Mes chers collègues, nous poursuivons l'examen des articles du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Article additionnel après l'article 15 : Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine

La Commission examine un amendement du rapporteur, portant article additionnel et tendant, d'une part, à attacher le plus possible un médecin à une zone qui a besoin de lui et, d'autre part, à répondre à une préoccupation majeure exprimée lors des états généraux de la santé en 2008 : démocratiser l'accès aux études de médecine et rendre possible leur financement pour les étudiants les moins favorisés.

Cet amendement permet d'organiser un système de dotation de bourses pour permettre à de jeunes étudiants de poursuivre leurs études, en échange d'un engagement d'exercer à l'issue de celles-ci dans un département où l'offre médicale est insuffisante et la continuité de l'accès aux soins menacée.

Le montant de la bourse serait attractif : de l'ordre de 1 200 euros par mois. L'engagement pourra se faire soit lors de l'entrée en deuxième année du premier cycle d'études médicales (PCEM2), soit au moment de l'internat classant. Sans être une panacée, cette disposition permettra peut-être de passer un cap difficile : l'augmentation du numerus clausus ne produira ses effets en nombre qu'à partir des années 2015 à 2017.

L'étudiant aura-t-il la possibilité de racheter le montant de sa bourse ?

Ce sera précisé par décret. L'idée est qu'un tel rachat ne soit pas trop facile.

La Commission adopte cet amendement.

Il s'agit de favoriser l'implantation des jeunes médecins dans les zones rurales. Les étudiants entrant en première année de troisième cycle seront informés qu'ils devront exercer durant au moins deux ans dans une zone déficitaire.

Certains des éléments de ce dispositif devant être précisés, il conviendrait de retirer cet amendement et de le représenter dans le cadre de l'examen prévu par l'article 88 de notre règlement.

L'amendement est retiré.

Article additionnel après l'article 15 : Stages d'internat dans les centres de santé et les structures d'hospitalisation à domicile

La Commission examine un amendement du rapporteur, portant article additionnel et tendant à permettre l'agrément de centres de santé et de structures d'hospitalisation à domicile pour l'accueil des stagiaires dans le cadre de l'internat.

Il s'agit de donner la possibilité de faire des stages dans les centres de santé ou des structures d'hospitalisation à domicile.

La Commission adopte cet amendement.

Toutes les qualifications sont liées à des diplômes universitaires. L'université est farouchement opposée à cet amendement qui, à ses yeux, nous ramènerait 15 ans en arrière, à l'époque où c'était l'ordre qui reconnaissait les compétences – dans des conditions parfois incertaines.

Cependant, dans l'attente de la mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience (VAE), on pourrait, à titre exceptionnel, envisager de restituer à l'ordre quelques compétences, sachant que cela reviendrait à vider le « réservoir » de médecins généralistes de quelques unités supplémentaires.

Quoi qu'il en soit, cet amendement m'inquiète un peu : son rejet ne me ferait pas de peine.

Si nous sommes dans la situation que nous connaissons, c'est que l'université et les « grands patrons » ne se sont pas occupés de santé depuis plus de dix ans. Si, sur un territoire, vous n'avez plus de spécialistes compétents en cancérologie ou en chimiothérapie, vous êtes confrontés à de véritables difficultés. Une mesure transitoire est nécessaire.

La Commission rejette l'amendement.

La Commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel, portant article additionnel et tendant à rendre plus attractif l'internat en chirurgie dentaire.

L'internat en chirurgie dentaire ne se portant pas très bien – il ne concerne chaque année qu'un trentaine d'étudiants –, il convient de le rendre plus attractif, d'autant qu'il faut aussi répondre au déclin démographique des stomatologistes.

En ce domaine, je préfère un autre amendement présenté par M. Marc Bernier.

L'amendement est retiré.

L'amendement de Yves Bur, visant à créer une spécialité en chirurgie buccale, est retiré par son auteur.

La Commission examine un amendement de M. Christian Paul, tendant à rendre éligible la construction des maisons de santé au fonds de compensation de la taxe sur la valeur ajoutée (FCTVA) dans les zones déficitaires en professionnels de la santé.

Cet amendement a pour objet d'aider à la construction de maisons de santé, en particulier dans les territoires menacés de désertification médicale.

En dépit de la bonne intention qui sous-tend cet amendement, j'émets un avis défavorable. En effet, la disposition proposée alourdirait les charges publiques. De plus, il faut privilégier la construction des maisons de santé qui se font à coût raisonnable, et non à coût délirant comme il arrive que ce soit le cas – et ces dernières sont parfois dépourvues de médecin.

On pourrait conditionner les aides des collectivités locales et de l'État à l'inscription des projets dans un schéma raisonnable et cohérent d'offre de soins adaptés aux besoins de la population.

Si les collectivités locales construisent des maisons de santé, comment se fait-il qu'elles ne puissent pas récupérer la TVA puisqu'il s'agit d'investissements publics ?

Parce qu'elles construisent ces maisons pour des tiers. Ensuite, elles les louent.

Il appartient à ceux qui mettent en place des maisons de santé d'élaborer des cahiers des charges suffisamment exigeants pour que le terme « maison de santé » ait un sens.

La Commission des finances estime à juste titre que, sauf engagement du Gouvernement, les dispositions qui ont des conséquences budgétaires doivent être discutées dans les seules lois de finances ou de financement de la sécurité sociale.

Je ne trouve pas le rapporteur extrêmement volontariste pour lutter contre la désertification médicale.

Je signale que le montant de TVA ainsi repris par l'Etat aux collectivités territoriales est bien supérieur aux subventions proposées par Mme Bachelot-Narquin pour les maisons de santé : l'État reprend deux fois plus qu'il ne donne ! Il y a là de quoi faire réfléchir nos concitoyens sur la crédibilité du dispositif de soutien aux maisons de santé. Certes, il ne suffit pas de construire des maisons de santé, mais on sait très bien que si on n'en construit pas dans certaines zones rurales ou dans certains quartiers, les professionnels de santé ne viendront pas s'y installer.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l'amendement.

Puis, elle examine un amendement de M. Guy Lefrand, portant article additionnel et tendant à rendre obligatoire, pour leurs deux premières années d'exercice, l'implantation des médecins dans des zones déficitaires.

Étant donné que cet amendement répond à la même logique que mon précédent amendement, je le retire. Je le redéposerai dans le cadre de l'examen prévu par l'article 88.

La Commission examine un amendement de M. Claude Leteurtre, portant article additionnel et tendant à obliger, à partir de 2017, les jeunes médecins à exercer pendant trois ans dans une zone déficitaire.

Cet amendement répond à la même logique que mon amendement précédent : il s'agit de rendre obligatoire l'installation des jeunes médecins dans une zone déficitaire durant trois ans.

Avis défavorable. Une telle disposition donnerait une image négative de la filière médecine générale.

Il faut l'étendre à toutes les spécialités.

Il vaudrait mieux envisager de geler les installations dans les zones sur-dotées pendant une certaine durée, tout en développant un dispositif d'incitations en faveur des zones sous-dotées.

La Commission rejette l'amendement.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette ensuite un amendement de M. Claude Leteurtre, portant article additionnel et tendant à prévoir des conditions et des modalités de conventionnement des médecins différentes, lors de trois premières années d'adhésion, en fonction de la densité médicale de la zone d'exercice.

Elle rejette également, après avis défavorable du rapporteur, un amendement de Mme Michèle Delaunay tendant à transposer aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes l'obligation qu'ont les infirmières d'une durée minimale d'exercice au sein d'un établissement de santé avant toute installation.

La Commission examine ensuite un amendement de Mme Isabelle Vasseur, tendant à permettre aux kinésithérapeutes exerçant en mode libéral de recevoir des stagiaires.

Cet amendement est satisfait par la disposition prévoyant que dix des soixante-dix heures de stage pourront être effectuées en ambulatoire. Au reste, cet amendement ne me paraît pas relever du domaine législatif. Avis défavorable.

La Commission rejette l'amendement.

Cet amendement est satisfait par l'amendement relatif aux bourses d'études.

Il est quand même choquant de se résigner ainsi à une médecine de second ordre pour les déserts médicaux !

Le dernier candidat reçu à Dijon avait une moyenne de 14,25 : avec 14,20, on n'est pas vraiment un nul !

Il ne faudrait pas cependant donner le sentiment qu'il y a des « sous-territoires ».

Je suis défavorable à cet amendement. Selon l'article 15, les modalités d'organisation de l'internat sont précisées par des décrets en Conseil d'État. Outre que le contenu des formations relève du domaine réglementaire, cet amendement ne respecte pas non plus le principe de l'autonomie des universités.

Je vous mets en garde contre le risque de rendre ce texte illisible par excès de détails réglementaires.

Cet amendement est déjà satisfait par un excellent amendement adopté précédemment.

Avis défavorable. Si les ambulanciers assurent une mission de garde, ils ne participent pas plus que les pharmaciens au dispositif de permanence des soins médicaux.

Il s'agit de permettre aux patients de se faire rembourser les frais de transport quand une ambulance les a transportés jusqu'à un établissement de santé.

Cela relève du domaine conventionnel.

Dans le Pas-de-Calais, l'État, les collectivités territoriales et l'assurance maladie ont mis en place un système de remboursement des transports sanitaire aux horaires de la permanence des soins.

L'article 26 le permet également.

Je suis favorable à l'amendement de M. Bur, à condition de supprimer la mention relative à l'article du code de la santé publique, qui est de nature réglementaire.

Il conviendrait de mentionner les médecins salariés en général, qu'ils soient collaborateurs d'un autre médecin ou d'un centre de santé.

Il s'agit de tous les médecins qui collaborent à une permanence de soins.

Le deuxième alinéa de l'article 16 vise déjà les médecins des centres de santé, entre autres.

Il est vrai que les urgences dentaires atterrissent dans les services d'urgence des hôpitaux.

Je suis défavorable à cet amendement, la permanence des soins faisant actuellement l'objet de négociations entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des dentistes. Leur système de garde actuel me semble par ailleurs correct.

Veillons à ne pas vider de toute substance les négociations conventionnelles.

Le dispositif proposé est compliqué. Il vaut mieux laisser aux ARS toute souplesse dans le pilotage de la permanence des soins, d'autant que la loi la dotera d'outils opérationnels en matière d'organisation et de financement, jusqu'à la réquisition.

L'amendement préserve le principe du volontariat, la réquisition n'étant prévue qu'en dernier recours.

Le système des gardes obligatoires a été supprimé en 2003 sans qu'on lui substitue aucun dispositif propre à garantir la permanence des soins. Si la négociation suffit dans la plupart des cas, ce système de régulation libérale laisse une dizaine de départements dans une situation dramatiquement préoccupante. C'est pourquoi la mission d'information sur l'offre de soins, que j'ai présidée et dont M. Marc Bernier était le rapporteur, a proposé à l'unanimité un calendrier susceptible de clore ce chapitre douloureux : si une solution négociée n'est pas trouvée dans un délai d'un an, il reviendra à l'ARS d'arrêter un dispositif de permanence des soins. Qu'une loi prétendument relative aux patients, à la santé et aux territoires fasse l'impasse sur la permanence des soins serait un véritable déni législatif !

Il serait inutile, voire néfaste, d'enfermer les ARS dans un calendrier trop contraignant, alors que le texte les dote déjà d'outils suffisants.

Quels outils ? En réalité, on abandonne l'ambition d'avoir une politique publique en la matière.

Il revient au législateur d'imposer aux ARS une obligation de résultat en matière de permanence de soins : sinon, elles ne la mettront pas en oeuvre.

Elles disposeront déjà de l'outil extrêmement contraignant de la réquisition.

Entre la résignation à la situation actuelle et le recours à l'arme nucléaire de la réquisition, il y a place pour la solution équilibrée qui a été proposée à l'unanimité par la mission d'information, dont vous faisiez partie, monsieur le rapporteur.

Si la loi prévoit déjà cette indemnisation, l'arrêté nécessaire à son application n'a jamais été pris.

Cet amendement est satisfait par l'article 26, dont l'alinéa 148 charge l'ARS de fixer la rémunération des professionnels de santé participant à la permanence des soins, sans distinction selon le statut des médecins, et par le deuxième alinéa de l'article 16, qui prévoit la participation des médecins non conventionnés à cette permanence des soins.

Cet amendement vise à régler la question de la responsabilité civile professionnelle de tous les médecins participant à la permanence des soins, qu'il s'agisse des régulateurs – ceux qui régulent les appels téléphoniques des patients – ou des effecteurs – ceux qui effectuent les consultations et les visites.

Je vous propose de retirer cet amendement, au bénéfice d'un amendement que je présenterai dans un instant et qui vise à étendre le régime de responsabilité administrative prévu par le présent texte aux médecins effecteurs.

Cet amendement est satisfait par l'amendement précédent.

Le montant actuel de cette amende représente presque le revenu moyen mensuel d'un généraliste !

Cet amendement vise à assurer la traçabilité des prothèses dentaires.

C'est le chirurgien-dentiste qui est responsable des prothèses qu'il pose, et non le technicien qui les fabrique.

Il faut pouvoir assurer la traçabilité de tous les éléments prothétiques posés en bouche, quelle que soit leur origine, et nous présenterons un amendement en ce sens.

Assurer la transparence en ce qui concerne le coût de la prothèse et sa provenance ne fera que valoriser l'acte même du chirurgien-dentiste.

Il est contraire aux règles de l'Organisation mondiale du commerce d'indiquer la provenance d'une prothèse.

Il faut rendre les consommateurs responsables. J'ai, pour ma part, défendu le retour à la certification d'origine, mais certaines instances s'y sont opposées. Le problème, c'est qu'en France, il y a autant d'importateurs que de producteurs. Les États-Unis, eux, ont mis en place un certificat d'origine.

Modifions l'amendement en supprimant la provenance des prothèses !

Je ne le souhaite pas, car il perdrait tout son sens.

Cet amendement, que nous avons voté dans le cadre du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) mais que le Conseil constitutionnel a « retoqué », vise à sauvegarder le dossier médical sur une clé USB sécurisée dans l'attente de la mise en place du DMP sur tout le territoire. Ce dispositif permettrait au patient d'être propriétaire de son dossier, tout en répondant aux critères de confidentialité des données médicales.

Avis favorable.

Je veux bien que nous tentions de réparer une véritable catastrophe informatique, administrative et médicale, à laquelle ont été associés successivement M. Douste-Blazy, M. Bertrand et Mme Bachelot, mais nous ne réglerons pas ce problème avec une clé USB, à la faveur d'un amendement voté à une heure tardive !

Cet amendement n'a pas été rédigé sur un coin de table : il résulte du travail de la mission d'évaluation et de contrôle du financement de la sécurité sociale, qui compte autant de députés socialistes que de députés UMP !

L'article 17 ouvrant de nouvelles possibilités en matière de coopération entre les professionnels, cet amendement vise à permettre aux agences régionales de santé d'accorder des rémunérations pour des actions mises en place dans le cadre de réseaux – qui permettent d'apporter d'excellentes réponses aux problèmes qui se posent en matière de santé publique. Le recours au paiement forfaitaire, à la place de la tarification à l'activité, apportera la souplesse nécessaire aux échanges entre l'hôpital et les professionnels libéraux.

Cette proposition est intéressante, car pour inciter les professionnels paramédicaux à coopérer, il faut leur proposer des rémunérations attractives. Or, celles-ci relèvent essentiellement du champ conventionnel et de la négociation avec les caisses d'assurance maladie.

En revanche, les ARS pourront proposer des rémunérations spécifiques, notamment dans le cadre de contrats d'amélioration des pratiques.

Avis favorable sur le fond, mais défavorable sur la forme.

La pratique actuelle entraîne parfois l'échec des réseaux, alors que leurs actions sur le terrain sont efficaces et nécessaires. Cet amendement permettrait de donner un moyen supplémentaire aux ARS.

Je propose à M. Leteurtre de redéposer cet amendement dans le cadre de l'examen prévu par l'article 88 pour obtenir une réponse précise du Gouvernement. En tout cas, dans sa forme actuelle, il soulève un certain nombre de difficultés.

Avis défavorable : une seule autorité doit élaborer la doctrine en matière de coopération.

La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l'UNCAM le soin de fixer les tarifs des actes médicaux et de les hiérarchiser, sans associer les fédérations représentant les établissements de santé. Or les hôpitaux sont également concernés puisque cette hiérarchisation a un impact sur la tarification à l'activité (T2A). Nous proposons donc d'associer à cette démarche les fédérations représentant les établissements de santé, publics et privés.

Avis défavorable, étant donné que les commissions de hiérarchisation comptent déjà un représentant de l'État, en mesure d'assurer la cohérence entre la hiérarchisation et les autres paramètres de gestion du système de santé. Je crains que des négociations tripartites ne rendent encore plus complexe la négociation entre l'UNCAM et les syndicats.

Les établissements fonctionnent sur la base de la T2A, à savoir sur la production d'actes médicaux. La hiérarchisation des actes ayant des répercussions sur leurs recettes, il serait logique qu'ils soient associés à sa négociation !

Avis défavorable. Ce dispositif complexe nécessiterait une double expertise, portant sur sa recevabilité, puis sur sa réalisation. Je vous propose de retirer cet amendement et de le déposer à nouveau dans le cadre de l'examen prévu à l'article 88.

Cet amendement vise à reconnaître le rôle déterminant que jouent les assistants et assistantes dentaires dans notre système de santé, notamment en matière d'hygiène et d'asepsie.

Avis défavorable. Tout d'abord, le système actuel fonctionne bien. Ensuite, la mesure que vous préconisez nécessiterait la création d'une filière de formation. Enfin, il n'existe pas, au sein de la profession, de consensus sur ce point : le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes y est favorable, mais les syndicats y sont très opposés.

Certains syndicats pour des raisons bassement matérielles.

D'une part, il n'y a pas de consensus sur cette question. D'autre part, cet amendement reviendrait à inscrire dans le code de la santé publique une forme d'exercice illégal de l'assistance dentaire.

Le conseil de l'ordre lui-même souhaite que les assistants dentaires soient reconnus. Certes, il faudra mettre en place une formation, car la seule qui existe aujourd'hui – et qui n'est d'ailleurs pas reconnue – est assurée par un syndicat de chirurgiens-dentistes.

J'ajoute que les aides-soignantes, elles, sont reconnues par le code de la santé.

Il est souhaitable que chaque maison de santé soit fondée sur un projet médical collectif, mais la formalisation d'un projet de santé conforme aux schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) serait une charge très lourde pour les équipes chargées d'animer ces maisons de santé. Par ailleurs, cet amendement n'est pas recevable sur le plan financier. Enfin, l'article 26 prévoit la faculté pour les maisons de santé et les centres de santé de signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS. Donc, avis défavorable.

L'amendement est retiré.

Cet amendement vise à mieux exploiter les compétences des pharmaciens dans le parcours de soins.

Avec 23 000 officines sur notre territoire, le réseau des pharmacies forme un maillage dense et homogène, et le pharmacien est un professionnel de santé de haut niveau. C'est pourquoi nous proposons d'instituer un « pharmacien traitant » afin d'impliquer davantage celui-ci dans le parcours de soins.

Nous proposons d'expérimenter ce dispositif dans quelques régions, dans un premier temps, et de le cibler sur les patients atteints d'une affection de longue durée.

N'alourdissons pas une loi déjà bavarde ! Dès lors que le dossier pharmaceutique sera mis en place, même dans l'hypothèse où le patient changera de pharmacien, nous disposerons de l'historique des traitements pour une période de quatre mois. Cette disposition me paraît donc superflue.

Le malade atteint d'une ALD sera-t-il moins bien remboursé s'il achète ses médicaments chez un autre pharmacien que son « pharmacien traitant »?

Aucune pénalité financière n'est prévue. Le pharmacien assurera un service de qualité et renforcera le lien entre le praticien et le patient.

N'est-ce pas précisément le travail du pharmacien ?

Cette disposition m'inquiète, car la mise en place du médecin traitant est déjà une obligation. De plus, la notion de « pharmacien traitant » risque de créer une confusion. Laissons les gens libres de choisir leur pharmacien et d'en changer, s'ils le souhaitent !

Je partage votre avis !

Certes, mais s'agissant de maladies de longue durée, il serait plus facile pour un pharmacien « référent » de renouveler les médicaments de ses patients !

Le nomadisme médical existe. Le pharmacien « référent » aurait l'avantage de connaître les antécédents du patient qui s'adresse à lui.

Concernant les personnes atteintes d'une ALD, l'amendement du rapporteur dispose que le pharmacien, « dans des conditions définies par décret et sauf proposition du médecin traitant, […] peut renouveler et adapter les prescriptions initiales de médicaments et de dispositifs médicaux ». Mais la question est loin d'être réglée.

Avis défavorable : ces amendements sont satisfaits par un autre amendement, que j'ai déposé et qui renvoie au premier alinéa de l'article L. 225-1 du code pénal, lequel établit la liste de toutes les discriminations.

Je propose d'harmoniser la définition des discriminations entre l'article 18 et l'article L. 225-1 du code pénal. Celui-ci qualifie de discrimination « toute distinction opérée entre les personnes physiques à raison de leur origine, de leur sexe, de leur situation de famille, de leur grossesse, de leur apparence physique, de leur patronyme, de leur état de santé, de leur handicap, de leurs caractéristiques génétiques, de leurs moeurs, de leur orientation sexuelle, de leur âge, de leurs opinions politiques, de leurs activités syndicales, de leur appartenance ou de leur non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée ».

et M. Pierre Morange. Ces amendements sont défendus.

L'article 18, qui repose essentiellement sur l'inversion de la charge de la preuve, me semble inadapté, car il fait un procès d'intention aux professionnels de santé et risque d'engendrer un abondant contentieux. Il appartient aux ordres d'inciter les professions médicales à respecter leurs obligations déontologiques. Or ils n'y sont pas parvenus. Pour les inciter à plus de sévérité, cet amendement prévoit une procédure de sanction des refus discriminatoires de soins.

Après une conciliation conjointe réalisée par l'ordre et les caisses d'assurance maladie, les directeurs des caisses prononceraient des sanctions à l'encontre des professionnels. Cette procédure permettrait d'éviter toute complaisance à l'égard des professionnels de santé et impliquerait plus étroitement les ordres.

C'est une proposition intéressante, mais il me semblerait plus protecteur de prévoir que les éléments déterminant une discrimination soient adressés conjointement au président du conseil départemental de l'Ordre et – et non pas « ou » – au directeur local de l'assurance maladie.

Dans la mesure où il s'agit souvent des personnes en difficulté sociale, j'ai pensé qu'un seul courrier recommandé suffirait.

D'autant plus que, si l'une des deux personnalités visées n'accusait pas réception, la plainte risquerait de ne pas être fondée !

Le terme « conciliation » indique qu'il y a eu faute de la part du professionnel de santé et qu'il faut trouver un arrangement. Je préfèrerais que l'on fasse référence à une « médiation ».

Le mot n'a pas été utilisé par hasard : les conseils départementaux de l'ordre ont un rôle de conciliation, le rôle disciplinaire étant dévolu au conseil régional.

Les médecins sont parfois victimes de demandes abusives de soins, qui ne sont pas évoquées dans l'amendement.

La conciliation implique une réunion en présence d'un médiateur, ce qui peut être dissuasif pour le patient. Il conviendrait donc d'autoriser des associations à se substituer aux patients.

Les aides médicales d'État s'adressent à des ressortissants étrangers qui ne connaissent pas notre langue ; il convient qu'une association puisse les accompagner.

Les accompagner, oui ; se substituer à eux, non ! L'objet de cet amendement est surtout de mettre les uns et les autres devant leurs responsabilités alors que le texte actuel pourrait imposer au professionnel de santé de prouver qu'il n'a pas fait de discrimination.

Si des professionnels abusent, certains malades exagèrent également. Pour éviter les excès dans les deux sens, j'ai déposé des amendements destinés à ce que l'organisme payeur, qui reçoit la plainte, en vérifie la réalité.

Dans le mécanisme de conciliation proposé, chacun s'exprime devant la commission mixte de conciliation, qui réunit des représentants de l'Ordre et de la caisse de sécurité sociale.

L'amendement est retiré.

Cet amendement est satisfait.

Cet amendement sera satisfait ultérieurement ; je souhaite donc qu'il soit retiré.

Faire référence seulement au tact et à la mesure permet une appréciation au cas par cas. Avis défavorable.

Alors que l'expression « le tact et la mesure » ne veut rien dire, poser un plafond laisse au médecin toute latitude de fixer son tarif entre le tarif général et le plafond, en fonction de sa connaissance de la situation de son patient.

Le patient reçoit un devis et une information préalable et il peut procéder à des vérifications sur le site Améli. Peut-être conviendrait-il qu'un contrôle soit exercé par les services de la concurrence et de la répression des fraudes, mais fixer un plafond pourrait inciter les médecins à aller au-delà du dépassement actuel.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a prévu une procédure et le directeur de la caisse nationale nous a annoncé que cinq praticiens hospitaliers parisiens seraient poursuivis.

Avis défavorable car cela introduirait une rigidité excessive.

Cette double peine paraît disproportionnée.

En effet, d'autant que la sanction a déjà en elle-même une vertu pédagogique.

Il s'agit d'ouvrir une possibilité qui existe déjà dans le code du travail pour les actions en justice contre les discriminations.

Avis défavorable car cela risquerait de multiplier les contentieux et d'accroître inutilement le risque d'affrontements.

Tout comme les salariés, en cas de discrimination, les patients rencontrent beaucoup de difficultés à porter plainte eux-mêmes et il est donc indispensable d'ouvrir aux associations la possibilité de substitution. Faisons-leur donc un peu confiance !

Je ne suis pas certain que les dispositions du droit du travail soient transposables dans un domaine où intervient le secret médical.

Les juridictions ont déjà beaucoup de difficultés en matière médicale. Ne leur compliquons pas davantage la tâche !

Systématiser la transmission des informations vers les ordres permettra à ces derniers de mieux exercer leur devoir de vigilance quant au respect de la déontologie.

Cet amendement sera défendu lors de la discussion en séance publique mais, certains aspects restant à préciser, il est retiré.

Article 19 : Formation continue des professionnels de santé

Mon objectif est que le rôle du conseil national de la formation médicale continue (CNFMC) dans le suivi de la formation soit expressément reconnu par la loi.

Outre que M. Lefrand ne s'est intéressé qu'à la formation continue des seuls médecins, je suis défavorable à son amendement car, en tant qu'organisme consultatif, le CNFMC relève du décret. Le Gouvernement confirmera dans les prochains jours son intention de créer ce conseil.

Avis défavorable : c'est dans un souci de rationalisation que le projet prévoit un organisme unique, commun à toutes les professions de santé et à toutes les spécialités.

Il y a quand même un problème à refuser l'intervention de l'industrie pharmaceutique car aucun autre financement n'est disponible.

Quel aveu !

Madame Lemorton, en tant que rapporteure de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) sur le médicament, vous aviez souligné la nécessité que la formation médicale dispose de moyens à la hauteur de ses ambitions.

Il n'y a aucune contradiction : nous ne demandons pas que l'on interdise le financement par l'industrie, mais que l'indépendance des organismes soit assurée, d'où que provienne l'argent.

Mais sans préciser selon quelles modalités concrètes…

Il s'agit donc d'un amendement de principe !

Peut-on imaginer qu'une formation sur les accidents vasculaires cérébraux soit financée par un laboratoire qui suggérerait quels produits prescrire ?

Si nous laissons le système dériver alors, en effet, il ne sera plus possible de faire quoi que ce soit. Par ailleurs, à entendre certains propos, je crains que des problèmes ne se posent lors de l'examen de l'article 22 relatif à l'éducation thérapeutique du patient. Enfin, le financement par le Trésor Public ne concerne pas la formation médicale continue mais les autorités sanitaires, la Haute autorité de santé et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

La Commission rejette l'amendement.

Le rapport de M. Gérard Larcher préconise de renforcer le pilotage de la formation médicale continue.

Avis défavorable puisque les hôpitaux sont déjà tenus d'affecter à la formation continue une part de leur masse salariale.

Il s'agit en l'occurrence d'un dispositif spécifique afin de former les cadres médicaux au management.

La Commission rejette cet amendement.

Ces amendements visent à aligner le processus de recrutement des sages-femmes de la fonction publique hospitalière sur celui de l'ensemble des praticiens hospitaliers. Ils sont par ailleurs cohérents avec un amendement voté à l'article 6.

Mes chers collègues, je vous suggère de revoir ces amendements dans le cadre de l'article 88 du Règlement car, en l'état, je ne peux qu'émettre un avis défavorable.

Contre l'avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte les deux amendements.

La Commission examine un amendement de Mme Michèle Delaunay, visant à exiger plus de transparence en matière de financement de l'industrie pharmaceutique vers un médecin.

Avis défavorable, une obligation de déclaration de financement étant déjà prévue par l'article L. 4113-6 du code de la santé publique.

La Commission rejette cet amendement.

Cet amendement ne relève pas du domaine législatif.

Il importe en tout cas de pouvoir débattre en séance publique d'un thème aussi essentiel.

C'est pourquoi j'émets un avis favorable.

D'autant plus que les jeunes médecins ne sont pas aussi sensibilisés à cette question que ceux qui partent aujourd'hui en retraite.

La Commission adopte cet amendement.

Article additionnel après l'article 19 : Internat qualifiant en odontologie

La Commission examine un amendement de M. Marc Bernier concernant l'internat en odontologie.

Il importe que l'internat en odontologie généraliste soit désormais qualifiant.

Après avis favorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendement.

Article additionnel après l'article 19 : Formation universitaire des sages-femmes

La Commission examine deux amendements identiques, respectivement déposés par Mme Valérie Boyer et Mme Bérengère Poletti, et visant à « universitariser » la formation initiale des études de sages-femmes.

Ces amendements se situent dans la lignée de ce qui avait été voté à l'initiative de Jacques Domergue.

Après avis favorable du rapporteur, la Commission adopte les deux amendements identiques à l'unanimité.

Les biologistes ne souhaitent pas que soient prises par ordonnance des mesures aussi importantes que l'ouverture du capital des laboratoires d'analyses.

Avis défavorable, la suppression de l'alinéa 7 de l'article 20 me semblant plus opportune. Un assouplissement des règles de détention du capital des laboratoires de biologie médicale paraît en effet prématuré pour deux raisons : d'une part, rien ne nous y contraint et mieux vaudra légiférer en pleine connaissance du droit communautaire ; d'autre part, tant que la réforme préconisée par l'article 20 n'a pas été mise en oeuvre, l'industrialisation du secteur permettra certes de baisser certains tarifs, mais elle risque également d'induire un dérapage des volumes d'examen.

Un tel article me surprend à l'heure où le Parlement est censé avoir plus de compétences. Je soutiendrai donc vigoureusement les amendements tendant à le supprimer.

S'il est possible de comprendre une opposition à l'ouverture du capital des laboratoires d'analyses, il convient également de moderniser le fonctionnement de la profession. En discuter dans le détail impliquerait en l'occurrence d'examiner une trentaine de pages très techniques. C'est sur cette partie, au demeurant consensuelle chez les professionnels, que le Gouvernement doit pouvoir légiférer par voie d'ordonnance.

Les professionnels étant très inquiets à l'idée que le Gouvernement prenne des ordonnances, la suppression de l'article 20 s'impose.

Outre que le rapport de M. Michel Ballereau sur lequel est fondée cette réforme semble consensuel dans la profession concernée, l'article 38 de la Constitution dispose que le Parlement doit de toute façon examiner le texte préparé par ordonnance.

Outre la suppression de l'alinéa 7, il convient également de modifier la rédaction de l'alinéa 6 relatif aux investissements en matière médicale afin d'éviter les conflits d'intérêt et de garantir l'autorité du biologiste médical sur l'ensemble de l'activité du laboratoire de biologie médicale.

Je vous présenterai un amendement allant dans ce sens.

La technicité de la question est bien réelle, mais nous devons modifier ces alinéas. Si M. le rapporteur partage ce point de vue, je ne voterai pas la suppression de l'article.

J'insiste : ces questions sont d'une très haute technicité et le Parlement ne les examinera pas avant longtemps. C'est d'autant plus dommageable que, selon le rapport Ballereau, la qualité des examens biologiques laisse à désirer.

La technicité à laquelle vous faites allusion relevant simplement du règlement, pourquoi recourir aux ordonnances ?

Les projets d'ordonnance comportent déjà plus de trente pages.

Avis défavorable car la procédure préconisée est complexe et a déjà été examinée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Dans ce cas-là, pourquoi faire des propositions issues de rapports parlementaires adoptés à l'unanimité ? Il n'est par ailleurs pas possible de m'opposer l'article 40 comme cela a été le cas lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) puisque ces mesures visent à promouvoir des médicaments plus efficaces à un coût moindre.

Qu'est-ce qu'un comparateur pertinent et qui en appréciera la pertinence ?

Si nous répondons à ces questions lors d'une réunion dans le cadre de l'article 88 du Règlement, cet amendement modifié sera-t-il adopté ?

Si vous êtes convaincant !

L'amendement est donc retiré.

Article 21 : Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires à la transposition de certaines règles communautaires en matière de qualifications professionnelles et de dispositifs médicaux

La Commission adopte quatre amendements rédactionnels du rapporteur.

La Commission adopte l'article 21 ainsi modifié.

Avis défavorable, ces dispositions relevant du règlement.

Je trouve cette argumentation un peu rapide.

La Commission rejette ces deux amendements.

Article additionnel après l'article 21 : Publicité des aides consenties aux associations de patients par les entreprises des industries de santé

La Commission examine un amendement de M. Yves Bur concernant les liens financiers pouvant exister entre des entreprises fabriquant et commercialisant des produits mentionnés dans la cinquième partie du code de la santé publique et des associations de patients.

Les laboratoires pharmaceutiques sont censés être obligés de rendre publiques les subventions versées aux associations de patients, or, le décret les y obligeant n'étant toujours pas paru, je propose que ceci soit affirmé dans la loi sans qu'un décret d'application soit de nouveau nécessaire.

Avis favorable.

La Commission adopte cet amendement.

Il importe d'éviter tout contentieux.

Nous devons nous laisser le temps d'examiner cette question complexe avant qu'elle ne soit évoquée en séance publique.

L'amendement est retiré.

La Commission examine un amendement de M. Olivier Jardé, tendant à instituer un nouveau dispositif de conciliation entre professionnels de santé et patients victimes d'infections nosocomiales, d'affections iatrogènes ou d'accidents médicaux.

Là encore, un examen dans le cadre de l'article 88 du Règlement me semble s'imposer.

L'amendement est retiré.

La Commission examine un amendement de M. Yves Bur, visant à privilégier des sanctions dissuasives pour quiconque enfreindrait la confidentialité informatique des informations médicales.

Je propose que cette infraction soit punie de dix ans d'emprisonnement et de 500 000 euros d'amende.

Les sanctions en vigueur – cinq ans d'emprisonnement et 300 000 euros d'amende – me semblent suffisantes. Avis défavorable.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement, qui relève du domaine règlementaire.

Dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, un décret sur ce sujet avait été annoncé, mais celui-ci n'a toujours pas été publié.

Il faut rappeler qu'un groupe de travail étudie aujourd'hui cette question au ministère en charge de la santé.

Il s'agit en particulier de prendre en considération les cas de viols.

Cet amendement vise à répondre à une difficulté réelle liée à l'obligation du respect du secret médical ainsi qu'à la multiplication des recours des employeurs devant les tribunaux d'incapacité.

Cette disposition, qui avait été validée par le Gouvernement et un groupe de travail constitué à cet effet, avait ensuite été censurée par le Conseil constitutionnel lorsque celui-ci s'était prononcé, à l'automne, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Je suis favorable à son adoption.

Il s'agit par cet amendement d'éviter que les directions des caisses d'assurance maladie puissent en quelque sorte passer au-dessus des médecins conseils. Il en va aussi de la prise en considération de la fragilité des malades.

Le secret médical est déjà assuré par des règles strictes, y compris pour ce qui concerne les personnels qui ne sont pas médecins ; c'est pourquoi je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement, dont le dispositif relève du jeu conventionnel.

Cela n'est pas exact.

Le jeu conventionnel ne concerne pas la médecine humanitaire.

Il s'agit pourtant bien, en l'espèce, de déroger au parcours de soins.

Il s'agit, par-delà l'aspect humanitaire de la question, d'un réel problème de santé publique.

Cet amendement pourrait poser un problème de recevabilité financière au regard des règles posées par l'article 40 de la Constitution. En outre, 4,5 millions de Français bénéficient aujourd'hui de la couverture maladie universelle (CMU). Enfin un dispositif est aujourd'hui à l'étude afin de revaloriser l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

Ce dispositif est essentiel s'agissant des interventions pour la cataracte, très fréquemment effectuées en cabinet dans les autres pays.

Cet amendement avait déjà été présenté dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais il n'y avait pas sa place.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement car nous sommes dans l'attente d'un avis de la Haute autorité de santé (HAS) sur cette question.

La Caisse nationale d'assurance maladie y est très favorable.

Il revient de fait à la seule HAS de procéder à la validation des bonnes pratiques médicales.

Cette initiative est satisfaite par un amendement qui a été précédemment adopté.

Cet amendement veut insister sur l'importance de l'accompagnement affectif et psychologique des enfants malades.

Cet amendement soulève des difficultés d'ordre rédactionnel. Il est peu normatif. En outre, les assurances et mutuelles offrent déjà certaines possibilités d'hébergement. Enfin, cette initiative pourrait poser des problèmes de recevabilité financière.

Le rapporteur pourrait alors sous-amender cet amendement…

Je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement car le fonds chargé de gérer cette couverture complémentaire publie déjà un rapport annuel très complet.

Il s'agit de prendre en considération le rôle essentiel assuré par les médecins inspecteurs et de traiter les difficultés statutaires auxquelles ils sont confrontés. Je rappelle que 110 postes sont vacants.

La rédaction de cet amendement est incertaine. En outre, le ministère en charge de la santé mène actuellement des travaux sur cette question. Je suis donc défavorable à son adoption.

La loi de finances pour 2009 a déjà élargi le répertoire ouvrant la possibilité de certaines substitutions des pharmaciens aux médecins. Il ne convient pas d'aller au-delà.

Mais on vient de proposer, par l'adoption d'un amendement précédent, la création d'un statut de pharmacien traitant !

Cette mesure vise à traduire une préconisation du rapport de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments. En outre, elle est en cohérence avec le dispositif prévu à l'article 22 du projet de loi, relatif à l'éducation thérapeutique.

Il s'agit de créer une base exhaustive, rendue publique, qui soit sans aucun lien avec l'industrie pharmaceutique.

Je ne suis pas favorable à la rédaction proposée, qui met l'accent sur le rôle de la Haute autorité de santé, alors que celle-ci n'est pas l'unique producteur d'information. En outre, certaines bases de données sont aujourd'hui en cours de constitution.

Il est vrai que cette initiative correspond à une préconisation du rapport de la MECSS précité. Mais compte tenu des travaux en cours qui viennent d'être rappelés, il convient d'attendre le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour légiférer, le cas échéant, sur cette question.

Autrement dit, attendre la saint glin-glin !

Non, car il faut aussi compter avec le travail de contrôle parlementaire, notamment par la MECSS.

Il serait pourtant important que le gouvernement se prononce en séance publique sur cette question.

Dans ce cas, cette initiative peut être adoptée comme amendement d'appel.

Il s'agit de favoriser une hiérarchisation, pour une même pathologie, des différents traitements existants.

Un tel dispositif pourrait se révéler contreproductif et conduire à des prescriptions systématiques des médicaments les plus récents et donc les plus chers.

De telles pratiques, comme a eu l'occasion de le mettre en évidence la Cour des comptes, ont déjà cours !

Il s'agit là encore d'une préconisation de la MECSS. Il existe de fait sur ce sujet une certaine inertie, qu'il pourrait être bon que la Haute autorité de santé puisse constater.

Il faut mettre à la disposition des prescripteurs des informations claires.

Il me semble préférable de redéposer cet amendement en vue de la séance publique.

Le mécanisme de sanction a déjà été renforcé dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Cet amendement ne me paraît pas opportun.

Un tel dispositif mobiliserait des moyens administratifs considérables pour des résultats aléatoires.

La santé constitue un droit pour le malade mais implique également une responsabilité. Il semble nécessaire de sensibiliser également les patients sur le fonctionnement et les coûts du système sanitaire.

Le terme « responsabilisation » est trop culpabilisant.

Un tel dispositif ne pourrait être généralisé immédiatement et le Gouvernement envisage dans un premier temps des expérimentations. Mon avis est donc défavorable.

Cet amendement pourrait avoir pour conséquence que le parcours de soins devienne opposable, ce qui entraînerait des déremboursements.

Est-ce qu'un tel risque n'existe pas même sans que l'amendement soit adopté ? Il conviendra d'interroger le Gouvernement.

Je suis réservé sur cet amendement car les programmes d'éducation thérapeutiques doivent certes être pilotés par les professionnels de santé, mais peuvent être mis en oeuvre avec l'aide d'autres professionnels.

La prise en compte des situations locales sera de la compétence des agences régionales de santé. Quant à l'opposabilité, la ministre s'est engagée très clairement sur ce point lors de son audition. Je suis donc défavorable à cet amendement.

De plus en plus d'associations travaillent sur les questions de prévention en santé publique. Il serait judicieux pour les agences régionales de santé de les répertorier et de les impliquer dans leurs programmes.

Ce que demande cet amendement est déjà possible dans le projet de loi. Il n'est pas utile de faire une liste des organismes susceptibles de faire de l'éducation thérapeutique.

Lors de son audition la ministre a tenu des propos en ce sens. Les choses doivent être clairement inscrites dans la loi.

Il me semble que le Gouvernement va présenter un amendement en ce sens, qui encadrera la participation des financements privés à l'éducation thérapeutique.

Il faut prendre en compte le fait que la réglementation communautaire autorise les laboratoires à faire de l'éducation thérapeutique.

Ce n'est pas tout à fait exact. La réglementation communautaire n'est pas encore arrêtée et la licence laissée aux laboratoires concernerait plutôt l'information que l'éducation.

La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a un avis catégoriquement opposé à l'intervention des laboratoires dans ce domaine. Toutefois, dans certains protocoles et sous réserve d'un encadrement strict, un rôle des laboratoires est envisageable.

Ce type de dérogation ne serait pas contradictoire avec le texte de l'amendement.

Je suis contre cet amendement, qui n'est pas très clair. Est-ce qu'à la limite il ne prohiberait pas les notices d'information sur les médicaments ?

Les notices sont réglementées par l'AFSSAPS et ne sont pas concernées. Ce que souhaite la ministre de la santé, c'est exclure tout contact direct entre les laboratoires et les patients. Ils devront passer par la médiation d'un tiers.

La Commission pourrait adopter cet amendement pour interpeller le Gouvernement.

J'ai été chargée d'un rapport sur cette question. Au regard notamment de la démographie médicale, il est nécessaire d'élargir les compétences des sages-femmes.

Je m'interroge sur le caractère réglementaire de cet amendement.

Une telle mesure est de nature réglementaire.

Il s'agit de donner un signal pour promouvoir les diverses méthodes contraceptives qui existent.

Qu'en pensent les gynécologues médicaux ?

Je ne suis pas hostile sur le principe mais sceptique sur la rédaction : en particulier faut-il cibler une région où le taux d'IVG est important ?

Il faut réaffirmer la politique nationale de planning familial, indispensable à notre pays. Comme l'adoption de toute une série d'amendements présentés par Mme Bérengère Poletti sur les problèmes de contraception vient de le confirmer, l'intitulé du titre III (« Prévention et santé publique ») du projet de loi est bien pompeux au regard de son contenu.

Le financement des organismes intervenant dans le domaine du planning familial relève des régions.

Pourtant, cet après-midi même, au cours des questions au Gouvernement, le ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville a annoncé que l'État contribuerait à leur financement.

Le dépôt d'un projet de loi sur la santé mentale a été annoncé pour le courant du présent semestre.

Ces amendements mettent à nouveau en évidence les carences du projet de loi sur des sujets pourtant importants.

Le rapporteur et, sans doute, le moment venu, le Gouvernement recourent à des argumentaires à géométrie variable. Durant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 à l'automne dernier, les amendements recevaient un avis défavorable au prétexte qu'ils trouveraient mieux leur place dans le présent projet de loi. Et maintenant que nous l'examinons, on nous renvoie encore à un autre texte !

La prohibition proposée par le présent article ne permettra pas d'enrayer la montée de la consommation d'alcool chez les jeunes.

Je comprends le souci exprimé par l'amendement, mais le caractère à la fois simple et uniforme du dispositif du projet de loi paraît préférable.

La vente d'alcool est interdite aux moins de dix-huit ans dans les débits de boissons, qui ne représentent que 12 % de la consommation totale par les jeunes. Il faut donc étendre la mesure aux autres lieux de vente, notamment aux supermarchés.

Le terme « débit de boissons » inclut déjà à la fois la vente sur place et la vente à emporter.

Dans les supermarchés, les caissiers sont-ils habilités à demander aux clients de fournir une preuve de leur âge ?

C'est le cas, de même que pour le paiement par chèque.

Tout dépend en réalité de la volonté des maires.

Si l'interdiction de vente aux mineurs doit effectivement être affichée dans les supermarchés, je peux alors retirer mon amendement.

Si nous n'apportons pas explicitement cette précision, les personnes ayant la responsabilité de mineurs, dont la définition précise est donnée par l'article L. 3342-3 du code de la santé publique, ne disposeront pas de cette faculté.

C'est la consommation accompagnée !

Il faut évidemment lutter contre les manifestations de type open bar. L'interdiction générale telle que proposée par le présent article risquerait cependant d'avoir des effets collatéraux non désirés. Mon amendement vise donc à faire en sorte que des manifestations qui ne posent pas de problèmes réels au regard de l'objectif poursuivi, à savoir la lutte contre l'alcoolisation massive des jeunes, soient exclues de cette interdiction.

Mon amendement tend à ouvrir aux établissements d'enseignement la faculté d'autoriser des dégustations à visées pédagogiques, comme c'est déjà le cas dans certains départements, sous l'autorité des pouvoirs publics, ce qui permet notamment de développer l'apprentissage du fonctionnement des éthylotests. La rédaction du projet de loi rendrait impossible la tenue de foires viticoles et de dégustations et compromettrait ainsi le développement du tourisme et de l'oenologie. Il faut savoir déguster sans aller au-delà de la mesure, mais une interdiction globale ne constitue pas la bonne solution.

Il ne faut pas que le projet de loi ait des incidences négatives sur des manifestations qui sont des vitrines de nos terroirs et de nos savoir-faire.

Nous devons faire ici abstraction de nos amitiés et des problèmes du secteur viticole. J'éprouve moi-même, en tant qu'ancien ministre de l'agriculture, beaucoup de sympathie pour le monde de la vigne, mais notre commission doit veiller à ne pas être prisonnière d'une image si elle veut éviter d'être emportée par la tourmente médiatique que l'adoption de certains amendements ne manquerait pas de déclencher. Il faut donc s'en tenir à l'amendement du rapporteur.

Mon amendement a pour but de lutter contre l'alcoolisation massive des jeunes. M. Bernard Perrut et Mme Marie-Christine Dalloz ont toutefois raison de mettre en lumière les problèmes que soulève la rédaction négative du présent article. C'est pourquoi je propose une rédaction positive qui résout cette difficulté.

L'objectif poursuivi par certains semble être de préserver la consommation au forfait pour les jeunes dans certains établissements, alors que ces comportements se sont déjà traduits à plusieurs reprises par des décès. L'amendement du rapporteur entend simplement éviter qu'une lecture restrictive de l'interdiction proposée par le projet de loi ne nuise à la production viticole. Il la pénalise d'autant moins que les jeunes consomment davantage des alcools forts que du vin. J'ai d'ailleurs souvent l'occasion d'observer que l'industrie des spiritueux s'abrite habilement derrière le secteur viticole pour préserver ses propres intérêts. En outre, si nous autorisons la dégustation de vin dans le monde scolaire et universitaire, l'image que nous donnerons ainsi de la Commission et le message que nous adresserons à l'opinion seront déplorables.

Je retire mon amendement et me rallie à celui du rapporteur.

L'amendement du rapporteur est de sagesse.

L'amendement vise à proposer une rédaction plus précise, voire complémentaire de celle que vient de proposer le rapporteur. En effet, il faut éviter de pénaliser la filière viticole. Par ailleurs, il ne serait pas normal qu'il soit interdit à une personne âgée de vingt-deux ans de boire de l'alcool lors d'une manifestation organisée par une collectivité publique.

Il faut en rester à la solution retenue par le rapporteur.

Le rapporteur s'inscrit dans une logique positive de santé publique.

J'ai préféré résoudre le problème d'une autre façon. En effet, si l'on établit une liste d'exceptions, on risque d'oublier certaines manifestations. En outre, l'adoption d'un tel amendement poserait un problème d'affichage. Enfin, l'amendement que la Commission vient d'adopter sur ma proposition vise seulement les manifestations destinées principalement aux moins de vingt-cinq ans.

L'adverbe « principalement » introduit un flou qui, en laissant le champ libre à une interprétation extensive par le juge, privera le dispositif de garde-fous.

Dans le seul but de défendre l'industrie viticole, l'amendement affaiblit l'objectif de santé publique qui est celui du projet de loi et que la Commission a pour devoir de défendre. Le dispositif du rapporteur ne vise au demeurant que les manifestations à but commercial. Il ne faut pas oublier que les jeunes ne boivent généralement pas du vin et que les familles ont connu de vrais drames dus à l'alcoolisation excessive.

Une personne de moins de vingt-cinq ans ne pourra pas boire de l'alcool lorsque l'entreprise dans laquelle elle travaille fête un anniversaire. C'est une véritable prohibition qui est ainsi instaurée pour les moins de vingt-cinq ans.

La rédaction proposée par le rapporteur résout le problème en faisant référence aux manifestations à but commercial. Les manifestations de caractère informel ne sont donc pas concernées.

Nous ne manquerions pas de faire la une des journaux si la seule exception prévue bénéficierait aux manifestations organisées par les collectivités publiques.

D'où vient cet âge de vingt-cinq ans, alors que le droit se contente généralement de distinguer entre majeurs et mineurs ?

Les personnes victimes du binge drinking sont les étudiants.

Pourquoi ne pas parler de but promotionnel plutôt que commercial ?

Le Conseil d'État a indiqué sa préférence pour le second terme.

Le dispositif du projet de loi va beaucoup trop loin.

Je suis défavorable à cet amendement, car j'ai moi-même déposé un amendement aménageant le dispositif proposé par le texte.

L'amendement prévoit qu'il sera interdit de vendre des boissons alcooliques à emporter, entre vingt heures et huit heures du matin, dans les points de vente de carburant, soit un resserrement du créneau prévu aujourd'hui, et qu'il y sera interdit de vendre des boissons alcooliques réfrigérées. En effet, le texte du projet de loi ne concerne que certaines stations-service et ne touche pas l'ensemble des commerces offrant de l'alcool à la vente qui sont accessibles en voiture par le consommateur, en particulier les grandes et moyennes surfaces.

L'interdiction proposée par le projet de loi aussi bien que le dispositif proposé par le rapporteur nous ridiculiseront, alors que les problèmes de couverture du territoire en points de vente sont réels.

Pourquoi distinguer les boissons alcooliques réfrigérées ? Il suffira de les sortir du réfrigérateur pour que leur vente soit autorisée. Et il faudra désormais recourir à un GPS tellement il sera difficile de trouver un point de vente d'alcool !

L'amendement vise à remédier au fait que le projet de loi assimile vente à distance et vente à emporter.

Il s'agit de renforcer la prévention, à l'exemple des expériences qui ont déjà été menées avec succès dans la région des Pays de la Loire.

Je suis favorable à toute mesure préventive, même si cet amendement paraît relever du domaine réglementaire.

Cet amendement est déjà satisfait par l'article L. 3322-8 du code de la santé publique.

Cet amendement vise à résoudre un double problème, de santé publique et de trouble à l'ordre public.

Je suis un peu gêné par cette interdiction a priori au regard de la protection des libertés publiques.

Une telle disposition relève du pouvoir de police du maire.

Conformément au principe de subsidiarité, il est important, sur cette question, de laisser les maires agir.

C'est précisément le sens de cet amendement !

Le droit existant le permet déjà.

Je vous invite à retirer cet amendement.

Il s'agit d'une initiative complémentaire de celle présentée par le rapporteur, qui a été précédemment adoptée.

Il est essentiel d'assurer une réelle liberté dans un certain nombre de situations.

Mais ce problème a déjà été réglé précédemment par voie d'amendement !

Le dispositif n'est pas assez précis.

Une proposition de rédaction de conséquence sera étudiée.

Cette initiative sera donc revue dans la perspective de la réunion que la Commission tiendra en application de l'article 88 du Règlement.

Cette question est essentielle et devra de fait être revue.