaire.

Par ailleurs, je ne peux pas laisser dire que nous avons mis les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées en difficulté, puisque nous avons accru leurs dotations de 70 % en cinq ans. Aucun autre secteur n'a bénéficié d'une telle augmentation !

Ces amendements ouvrent la possibilité d'engager des expérimentations de dérogations tarifaires à l'échelle d'un territoire de santé, en accord avec les agences régionales de santé, les conseils généraux et les établissements et services sanitaires. On définirait ainsi des « zones franches », dans lesquelles on pourrait mener des innovations administratives et financières en direction des personnes âgées.

Il s'agit d'une des propositions du rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM).

Mon amendement pose les bases d'une nouvelle tarification des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), fondée sur les besoins en soins et l'état de dépendance des patients. Il s'agit d'analyser la situation sur le terrain avant la mise en place, dans un an, de la nouvelle tarification.

Je préfère mon amendement, ou celui de Dominique Tian, à l'amendement de Jean-Marie Rolland, car il convient de préciser la date du 1er janvier 2014.

Je me rallie donc à l'amendement de la rapporteure.

Notre amendement est quasiment identique. Nous prenons donc date !

Étant vice-président d'un SSIAD, j'estime que ces amendements vont dans le bon sens.

Évitons toutefois de répéter les erreurs commises lors de la mise en place du référentiel PATHOS, conçu par quelques technocrates dans un coin de cabinet. Il faudrait qu'avant que le décret tarifaire soit publié, nous puissions examiner les nouvelles grilles et en discuter avec les professionnels.

J'en suis d'accord.

Je suis moi aussi favorable à ces amendements fort sages.

Cet amendement tend à abroger l'article 63 de la loi de financement pour 2009, qui vise à réformer en profondeur la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le projet de décret tarifaire a été rejeté par les organisations représentatives du secteur médico-social qui déplorent les conséquences d'une réforme qui n'a jamais fait l'objet d'un débat sur le fond.

Avis défavorable : même si la réforme de la tarification est complexe à mettre en oeuvre, il faut la mener jusqu'à son terme. Tâchons cependant de ne pas répéter, sur les services à domicile, les erreurs que nous avons commises sur les EHPAD.

L'article 39 marque un tournant, puisqu'il prévoit que la rémunération des pharmaciens est dissociée de la vente des médicaments et que, conformément à la loi « HPST », elle se fera désormais à l'acte.

Il convient toutefois de préciser que la tarification portera sur les honoraires, les rémunérations et les frais de dispensation autres que les marges déjà prévues par la loi. Par ailleurs, il serait bon de prévoir la création et la gestion par l'assurance maladie d'un fonds de modernisation, financé par les pharmaciens concernés par des opérations de restructuration, et chargé de verser des indemnités compensatrices de cessation d'activité à l'officine qui ferme. Tel est l'objet de cet amendement.

Favoriser la restructuration du réseau est une bonne idée, mais il faudrait retravailler votre amendement car, dans sa rédaction actuelle, l'assurance maladie serait appelée à gérer un fonds abondé par les professionnels. Par ailleurs, il faudrait clairement faire apparaître que les frais de dispensation sont distincts des marges sur le prix du médicament. Je vous propose donc de retirer votre amendement et d'en présenter une nouvelle version dans le cadre de la réunion prévue en application de l'article 88.

Contrairement aux dispositions législatives applicables aux autres professionnels de santé, l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, qui définit les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine, ne traite pas des mesures et procédures applicables en cas de non-respect des engagements. Il convient de réparer cet oubli.

Rien ne justifie que les pharmaciens mutualistes soient exclus du champ d'application du dispositif prévu par cet article.

Mon amendement va dans le même sens.

Attention : en supprimant les mots « titulaires d'officines », l'amendement du rapporteur ouvre la possibilité d'inclure les adjoints de pharmacie dans le conventionnement, ce qui serait absurde !

La rédaction de l'amendement de Jacqueline Fraysse me semble en effet préférable.

Vous avez raison. Je retire donc mon amendement au profit de celui de Jacqueline Fraysse.

Le constat d'un nombre trop élevé d'officines est partagé tant par la profession que par les pouvoirs publics. En conséquence, je vous propose une série d'amendements, inspirés par la lecture du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales et visant à favoriser la restructuration du réseau.

L'amendement AS 4 prévoit de porter de 3 500 à 4 500 habitants le nombre d'habitants nécessaires pour ouvrir une pharmacie supplémentaire dans les communes en disposant déjà d'une.

L'amendement AS 5 est de coordination.

Vous avez raison sur le constat. Toutefois, la restructuration du réseau devrait s'effectuer dans le cadre conventionnel ; il ne faudrait pas non plus oublier de réaffirmer le rôle de proximité du pharmacien.

En tout état de cause, en proposant des articles additionnels, vos amendements risquent d'être censurés par le Conseil constitutionnel. C'est pourquoi je vous propose de les retirer, pour les placer à l'article 39.

Il est par ailleurs indispensable que cette restructuration se fasse de concert avec la mise en place des maisons médicales de proximité. Certaines d'entre elles éprouvent des difficultés à s'imposer du fait de la présence d'une officine de pharmacie.

Je suis d'accord.

Le maillage territorial n'est pas en cause : aujourd'hui, toutes les communes de 7 000 habitants disposent de plus d'une pharmacie ! En revanche, le départ d'un certain nombre de prescripteurs fragilise le réseau pharmaceutique. Cet amendement vise aussi à favoriser les regroupements.

Je précise que cette disposition concernera surtout les grandes agglomérations.

N'oublions pas qu'il existe un régime local pour l'Alsace-Moselle…

Rassurez-vous, il sera maintenu.

Dans le même esprit, cet amendement tend à permettre les regroupements, non seulement dans la commune d'une des officines concernées, mais en tout point du territoire.

Il est, là encore, préférable de retirer votre amendement et de le réintroduire à l'article 39.

Cet amendement reprend une des préconisations du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, paru en septembre 2010, sur l'évaluation de l'expérimentation de réintégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD. Il s'agit de permettre aux pharmacies mutualistes d'approvisionner les adhérents mutualistes hébergés dans ces établissements et de passer des conventions avec leurs directeurs.

Avis défavorable : l'amendement n'a pas de fondement juridique. En effet, dans le cadre conventionnel actuel, la possibilité de conclure une convention avec les EHPAD n'est offerte qu'aux pharmaciens titulaires d'une officine, ce qui n'est pas le cas des pharmaciens mutualistes.

Nous souhaitons la suppression de cet article qui institue une discrimination au détriment des étrangers, et dont la motivation est pour le moins floue : comment définir un « patient étranger fortuné » ?

Avis défavorable.

L'article 40 a pour objet d'assouplir les modalités de tarification des prestations de soins et d'hébergement en établissement de santé pour les patients étrangers non assurés sociaux en situation régulière. Une première estimation des conséquences de cette mesure permet d'envisager une économie de l'ordre de 5 millions d'euros, soit 1 % du montant total des aides à la contractualisation.

La disposition concerne des établissements bénéficiant d'ores et déjà d'une attractivité internationale.

Cet article est profondément choquant. Je ne voudrais pas que certains établissements privés de la côte sud-est de notre pays en viennent à consacrer des services entiers à l'accueil de patients venus de Russie, mêlés à des trafics d'armes, dont l'argent est blanchi dans des paradis fiscaux, et assez fortunés pour payer leurs soins cash. Une telle mesure risque d'être vite détournée.

L'an dernier, la majorité a institué pour les patients étrangers un ticket d'entrée à l'aide médicale d'État de 30 euros, une décision dont toutes les études ont montré les effets désastreux en termes d'accès aux soins des étrangers et de conséquences sanitaires. Aujourd'hui, elle veut faire de l'argent sur des patients étrangers fortunés – sans se préoccuper d'ailleurs de l'origine de leur fortune. Le rapprochement de ces deux décisions est significatif : il définit une politique.

Le Gouvernement propose de relever le plafond de ressources pour l'accès à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS), en le portant au niveau du plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) majoré de 35 %. Cette excellente initiative devrait permettre d'éviter certains effets de seuil au détriment des personnes ne bénéficiant pas de la CMU-C. Ainsi, pour une famille monoparentale, le seuil serait porté à 1 300 euros.

Je ne peux qu'être favorable à un tel amendement. Cependant, j'appellerai l'attention du Gouvernement sur la nécessité de réaliser un important effort d'information au sujet de l'ACS, mais aussi d'en améliorer l'accès pour les étudiants, dont un grand nombre n'ont pas d'assurance complémentaire.

En raison de l'article 40, je n'ai pu déposer moi-même cet amendement. Le Gouvernement a accepté de le faire en son nom.

Il est vrai qu'une campagne d'information devrait être lancée, car trop de personnes ignorent qu'elles ont la possibilité de bénéficier de l'ACS.

Hier, en séance publique, lorsque nous avons évoqué cette proposition, nous avons été accusés de faire preuve d'un pessimisme destructeur. Le dépôt de cet amendement, en faveur duquel nous voterons, vient pourtant valider notre analyse. Le Gouvernement le dit lui-même dans l'exposé sommaire : cette disposition vise à « améliorer l'état de santé de nos concitoyens les plus modestes dans un contexte social difficile » et à « lutter contre les renoncements aux soins ». Ce phénomène de renoncement est donc une réalité.

Il est vrai que la couverture complémentaire des étudiants constitue un problème. Le sujet est d'autant plus préoccupant que le coût des mutuelles tend à augmenter.

Tout le monde l'admet : trop de personnes ne font pas valoir leur droit à l'aide à l'assurance complémentaire de santé. En outre, le plafond de ressources actuel est encore inférieur au seuil de pauvreté. Cet amendement montre donc la volonté de la majorité et du Gouvernement de tenir compte des effets négatifs de la crise et d'améliorer l'accès aux soins des personnes en difficulté. Au moment où nous réalisons des efforts pour limiter les dépenses qui ne sont pas strictement indispensables, on ne peut que se féliciter de voir adopter cette véritable mesure sociale, même si son coût sera de 56 millions d'euros en année pleine.

Il est vrai qu'un trop grand nombre de citoyens qui pourraient bénéficier de l'ACS n'y ont pas recours. Les directeurs de caisse primaire d'assurance maladie en témoignent : les fonds existent, mais ils ne sont pas employés. Faute de pouvoir demander l'organisation d'une campagne de communication, nous avons, avec Yves Bur, déposé un amendement réclamant un rapport sur ce sujet.

Cet amendement va dans le bon sens, mais il est aussi pour le Gouvernement un moyen de se donner bonne conscience, face aux conséquences négatives de l'augmentation de la taxe sur les complémentaires santé.

L'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé est d'ailleurs financée par le Fonds de financement de la CMU. Le coût de la mesure proposée sera donc répercuté sur les contrats d'assurance complémentaire des adhérents non couverts par la CMU.

Les réserves de ce Fonds sont telles qu'aucune augmentation des cotisations dues au titre des assurances complémentaires n'est à prévoir.

Je me réjouis de cet élargissement de l'aide au paiement de l'assurance complémentaire de santé. Mais cette prestation reste d'un accès difficile et doit faire l'objet d'une vraie promotion, de façon à augmenter le nombre de bénéficiaires. À cet égard, les organismes d'assurance maladie, particulièrement dans la branche famille, pourraient jouer un rôle utile : grâce à leur connaissance des revenus des allocataires de certaines aides sociales comme le revenu de solidarité active (RSA), ils pourraient informer systématiquement les personnes concernées de leur droit à obtenir l'ACS. C'est en effet la méconnaissance du dispositif qui explique qu'il ne bénéficie qu'à 600 000 personnes, pour 3 ou 4 millions de personnes éligibles.

Cet amendement devrait, en effet, améliorer l'accès à l'assurance complémentaire des personnes confrontées à des difficultés financières – même s'il convient, en effet, de mieux informer la population sur le dispositif.

L'un des défauts de la CMU, ce sont les effets de seuil. C'est pourquoi je défends depuis très longtemps l'idée d'une aide personnalisée à la santé, dont le montant serait inversement proportionnel aux revenus.

Je m'interroge sur le moyen d'évaluer le coût de cette mesure, dès lors que l'information sur l'ACS est notoirement insuffisante.

C'est d'ailleurs une question de volonté politique. Lorsque les services sociaux ou les professionnels de santé sont confrontés à un patient dépourvu de mutuelle, il leur serait facile de prendre le temps de les informer sur cette aide.

Par ailleurs, la notion de seuil de pauvreté a un sens : elle concerne des gens qui ne savent pas de quoi sera fait le lendemain. Or le montant du plafond de ressources est encore loin de ce seuil.

Enfin, même quand elles ont connaissance de l'existence de l'aide, les personnes concernées ont tendance à prendre le contrat de base, qui ne les exonère pas de l'avance des soins. Elles ne se soignent donc pas mieux. Tout cela ne fait que confirmer ce que nous affirmions hier : nombre de nos concitoyens ne peuvent plus accéder aux soins.

La situation actuelle devrait nous inciter à nous occuper du plafond de la CMU, et à étendre l'application de la CMU-C, qui, aujourd'hui, ne permet malheureusement pas de prendre en compte tous les besoins. Je suis sensible à ce relèvement du plafond de ressources de l'ACS, mais cette aide reste très difficile d'accès.

Il suffit de participer à la Commission nationale de surveillance de la CMU pour comprendre qu'un vrai problème d'accès aux droits subsiste dans notre pays. Des efforts doivent être consentis en matière d'accompagnement et de communication, afin que les avancées annoncées se traduisent réellement dans les faits.

Sur tous les bancs, nous ne pouvons que nous satisfaire du dépôt de cet amendement. Il est vrai que les contrats souscrits grâce à l'ACS ne sont pas d'une qualité suffisante, mais cela concerne les organismes complémentaires, et non l'État.

Comme je viens de le dire, le nombre de bénéficiaires de l'ACS est très éloigné du public potentiel de l'aide. C'est pourquoi nous demandons un rapport sur la promotion de ce dispositif.

Avis favorable.

Nous souhaitons la suppression de l'article 41, car nous contestons le mode de contrôle administratif et médical, par l'assurance maladie, des arrêts maladie des fonctionnaires. Pourquoi ces derniers devraient-ils faire l'objet d'un traitement particulier ?

Ce mode de contrôle, destiné à lutter contre les arrêts de travail abusifs ou injustifiés, est déjà effectif dans le régime général. La disposition portée par l'article 41 est donc une mesure d'harmonisation utile : l'expérimentation doit être poursuivie afin d'en mesurer l'impact et de se prononcer sur une éventuelle généralisation. Avis défavorable.

Pourquoi les salariés du secteur privé seraient-ils contrôlés et pas ceux du secteur public ? Nous savons tous que les arrêts maladie injustifiés sont aussi une réalité dans la fonction publique. Cela étant, nous avançons à petits pas. Plutôt que de prolonger une expérimentation fondée sur le volontariat, il serait temps de soumettre tout le monde à la même règle. On ne peut pas avoir, comme hier, un débat sur les indemnités journalières et ne pas agir en matière de contrôle des arrêts maladie.

Une partie de la fonction publique n'est toujours pas concernée par cette expérimentation. C'est pourquoi il convient de la prolonger pour une durée de deux ans avant de généraliser le dispositif.

Il est nécessaire que le service du contrôle médical soit informé suffisamment tôt de la survenue de l'arrêt de travail. Or le délai dans lequel l'administration transmet cette information est extrêmement variable. Ce délai doit donc être précisé dans la convention qui détermine le cadre du dispositif d'expérimentation.

Le fonctionnaire doit être informé de l'avis du service de contrôle médical. Une telle transparence est importante en cas de recours.

L'amendement tendrait à priver le service médical du pouvoir d'évaluer le dossier, soumis au secret médical.

Nous souhaitons préciser que les franchises médicales ne s'appliquent pas aux affiliés du régime minier, conformément à l'engagement du Gouvernement de garantir dans la loi la gratuité des soins dont bénéficiaient jusqu'ici les assurés et ayants droit du régime spécial des entreprises minières.

Avis favorable à l'amendement AS 367.

Les franchises médicales étaient supposées responsabiliser les patients. En quoi cette philosophie doit-elle concerner les accidentés du travail, les victimes de maladies professionnelles ou les personnes handicapées ?

Il existe deux types de franchises, selon qu'elles ont été instaurées en 2004 ou en 2007 ; une personne fréquemment malade ou polypathologique est facilement amenée à être prélevée sur ces deux lignes. Or, lorsque les assurés sociaux ont la chance de ne pas faire l'avance de leur frais, la sécurité sociale n'a pas la possibilité de récupérer progressivement le montant des franchises, si bien qu'une fois l'année écoulée, les caisses primaires prélèvent la totalité d'un seul coup, soit parfois 100 euros. Quand vous bénéficiez du minimum vieillesse, que vous touchez une pension de 790 euros, et que l'on vous prélève 100 euros au mois de janvier, votre réflexe est de couper le chauffage, de faire encore plus attention à vos dépenses d'alimentation et, en matière de santé, de réduire la quantité de médicaments consommés ou la fréquence des visites chez le médecin. Cela confirme le phénomène de renoncement aux soins que nous ne cessons de dénoncer. Ce que vous appelez responsabilisation, je le traduis par réduction de l'accès aux soins.

Le Conseil d'État, saisi par l'Association des accidentés de la vie (FNATH) et l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante (ANDEVA), nous donne d'ailleurs raison dans un avis d'avril 2009 : nous sommes désormais à la limite du respect du principe constitutionnel de santé pour tous.

L'amendement réclame la remise d'un rapport sur les conséquences de l'application des franchises médicales. Ce rapport existe, il est désormais disponible. Il montre que 85 % des franchises sont liées à la consommation de médicaments, que 57 % des actes du régime général, 58 % des actes des auxiliaires médicaux et 38 % des transports en sont exonérés.

En fait, vous êtes contre les franchises. Mais celles-ci visent à responsabiliser les patients, et leur produit sert à financer certaines priorités de santé publique : la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer, le développement des soins palliatifs. Entre 2009 et 2010, les franchises ont ainsi permis la redistribution de 2,2 milliards d'euros.

Nous faisons donc financer la recherche par les malades !

Tout le monde finance la recherche.

Vous pouvez multiplier les chiffres, monsieur le rapporteur, mais un vrai rapport ne doit pas se limiter à l'aspect économique. Ce qu'il convient de connaître, c'est le nombre de personnes n'ayant pas pu se soigner convenablement à cause des franchises. Tant mieux pour vous si ce chiffre de 2,2 milliards d'euros vous satisfait ; pour ma part, je n'ai pas la conscience tranquille.

Ce rapport est en effet de nature économique : il vise à savoir comment sont prélevées les franchises et ce que devient l'argent recueilli. Vous souhaitez, vous, un rapport politique : faut-il être pour ou contre les franchises ?

Non, un rapport de santé publique !

Ce que nous voulons, c'est une évaluation de l'impact des franchises sur le comportement des patients, parce que nous constatons sur le terrain qu'elles ont contribué à éloigner de la santé certains de nos concitoyens.

Je suis surpris de voir la façon dont le système français d'accès aux soins est parfois décrit, alors que de nombreuses personnes viennent dans notre pays pour s'y faire soigner, et que la comparaison avec d'autres systèmes joue plutôt en faveur du nôtre.

Je note en outre que les chiffres révélés au niveau national ne prennent pas en compte l'accès aux soins de personnes destinées à être éloignées du territoire. Dans ces conditions, peut-on vraiment affirmer que l'accès aux soins des résidents est désormais limité ? J'ai le sentiment d'une surenchère politicienne : c'est à qui décrira notre système de soins dans les termes les plus négatifs.

Bien sûr que nous avons, globalement, un bon système de santé, mais c'est la tendance actuelle qui nous inquiète. Ce système est excellent pour ceux qui ont les moyens de se payer une bonne mutuelle, mais pour ceux qui sont en bas de l'échelle, la situation est de plus en plus compliquée. Nous le constatons régulièrement sur le terrain. Certaines personnes ne se soignent plus les dents, ne vont plus chez l'opticien : nous devons en tenir compte.

Même si des efforts doivent être poursuivis, en matière de lutte contre la pauvreté, les statistiques de l'OCDE montrent que nous sommes au troisième ou quatrième rang européen en ce domaine. Nous devons donc faire attention à ne pas envoyer des messages destructeurs ni à faire preuve de catastrophisme. Je suis le seul, ici, qui ait connu le tournant politique de 1981 : cela m'incite à vous appeler à la prudence.

Le rapport sur les conséquences de l'instauration des franchises précise que ce dispositif ne constitue pas un obstacle à l'accès aux soins. Moins de 19 millions d'assurés, soit 29 % de la population, ont dû payer les franchises au taux maximal. Un sur quatre : c'est tout.

« C'est tout » ?

Ce ne sont pas forcément des personnes en difficulté.

Quel cynisme !

Dans la mesure où ils ont cotisé, nous ne pouvons pas accepter que les bénéficiaires d'un versement forfaitaire unique – même s'ils sont peu nombreux – soient exclus de notre système de soins. Le faible rendement de la mesure – 700 000 euros maximum – souligne le cynisme de votre politique. Cette mesure s'inscrit dans la continuité d'autres dispositions comme celle prise pour restreindre l'accès aux soins des étrangers – je pense notamment au droit annuel de 30 euros instauré pour bénéficier de l'aide médicale d'État. Nous souhaitons donc la suppression de l'article 43.

Les quelque 8 000 personnes concernées par la mesure continueront à bénéficier d'une couverture maladie et des mêmes prestations d'assurance maladie soit comme ayants droit, soit comme bénéficiaires de la CMU. Seules seront modifiées les conditions d'accès aux prestations. Avis défavorable.

Il s'agit de raboter les dotations mises à la disposition du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), lesquelles paraissent généreuses au regard de leur fonds de roulement et de leurs charges pour 2012. Une telle mesure permettra d'économiser une centaine de millions d'euros sans mettre en difficulté ces organismes. Je vous rappelle que nous sommes à la recherche de moyens pour compenser l'éventuel retrait de la mesure relative aux indemnités journalières, dont le coût serait de plus de 200 millions d'euros. Nous avons déjà voté hier un amendement instaurant des appels d'offres sur les génériques dont le rendement pourrait être intéressant. Nous avons ici la possibilité de récupérer encore un peu d'argent. Nous verrons plus précisément avec le Gouvernement de quel ordre peut être la réduction envisagée.

Yves Bur m'a précédé : je souhaite cosigner cet amendement. Après avoir auditionné les représentants des différents organismes, je pense qu'on peut effectivement réduire quelques dotations, notamment celles dont bénéficient le FMESPP, l'ONIAM et l'EPRUS.

Nous considérons que les objectifs de dépenses de la branche maladie fixés pour 2012 sont insuffisants pour répondre aux besoins recensés. En effet, du fait de la crise, de nombreuses personnes ne peuvent plus accéder aux soins de façon satisfaisante. Voilà pourquoi nous proposons de supprimer cet article.

Je suis surpris que vous proposiez la suppression de l'article 47 qui prévoit un objectif de dépenses à 186,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires, soit une augmentation de 3 %. Dans une période conjoncturelle difficile, cet objectif de dépenses me paraît satisfaisant et ambitieux. Je suis défavorable à cet amendement.

Ce chiffre est historiquement faible, monsieur le rapporteur. Il ne prend pas en compte la réalité des besoins.

Je souhaite remplacer les sous-objectifs de l'ONDAM par des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (ORDAM). Les agences régionales de santé permettent de revenir sur la coupure ancienne entre la prévention, le soin, la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico-social. Il me paraît cependant regrettable qu'on continue à donner des enveloppes fléchées aux agences. Les ORDAM ont d'ailleurs été préconisés par le comité présidé par M. Jean-Pierre Fourcade. J'avais déposé un amendement prévoyant une expérimentation dans trois régions mais je n'en trouve plus trace. Pourquoi a-t-il disparu, monsieur le président ? Cela m'a conduit à déposer cet amendement de suppression de l'article 48.

Tel qu'il était rédigé, votre amendement modifiait une disposition organique, ce qui est impossible pour une loi de financement.

Le rapport sur les ORDAM a montré qu'il existait des disparités en fonction de l'état de santé et du niveau de vie. Mais une fois ces données corrigées, les différences de consommation par habitant sont réduites de près de moitié et il apparaît que les disparités sont plus intra-régionales qu'inter-régionales.

Avec ce projet de loi de financement, on peut privilégier la régulation nationale en donnant des outils de pilotage aux agences régionales de santé. J'ai le sentiment en outre que la création du Fonds d'investissement régional (FIR) répond en partie à nos attentes. C'est une première étape importante en matière de régionalisation. Attendons les résultats du FIR, qui sera également alimenté par d'autres fonds. Les directeurs des agences régionales de santé disposeront ainsi de plus grosses enveloppes financières.

Instaurer des ORDAM aujourd'hui risque de pénaliser les territoires où l'état de santé de la population est au plus bas. Laissons aux agences régionales de santé le soin de déblayer le terrain de la régionalisation. Elles vont bénéficier, grâce à ce texte, d'importants financements en matière de structuration et d'organisation des soins dans les territoires.

Avis défavorable sur ces deux amendements.

Le FIR ne réglera pas le problème. Les inégalités inter et intra-régionales n'ont rien à voir avec les ORDAM. Répartissons l'augmentation prévue entre les régions.

Je reviendrai sur l'amendement AS 356 en séance publique, car sa motivation n'a rien à voir avec celle de Jean-Luc Préel.

Cet amendement vise à diminuer l'ONDAM pour les soins de ville de 1 milliard d'euros. Le montant ainsi dégagé abonderait le Fonds d'intervention de la qualité et la coordination des soins (FIQCS). En effet, il convient de donner à celui-ci les moyens de remplir pleinement ses missions, notamment l'organisation et la qualité des soins de premier secours, les actions de prévention, l'amélioration de l'accès aux soins, le développement d'expérimentation de nouveaux modes de rémunérations, les maisons médicales.

Avis défavorable. Cet amendement tend à diminuer les dépenses de l'ONDAM pour les soins de ville au bénéfice du FIQCS. Or cela reviendrait à réduire les dépenses portant sur les médicaments ou les consultations médicales.

Pour 2012, le montant maximal des dépenses du FIQCS sera fixé à 281 millions d'euros, comme en 2011. Cela permettra d'assurer le financement de mesures nouvelles. La dotation nationale est de 60 millions d'euros ; la dotation régionale s'élève, elle, à plus de 200 millions.

On pourrait être plus ambitieux au regard de tout ce qu'il faudrait améliorer en matière de soins de ville. Avec 266 millions, on n'ira pas très loin. Or les innovations qui pourraient être mises en oeuvre aujourd'hui permettraient de faire gagner de l'argent par la suite.

Il me paraît difficile de réduire de 1 milliard d'euros les soins de ville.

Un milliard sur 170 milliards !

Non, sur 79 milliards !

Cet amendement vise à assurer la délégation intégrale du montant voté pour les MIGAC par le Parlement.

En 2010, une part significative des MIGAC, estimée à 550 millions d'euros, a malheureusement été gelée par les pouvoirs publics afin de compenser un éventuel dépassement de l'ONDAM. Or, les MIGAC doivent assurer le financement des missions d'intérêt général des établissements de santé. Il n'est pas acceptable, selon nous, que le non-respect de l'ONDAM pénalise les MIGAC, d'autant que les dépassements sont souvent le fait des hôpitaux du secteur privé. Mais, finalement, c'est l'hôpital public qui en fait les frais.

C'est un véritable cercle vicieux : une part des MIGAC étant gelée pour pallier les dépassements de l'ONDAM, les missions d'intérêt général ne peuvent plus être assumées – accompagnement du malade, de l'entourage, notamment en soins palliatifs, éducation thérapeutique. Le développement de la tarification à l'activité générera des actes de plus en plus nombreux – parfois inutiles, les services étant bien obligés de fonctionner –, ce qui entraînera un dépassement de l'ONDAM et, donc, le gel des MIGAC.

Je vous indique par ailleurs que le rapport sur les franchises n'est pas en ligne sur le site du ministère. Comment peut-on l'obtenir ?

Je vous donne le mien.

Je veux que tous les parlementaires puissent en avoir connaissance, et pas seulement moi.

Nous avons reçu l'avis du comité d'alerte sur l'élaboration de l'ONDAM : il devrait être possible de disposer sur Internet du rapport sur les franchises.

Il vous sera transmis. Vous souhaitez qu'on interdise la mise en réserve des crédits MIGAC. Or le comité de pilotage, présidé par M. Raoul Briet, a précisément préconisé cet outil dans le cas où le comité d'alerte estime qu'il faut des mesures nouvelles pour éviter que l'ONDAM soit dépassé.

En 2010, le comité d'alerte a signalé qu'il y aurait un dépassement de l'ONDAM d'environ 600 millions d'euros, dont 400 millions au titre des dépenses hospitalières. Le Gouvernement a suivi les recommandations du rapport Briet : il a gelé les MIGAC à hauteur de 400 millions. Libres à vous de faire le choix de laisser filer l'ONDAM. Nous avons choisi, quant à nous, d'éviter le dépassement des dépenses. Avis défavorable sur l'amendement.

Nous souhaitons que le coût de la mesure prévue à l'article 49 – assimilation des périodes d'inscription sur la liste des sportifs de haut niveau à des périodes d'assurance vieillesse et prise en charge de celles-ci par l'État – soit compensé par la création d'une taxe additionnelle sur les recettes publicitaires du sport professionnel selon des modalités définies par décret. Ce coût, qui est évalué par l'État à 4 millions d'euros, équivaut en effet aux recettes publicitaires d'un seul match du championnat d'Europe de football.

Avis défavorable. L'article est financé à 100 % par le budget des sports et non par le régime général. Le montage financier est d'ores et déjà bouclé. On peut envisager des recettes supplémentaires mais, aux termes de l'article 34 de la Constitution, vous laissez une trop grande marge de manoeuvre au pouvoir réglementaire.

Cet amendement répond au souci que nous partageons tous de réduire les dépenses de l'État. Il vaut effectivement mieux redéployer en interne des crédits : on pourrait par exemple jouer sur les marges budgétaires gagnées sur le droit à l'image collective au lieu d'engager de nouvelles dépenses de l'État.

Il s'agit d'une disposition réclamée par le milieu sportif. Celui-ci souhaiterait que, si le coût de la mesure prévue à l'article 49 s'avère inférieur à 9 millions d'euros, on puisse augmenter le nombre de trimestres que le dispositif permet de valider. La limitation de la mesure à seize trimestres peut être discutée : elle correspond en effet à une olympiade ; or, généralement, une carrière de sportif de haut niveau dure plutôt deux olympiades.

Nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport présentant le coût d'une éventuelle extension en ce sens du dispositif prévu.