Le projet de loi que nous examinons ce soir tend à réformer certaines dispositions de la loi du 27 juin 1990 applicables aux malades mentaux traités sans leur consentement, afin de tenir compte de l'évolution des modalités de traitement et de renforcer les droits et les libertés des patients. Saisi d'une question prioritaire de constitutionnalité sur plusieurs articles du code de la santé publique relatifs à l'hospitalisation psychiatrique à la demande d'un tiers, le Conseil constitutionnel avait demandé au Gouvernement de prévoir, avant le 1er août 2011, l'intervention du juge judiciaire dans les cas d'hospitalisation sans consentement. En qualité d'ancien ministre de la justice, je mesure les difficultés pratiques, en termes d'encombrement des juridictions, que cette décision risque de susciter.

La loi de 1990 a permis des avancées majeures dans la prise en charge des patients souffrant de troubles mentaux, mais elle a également montré ses limites ; professionnels et usagers attendaient depuis longtemps son adaptation aux réalités d'aujourd'hui.

Le présent projet de loi met en oeuvre une réforme purement sanitaire, qui vise à améliorer la prise en charge médicale des personnes nécessitant des soins psychiatriques, en milieu intra et extrahospitalier ; il ne s'agit pas de judiciariser la psychiatrie, qui reste avant tout une relation thérapeutique entre une équipe et une personne souffrant de troubles mentaux. Lorsque les soins nécessiteront de contraindre la liberté d'aller et venir du patient – ces cas étant, je le rappelle, minoritaires –, le juge des libertés et de la détention (JLD) devra dorénavant intervenir dans le processus, conformément au droit commun.

Le projet de loi poursuit trois objectifs : permettre une meilleure prise en charge des personnes nécessitant des soins psychiatriques, en augmentant le nombre des outils disponibles, que ce soit en soins ambulatoires ou dans le cadre d'une hospitalisation ; assurer leur sécurité lorsqu'elles présentent un danger pour elles-mêmes ou pour des tiers ; enfin, garantir aux patients le respect de leurs droits fondamentaux et de leurs libertés individuelles.

Pour ce faire, le choix entre les deux modalités de prise en charge devra intervenir, sur avis médical, après une période d'observation en hospitalisation complète d'une durée maximale de 72 heures.

La notion d'« hospitalisation sans consentement » sera remplacée par celle de « soins sans consentement », ce qui permettra de procéder aussi bien à l'hospitalisation du patient qu'à sa prise en charge en soins ambulatoires, y compris par des psychiatres de ville. En conséquence, les sorties d'essai seront supprimées.

Par ailleurs, le dispositif de soins sans consentement sera ouvert, même en l'absence d'un tiers, à des personnes dont les troubles mentaux, sans constituer un trouble grave à l'ordre public, nécessitent des soins immédiats en raison d'un péril imminent.

Un collège de soignants, composé de psychiatres et d'un cadre de santé, transmettra au préfet son avis sur les sorties d'hôpital concernant les patients placés en hospitalisation d'office après une décision judiciaire d'irresponsabilité pénale et ceux ayant été hospitalisés une fois dans leur vie dans une unité pour malades difficiles (UMD).

Le texte prévoit en outre le renforcement de l'information des patients sur leurs droits et sur les raisons des soins qui leur sont imposés, ainsi qu'une extension de leurs possibilités d'exprimer un avis sur les mesures les concernant.

Enfin, la lettre rectificative impose l'intervention du juge des libertés et de la détention dans les décisions de maintien, au-delà de 15 jours, d'une personne en hospitalisation complète sans son consentement, et, en cas de prolongement de la mesure, le contrôle systématique du dispositif par le juge tous les six mois. Ce contrôle ne s'appliquera pas aux autres mesures, comme les hospitalisations de jour, de nuit, ou les consultations dans les centres médico-psychologiques ; néanmoins, le patient conservera la possibilité de saisir, à tout moment, le juge des libertés et de la détention.

J'ai longuement auditionné les acteurs de la santé mentale et tous ceux qui participent à la prise en charge et à l'accompagnement des personnes faisant l'objet, sans leur consentement, de soins psychiatriques, ainsi que les associations de familles et de patients. Loin des propos caricaturaux que l'on peut lire dans la presse, beaucoup ont à coeur de veiller à ce que des soins adéquats soient apportés aux personnes atteintes, qu'elles soient ou non conscientes de leur maladie, car le principal risque pour celles-ci n'est pas l'hospitalisation abusive, mais la non-détection de leur pathologie et l'absence de prise en charge.

Les maladies mentales sont aujourd'hui la première cause de mortalité des jeunes adultes ; sur 12 000 suicides recensés chaque année en France, 4 000 seraient commis par des personnes souffrant de troubles mentaux ; enfin, 30 000 à 60 000 personnes à la rue souffriraient d'un trouble psychiatrique grave. Toutes les associations de familles que j'ai rencontrées m'ont signalé des alertes non traitées, des appels au secours qui n'ont pas été entendus et qui ont parfois débouché sur des passages à l'acte.

Cette situation découle en grande partie d'une particularité des pathologies psychiatriques, l'anosognosie, qui fait que le patient ne se sait pas et ne se sent pas malade. C'est ce qui explique la nécessité de lois spécifiques.

Cela ne signifie pas que les soins sans consentement sont la seule solution. Au contraire, il convient de favoriser les soins libres, en hospitalisation ou en ambulatoire ; d'ailleurs 75 % des personnes hospitalisées en psychiatrie le sont par libre choix. Toutefois, l'état mental du patient ne permet pas toujours cette option ; c'est pourquoi il faut pouvoir admettre en soins sans consentement, sur demande d'un tiers, en cas de péril imminent ou sur décision du préfet, les personnes qui ont besoin d'une prise en charge immédiate parce qu'elles représentent un danger pour elles-mêmes ou pour autrui.

Je me félicite qu'à la suite de la décision du Conseil constitutionnel, le projet de loi impose le contrôle du juge sur le dispositif de soins sous contrainte ainsi que l'établissement, à échéance régulière, de certificats médicaux ; la complexité de ceux-ci suscite l'inquiétude des professionnels et peut être une source de contentieux, mais il s'agit du prix à payer pour protéger les droits fondamentaux des patients suivis en psychiatrie.

Je m'interroge cependant sur la portée du contrôle du juge et sur le choix du Gouvernement, d'une part, de ne pas autoriser celui-ci à substituer un mode de prise en charge à un autre lorsqu'il est saisi dans le cadre d'un recours, d'autre part, de limiter la saisine automatique aux seuls cas d'hospitalisation complète. Par ailleurs, subsiste le problème de la saisine du juge en cas de désaccord entre la commission départementale des soins psychiatriques (CDHP) et le préfet au sujet des patients dangereux.

S'agissant des personnes hospitalisées à la suite d'une déclaration d'irresponsabilité pénale et de celles ayant séjourné en unités pour malades difficiles, ne conviendrait-il pas de tempérer les dispositions du projet de loi et d'introduire une forme de « droit à l'oubli », couvrant les faits remontant à 15 ou 20 ans, ce qui permettrait d'éviter la stigmatisation de ces personnes et de ne pas rendre plus difficile leur sortie de soins et leur réinsertion sociale ?

L'autorisation de soins sans consentement sous une autre forme que l'hospitalisation complète est une bonne mesure, qui avait été recommandée dans le rapport remis en 2005 par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection générale des services judiciaires (IGSJ), et qui a été saluée par de nombreux acteurs de la chaîne de soins, dont l'Union nationale des amis et familles de malades mentaux (UNAFAM), les représentants des directeurs d'établissement et des psychiatres. Quels moyens comptez-vous mettre en oeuvre pour assurer un réel suivi des personnes sur le terrain ? Comment se fera, le cas échéant, leur réintégration en milieu hospitalier ? Où en est la recherche sur des traitements adaptés aux pathologies mentales qui permettraient aux patients de mener une vie « normale » et de se réinsérer socialement ?

Enfin, la réussite de cette réforme dépendra des moyens qui lui seront consacrés, tant par le ministère de la santé que par le ministère de la justice. Le plan Santé mentale annoncé par le Président de la République devrait ainsi engager la refonte de l'ensemble de la filière, incluant la recherche, la gestion des alertes, le diagnostic, le rôle respectif de l'hôpital, des soins ambulatoires et des médecins libéraux, et mettre en oeuvre une véritable politique publique en la matière, incluant la prévention et le dépistage ; l'OMS prévoit en effet que, dans les prochaines années, sur les 10 maladies les plus graves au niveau mondial, 5 relèveront de troubles mentaux.

Comme l'a analysé l'une des personnes auditionnées, la loi de 1990 est par nature difficile à réformer, car elle repose sur un trépied : la santé, la sécurité et la liberté ; toute action sur l'un de ces socles risque de fragiliser l'ensemble de l'édifice. Cela souligne la difficulté de l'exercice qui nous attend et le sérieux qu'exige cette réforme.

Il s'agit en effet d'un texte philosophiquement et humainement important, mais doublement périlleux. D'une part, l'équilibre entre l'exigence de sécurité et la liberté du patient est difficile à trouver : nous autres, élus locaux, savons combien il est difficile de prendre une décision lorsque l'on est appelé par la famille. D'autre part, l'encombrement du ministère de la justice est tel que l'on voit mal comment plusieurs dizaines de milliers d'études pourront être traitées dans de bonnes conditions. Nous devons donc faire preuve de finesse.

Tout en constituant une avancée, notamment pour les familles confrontées à des délires violents, ce texte montre combien il est difficile de parvenir à un équilibre et de placer le malade dans un cadre qui ne soit pas trop rigide. Le rapporteur a évoqué un droit à l'oubli : il est en effet essentiel que des informations si sensibles ne soient pas durablement accessibles dans un dossier, sous peine de stigmatiser les personnes qui, à une époque, ont fréquenté des hôpitaux spécialisés.

Nous avons été contactés par la Commission des citoyens pour les droits de l'homme (CCDH) qui, dénonçant les soins ambulatoires sous contrainte et réaffirmant le libre choix du patient, nous a enjoint de ne pas prendre position sur le projet de loi. Rappelons que les personnes concernées ne se savent pas ou ne se sentent pas malades ; c'est pourquoi il convient de les protéger, ainsi que leur entourage. Il faudrait que la CCDH prenne conscience que la mise en oeuvre d'une procédure d'urgence pour une hospitalisation d'office n'est pas une partie de plaisir, mais que nous devons assurer la sécurité nos concitoyens.

Le rapporteur a fait un bon tour d'horizon de la question.

Il importe de réaliser que les maladies psychiatriques – qui touchent, comme le rappelle l'étude d'impact, quantité de familles, sans distinction de milieu – sont d'abord une pathologie de la liberté. Quand elles suivent leur traitement, les personnes concernées sont comme vous et moi, mais dès qu'elles vont mieux, elles arrêtent les traitements souvent lourds et dévastateurs, et, de ce fait, ne sont plus en état de choisir librement leurs soins. Ajoutons que les maladies les plus graves, qui font l'objet de ce projet de loi, sont à long, voire très long terme, et durent parfois une vie entière.

À l'origine, ce texte répondait à une préoccupation exclusivement sécuritaire ; comme souvent, il est la conséquence d'un fait divers tragique. Pourtant, il soulève de vraies questions, notamment celle des soins dits « sous contrainte » à l'extérieur de l'hôpital, qui sont réclamés par nombre de familles et de professionnels. Je rappelle qu'en France, une personne souffrant de troubles psychiatriques peut être enfermée dans un hôpital et voir sa liberté d'aller et venir restreinte, tout en ayant la possibilité de refuser d'être soignée. Il convient donc à la fois de respecter la liberté individuelle et de prendre en considération le fait que les personnes soumises à une médication ne sont pas tout à fait libres au sens où nous l'entendons.

De ce point de vue, ce texte, qui a été fortement corrigé à la suite de la décision du Conseil constitutionnel, manque de cohérence. L'impression prévaut que deux philosophies s'y opposent : d'une part, le souhait – avec lequel on ne peut qu'être d'accord – de respecter la liberté du malade tout en l'incitant à se soigner ; d'autre part, la volonté sécuritaire – détestable – de protéger la société contre la maladie mentale. Il faut éviter la stigmatisation des patients, et je ne vois pas à quoi servirait un registre national mentionnant des données si intimes. Qui aurait le droit de le consulter ? Pourrait-il être transmis aux forces de police ?

Par ailleurs, une telle réforme ne pourra être menée à moyens constants. Avec le rapporteur, nous avons calculé le nombre de certificats nécessaires : c'est irréaliste ! L'étude d'impact montre bien que, dans les départements ruraux, les quelques psychiatres publics disponibles seraient astreints à de continuelles allées et venues. Idem pour les juges : nous sommes favorables à ce que le juge des libertés et de la détention intervienne au bout de quinze jours, mais les procédures sont tellement lourdes et les juges si peu nombreux que je vois mal, même en ayant recours aux visioconférences, comment cette mesure pourra être mise en oeuvre, sachant qu'elle concernera 50 000 à 80 000 personnes et qu'il faudra de surcroît former les juges. D'ailleurs, monsieur le rapporteur, vous n'avez pas évoqué le problème des transports de personnes en crise : les SDIS n'aiment pas cela, la police estime que ce n'est pas son travail, et les ambulanciers des hôpitaux psychiatriques ne sont pas assez nombreux.

Je souhaite donc qu'à l'occasion de l'examen de ce projet de loi, qui peut être largement amélioré, on ait à l'esprit, premièrement, qu'il s'agit de malades qui posent des problèmes particuliers, deuxièmement, que ce n'est pas à moyens constants que l'on améliorera la politique de la santé mentale, qui, dans tous les pays développés, sera l'un des grands chantiers de demain.

Pour commencer, je veux exprimer ma déception que ce texte soit à ce point centré sur les soins psychiatriques sans consentement. Nous aurions souhaité que l'on prenne en considération la maladie mentale dans toutes ses dimensions, médicale, sociale et thérapeutique, en n'oubliant pas les structures de prise en charge et de réadaptation.

Vous avez affirmé, monsieur le rapporteur, qu'il fallait dépister, traiter et suivre, ce qui suppose la création de structures adaptées, avec des professionnels formés, et la mise en oeuvre d'une grande politique en la matière. Pourtant, ce texte ne traite que d'un aspect particulier et relativement modeste, les soins sans consentement représentant moins de 20 % des personnes suivies en psychiatrie. D'où cette impression d'une énième loi d'inspiration sécuritaire, qui découle, rappelons-le, du drame de Grenoble, lequel avait été suivi du discours du Président de la République à Antony et de la circulaire de Mme Bachelot et de M. Hortefeux sur les sorties d'essai. Ce contexte « plombe » un texte qui, pourtant, est utile.

L'équilibre est difficile à trouver, dans la mesure où l'on doit tenir compte à la fois des impératifs de santé – prioritaires –, de sécurité – du patient et de la société – et de liberté. Or ce texte part avec un handicap sérieux, dans la mesure où il ne traite pas de la maladie mentale dans son ensemble.

L'intervention du juge constitue un progrès indiscutable en termes de défense des libertés, mais elle suscite beaucoup d'interrogations. Quand et dans quelles conditions se fera-t-elle ? Par ailleurs, sans moyens supplémentaires pour former des juges et embaucher du personnel, une telle mesure resterait un voeu pieux ou ne ferait qu'aggraver l'encombrement de la justice.

En outre, il faut impérativement éviter la stigmatisation des patients et, comme l'a proposé le rapporteur, accorder un droit à l'oubli. De même, le régime dérogatoire par rapport au droit commun nous paraît excessif par certains aspects et, si le texte simplifie utilement les modalités de soins sans consentement, il rend plus difficile la sortie de ces soins.

S'agissant du trouble à l'ordre public, je sais bien qu'il s'agit d'une notion juridique dont l'acception peut être précisée par la jurisprudence, mais, en tant que médecin, son application à des patients me gêne. Il y a tant de façons de troubler l'ordre public ! Manifester devant un ministère, n'est-ce pas troubler l'ordre public ? Une telle notion ne relève pas de la maladie mentale !

L'ouverture aux soins ambulatoires permettra au patient de ne pas être enfermé en permanence, mais elle soulève des interrogations parmi les familles et les professionnels. Nous pensons que ces soins doivent être donnés par des professionnels dans des lieux dédiés – et, plus précisément, dans les structures de secteur – et non, faute de moyens, dans les familles.

Pour conclure, la maladie mentale relève d'un suivi individualisé – ce qui suppose des moyens – permettant de dépister, de diagnostiquer et de traiter, sous peine de mettre le patient et son entourage en danger. Faute de suivi, beaucoup de malades mentaux commettent, dans des moments de crise, des actes criminels et se retrouvent en prison, au lieu d'être accueillis dans des structures adaptées. Du coup, on est obligé de prévoir des soins sans consentement. Il convient donc de s'attacher aux moyens matériels qui permettront la mise en oeuvre d'une politique assurant la protection des patients et de la société dans le respect des libertés individuelles.

En ma qualité aussi bien de médecin généraliste – depuis quarante ans – que de maire – depuis vingt ans –, je suis un peu effrayé par le tour que prend cette discussion, car ce que je viens d'entendre prouve que la situation de terrain n'est pas bien connue – les phénomènes de débilité mentale, aggravés par l'hérédité, l'alcool, les drogues. À cet égard, la notion de péril imminent correspondant aux situations auxquelles nous sommes confrontés, où l'urgence est de protéger la personne et son entourage : en l'absence de crise, en effet, la famille est souvent réticente à considérer la personne en question comme malade.

Je m'interroge en tout cas sur l'intérêt de faire intervenir le juge, alors que le système actuel, qui prévoit un certificat médical avant l'hospitalisation, puis une visite médicale, fonctionne à peu près bien. La vérité est que la psychiatrie est une discipline en perdition, qui souffre de la désaffection des étudiants en médecine. Aujourd'hui, la moitié de nos psychiatres sont roumains et incapables de parler français, et la pénurie frappe notamment les experts auprès des tribunaux. Je ne conteste pas la nécessité d'une enquête afin de savoir ce qui a déclenché la situation d'urgence. Il faut cependant prendre garde à ne pas remettre en cause un système qui fonctionne : au juge de juger, au médecin de soigner.

Les familles et les professionnels, confrontés parfois à des drames d'une extrême gravité, attendaient mieux d'un texte ayant trait à un sujet aussi difficile que celui la maladie mentale : il aurait pu au moins traiter vraiment la question de la place du patient dans le dispositif de soins.

Nous pouvons être d'accord avec la notion d'obligation de soins, s'agissant de malades qui n'ont pas toujours conscience de la gravité de leur pathologie et qui doivent pouvoir être accompagnés vers des soins autres que l'hospitalisation. Vous avez raison de dire que cela suppose de conforter la complémentarité des différents secteurs autour du projet de soins. Mais nous ne voyons pas comment ce texte pourrait assurer cette complémentarité et un bon fonctionnement de la chaîne des soins. De quels moyens disposeront des équipes qui ont déjà bien du mal à fonctionner ?

Par ailleurs, la substitution de l'autorité préfectorale à l'expertise médicale nous semble inacceptable car attentatoire aux libertés publiques. Comment le préfet pourrait-t-il s'opposer à l'avis de la commission départementale des soins psychiatriques ?

C'est effectivement un sujet d'une grande complexité, notamment du point de vue de l'élu local que je suis : il n'est pas facile de prendre une décision d'internement, même si c'est pour protéger la famille du patient ou la société.

Il est vrai que ce sujet engage les trois piliers que sont la santé, la liberté et la sécurité. Le respect des libertés fondamentales du patient impose l'intervention du juge, notamment pour le protéger des demandes parfois abusives des familles. Quant à la sécurité, on ne peut pas nier la réalité des problèmes, comme nous l'ont rappelé les drames qui ont marqué l'actualité et qui sont à l'origine du projet de loi. Mais la gravité de ces problèmes ne justifie pas un internement permanent, voire la détention. Or, on sait que nombre de détenus relèvent de la psychiatrie, ce qui perturbe le fonctionnement des prisons. La question de la santé, enfin, devrait être prioritaire. De ce point de vue, le suivi de ces malades, qui ne passent que 5 % de leur temps en établissement, est le problème essentiel, et pose la question des moyens et des personnels de la psychiatrie, secteur sinistré. Si vous ne vous donnez pas les moyens de réussir, madame la secrétaire d'État, les plus belles intentions du monde ne vous empêcheront pas d'échouer.

Ce texte s'inscrit dans un modèle familial, négligeant le fait que de nombreux malades mentaux sont isolés. Il faut poser la question du suivi de ces malades en dehors de l'hôpital – il s'agit notamment de s'assurer qu'ils observent réellement les prescriptions –, en particulier en ce qui concerne la définition des actes dont ils relèvent, et qui font l'objet de lectures différentes selon les caisses primaires d'assurance maladie. Dans la mesure où la solution, préconisée par l'IGAS, de recourir, en l'absence de tiers, à un curateur à la personne, n'a pas été retenue, que fait-on pour ces personnes ?

Je voudrais enfin mettre en garde notre collègue, M. Siré, contre tout amalgame entre toxicomanie et santé mentale et contre tout simplisme.

C'est un texte courageux bien qu'imparfait, mais cette imperfection tient à la spécificité et à la complexité de la question de la prise en charge des maladies mentales.

La sectorisation constitue une difficulté particulière, cette prise en charge souffrant de la pénurie de psychiatres et d'une organisation insuffisante. À partir du moment où l'hospitalisation d'office peut se faire dans le secteur privé, comment organiser le suivi de ces patients, de façon à éviter le plus possible les ennuis ?

Mon expérience de maire m'a appris que l'hospitalisation d'office se heurtait à de nombreux obstacles, du fait notamment des réticences des médecins généralistes, qui se prêtent difficilement à ce genre d'opérations.

Il y a par ailleurs le problème des détenus qui souffrent de pathologies relevant de la psychiatrie : il semble que les passerelles entre la prison et l'hôpital psychiatrique qui existaient autrefois sont aujourd'hui insuffisantes.

Je me demande enfin s'il est pertinent de confier au seul juge des libertés et de la détention le soin de formuler un avis : pourquoi ne pas confier plutôt cette mission au président du tribunal ?

Je tiens d'abord à vous remercier tous pour ce débat serein et constructif.

Vous évoquez, madame Dalloz et monsieur Blisko, le droit à l'oubli des antécédents psychiatriques : la loi n'autorise en rien l'instauration d'un fichier psychiatrique, encore moins d'un « casier psychiatrique » comme j'ai pu l'entendre ici ou là.

Vous avez été très nombreux à soulever la question des moyens – je me félicite à ce propos de la qualité remarquable de l'étude d'impact, qui tient compte de ce problème. Je veux d'abord rappeler que la France est le premier pays d'Europe pour le nombre de psychiatres, et le deuxième au monde si on rapporte ce nombre à celui des habitants. Le vrai problème est celui de leur répartition : il nous manque aujourd'hui un millier de praticiens hospitaliers, beaucoup trop de psychiatres faisant de la psychothérapie. C'est là un problème d'organisation qui dépasse le cadre du projet de loi.

Je ne nie pas que le problème de la maladie mentale se pose aussi en prison : selon les chiffres dont nous disposons, entre 8 000 et 9 000 détenus souffrent de troubles mentaux nécessitant une prise en charge psychiatrique. Mais cette réalité rend d'autant plus sensible la question de la dangerosité.

Vous avez soulevé, monsieur Blisko, la question du grand nombre de certificats médicaux que comporte la procédure d'hospitalisation sous contrainte. Je vous rappelle que le texte originel tendait à en limiter le nombre, mais que la réponse du Conseil constitutionnel a contraint le Gouvernement à faire machine arrière. Comment déterminer par ailleurs quel certificat il conviendrait de supprimer ? Celui qui doit être délivré vingt-quatre heures après l'admission ? Mais peut-on interner quelqu'un pendant trois jours sans qu'il soit vu par un psychiatre ? Quant à celui prévu soixante-douze heures après l'admission, il est un élément essentiel de l'architecture du texte, de même que celui qui doit être délivré au huitième jour à compter de l'admission. Je suis ouvert à toute proposition dans ce domaine, mais cette abondance de certificats est peut-être le prix à payer pour garantir le respect des droits fondamentaux du patient.

En ce qui concerne les transports et l'organisation des soins, je vous proposerai des amendements permettant d'organiser la prise en charge en amont, afin que les alertes soient suffisamment prises en compte. Je présenterai également des amendements relatifs au suivi des patients, notamment ceux qui ne respecteraient pas le protocole de soins. Je vous demande, à ce propos, d'éviter la paranoïa : les soins ambulatoires sous contrainte ne consistent pas à enfoncer des pilules dans la gorge du patient ! Il s'agit de passer un contrat avec lui : soit il suit son traitement, soit il est à nouveau hospitalisé.

Quant à l'intervention du juge, monsieur Siré, elle ne fait plus débat puisque la réponse du Conseil constitutionnel l'impose.

En ce qui concerne le rôle du préfet, madame Carrillon-Couvreur, j'ai déposé plusieurs amendements afin d'envisager la possibilité de redéfinir les conditions du recours. S'agissant de l'intervention du juge dans la procédure de soins ambulatoires sous contrainte, le débat sur les amendements devrait nous permettre également de déterminer si une obligation de soins est une privation de liberté justifiant l'intervention du juge.

Vous avez évoqué, madame Lemorton, la situation des patients isolés. L'absence de tiers pose effectivement problème, le patient se trouvant, soit laissé sans soins, soit hospitalisé d'office. Le projet de loi répond en partie à ce problème en introduisant la notion de péril imminent, qui permet la mise en oeuvre d'une procédure d'hospitalisation à la demande d'un tiers allégée. En ce qui concerne les curateurs et les tuteurs, il est vrai qu'ils se refusent à intervenir, arguant du fait qu'ils représentent le patient et qu'ils ne sauraient être juge et partie. C'est pourquoi je vous proposerai un amendement les autorisant à intervenir comme tiers à titre personnel.

Par rapport à la loi de 1990, ce projet de loi représente une avancée très attendue par les professionnels et les usagers, indépendamment des faits divers qui ont marqué l'actualité, en ce qu'il optimise la prise en charge des patients atteints de troubles psychiatriques.

Les décrets fixant les modalités pratiques font déjà l'objet d'un début de concertation. Les psychiatres et autres professionnels concernés ont déjà commencé à organiser les transports dans le cadre des sorties d'essai : il s'agit désormais de valoriser ces bonnes pratiques.

La question de l'organisation globale des soins sur l'ensemble du territoire national, madame Fraysse, sera abordée dans le cadre du plan Psychiatrie et santé mentale en cours d'élaboration, qui sera l'occasion de revenir sur des enjeux de santé publique tels que le dépistage des troubles mentaux, le suivi des patients ou les modalités de prise en charge.

S'il est vrai que les structures hospitalières souffrent d'une pénurie de professionnels, cela ne signifie pas que nous manquons globalement de personnel. Il faut trouver les moyens d'intégrer les psychiatres de ville au parcours de soins. Il faut également organiser la reconnaissance des compétences des personnels paramédicaux, au moyen notamment d'une mastérisation de la formation de ces professionnels intégrant une dimension psychiatrique.

Il convient de généraliser la désignation par les patients d'une « personne de confiance », comme cela se fait dans d'autres pays.

Je soutiens cet amendement. Cette notion existe déjà dans notre arsenal juridique. Il en va ainsi du mandat de protection future introduit par la loi du 5 mars 2007 portant réforme du régime de la tutelle.

Cet amendement est satisfait, la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, prévoyant déjà la possibilité de désigner une personne de confiance.

Les soins libres doivent rester la règle et les soins sans consentement l'exception.

Je rappelle que 75 % des patients sont soignés avec leur consentement. Cela dit, je ne m'opposerai pas à l'adoption de l'amendement, sous réserve qu'il soit ainsi rédigé : « Cette modalité de soins est privilégiée lorsque l'état du patient le permet. »

La précision me semble pertinente.

On observe aujourd'hui une extrême disparité du nombre des hospitalisations d'office selon les départements, qui donne à penser que les critères retenus sont aléatoires. C'est pourquoi l'amendement vise à encadrer le recours aux soins sans consentement de conditions précises et uniformes.

Puisque l'amendement tend à poser trois conditions incontournables « en cas d'existence avérée d'une nécessité de soins », peut-être conviendrait-il de parler « d'obligation de soins » plutôt que de « nécessité ».

Ces conditions sont déjà prévues par les textes en cas d'hospitalisation d'office.

Mon expérience professionnelle m'incite à vouloir inscrire de tels critères dans la loi : j'ai déjà été en présence de décisions d'hospitalisation d'office qui ne se justifiaient que par la panique.

Avis défavorable. Non seulement l'amendement devrait porter sur l'article 2, qui précise les conditions du recours aux soins sans consentement, et non sur celui-ci qui définit les droits des patients, mais il me semble superfétatoire en ce sens que les critères existants sont déjà extrêmement précis et n'ont rien d'aléatoire, même s'il y a des divergences d'appréciation.

Quant à parler de « refus de soin intraitable »...

Il aurait été en effet préférable de parler de refus de soin « consenti ».

Il est indispensable que les soins ambulatoires restent dispensés dans des structures spécialisées.

Défavorable : loin d'imposer une obligation au patient, l'article 1er vise au contraire à étendre l'éventail des possibilités d'intervention, dont l'amendement réduit au contraire le nombre.

La médecine n'étant pas une science exacte, nous proposons d'assouplir le protocole de soins par la fixation d'une sorte de clause de revoyure, afin de laisser au psychiatre la possibilité de l'adapter à chaque cas.

Défavorable : premièrement, l'alinéa 17 de l'article 1er prévoit déjà une telle possibilité à l'issue de la période d'observation de soixante-douze heures. Deuxièmement, il est toujours loisible au psychiatre de modifier le protocole en tant que de besoin. Troisièmement, la mesure me semble relever du domaine réglementaire plus que du domaine législatif. Enfin, je vous mets en garde contre les risques d'effets pervers, cette disposition pouvant être interprétée comme autorisant la mise en place d'un protocole de soins très exigeant au moment de son élaboration pour justifier les soins sous forme ambulatoire puis très laxiste ensuite.

Cet amendement tend à rendre systématique un examen somatique des personnes admises en soins sans consentement. L'expérience montre en effet que ce n'est pas toujours le cas.

Je me permets, monsieur le rapporteur, d'exprimer mon désaccord : la décision de pratiquer un examen somatique relève de la responsabilité du médecin. En outre, je ne vois pas la pertinence d'intégrer à ce texte, qui traite de la prise en charge des personnes faisant l'objet d'un traitement psychiatrique, des dispositions relatives à la prise en charge clinique.

Je suis totalement favorable à l'amendement. Je peux vous dire, madame la secrétaire d'État, que toutes les urgences de psychiatrie passent systématiquement par le service des urgences. Il n'est pas exceptionnel en effet qu'un trouble psychiatrique ait pour origine une cause somatique. Ce n'est pas la cardiologue qu'est Mme Fraysse qui me contredira : des troubles du rythme cardiaque, par exemple, peuvent entraîner de graves troubles psychiatriques. Les psychiatres se considèrent comme des médecins de l'esprit : au moindre problème, les patients sont rapatriés au service des urgences pour y être examinés.

Nous avons, de la même façon, précisé dans la loi pénitentiaire le caractère obligatoire de la visite médicale avant l'entrée en détention.

Le seul fait, madame Génisson, que vous ayez affirmé – avec véhémence – l'existence de l'examen clinique avant l'hospitalisation dans un service psychiatrique, montre bien qu'il s'agit là d'une pratique intégrée dans la prise en charge des patients. Je ne vois donc pas l'intérêt qu'elle soit prévue par la loi puisque tel est l'usage.

J'espère que les malades font systématiquement l'objet d'un examen somatique, mais je n'en suis pas persuadé : je maintiens donc mon amendement.

J'exprime mon accord avec le rapporteur, non avec véhémence, mais en raison de mon expérience personnelle, d'autant que l'examen somatique est une garantie pour le patient.

Je comprends bien la philosophie de l'amendement, mais la loi doit-elle préciser ce que doit faire le médecin ? Nous avons eu ce débat lors de l'examen de la loi relative à la bioéthique, où l'on voulait encadrer systématiquement le travail des médecins : il s'agit de personnes formées et responsables, et je leur fais confiance pour prendre en charge un patient que ce soit sur le plan psychiatrique ou somatique.

Dans des hôpitaux psychiatriques, des prises de sang systématiques ont montré que des malades présentaient des tumeurs des îlots de Langerhans, touchant des cellules sécrétant l'insuline : certains étaient ainsi restés quatre à cinq ans hospitalisés parce que personne n'avait mis en évidence que c'était un état d'hypoglycémie permanente qui les rendait déments !

J'entends les arguments de M. Jeanneteau, auxquels j'adhère, mais si l'on suivait ce raisonnement, on pourrait supprimer les trois quarts voire les quatre-cinquièmes du projet de loi...

C'est le cas pour de nombreux textes.

Justement : vous reprochez souvent aux lois d'être trop bavardes.

L'obligation d'informer le patient avant chaque décision prononçant le maintien des soins doit être étendue à la famille et à la personne de confiance.

Avis défavorable : le texte prévoit déjà que le directeur de l'établissement d'accueil ou le préfet informent la famille dans un délai maximum de 24 heures ; une information en amont ne pourrait que retarder les soins.

L'information du patient, comme celle de la famille ou de la personne de confiance, doit être faite « dès l'admission » et non « le plus rapidement possible », qui est une formule floue.

J'y suis tout à fait défavorable : informer le patient dès son admission, quel que soit son état, sans savoir la manière dont on va le faire, ni s'il est conscient et comprend ce qu'on lui dit, ne me paraît pas une bonne manière de renforcer ses droits. Avez-vous bien mesuré les conséquences de la mesure que vous proposez ?

Qu'en est-il de l'information de la famille et de la personne de confiance dès l'admission ?

Cet amendement ne la prévoit pas – sachant que la Commission n'a pas retenu votre demande précédente de prise en compte de la famille ou de la personne de confiance.

Cet amendement tend à remplacer le collège de soignants – chargé de fournir un avis au juge des libertés et de la détention et au préfet – composé de trois membres appartenant au personnel de l'établissement qui accueille le patient, par la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP), qui est plus collégiale et qui, détachée de l'établissement, donnerait toute garantie d'objectivité.

S'agissant du collège de soignants, l'opposition à la présence du cadre de santé est, à de rares exceptions près, générale – il en va ainsi des cadres de santé eux-mêmes et des associations de famille.

Certes, madame Fraysse, la CDSP est plus collégiale, mais dois-je vous rappeler que trois de ses six membres sont nommés par le préfet et un par le procureur de la République ? Sur le plan de l'objectivité, cela ne devrait pas être à même de vous rassurer sachant ce que vous pensez par ailleurs de ces instances !

Au moins la CDSP est-elle d'une composition plus large.

Mais elle ne répond pas pour autant à votre définition d'une instance objective : comment expliquerez-vous en effet à vos militants que vous avez demandé à ce que ce soit des gens nommés par le préfet et le procureur qui informent ces derniers ?

Nos amendements tendent pour leur part à supprimer la participation d'un cadre de santé dans le collège de soignants – mesure unanimement demandée en effet par les associations de famille – et à prévoir à la place la présence d'un troisième psychiatre, l'avis de trois médecins offrant une garantie supplémentaire.

La présence d'un troisième psychiatre sera difficile à gérer : dans certains établissements disposant de trois psychiatres, deux sont absents au mois d'août.

Je propose donc que le collège comporte deux psychiatres et prenne systématiquement l'avis de l'équipe soignante. Même si cela peut paraître évident, il vaut mieux le prévoir, car cette dernière peut avoir un point de vue différent.

Quand je téléphone à l'hôpital psychiatrique pour demander des nouvelles d'un patient, je n'ai pas affaire au psychiatre mais au cadre de santé responsable du service – souvent un infirmier-chef, spécialisé en psychiatrie – ou à l'infirmier concerné, qui suit en permanence le patient.

Face à la carence du nombre de psychiatres, faut-il faire confiance à un psychiatre roumain qui a fait quatre ans d'études ou à un infirmier qui a bénéficié en sus de sa formation de trois années de spécialisation ?

Je pense aussi que trois regards valent mieux que deux. Au-delà de la présence, souhaitable, de deux psychiatres, l'avis d'un membre du personnel soignant apporterait un regard complémentaire utile, fondé sur l'étroite proximité qu'il a avec le patient. Mais cet avis ne doit pas faire l'objet d'une simple consultation : il doit être formalisé et reconnu, faute de quoi il ne pourrait faire l'objet d'aucune « traçabilité », vérification ou évaluation –, a fortiori lorsque le personnel soignant est en désaccord avec les psychiatres.

De plus, l'équipe soignante, qui participe grandement à la prise en charge des malades, mérite d'être valorisée dans le cadre des décisions prises à l'égard de ceux-ci.

Si l'expression de cadre de santé ne convient pas, peut-être peut-on y substituer une autre, telle celle de personnel soignant ou même de personnel du monde socio-éducatif – assistante sociale ou cadre supérieur. En tout cas, quelqu'un qui viendrait compléter l'équipe de psychiatres apporterait selon moi un regard pertinent dans l'évaluation du malade.

Le sujet est complexe. La présence dans le collège du cadre de santé est refusée par tout le monde : il faut respecter ce point de vue. Si l'avis de deux psychiatres, tel qu'il est prévu, peut sembler insuffisant, les autres propositions avancées sont trop nébuleuses. Que désigne, dans l'amendement du rapporteur, l'expression « équipe soignante » : une infirmière, une aide-soignante ?

Il suffit de le préciser.

Cette expression est trop floue. Peut-être faudrait-il s'en tenir à l'avis des deux psychiatres, d'autant qu'en pratique les moyens sont limités.

L'équipe soignante est présente auprès du patient : il ne faut pas dénigrer cet encadrement par des personnels paramédicaux ; il est souhaitable de valoriser leur action dans la prise en charge du patient. L'expression « équipe soignante » n'est pas nébuleuse : il suffit de préciser qu'il s'agit d'un cadre de santé ou d'une infirmière en psychiatrie.

Il ne faut naturellement voir, dans ce débat, aucun propos désobligeant à l'égard du personnel soignant. À cet égard, quels sont les arguments avancés pour refuser l'avis d'un cadre de santé ?

Au cours des auditions que j'ai menées, seule l'association des directeurs d'hôpitaux était favorable à cette idée. Les cadres de santé et les personnels infirmiers ne veulent pas assumer cette responsabilité, car ils sont sous l'autorité hiérarchique des médecins : de ce fait, tout dépendra de leurs rapports avec ces derniers : s'ils sont conflictuels, leur avis ne risque-t-il pas d'être alors systématiquement contraire à celui des médecins ? Par ailleurs, ce n'est pas le cadre de santé qui est le plus proche du patient, mais l'infirmier.

On peut prévoir, au lieu de l'avis de ce cadre, celui du directeur de soins ou bien d'un membre de l'équipe socio-éducative, mais cette idée n'a pas non plus rencontré beaucoup de succès lors des auditions que j'ai réalisées.

L'équipe soignante a un lien fonctionnel avec les psychiatres, mais elle n'est pas sous leur autorité hiérarchique : le corps des personnels paramédicaux a sa propre hiérarchie.

Cet amendement tend à responsabiliser le patient, premier pas vers son rétablissement, et à impliquer sa famille ou la personne de confiance qu'il a préalablement désignée, en prévoyant que leur avis est recherché et pris en considération.

Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées. La décision de réhospitaliser un patient – en soins sans son consentement – qui ne suit pas son traitement dépend de faits objectifs, et pas seulement de l'avis de la famille, d'autant que, selon les cas, celle-ci cherche avant tout à hospitaliser le patient ou, au contraire, à le garder auprès d'elle.

Le texte n'empêche pas la famille de faire valoir son point de vue, mais un avis systématique de celle-ci risque de limiter par trop la marge d'action du psychiatre.

Nous n'avons pas intérêt à bâtir des textes trop complexes ni à enfoncer des portes ouvertes. Nous sommes les premiers après à nous en plaindre !

L'alinéa 50 ne constitue-t-il pas une violation du secret médical, dans la mesure où il prévoit la transmission au directeur de l'établissement, qui n'est pas médecin, du certificat médical circonstancié proposant une hospitalisation complète ?

Le directeur d'établissement prend forcément sa décision au vu d'un certificat médical.

Celui-ci prescrit ou non l'hospitalisation, mais ne précise pas la maladie dont est atteint le patient. Que faut-il entendre par « certificat médical circonstancié » ?

Il correspond à ce qui existe déjà avec la loi de 1990.

La possibilité pour le juge – lorsqu'il se prononce dans le cadre d'un recours individuel contre une mesure de soins sans consentement, de substituer une forme de prise en charge à une autre – prévue dans la version initiale du projet de loi, ne figure plus dans le texte actuel. Le juge décidera donc si le patient restera ou non hospitalisé, sans se prononcer sur la prescription de soins ambulatoires sans consentement. Soit il ne prendra pas de risque et maintiendra l'hospitalisation – en se disant que c'est la seule manière de conserver une contrainte de soins sur le patient –, soit il ne la maintiendra pas et, de facto, le patient n'aura plus de soins – à moins que celui-ci soit très coopératif, ce qui est peu probable dans ce cas de figure.

Je propose donc que le juge puisse, lorsqu'il ordonne la mainlevée d'une mesure d'hospitalisation, assortir cette décision d'une prescription de soins sans consentement, à charge pour le psychiatre d'organiser le protocole de soins.

Nous avons besoin d'y réfléchir. Je m'en remets pour l'instant à la sagesse de la Commission.

Il s'agit du premier d'une série d'amendements portant sur le « droit à l'oubli ». Il propose en effet d'instituer un tel droit pour les antécédents psychiatriques pris en compte pour appliquer à certains malades – en l'occurrence les personnes ayant déjà fait l'objet de soins sans consentement à la suite d'une déclaration d'irresponsabilité pénale et les personnes ayant séjourné en unités pour malades difficiles (UMD) – une procédure renforcée d'examen de leurs demandes de levée de la mesure de soins. Il est proposé de ne pas tenir compte de ces antécédents lorsqu'ils remontent à une période ancienne, dont le délai serait défini par décret en Conseil d'État.

Avis favorable.

Cet amendement tend à supprimer les alinéas 71 et 72 de l'article 1er pour éviter d'instaurer une mesure discriminatoire à l'égard de deux catégories de patients.

Avis défavorable : le projet de loi renforce les précautions à prendre vis-à-vis de ces catégories de malades. Il ne s'agit pas d'une mesure discriminatoire, mais d'une réponse à des préoccupations de nature médicale – un avis médical supplémentaire étant requis.

L'amendement conduirait en outre à supprimer les délais dans lesquels l'avis du collège et les expertises sont transmis au juge et la disposition selon laquelle, passés ces délais, celui-ci statue immédiatement. Ce faisant, il pourrait entraîner un accroissement des hospitalisations abusives.

Cet amendement tend à étendre le contrôle du juge des libertés et de la détention à l'ensemble des mesures de soins sans consentement. Ainsi, les soins psychiatriques ambulatoires dont une personne fait l'objet sans son consentement ne pourraient se poursuivre sans l'accord préalable du juge.

Je ne comprends pas le bien-fondé de cette disposition. Dans la mesure où l'intervention du juge doit porter sur les décisions de privation de liberté, je souligne que, concernant les soins ambulatoires, la liberté d'aller et venir est respectée. L'intervention du juge n'est donc pas nécessaire.

Je partage cet avis. Il ne faut pas alourdir le dispositif.

Il s'agit d'un amendement de repli, tendant à donner la possibilité au juge, s'il estime que l'hospitalisation n'est plus nécessaire, de prononcer des soins ambulatoires sous contrainte dans le cadre de la saisine automatique.

Après avis médical.

Bien entendu.

Je m'en remets pour l'instant, dans l'attente d'une analyse juridique, à la sagesse de la Commission.

Il convient que le juge des libertés et de la détention se prononce sur toute poursuite d'une hospitalisation sans consentement au-delà de la période d'observation et de soins initiale de 72 heures.

Avis défavorable. Lors des auditions que j'ai organisées, on a parfois réclamé une intervention du juge a priori – avant l'hospitalisation – mais aussi 24 heures, 72 heures ou huit jours après : je propose que l'on s'en tienne au délai de 15 jours suivant l'hospitalisation, conformément à la décision du Conseil constitutionnel. Je rappelle que nous enregistrons 70 000 mesures d'hospitalisation sous contrainte par an, dont près de 50 % sont levées après huit jours. Demander l'intervention du juge au bout de 72 heures reviendrait à multiplier par deux le nombre de décisions judiciaires – avec toutes les difficultés qui s'ensuivent – sans accroître pour autant la sécurité juridique du patient, le texte prévoyant de toute façon, conformément à la décision du Conseil constitutionnel, un contrôle a posteriori.

Cet amendement propose de permettre au juge de fixer les délais dans lesquels les expertises supplémentaires qu'il demande doivent lui être rendues, dans une limite maximale fixée par décret en Conseil d'État – celles-ci étant aujourd'hui souvent transmises tardivement, ce qui ne permet pas de satisfaire l'exigence d'un jugement rendu à bref délai.

Les experts font le maximum pour répondre au plus vite aux demandes qui leur sont adressées. Leur imposer des délais ne paraît pas nécessaire : ce sont les décisions du juge qui sont soumises à des délais. En outre, cette mesure deviendrait opposable : que feriez-vous si ces délais n'étaient pas respectés ?

Dans ce cas, le juge statuerait immédiatement.

Il s'agit en l'occurrence d'un parfait exemple de loi bavarde. Cette dérive est inquiétante. La loi doit conserver de la souplesse et ne pas entrer dans de tels détails, qui relèvent davantage des décrets d'application.

Je suis d'un avis opposé, même si je reconnais qu'on a tendance à entrer dans les détails : les avis des experts sont rendus beaucoup trop tardivement. Le préjudice est d'autant plus grave en la matière qu'il dépasse le simple inconfort et conduit à bloquer des personnes à l'hôpital. Si l'expert ne respectait pas le délai, il engagerait sa responsabilité et le patient, déjà soumis à beaucoup de contraintes, pourrait sortir de l'hôpital. La peur du juge serait sans doute de nature à contraindre les experts à rendre leur avis plus rapidement.

Il s'agit de supprimer l'alinéa 81 pour empêcher, là encore, d'instaurer une mesure discriminatoire à l'égard de deux catégories de patients.

Il s'agit de remplacer, à l'alinéa 83, les mots « de la défense » par les mots « du patient » : il s'agit en l'occurrence de malades et non d'accusés devant se défendre.

La notion de « droits de la défense » est l'expression juridiquement consacrée.

Cet amendement tend à renforcer le principe du débat contradictoire devant le juge en proposant que puissent être entendus à l'audience, à leur demande, la personne qui a demandé les soins, le directeur de l'établissement d'accueil ou le représentant de l'État.

Je comprends les motifs du rapporteur, mais cette mesure ne risque-t-elle pas d'être contre-productive auprès des personnes qui pourraient être à l'initiative de l'admission d'un patient en soins sans consentement ?

Je suis d'accord avec Mme Génisson et donc plutôt défavorable à cet amendement. Les modalités d'organisation de l'audience sont fixées par voie réglementaire et il appartient au juge de décider qui il souhaite entendre. Il n'existe pas d'audition de plein droit dans les procédures judiciaires.

Cet amendement tend à remplacer, à l'alinéa 86 de l'article 1er, les mots « absence d'opposition » par le mot « accord » qui est plus respectueux des patients s'agissant de la vidéotransmission de l'audience devant le juge des libertés et de la détention.

Avis défavorable. Le texte prévoit que le recours à la « télé-justice » n'est jamais imposé au patient. Il est d'ailleurs de la responsabilité de l'équipe soignante, non seulement d'y veiller, mais aussi de faire comprendre la procédure : par exemple, certaines personnes paranoïaques croyant être poursuivies par des extraterrestres pourraient prendre d'un très mauvais oeil la vidéotransmission s'ils pensaient que ceux-ci les examinaient derrière la caméra !

Vos propos reviennent à dire qu'il faut l'accord du patient : vous avez bien défendu mon amendement...

Il serait préférable d'indiquer que le premier président de la cour d'appel ou son délégué statue sur l'appel formé à l'encontre de l'ordonnance du juge des libertés et de la détention « dans les vingt-quatre heures », et non pas seulement « à bref délai », formule trop floue.

La formulation du texte est conforme à la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme. Il n'y a aucune raison de s'en écarter.

Cet amendement supprime la possibilité de recours suspensif de la décision du juge par voie d'injonction au procureur.

Seule la personne ou l'instance à l'origine de l'hospitalisation devrait pouvoir former un recours suspensif à une mainlevée demandée par le juge des libertés et de la détention.

Avis défavorable. Cet amendement élargirait la possibilité de former de tels appels suspensifs. Je sais que certaines familles sont demandeuses, mais pour le coup, une telle mesure serait restrictive des libertés.