Nous poursuivons l'examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Article 13: Majoration du forfait social

Le régime de forfait social applicable aux mannequins étant identique à celui des artistes du spectacle, il convient de le mentionner de la même manière dans le dispositif proposé.

La Commission adopte l'amendement AS 37.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS 206 de Mme Marisol Touraine et AS 292 de Mme Jacqueline Fraysse.

Il s'agit, dans un esprit de justice, de relever de 4% à 20 % le forfait social appliqué à l'intéressement et à la participation que les employeurs versent aux salariés.

Mon amendement AS 292 poursuit le même objectif.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette les amendements AS 206 et AS 292.

Puis elle adopte l'article 13 ainsi modifié.

L'amendement AS 207 vise à appliquer la CSG sur les revenus issus des plus-values immobilières actuellement exonérés, tout en maintenant cette exonération sur les livrets d'épargne et les plus-values sur la résidence principale.

Avis défavorable même si la Commission des finances a adopté un amendement en ce sens. Il me semble préférable, en l'état, de nous en tenir au débat qui aura lieu dans le cadre du projet de loi de finances, quitte à ce que nous le poursuivions lorsque le projet de loi de financement de la sécurité sociale sera discuté en séance publique.

Cette réponse est bien formelle…

L'amendement AS 208 vise, quant à lui, à appliquer la CSG sur les revenus fonciers issus de l'investissement locatif actuellement exonérés, tout en maintenant l'exonération sur les livrets d'épargne et les plus-values sur la résidence principale. Il s'agit, ainsi, de réintégrer dans l'assiette de la CSG la totalité des revenus concernés, y compris ceux bénéficiant par ailleurs d'un abattement de 30 % des revenus bruts au titre de l'impôt sur le revenu.

Avis défavorable car il ne me paraît pas raisonnable de dissocier les assiettes fiscale et sociale.

L'amendement AS 209 tend à mettre à contribution les propriétaires de chevaux.

Avis défavorable.

Les amendements AS 205 et AS 204 visent respectivement à inclure dans l'assiette du forfait social, et ce au taux de 20%, les attributions de stock-options et d'actions gratuites, ainsi que les revenus tirés des « parachutes dorés ».

Avis défavorable : outre que les contributions sur les stock-options viennent d'être substantiellement augmentées, je présenterai un amendement visant à soumettre les « parachutes dorés » aux cotisations de droit commun.

La Commission rejette successivement les amendements AS 207, AS 208, AS 209, AS 205 et AS 204.

Article additionnel après l'article 13 : Instauration d'une contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises de commercialisation en gros de tabacs

Si nous avons voté jusqu'à présent des taxes qui ont entraîné une hausse du prix du tabac, cet amendement vise à assujettir les industriels de ce secteur – à l'instar de ce qui est l'usage dans l'industrie pharmaceutique – à une taxe de 5 % sur leur chiffre d'affaires et de 25 % sur la croissance de ce dernier : il serait tout de même paradoxal, en effet, que des industries de vie paient une taxe dont serait exonérée une industrie de mort ! Cela me semble d'autant plus nécessaire que les chiffres de la dernière enquête quinquennale sur le tabagisme montrent qu'il y a urgence à agir.

En un sens, je suis d'accord avec un tel objectif mais, si nous étions effectivement confrontés à une industrie de mort, je gage que le tabac serait purement et simplement interdit. À certains égards, la situation me semble comparable à celle que nous avons connue avec l'amiante, laquelle a donné lieu à bien des tergiversations.

En outre, si la consommation de tabac augmente, il semble que la crise et le chômage n'y soient pas étrangers.

Enfin, les régions frontalières – je pense, en particulier, à la frontière franco-luxembourgeoise – étant en la matière soumises à la concurrence de nos voisins, les conséquences de l'augmentation du prix du tabac sont d'ores et déjà tangibles, puisque nombre de bureaux de tabac sont contraints de fermer.

Pour toutes ces raisons, je ne puis qu'être réservé à l'endroit d'un tel amendement.

Il présente précisément l'intérêt de ne pas accroître le prix du tabac, puisque seuls les profits industriels sont touchés. Nul ne peut faire comme si le fléau du tabac – dont nous savons combien il coûte à notre système de santé – n'existait pas !

Le tabagisme demeure le principal vecteur de cancers et de nombreuses autres pathologies. Si, selon l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), la consommation de tabac a en effet crû en raison de la crise – en particulier chez les demandeurs d'emploi –, il en a été de même chez les jeunes femmes, or, cela est d'autant plus grave que l'association du tabac et de la pilule contraceptive est désastreuse pour le système vasculaire. Cet amendement me semble donc fort bienvenu.

Je m'interrogeais sur la trouvaille annuelle de M. le rapporteur en matière de lutte contre le tabagisme : j'ai désormais la réponse. L'année dernière, il considérait que l'augmentation du prix du tabac telle qu'elle était prévue réduirait notablement la consommation de cigarettes. Las…

Par ailleurs, la taxe envisagée cette année ne manquera pas d'être répercutée sur le prix du tabac et, si vous me passez l'expression, ce sont encore les consommateurs qui trinqueront. De grâce, continuons à chercher des pistes financières, mais évitons les arguments fallacieux !

En effet, cette taxe ne manquerait pas d'être répercutée sur le prix de vente du tabac. Par ailleurs, si nous sommes confrontés à une industrie de mort, il nous appartient de faire des propositions plus radicales. Assumons ! Ne faisons pas semblant !

Je voterai cet amendement, le tabagisme étant un réel fléau : outre qu'il ne régresse plus chez les hommes, il progresse chez les femmes, notamment les plus jeunes d'entre elles. Néanmoins, il est d'autant plus regrettable que la politique visant à agir sur les prix atteigne ses limites que nous ne manquerons pas d'être confrontés à une nouvelle explosion des cancers dans les prochaines années.

Deux remarques contenues notamment dans les rapports du Haut conseil de la science et de la technologie : si, depuis vingt ans, le nombre de cancers a légèrement diminué chez les hommes, il a été multiplié par trois chez les femmes ; par ailleurs, il est patent que la hausse des prix a des répercussions immédiates sur la consommation des jeunes, même si ses effets s'estompent ensuite.

Il me semble de très bonne politique de taxer les producteurs et non les consommateurs, l'assurance maladie, quant à elle, bénéficiant ainsi d'une ressource nouvelle pour accomplir sa mission.

Ne soyons pas hypocrites ! Le tabac rapporte beaucoup d'argent à l'État, lequel en a grandement besoin.

J'ajoute que, selon les dernières études, la consommation de tabac n'a jamais été aussi importante dans notre pays, malgré les hausses de prix qui sont survenues ces dernières années. Si nous sommes vraiment confrontés à une industrie de mort, prenons nos responsabilités et proscrivons dès ce soir la vente de ce produit !

Se focaliser exclusivement sur la question du prix du tabac me semble un peu réducteur même si les hausses ont été efficaces : l'interdiction de fumer dans les lieux publics a également donné des résultats.

Quoi qu'il en soit, je voterai en faveur de cet amendement.

La Commission adopte l'amendement AS 433.

Cet amendement vise à instaurer une nouvelle contribution de 40 % sur les différentes formes de rémunérations différées – je pense, en particulier, aux « jetons de présence » ou aux rémunérations des présidents de conseil d'administration de sociétés cotées en bourse.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement AS 293.

Elle en vient à l'amendement AS 294 de Mme Jacqueline Fraysse.

Il s'agit également, par cet amendement, d'instaurer une nouvelle contribution patronale de 40 % sur la part variable des rémunérations des opérateurs des marchés financiers.

Ces sommes étant déjà assujetties aux impositions, cotisations et contributions de droit commun, je ne puis qu'émettre un avis défavorable.

Il faudra bien, un jour, mettre fin aux idées reçues en la matière : savez-vous, aussi étonnant que cela puisse paraître, que c'est aux États-Unis et en France que la valeur ajoutée bénéficie le plus au travail à la différence, par exemple, de l'Allemagne qui a choisi de privilégier le capital afin de favoriser les investissements et, donc, l'emploi ?

La Commission rejette l'amendement AS 294.

Article additionnel après l'article 13 : Assujettissement des indemnités de licenciement aux cotisations sociales

Depuis de nombreuses années, la Cour des comptes considère l'exonération des indemnités de rupture de contrat de travail – elles s'élèvent environ à 4,5 milliards d'euros – comme des niches sociales. Leur moyenne se situant à environ 13 000 euros, le présent amendement vise à assujettir à la totalité des cotisations et contributions sociales l'ensemble de ces indemnités dès lors que leur montant est trois fois supérieur au plafond annuel de la sécurité sociale, soit un peu plus de 100 000 euros. Ce sont ainsi moins de 2 % des allocataires qui seraient concernés.

J'ajoute que seraient plus spécifiquement touchés les revenus certes les plus élevés, mais également les salariés qui bénéficient d'un patrimoine non négligeable et d'un niveau élevé de formation leur permettant de retrouver plus facilement du travail. Il me semble qu'il s'agit là d'une question de justice sociale.

Enfin, je précise que cet amendement assujettit à la totalité des cotisations les « parachutes dorés » supérieurs au montant qui vient d'être mentionné.

Nous le voterons, mais nous jugeons ce dispositif très insuffisant : en effet, le seuil de 100 000 euros étant bien trop élevé, une écrasante majorité de salariés ne sera pas concernée.

Tant mieux ! Je vous rappelle que la moyenne des indemnités s'élève à environ 13 000 euros !

Il n'y a, selon nous, aucune raison pour que certains revenus échappent au principe de la contribution de solidarité aux régimes sociaux. En l'occurrence, pourquoi ne pas fixer le seuil à 15 000 euros ?

Cet amendement aurait des conséquences majeures. Le plafond de 103 860 euros, fixé au hasard et proposé brutalement, ne correspond pas à grand-chose. De surcroît, cette mesure serait complètement isolée, alors qu'il est question, depuis quelques semaines, d'une réforme fiscale globale, nécessitant une réflexion approfondie.

J'ajoute qu'elle créerait une double peine : des personnes déjà victimes d'un licenciement verraient l'ensemble de leurs indemnités de départ assujetties à un prélèvement. Pour quelqu'un qui a passé quinze ou vingt ans dans une entreprise, 103 000 euros, ce n'est pas énorme

Je partage l'avis du rapporteur, mais je regrette que nous procédions par petites touches.

Il s'agit de porter de 2 à 12 % le taux de prélèvement social sur les revenus de capitaux mobiliers et les plus-values, gains ou profits réalisés sur les marchés financiers.

Nous proposons d'assujettir à une nouvelle contribution les revenus financiers des sociétés financières et non financières, à un taux égal à la somme des taux de cotisation d'assurance vieillesse à la charge des employeurs du secteur privé. Cette nouvelle contribution aurait deux objectifs : apporter un financement immédiat aux régimes obligatoires de base ; inciter fortement les entreprises à privilégier le facteur travail.

Avis défavorable. Cela ferait peser une charge excessive sur les prestataires de services financiers de notre pays, eux aussi confrontés à une compétition rude au niveau mondial.

Cet amendement a pour objet de rendre dissuasive l'utilisation abusive des emplois à temps partiel et de limiter leur effet sur les pensions de retraite des femmes, qui, au cours de leur carrière professionnelle, ont souvent subi des périodes de travail à temps partiel contraint. L'une des raisons principales de l'inégalité salariale entre les hommes et les femmes est le temps partiel non choisi, qui concerne plus de 80 % des femmes sous contrat de travail à temps partiel.

Si nous chargeons encore davantage l'emploi à temps partiel, c'est l'emploi tout court qui en pâtira. Avis défavorable.

Franchement, cet argument est irrecevable. La question de l'inégalité salariale entre les hommes et les femmes revient régulièrement en débat, ce fut encore le cas récemment à propos des retraites. Le temps partiel subi est une trappe à pauvreté pour les femmes, en particulier les chefs de famille monoparentale. Il n'est pas possible de déclarer, la main sur le coeur, que l'on est favorable à l'égalité professionnelle, tout en refusant de lutter contre le fléau du temps partiel subi.

Lors du débat sur les retraites, nous avons beaucoup évoqué la question de l'emploi des seniors, en constatant que nombre d'entreprises n'accomplissaient pas les efforts suffisants pour les maintenir en activité. Notre amendement tend à majorer les cotisations dues par les employeurs au titre des assurances sociales, en fonction de l'effectif des salariés de cinquante-cinq ans et plus présents dans l'entreprise et en tenant compte de la réalité de l'emploi dans chaque bassin d'emploi.

Il s'agit de plafonner le montant des revenus donnant lieu à abattement à trois fois la valeur du plafond de la sécurité sociale – et non à deux fois comme l'amendement le prévoyait initialement – au lieu de quatre fois, comme le propose l'article 15 .

Le député UMP de base que je suis aimerais savoir si le Gouvernement est plutôt favorable ou défavorable à cette disposition.

L'article 15 tend à limiter les abattements pour frais professionnels. Je considère que nous pourrions être un peu plus ambitieux que le Gouvernement, qui nous propose de ne plafonner cet abattement que pour les revenus excédant quatre fois la valeur du plafond de la sécurité sociale. Le Parlement est libre de débattre et peut parfois adopter des mesures plus ambitieuses que celles préconisées par le Gouvernement. En ma qualité de rapporteur, j'ai le droit d'émettre quelques propositions alternatives.

Ce n'est pas une méthode de travail !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale échappe à la nouvelle règle constitutionnelle : la présence du Gouvernement n'est pas requise en commission. Les parlementaires sont suffisamment éclairés et avisés pour débattre entre eux et prendre position ; ils sont tout de même censés avoir travaillé sur le texte qu'ils examinent. Le Gouvernement donnera son avis en séance publique ; si certains ont des doutes, ils auront alors le loisir de le suivre. Je trouve étonnant qu'un parlementaire, faute de connaître l'avis du Gouvernement, refuse de se prononcer en commission. Ce serait faire injure à Dominique Tian que d'imaginer qu'il n'a pas d'avis en dehors de celui d'une entité extérieure à l'Assemblée nationale, quelle qu'elle soit.

Je précise que la proposition de ramener le plafonnement à trois fois la valeur du plafond de la sécurité sociale est reprise par le rapporteur général du budget dans le projet de loi de finances pour 2011 pour ce qui concerne l'impôt sur le revenu. Ce n'est pas une idée isolée. Toutefois, si cela pose problème et si vous souhaitez des explications supplémentaires, je veux bien retirer mon amendement.

Le rapporteur général du budget comme le rapporteur pour les recettes et l'équilibre général du projet de loi de financement de la sécurité sociale vont plus loin que le Gouvernement en matière de réduction des déficits. Yves Bur est sur la même position que Gilles Carrez.

Je suis prêt à retirer mon amendement. Nous pourrons en rediscuter, la semaine prochaine, dans le cadre de la procédure de l'article 88 du Règlement, à la lumière de la position que prendra le Gouvernement dans le cadre du projet de loi de finances et en fonction du vote de l'Assemblée.

J'en déduis que cet amendement aussi est retiré.

Absolument.

Cet amendement vise à soumettre à un prélèvement libératoire de 20% les sommes ou avantages alloués à un salarié à raison de son activité professionnelle par une personne tierce qui n'est pas son employeur. Ce prélèvement s'appliquerait au-delà d'une franchise de 200 euros par an et par salarié.

Avis défavorable. L'an dernier, nous avions déjà adopté cet article en Commission, mais le Gouvernement avait émis un avis défavorable en séance publique.

Je confirme que le Gouvernement avait émis un avis défavorable !

En bon « député UMP de base », Dominique Tian a pris soin de prendre connaissance de l'avis du Gouvernement !

Cet amendement procède à peu près de la même logique que le précédent : il s'agit d'indiquer que toute somme ou avantage alloué par une personne tierce à un salarié, dans le cadre de son activité professionnelle, mais sans lien direct avec celle-ci, ne constitue pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Avis défavorable. Cet amendement priverait le dispositif de tout sens.

Taxer les cadeaux aux agents de tourisme ne résout pas le problème de la sécurité sociale. C'est presque du harcèlement !

Il s'agit de moduler les cotisations patronales d'assurance vieillesse en fonction des choix des entreprises en matière de répartition des richesses produites : celles qui privilégient le capital au détriment de l'emploi, des salaires et de la formation professionnelle seront soumises à deux cotisations additionnelles.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, nous avions adopté un dispositif d'affiliation au régime général des personnes exerçant une activité économique réduite à des fins d'insertion. L'expérimentation n'a toutefois pu être mise en place qu'à la mi-2010 et aucune leçon n'a pu en être tirée. Je vous propose par conséquent de la proroger jusqu'à fin décembre 2012.

Pour poursuivre une expérimentation, une mesure législative est-elle requise ?

Oui. L'année dernière, des expérimentations ont été « retoquées » par le Conseil constitutionnel parce que leurs dates de début et de fin n'étaient pas suffisamment cadrées.

Cet amendement tend à transformer en taxe la contribution à la charge des organismes complémentaires d'assurance maladie destinée à financer le Fonds CMU. Cette mesure rendrait plus visible une taxe qui, actuellement, ne dit pas son nom. Il est normal que les assureurs complémentaires puissent identifier ce prélèvement obligatoire dans le prix de leurs prestations et en préciser l'affectation. La mesure sera neutre pour les ressources du Fonds CMU et n'aura aucun impact sur l'impôt sur les sociétés, mais les assureurs complémentaires, désormais soumis à des obligations extrêmement importantes en matière de solvabilité, pourront extraire le montant de cette taxe des calculs de ratio de fonds propres.

Je soutiens cette mesure, qui contribuera à améliorer la transparence de la profession.

Nous voterons cet amendement, mais nous nous inquiétons du transfert progressif insidieux de la prise en charge vers les mutuelles, que ce soit dans le champ curatif, comme dans le champ préventif. Plutôt que d'agir par petites touches, amendement par amendement, nous devrions avoir un débat global sur ce sujet.

J'avais cru comprendre que, depuis le 1er janvier 2009, la seule ressource du Fonds CMU était la contribution sur le chiffre d'affaires santé hors taxes, qui rapporte 1,8 milliard d'euros. Je voudrais être sûr que l'assiette de la nouvelle taxe sera exactement la même.

Nous avons vérifié que les recettes du Fonds CMU seront garanties – je n'aurais jamais accepté de les fragiliser – et que l'incidence sur l'impôt sur les sociétés sera nulle. La transformation sera donc neutre. Son seul inconvénient, que nous assumons, est de faire clairement apparaître le prélèvement obligatoire acquitté par les assurances complémentaires.

Cette année, les assureurs complémentaires seront également soumis à une taxe de 3,5 % sur les contrats responsables. Il faudra veiller – le Gouvernement y travaille – à ce qu'ils ne présentent pas aux assurés cette clarification comme une autre augmentation d'impôt.

Passer d'une contribution à une taxe aura nécessairement une incidence comptable. Quelles seront sur le plan fiscal les conséquences de ce changement sémantique ?

Cela provoquera une perte d'assiette de 1,1 milliard d'euros, soit une perte de 60 millions pour le Fonds CMU – dont je préside le conseil de surveillance.

La contribution était déductible. Je ne peux vous répondre dans l'immédiat, mais je m'engage à le faire dans les meilleurs délais.

Compte tenu de ces interrogations, le rapporteur ne peut-il retirer son amendement, pour le redéposer dans le cadre de la procédure prévue par l'article 88 de notre Règlement ?

J'y consens et je retire mon amendement.

Je retire également le mien.

Nous souhaitons, par cet amendement, qu'une étude soit transmise au Parlement pour qu'il soit en mesure d'évaluer les aides à l'accès à la couverture maladie complémentaire.

L'an dernier, alors que la loi portant création de la couverture universelle fêtait ses dix ans, le rapport du Fonds CMU d'évaluation de la loi a montré que l'accès à une couverture complémentaire était indispensable pour les plus démunis. Grâce à ces aides, près de 5 millions de personnes accèdent à une complémentaire.

On évalue à 80 % de la population cible le nombre de bénéficiaires de la CMU-C, alors même que l'aide à la complémentaire santé (ACS) ne touche qu'un peu plus de 20 % des bénéficiaires potentiels.

Selon ce rapport, la vocation universelle de la CMU-C et la baisse régulière des bénéficiaires doivent nous inciter à rester vigilants sur le chiffre de ceux qui n'ont pas recours à cette aide.

En ce qui concerne l'aide à la complémentaire santé, malgré la poursuite des actions de communication ciblées des caisses – il faut noter la revalorisation prévue par la loi dite « HPST » du montant de l'aide pour les plus de 50 ans –, on ne comptait que 475 000 bénéficiaires en février 2009, au lieu des 2 millions annoncés par le ministre Xavier Bertrand en 2006. J'ajoute qu'une partie des détenteurs de l'attestation sont des « recalés » de la CMU-C.

Il convient donc de relever le plafond de ressources pour permettre à ces personnes de bénéficier gratuitement de la couverture maladie universelle de base et complémentaire, en le portant au niveau du seuil de pauvreté.

Pour une personne seule et par mois, le plafond pour bénéficier de la CMU de base était fixé, au 1er octobre 2008, à 731 euros ; le plafond pour bénéficier de la CMU-C était de 621 euros au 1er juillet 2008. Le seuil de pauvreté, quant à lui, était fixé à 880 euros en 2006.

Dans un souci de cohésion sociale et de santé publique, ces plafonds doivent être relevés de manière à ce que toute personne vivant en dessous du seuil de pauvreté puisse bénéficier gratuitement de la CMU, de base et complémentaire, au même titre que les bénéficiaires de l'allocation adultes handicapés.

Un certain nombre de rapports ont déjà fait le point sur l'accès à la couverture complémentaire, lesquels ont permis de faire évoluer le dispositif. Avis défavorable.

Le taux K détermine le seuil de déclenchement de la contribution des laboratoires pharmaceutiques : si le taux de croissance du chiffre d'affaires des médicaments remboursables est supérieur aux chiffres de l'ONDAM, les laboratoires versent des remises à l'assurance maladie.

Ce dispositif, qui oblige les laboratoires pharmaceutiques à participer à la protection sociale, peut paraître vertueux, mais la quasi-totalité d'entre eux ont conclu une convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Quel que soit le seuil auquel il est fixé – 1, 1,4, 0,5, voire 0 –, le taux K ne rapporte pratiquement plus rien. Pour lui redonner de la valeur, il faudrait que les conventions signées avec le CEPS soient parfaitement transparentes et que les parlementaires en connaissent le contenu. Certes, Noël Renaudin, président du CEPS, est un homme honnête, qui sait ce qu'il fait, mais il n'est pas éternel à ce poste…

En 2007, Philippe Séguin dénonçait dans le rapport de la Cour des comptes le rendement nul du taux K. Cela pose un problème s'agissant d'une taxe, surtout si l'on considère l'augmentation systématique, année après année, des chiffres d'affaires des laboratoires pharmaceutiques, qui, dès qu'ils ont signé la convention, échappent au taux K.

Je vous rappelle l'épisode ubuesque qui s'est produit l'année dernière : à dix heures du matin, dans l'hémicycle, le Gouvernement fixait le taux K à 1,4 %, contre l'avis des députés de l'opposition qui jugeaient indécent de faire payer le forfait hospitalier à des personnes approchant le seuil de pauvreté ; cinq heures plus tard, la même ministre faisait voter le taux K à 1 % !

Il faut établir des règles, c'est pourquoi je souhaite que les conventions signées avec le CEPS seront un jour rendues publiques.

Il est normal que le seuil de fixation du taux K ait peu d'importance, car son objectif n'est pas de rapporter de l'argent mais d'encourager les entreprises à entrer dans un système conventionnel négocié, bien plus intéressant pour l'assurance maladie que les taux de remise.

L'industrie du médicament doit pouvoir travailler dans la durée. L'approche conventionnelle française, outre qu'elle offre une bonne lisibilité, permet une véritable maîtrise du prix du médicament. Certes, nous devons trouver 2 milliards d'euros, mais, en trois ou quatre ans, le CEPS est parvenu à réaliser 400 ou 500 millions d'euros d'économies. Notre approche conventionnelle nous permet de mener une politique du médicament, plus lisible que bien d'autres dispositifs, susceptible de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. Avis défavorable.

Les maladies orphelines sont des maladies rares dont les traitements sont complexes et coûteux pour les entreprises. Nous demandons, par cet amendement, la suppression de l'article 20 qui propose de taxer les médicaments orphelins.

En cette affaire, il y va de l'intérêt de l'industrie pharmaceutique et du respect dû aux patients victimes de maladies rares comme la leucémie chronique ou l'amyotrophie spinale. La recherche a fait d'énormes progrès, en particulier en France. Notre pays est le premier à avoir mis en place un Plan national maladies rares et il est à l'origine du règlement communautaire sur les maladies rares. Ce serait donner une très mauvaise image de notre pays que de taxer la recherche sur des médicaments qui redonnent espoir aux patients victimes de maladies rares.

J'ajoute qu'un avenant à l'accord-cadre a été signé il y a dix jours entre le CEPS et Les entreprises du médicament (LEEM) sur la régulation des médicaments orphelins. Adopter cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale serait faire fi de ces négociations.

Il ne faut pas limiter le chiffre d'affaires à 20 millions d'euros dès lors qu'il s'agit de maladies rares. Imposer une telle limite adresserait un signal très négatif et contre-productif aux laboratoires de recherche.

Je comprends l'objet de ces amendements de suppression, car il m'est arrivé de défendre le même argument. Toutefois, le président du CEPS et plusieurs personnalités du LEEM m'ont appris que certains médicaments réalisent aujourd'hui d'importants chiffres d'affaires. Ainsi, le Glivec, qui génère, rien que pour la France, un chiffre d'affaires supérieur à 160 millions d'euros, ne peut plus être considéré comme un médicament orphelin.

Afin de réguler le prix annuel du traitement médical, le LEEM et le CEPS ont proposé dans un accord-cadre de fixer le seuil de déclenchement à 50 millions d'euros. Si nous voulons protéger les laboratoires de recherche qui ont mis au point le Glivec, le Revlimid ou le Velcade, il faut porter ce seuil à 30 millions d'euros et non supprimer la disposition prévoyant de taxer les médicaments orphelins au-delà d'un chiffre d'affaires supérieur à 20 millions d'euros.

Nous sommes prêts, au groupe socialiste, à voter les amendements de suppression. Je préfère pour ma part parler de maladies orphelines au lieu de médicaments orphelins, car derrière ces maladies, il y a des êtres humains.

S'il est aisé de transformer certains médicaments en blockbusters – pour atteindre un chiffre d'affaires annuel d'un milliard de dollars –, il est en revanche plus difficile de suggérer qu'une maladie est orpheline si elle ne l'est pas. Comparer ces maladies à des pathologies plus banales, c'est faire preuve d'une certaine légèreté.

Il s'agit d'un sujet très sensible, mais les médicaments orphelins ont un but, celui de lutter contre les maladies orphelines, et nous devons aider les laboratoires de recherche à le faire.

Cela dit, dans la mesure où un accord a été obtenu entre le CEPS et l'industrie pharmaceutique, nous n'avons pas besoin d'un article de loi. Le plus simple est donc de supprimer l'article 20.

La recherche en matière de maladies orphelines est une spécificité de l'industrie pharmaceutique française. Les entreprises prennent un risque important en s'engageant dans cette voie. Il n'est pas scandaleux qu'elles espèrent des gains en retour.

L'argument de Jean-Pierre Door ne tient pas. Puisqu'un avenant à l'accord-cadre a été signé entre les partenaires, laissons-les vivre et cessons de vouloir légiférer sur tout.

Prévoir une taxation dès lors que la recherche a abouti enverrait un signal très négatif aux chercheurs qui travaillent sur les nombreuses maladies rares pour lesquelles il n'y a pas encore de médicament.

Que rapporterait cette taxe ?

Les mots ont un sens : les médicaments orphelins sont des médicaments qui ont été découverts sans que soit connue leur destination thérapeutique, mais qui se sont avérés efficaces dans certaines maladies rares, que nous appelons aujourd'hui maladies orphelines.

C'est un sujet sensible qu'il faut aborder de manière rationnelle. Les médicaments dits orphelins sont exonérés de différentes taxes – sur la promotion pharmaceutique, sur les ventes directes, sur la distribution des médicaments. Aujourd'hui, un certain nombre de ces médicaments prospèrent et génèrent de tels chiffres d'affaires que les dispositifs de soutien aux molécules destinées aux maladies orphelines ne sont peut-être plus justifiés.

Le 9 octobre dernier, l'industrie du médicament a signé un accord-cadre qui prévoit des négociations conventionnelles et met en place un système de remises. Il est clair que les laboratoires qui fabriquent des médicaments orphelins dont le chiffre d'affaires est élevé consentent difficilement des remises annuelles – le CEPS nous a d'ailleurs indiqué que faute d'un signe du Parlement, il lui sera difficile d'obtenir des remises annuelles.

Certes, le dispositif proposé ne me satisfait pas totalement, car les remises devraient être décidées au niveau des négociations conventionnelles. Dans les prochaines années, le rendement de la mesure devrait atteindre les 20 millions d'euros, mais je suis convaincu qu'une bonne négociation entre le CEPS et les fabricants permettrait d'obtenir le même résultat. Je suis donc défavorable aux amendements de suppression.

Notre débat n'est pas d'ordre compassionnel : c'est une affaire de gros sous. La France doit continuer à soutenir la recherche, par le biais du dispositif pérenne que nous avons mis en place en faveur des médicaments orphelins, mais également par le biais du crédit impôt recherche.

Le présent amendement vise à mettre à jour les textes relatifs à la compensation bilatérale maladie.

Avis défavorable. La loi de programmation des finances publiques dispose que tout nouveau dispositif doit être évalué au bout de quatre ans. Un délai d'un an ne permettrait pas d'apprécier la pertinence de tel ou tel dispositif.

Notre amendement propose de supprimer l'article 29, qui porte approbation de la clé de voûte du projet de loi de financement de la sécurité sociale, autrement dit le rapport figurant à son annexe B.

Cinq raisons motivent notre désaccord avec ce rapport.

En premier lieu, les hypothèses économiques sur lesquelles il s'appuie – des taux de croissance annuels de 2,5 % du PIB et de 4,5 % de la masse salariale – nous paraissent aussi fragiles, voire irréalistes, qu'elles l'ont été dans le passé et qu'elles le sont aujourd'hui. Chaque année, constatant qu'elles ne se sont pas vérifiées, il faut corriger les prévisions précédentes !

Ensuite, le taux de progression de l'ONDAM, fixé à 2,9 % pour 2011 et à 2,8 % pour les années 2012 à 2014 a d'autant peu de chances d'être respecté qu'il ne s'appuie sur aucune mesure de réforme structurelle de l'assurance-maladie. L'effort de redressement des comptes se limitera à des déremboursements et à des mesures pesant uniquement sur les assurés, les conduisant à payer toujours plus pour se soigner.

Troisièmement, le rapport reprend les termes du projet de loi sur la réforme des retraites, encore en débat au Sénat pour quelques jours.

Quatrièmement, l'analyse des tableaux d'équilibre – ou plutôt de déséquilibre – qui figurent à la fin de l'annexe B fait apparaître que loin de rechercher un retour à l'équilibre à moyen terme – hors branche vieillesse, bien sûr –, vous confirmez la persistance future de déficits considérables.

Enfin, si, par le projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale– que vous venez d'adopter –, vous reversez celle-ci à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), dont vous prolongez la durée de vie, l'annexe B ne comporte aucun élément sur la gestion des déficits à venir. Or, de 2011 à 2014, ceux des seules branches maladie et famille représenteront un total de 45,4 milliards d'euros. Nous ne pouvons que conclure à un report permanent de ces déficits par l'Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS), selon la méthode éprouvée de la « dissimulation des déficits sous le tapis », et donc à la certitude de les retrouver un jour.

Votre désaccord avec le contenu de l'annexe B ne justifie pas la suppression de celle-ci.

Il faut en élaborer une autre.

Faites comme moi, amendez-la ! Si chacun peut avoir son opinion sur les hypothèses du Gouvernement, une projection pluriannuelle me paraît essentielle pour l'appréciation de l'évolution des finances sociales et de la situation de chaque branche. Avis défavorable.

L'amendement précise que le contrôle des contributions destinées au financement du régime social des travailleurs indépendants est également confié aux URSSAF, dans le respect des dispositions relatives à l'interlocuteur social unique.

Afin de simplifier et de faciliter les formalités que doivent accomplir les employeurs étrangers pour satisfaire aux obligations sociales qui s'imposent à eux pour l'emploi de salariés relevant de la législation française de sécurité sociale, l'amendement propose de créer à leur intention une sorte de guichet unique dématérialisé. Cette démarche est à peu près identique à celle que La Poste a organisée aussi bien pour les grands comptes que pour les comptes des employés de particuliers.

Il s'agit de maintenir la possibilité pour le directeur de la Caisse nationale du régime social des indépendants d'accorder une remise totale ou partielle des majorations de contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) en cas de retard ou de défaut de déclaration. Le dispositif actuel est équilibré.

Pour optimiser et dynamiser leur gestion financière à court terme, les établissements publics de santé doivent pouvoir, à l'exemple de l'ACOSS, émettre des billets de trésorerie. Tel est l'objet de cet amendement.

Sachant que les enjeux financiers sont considérables, la trésorerie des agences régionales de santé doit pouvoir être centralisée auprès de l'ACOSS.

Pour l'ensemble des agences, c'est une centaine de millions d'euros qui sont en jeu. L'amendement risque aussi d'être source de complications. Avis défavorable.

Comme l'ensemble des avis émis d'ores et déjà par le comité d'alerte, il importe d'indiquer que l'avis rendu au plus tard le 15 octobre sur les réserves éventuelles sur les hypothèses sous-jacentes à l'ONDAM à venir doit être rendu public.

Que le Parlement soit informé par le comité d'alerte avant de voter sur l'ONDAM me paraît logique. Avis favorable.

Par cet amendement, je propose que le comité d'alerte procède à un contrôle et non à un simple examen des hypothèses sous-jacentes à la construction de l'ONDAM.

Avis défavorable. Le comité d'alerte n'a pas à exercer un contrôle sur L'ONDAM, ce processus relevant plutôt de la Cour des comptes et de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS).

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale étant présenté dans ses grandes lignes fin septembre par le Gouvernement, nous proposons, pour une meilleure information des parlementaires, que l'avis du comité d'alerte soit rendu non pas le 15 mais le 1er octobre, qu'il soit rendu public et transmis officiellement au Parlement.

La date du 15 octobre paraît plus cohérente : c'est en effet la date limite fixée pour le dépôt du projet deloi. Il paraît nécessaire de laisser un minimum de temps au comité d'alerte pour procéder à ses travaux une fois l'ONDAM connu. Avis défavorable.

La loi dite « HSPT » a fixé à six mois le délai préalable à l'entrée en vigueur des mesures conventionnelles de revalorisation tarifaire. Dans la mesure où la vie conventionnelle ne reprendra pas avant le printemps de l'année prochaine, un tel délai provoquera le report de l'engagement des négociations tarifaires à la fin de l'année 2012. Pour tenir compte de la non réévaluation des tarifs de certaines professions – sages-femmes, chirurgiens dentistes… –, il est proposé de le réduire à trois mois. Malgré son souhait du maintien du délai de six mois, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pourrait accepter cette évolution.

Je suis opposé depuis le début au délai de six mois. J'ai moi-même déposé un amendement le supprimant. Dès lors qu'un accord est signé entre la CNAMTS et les syndicats représentatifs des professionnels, la seule raison d'être d'un délai, c'est de permettre de retarder la revalorisation.

Autant je suis favorable à la liberté d'évolution des conventions et à la fixation d'un délai pour leur approbation par les ministres, autant je comprends mal que la réduction du délai à trois mois soit limitée aux seules revalorisations tarifaires. Les conventions comprennent bien d'autres dispositions relatives au contrat citoyen entre médecin et patient.

Il s'agit d'une mesure conventionnelle. Pour autant, le délai de six mois nous paraît trop long. Toutefois, comme sa suppression n'est acceptée ni par les caisses, ni par les ministres, notre amendement tend à permettre, en vertu du principe « un tiens vaut mieux que deux tu l'auras », qu'une fois les conventions mises en application, les revalorisations puissent prendre effet à la fin de l'année 2011, et non en 2012, comme l'imposerait le délai de six mois.

Même si tenter d'aller plus loin serait possible, cet amendement, qui va dans le sens de l'intérêt des professionnels de santé, est de qualité et de bon sens. Je le voterai.

Aujourd'hui faute de convention, le secteur est régi par la prolongation d'un système en théorie conventionnel mais en fait arbitraire car décrété par l'État. L'amendement permettra la revalorisation des tarifs de professions qui attendent cette revalorisation depuis parfois deux ou trois ans. De plus, le temps que soit reconnue la représentativité des syndicats, cette attente pourrait bien encore durer un ou deux ans supplémentaires. L'amendement ramène à des délais plus normaux une revalorisation prévue aussi bien par le Gouvernement que par les syndicats.

Jean-Luc Préel a raison : un accord signé doit pouvoir s'appliquer sans délai. Sinon, pourquoi l'avoir signé ?

Cela dit, nous devons conserver un outil de maîtrise des dépenses de l'assurance maladie. Telle était la fonction du délai de six mois. L'amendement constitue un moindre mal entre ce délai et l'abandon complet de tout stabilisateur.

Le délai de six mois a pour objet de permettre au Gouvernement de vérifier que les mesures de maîtrise médicalisée, qu'elles soient comptables ou qu'elles portent sur la qualité, sont bien engagées par le corps médical. Le ramener à trois mois, c'est abandonner la balance. Si l'amendement exauce les voeux des syndicats – ce que je comprends –, il ne s'insère pas dans la démarche de vérification engagée par le Gouvernement ces dernières années en matière de maîtrise médicalisée.

C'est la suppression totale du délai que les syndicats appellent de leurs voeux !

Le règlement arbitral qui régit la période actuelle n'autorise aucune négociation tarifaire. Des élections ont eu lieu. L'enquête de représentativité va être menée. Les unions régionales des professionnels de santé vont être constituées. Les nouvelles négociations pourront alors être engagées. Mais, l'ensemble de ces éléments nous conduit au moins jusqu'au printemps, voire jusqu'en juin 2011.

Dans ces conditions, le délai de six mois reporte jusqu'en 2012 toute possibilité de revalorisation, et ce pour des spécialités qui n'en ont pas connu depuis plusieurs années ; ouvrons donc ce délai de trois mois aux unions régionales, dont elles font partie. Si, au bout de trois mois, le comité d'alerte n'a pas déclenché les stabilisateurs économiques, le ministre pourra donner son accord à des négociations tarifaires. Le délai est simplement raccourci.

L'article 35 semble permettre au Gouvernement de fixer les tarifs médicaux en passant outre à l'avis des partenaires conventionnels, instaurant ainsi un retour au système des « clés flottantes ». C'est pourquoi je propose de le supprimer.

Avis défavorable. La mise à jour régulière de la classification commune des actes médicaux est une nécessité. Nous n'avons que trop tardé à réviser les nomenclatures. L'article propose une révision quinquennale de la classification. Nous savons tous que, du fait de l'évolution de certains actes depuis quinze ans, leur cotation doit être modifiée.

Il est judicieux de revoir régulièrement la hiérarchisation des actes professionnels, mais celle-ci nécessite l'avis de la commission ad hoc.

Cette commission ne sera absolument pas court-circuitée, bien au contraire. Toute nouvelle classification commune des actes médicaux sera discutée par la commission ad hoc. La précision apportée par l'amendement est superfétatoire. Avis défavorable.

Si la loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) la fixation et la hiérarchisation des tarifs médicaux, les fédérations hospitalières ne sont ni consultées, ni même informées des discussions engagées dans ce cadre. Nous proposons donc que, avant leur validation définitive par le ministre, les mesures conventionnelles dont les répercussions sur le pilotage et la gestion des établissements de santé sont significatives puissent faire l'objet d'un avis préalable des fédérations hospitalières publiques – la Fédération Hospitalière de France (FHF) – et privée – la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) –.

Même argumentation.

Toute discussion conventionnelle comporte des répercussions sur le budget de l'hôpital. La demande des hôpitaux n'est pas de concourir aux décisions, mais grâce à une participation aux discussions conventionnelles, de pouvoir en être informés et mesurer leurs conséquences sur l'hôpital public.

Les amendements de nos collègues répondent à une demande récurrente et légitime de la FHF : ils sont donc essentiels.

Nous avions déposé un amendement du même ordre après l'article 33, mais il ne figure pas dans la liasse des amendements ; dans ces conditions, pourrais-je être cosignataire de cet amendement ?

Bien sûr.

De même que notre collègue Jean-Marie Rolland.

Je comprends la motivation qui a conduit nos collègues à déposer ces amendements. Mais si l'un ou l'autre de ces amendements était adopté, le fonctionnement des commissions conventionnelles relatives à la médecine ambulatoire risquerait d'être alourdi considérablement.

Pour autant, une information de fédérations hospitalières sur les accords conventionnels est absolument indispensable. Plutôt que leur insertion au sein des commissions conventionnelles, je préférerais un engagement de la ministre en séance publique sur des modalités d'information de ces mêmes fédérations. J'ajoute que je ne suis pas certain que les représentants des professionnels libéraux soient d'accord pour siéger dans de telles commissions. En définitive, on risque de créer une usine à gaz.

Les demandes des fédérations hospitalières sont légitimes. Il est certes vrai, comme l'observe le rapporteur, que ce dispositif compliquerait le travail des commissions paritaires et que les médecins libéraux n'y seraient pas favorables. Il n'en est pas moins nécessaire que les fédérations hospitalières puissent exprimer leur avis, car il ne suffit pas qu'elles soient simplement informées.

La démarche proposée ne me semble pas de nature à alourdir considérablement les procédures. Il ne s'agit, en effet, que de permettre aux fédérations hospitalières d'exprimer un avis motivé. Cela ne saurait qu'encourager une relation constructive entre le monde de la médecine de ville et celui de la médecine hospitalière. Une simple information ne suffit pas.

Compte tenu de la réalité des négociations conventionnelles sur le terrain, il est faux de dire que le dispositif prévu par le projet de loi est plus simple. La loi dite « HPST » vise en effet à assurer la perméabilité et la coopération des différents établissements. Or, un certain nombre de plateaux techniques, comme la radiologie, ne peuvent pas fonctionner sans un accord complet sur la définition d'une plate-forme mutuelle entre l'hôpital public et l'hôpital privé. Exclure les fédérations hospitalières n'a donc pas de sens.

Je m'étonne de la disparition des amendements présentés par notre groupe sur cette question. Les fédérations hospitalières doivent pouvoir participer à ce processus et leur demande en ce sens est d'autant plus légitime qu'il en va de leur budget. C'est aussi un moyen d'établir un dialogue constructif.

Nous avions également déposé plusieurs amendements en ce sens, qui n'apparaissent pas dans la liasse qui nous a été distribuée.

Comme l'a observé Yves Bur, l'essentiel est que les fédérations soient informées en permanence du contenu des négociations conventionnelles.

Ce n'est pas cela : elles doivent donner un avis !

Ces négociations ne sont cependant pas les mêmes pour les fédérations hospitalières, qui négocient avec les caisses sur des objectifs quantifiés, et pour les professionnels libéraux – médecins, dentistes, infirmières ou sages-femmes. Il ne me semble donc pas souhaitable que les représentants des fédérations hospitalières siègent à la commission.

C'est la raison pour laquelle je propose de demander à la ministre comment informer au mieux les fédérations hospitalières du déroulement des processus conventionnels.

Avis défavorable, donc, aux amendements AS 369 et AS 332.

L'examen anatomopathologique, déterminant pour la prise en charge de certaines pathologies, notamment cancéreuses, doit ordinairement être répété pour la sûreté du diagnostic et de la conduite thérapeutique. L'amendement tend donc à ce que la Haute Autorité de santé détermine les conditions de la prise en charge du deuxième examen, actuellement insatisfaisante.

La loi a-t-elle vocation à statuer sur le remboursement de chacun des 7 500 actes répertoriés ?

Tel n'est pas le sens de l'amendement.

Il serait stupide de nier qu'un second avis est fondamental pour bâtir un schéma thérapeutique. Ne pas le financer revient à se priver d'un examen parfois vital, qui peut en outre être source d'économie, car il permet de redresser un premier diagnostic erroné – positif ou négatif. Nous n'avons pas le droit de ne pas adopter cet amendement.

Avis défavorable. Il sera toujours possible de demander l'avis de la Haute Autorité de santé sans passer par la loi.

Il n'y a jamais un examen anatomopathologique isolé. Il s'agit toujours d'examens croisés faits par deux ou trois praticiens. Et dans la circonscription dont je suis élu, en cas de doute, les prélèvements sont envoyés au centre d'oncologie de la faculté de Montpellier.

L'amendement ne porte que sur le principe, demandant de faire reconnaître par la Haute Autorité de santé la légitimité d'un deuxième, voire d'un troisième examen anatomopathologique. Cela me semble relever pleinement de la logique du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Il conviendra donc que nous interrogions le Gouvernement pour connaître sa position.

Article 36: Accords-cadres conclus entre le comité économique des produits de santé et les représentants des fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux