En première lecture, nous avions largement nourri cette proposition de loi en introduisant 45 articles additionnels. À l'issue de l'examen en deuxième lecture par le Sénat, il reste 52 articles en discussion. Nous sommes saisis de 54 amendements ; je précise qu'en application du Règlement et de la règle dite « de l'entonnoir », j'ai refusé le dépôt de 11 amendements qui, soit inséraient des articles additionnels, soit revenaient sur des articles adoptés conformes.

Le texte adopté en première lecture comportait 82 articles, dont 45 ajoutés par notre Assemblée. Le Sénat a confirmé la suppression de 8 articles, adopté conformes 16 articles, supprimé 12 articles ajoutés par l'Assemblée nationale, modifié de façon plus ou moins substantielle 36 articles et ajouté 3 nouveaux articles.

Pour nombre d'articles restant en discussion, je vous proposerai d'adopter le texte du Sénat, lorsque celui-ci apporte des modifications rédactionnelles ou s'il va dans une direction que nous approuvons. Sur d'autres, en définitive assez peu nombreux, je préconiserai, soit un retour au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, soit une solution de compromis, en vue de la commission mixte paritaire.

À l'article 1er, relatif aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), je proposerai de revenir au dispositif qui avait été retenu par l'Assemblée nationale sur la responsabilité des professionnels associés, car le régime de solidarité collective introduit par le Sénat inquiète les auxiliaires médicaux.

À l'article 2, je préconiserai de revenir à la rédaction précédente, prévoyant, d'une part, la signature par les professionnels d'un projet de santé commun, de manière à distinguer la maison de santé d'un simple cabinet collectif et, d'autre part, le partage des données relatives aux patients en maison de santé.

À l'article 3 ter, visant à restaurer la continuité de l'organisation des soins pour ce qui concerne les contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif, je suggérerai de rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale, la précision rédactionnelle introduite par le Sénat soulevant plus d'interrogations qu'elle n'apporte de clarifications.

À l'article 6, je présenterai un amendement prévoyant l'obligation pour le praticien d'informer le patient de la base de remboursement par l'assurance maladie des actes prothétiques, ainsi que des éventuels dépassements.

À l'article 7 ter A, je préconiserai de revenir à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, en précisant toutefois que le rapport prévu devra comporter un bilan du dispositif des groupements de coopération sanitaire (GCS). En effet, le Sénat a introduit, dans des conditions contestables au regard de la « règle de l'entonnoir », une disposition qui ne semble pas conforme au droit des autorisations sanitaires, qui ne garantit pas les règles de qualité et de sécurité des soins, et qui ne permet pas de justifier que les conditions d'implantation et les normes techniques de fonctionnement sont remplies.

Je vous inciterai à rétablir l'article 12, relatif à la dispense du consentement exprès des personnes concernées par le transfert à des tiers des données de santé à caractère personnel déjà collectées par les établissements de santé, qui a été supprimé par le Sénat. Il convient, en effet, d'avoir une vision pragmatique des choses et de pouvoir répondre aux besoins des établissements de santé, qui doivent gérer leurs archives.

Concernant la biologie médicale, je vous conseillerai de rétablir l'objectif d'accréditation à 80 % à l'horizon 2018, et je vous suggérerai une solution de compromis concernant l'accès des professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) non biologistes à des postes de responsabilité au sein des laboratoires ou des pôles de biologie des centres hospitaliers universitaires (CHU).

Je vous engagerai à rétablir l'article 22 et vous soumettrai une nouvelle rédaction de l'article 22 bis, à même de rassurer à la fois les professionnels concernés ainsi que les organismes d'assurance maladie complémentaires, qui pose le principe du caractère ouvert des réseaux de soins constitués à compter de la publication de la loi et qui supprime la référence au décret pris en Conseil d'État, trop rigide, pour le remplacer par une charte rédigée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), en concertation avec des professionnels de santé.

Enfin, je vous proposerai une légère modification du dispositif sur la responsabilité civile des professionnels de santé, ainsi que le rétablissement du texte adopté par l'Assemblée nationale sur le dépistage précoce de la surdité.

Monsieur le président, permettez-moi de regretter les conditions d'examen de cette proposition de loi. Nous n'avons disposé que de très peu de temps après la discussion au Sénat, ce qui nous a amenés à présenter des amendements en catastrophe. Par ailleurs, la pluie d'amendements que nous avons eue en première lecture accentue le caractère « fourre-tout » du texte.

Je me contenterai de rappeler notre position de départ : nous regrettons que l'objet initial de la proposition de loi ait été de vider de son sens l'une des rares propositions intéressantes figurant dans la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), à savoir le contrat santé solidarité.

Cet amendement est défendu.

Avis défavorable : nous avons déjà adopté en première lecture un amendement prévoyant que « les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral peuvent également être associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ».

Certes, mais il aurait fallu mentionner les personnes morales !

Permettre l'association de personnes morales aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) aurait pour effet de créer des montages juridiques trop complexes. Quoi qu'il en soit, dans l'esprit, votre amendement est satisfait.

Dans ce cas, je le retire.

Cet amendement vise à mentionner explicitement la prévention parmi les activités dévolues aux SISA.

Avis défavorable : l'amendement est satisfait, la prévention étant déjà intégrée au nouveau mode de rémunération dans le module « coordination thérapeutique ».

En effet, et nous retirons l'amendement.

Cet amendement vise à rétablir le texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale concernant le régime de responsabilité des associés de la SISA : il est proposé d'appliquer à tous les professionnels qui exercent en SISA le régime de responsabilité individuelle prévu par le code de la santé publique.

Il s'agit d'une mesure importante si nous souhaitons encourager cette nouvelle structure, car le régime de la responsabilité collective suscite de la méfiance.

Avis défavorable : les deux dispositions dont vous proposez la suppression empêchent d'assimiler l'exercice en commun à du compérage et à du partage d'honoraires. Or, il s'agit d'une sécurité indispensable au développement de l'exercice en commun des professionnels et des nouveaux modes de rémunération. Nous en avions d'ailleurs largement débattu lors de la première lecture.

Cet amendement vise à rétablir une disposition adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture et supprimée par le Sénat. Il s'agit de préciser qu'un projet de santé doit être signé par les professionnels membres de la maison de santé et, le cas échéant, par toute personne amenée à y participer ponctuellement. Non seulement cette signature est au coeur de la constitution d'une maison de santé, mais elle fonde juridiquement la capacité des professionnels à échanger, le cas échéant, des informations sur les patients. C'est ce qui donne à la maison de santé sa place dans le paysage sanitaire.

Comment le Sénat a-t-il pu supprimer une telle disposition ? Je suis pour ma part très favorable à l'amendement.

La maison de santé est définie comme « une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens ». Cela inclut-il les titulaires d'officine ?

Oui.

Dans ce cas, comment sera organisée, concrètement, la maison de santé, étant entendu qu'il ne pourra pas y avoir d'entrée commune, puisque certains professionnels feront des actes médicaux et que d'autres auront une activité commerciale ? Y aura-t-il une possibilité de salarier les pharmaciens ?

Il n'y aura pas de différence entre les professionnels : tous exerceront de la même manière et pourront bénéficier des nouveaux modes de rémunération, notamment en suivant leurs patients dans le cadre de l'éducation thérapeutique.

Cela signifie-t-il qu'un pharmacien pourra tenir une officine à proximité de la maison de santé où il exercera des activités d'éducation thérapeutique ou de prévention, pour lesquelles il bénéficiera d'un autre type de rémunération ?

En effet.

Dans ce cas, avez-vous pris en considération le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS ) sur les nouveaux modes de rémunération des pharmaciens ?

Les pharmaciens d'officine ont demandé expressément à être intégrés dans les maisons de santé. Dans ce cadre, ils bénéficieront des nouveaux modes de rémunération.

Cela me paraît par ailleurs entrer dans le champ des nouvelles conventions actuellement négociées.

L'amendement AS 38 tend à revenir au texte adopté en première lecture à l'Assemblée, en autorisant, sous certaines réserves, l'accès aux données d'un patient à tous les professionnels travaillant dans une maison de santé. Dans le cadre d'un exercice collectif, cela semble être une mesure de bon sens !

Mon amendement a le même objet à un détail rédactionnel près.

Il ne semble pas y avoir de justification à ce que les droits des patients relatifs à l'accès des professionnels de santé aux informations nominatives les concernant fassent l'objet de régimes différents selon le cadre d'exercice du professionnel de santé auquel ils s'adressent.

Avis défavorable : cet amendement est satisfait par l'amendement précédent, qui est de surcroît plus respectueux de la vie privée des patients que le consentement présumé que vous proposez.

Il convient néanmoins de veiller à ce que les informations ne puissent pas être bloquées, si l'on veut que les maisons de santé fonctionnent correctement !

De fait, mon amendement est fondé sur le consentement présumé, tandis que le vôtre, madame la rapporteure, suppose de recueillir le consentement de chaque malade. Ma solution est plus simple.

Certes, mais une maison de santé n'étant pas une clinique, si l'on ne recueille pas le consentement exprès, cela posera des problèmes déontologiques. Mon amendement permet de concilier le respect des droits du patient et l'échange des données. Il suffira de recueillir le consentement du patient quand il entrera dans la maison de santé.

Cela permettra en effet d'éviter des conflits.

Au contraire : votre amendement prévoit le recueil du consentement exprès, « par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée ». On va créer du contentieux ! Cela dit, je retire mon amendement.

Nous considérons qu'une structure qui bénéficie de fonds publics doit appliquer les tarifs opposables.

Avis défavorable : une telle mesure risquerait d'empêcher le développement des maisons de santé, alors que celles-ci ont été conçues comme une réponse aux déserts médicaux et à la crise de vocation de la médecine libérale. On se priverait des spécialistes exerçant en secteur 2, comme les ophtalmologistes, les otho-rhino-laryngologistes ou les psychiatres.

De plus, il existe déjà des centres de santé offrant une gamme étendue de soins ambulatoires aux tarifs conventionnels ou à des tarifs maîtrisés, et qui pratiquent le tiers payant. Si l'on veut qu'elles se développent, il convient d'accorder aux maisons de santé la plus grande souplesse de fonctionnement. Peut-être que certaines d'entre elles fonctionneront spontanément en secteur 1, mais nous ne devons pas fermer la porte aux spécialistes.

Cela risquerait en effet de diminuer leur attractivité et de limiter leur pluridisciplinarité.

Je pense que les médecins qui ont la possibilité d'exercer sous d'autres formes, dans d'autres lieux, pourraient appliquer des tarifs conventionnés lorsqu'ils choisissent d'aller dans des secteurs de ce type. À quoi les maisons de santé serviront-elles si elles ne sont pas accessibles aux plus démunis ? Cela reviendra à subventionner les dépassements d'honoraires avec de l'argent public !

D'autant plus qu'une partie des dépassements d'honoraires est solvabilisée par la solidarité nationale : cela fait beaucoup de cadeaux ! Dans les zones où seront implantées les maisons de santé, les gens ne gagnent pas beaucoup d'argent ; ils ne pourront pas les fréquenter si les médecins pratiquent des dépassements d'honoraires. Tout cela restera très théorique !

C'est un vrai problème. À partir du moment où il s'agit d'argent public, je serai plutôt d'accord avec la proposition de Mme Jacqueline Fraysse. Si les médecins exerçant en secteur 2 n'acceptent pas de venir dans de telles conditions, c'est qu'ils font de la mauvaise médecine !

Cet amendement avait d'ailleurs été adopté en première lecture par la Commission.

Sur le principe, votre amendement se défend, mais il conduit à une impasse : si l'on interdit aux praticiens exerçant en secteur 2 de rejoindre les maisons de santé…

Non : on leur demande d'y exercer en secteur 1.

En pratique, ils ne viendront pas, et ce sera une double peine pour les patients qui, non seulement devront s'adresser à un spécialiste exerçant en secteur 2, mais seront en plus obligés de se déplacer jusqu'à son cabinet.

En pratique, le projet médical des maisons de santé sera porté par des généralistes, par des infirmières et par des kinésithérapeutes qui, dans les zones concernées, exercent majoritairement en secteur 1 : il est donc inutile de le préciser dans la loi.

Si c'est évident, adoptons l'amendement ! Je précise qu'il ne s'agit pas d'empêcher les professionnels de santé exerçant en secteur 2 de travailler dans les maisons de santé, mais d'éviter la concomitance du dépassement d'honoraires et de l'aide publique.

Je comprends les intentions des auteurs de l'amendement, mais je pense qu'il s'agit d'une fausse bonne idée. On a rencontré le même problème lorsqu'on a autorisé les médecins qui exercent à l'hôpital à faire des consultations privées.

La création des maisons de santé vise à lutter contre les déserts médicaux, à développer une offre de soins dans les zones urbaines sensibles et à renforcer la sécurité des médecins. Je ne vois pas pourquoi on demanderait à des professionnels de santé exerçant en secteur 2, qui sont déjà débordés, de prendre le temps d'aller dans une maison de santé et à y exercer en secteur 1 s'ils ne le souhaitent pas. Je suis convaincue que beaucoup pratiqueront des tarifs opposables mais, si l'on limite l'accès des maisons de santé aux professionnels exerçant en secteur 1, on risque de fermer la porte à certains spécialistes, tout en obligeant les patients à se déplacer hors du cadre sécurisé que représentera la maison de santé.

Il est par ailleurs possible que le praticien se rattrape en faisant du chiffre.

L'amendement vise à supprimer l'article, qui rend non opposables les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) ambulatoires. Il serait dommage de les priver de légitimité, alors qu'ils tendent à lutter contre les déserts médicaux.

Avis défavorable : la loi HSPT n'envisageait pas de les rendre opposables.

Il s'agit d'un amendement de simplification. Le Sénat a précisé que le décret en Conseil d'État fixant les conditions d'exercice de la médecine par les internes inscrits en troisième cycle serait publié après avis de la conférence des doyens des facultés de médecine et du Conseil national de l'Ordre des médecins. La précision est inutile dès lors que le décret sera rédigé sur la base des travaux de la Commission nationale de l'internat et du post-internat, où siègent le président de la conférence des doyens des facultés de médecine et le président du Conseil national de l'Ordre des médecins.

L'article 3 bis A se réfère à un article du code de l'action sociale et des familles qui ne figure pas dans la loi HPST. En outre, il ne crée pas de base incluant l'ensemble des professionnels de santé libéraux : infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes. L'amendement y remédie, en leur offrant la possibilité de travailler plus facilement dans les établissements médico-sociaux et sociaux.

Avis défavorable : la rédaction du Sénat semble couvrir tous les cas. Je propose que nous rédigions ensemble un amendement que nous déposerons en séance. Le Gouvernement pourra ainsi confirmer sa position sur ce point.

Je retire l'amendement AS 34.

Je retire également l'amendement AS 27

Ces amendements tendent à rétablir le texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale sur la continuité de l'organisation des soins pour les contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif.

L'amendement vise à informer les patients du prix d'achat des dispositifs médicaux par les praticiens. Si on le leur cache, ils penseront que ceux-ci réalisent des marges importantes. N'est-il pas plus simple de rassurer les patients, tout en évitant qu'on accole aux professionnels une étiquette désobligeante ?

Avis défavorable : si des modifications sont intervenues entre la proposition de loi Fourcade et la loi HPST, c'est que le dispositif retenu était déjà difficilement applicable. L'amendement de Guy Malherbe voté par l'Assemblée, que le Sénat a peu modifié, est à la fois équilibré, efficace et réaliste : il satisfait le souci de traçabilité ; le devis, prévu au niveau national avec l'UNCAM et les mutuelles, est transparent, partenarial et concerté ; enfin, il distingue le prix de la prothèse, qui ne représente que 10 % à 13 % du prix global du soin prothétique, et celui des prestations. J'ajoute que la rédaction convient à l'ensemble des parties.

L'amendement vise à rétablir une disposition adoptée en première lecture à l'Assemblée nationale et supprimée au Sénat. Il prévoit d'obliger le praticien à informer le patient du tarif de responsabilité et des dépassements éventuels qui lui seront facturés.

L'amendement vise à rétablir la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, en précisant toutefois que le rapport comportera un bilan du dispositif des groupements de coopération sanitaire. C'est dans des conditions constitutionnelles contestables au regard de la théorie « de l'entonnoir » que le Sénat a introduit à leur sujet certaines dispositions, qui, n'étant pas conformes au droit des autorisations sanitaires et ne garantissant pas les règles de qualité et de sécurité des soins, doivent être supprimées.

Nous proposons de supprimer l'article, n'étant pas favorables à la création de fondations hospitalières, qui présenteraient plus d'inconvénients que d'avantages.

Avis défavorable.

Je n'ignore pas que les assises du médicament ont eu lieu et que nous examinerons à l'automne un projet de loi censé être l'alpha et l'oméga de la politique du médicament en France. En attendant, le problème des conflits d'intérêts n'est toujours pas réglé.

L'amendement prévoit que les entreprises mentionnées à l'article L. 4113-6-1 du code de la santé publique soient tenues d'effectuer auprès du Conseil national de l'Ordre une déclaration que la Haute Autorité de santé devra mettre à la disposition du public.

Avis défavorable : la réforme annoncée le 23 juin par le ministre reprendra le dispositif de l'article de façon approfondie, dans le cadre d'une discussion globale sur le médicament.

Je pense moi aussi que la transparence est nécessaire, et j'étais prêt à voter l'amendement qui prévoit, sur le modèle du Sunshine Act, une déclaration obligatoire des deux parties consultable par le public. Toutefois, puisque le projet de loi est imminent, nous pouvons attendre quelques semaines, afin d'inscrire notre réflexion dans une démarche cohérente.

L'amendement correspond à une proposition de la mission d'information sur le Mediator, mais je ne suis pas sûr que ses auteurs aient choisi, avec la proposition de loi en discussion, le meilleur véhicule législatif.

Voilà des années que nous plaidons pour le respect de la transparence, et l'on nous répond toujours la même chose : la demande est malvenue, trop de transparence crée la suspicion, attendons encore un peu… Si le scandale du Mediator n'avait pas éclaté, on nous dirait sans doute que notre demande est nulle et non avenue. Je partage à ce sujet la lassitude des Français.

Si nos collègues de l'UMP jugent l'amendement excellent, pourquoi ne le voteraient-ils pas ?

Avis défavorable : l'article est identique à celui que nous avions adopté lors d'une récente loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement revient au texte adopté par la Commission des affaires sociales du Sénat, plus précis que celui de l'Assemblée nationale et que celui voté finalement par le Sénat à l'initiative du Gouvernement.

Puisque l'article 9 quater concerne les génériques, comment se fait-il que nous l'ayons voté sans attendre le grand projet de loi sur le médicament ?

L'amendement, qui propose de rétablir le texte adopté en première lecture à l'Assemblée nationale, vise, face aux difficultés matérielles concrètes que rencontrent les établissements de santé, à limiter le recueil d'un accord exprès au transfert à des tiers des données de santé à caractère personnel aux seuls patients admis en établissement de santé après la publication de la mesure législative, dans des conditions de sécurité juridique protectrices de leurs droits.

L'amendement revient au texte adopté par l'Assemblée nationale, qui prévoit que le dossier médical puisse figurer sur un support portable, comme une clé USB. La mesure, adoptée au printemps dernier, est restée en instance au Sénat. Comme nous l'avons à nouveau votée en première lecture, il l'a supprimée au motif que le dossier médical personnel (DMP) existe désormais. L'argument ne vaut pas dès lors que les données médicales peuvent figurer également sur une clé USB.

Avis favorable.

Étant donné que le DMP, qui nous semblait être usine à gaz, se développe de manière satisfaisante, certains patients risquent d'avoir à choisir entre le DMP et la clé USB, sans parler du dossier pharmaceutique. Sur quelles bases se décideront-ils ? Il serait plus cohérent de renoncer à la clé USB pour développer le DMP, qui a coûté très cher.

Dans un souci de cohérence, l'Assemblée nationale, qui a voté le principe de la clé USB, doit l'appliquer.

Tandis que le DMP progresse lentement, la clé USB est déjà opérationnelle dans certains services hospitaliers. Il ne leur manque qu'une autorisation législative pour pouvoir s'en servir officiellement. La CNIL nous a autorisés à prendre cette mesure, qui permettra d'importantes économies.

Les patients seront perdus parmi ces différents supports. De plus, qu'arrivera-t-il si les données de la clé USB, du DMP et du dossier pharmaceutique ne sont pas identiques ?

Selon le rapport d'Yves Bur, des milliers de personnes utilisent déjà la clé USB. C'est une réalité, que nous devons inscrire dans la loi.

Notre amendement tend à supprimer une précision adoptée par le Sénat. Elle vise à permettre aux sages-femmes qui le souhaitent de satisfaire une demande d'IVG médicamenteuse, sans être placée sous la responsabilité d'un gynécologue-obstétricien.

Mon avis est d'autant plus favorable que j'ai cosigné l'amendement.

Nous voterons la mesure, qui nous semble cohérente.

L'amendement vise à éviter que les groupes financiers ne s'emparent des sociétés d'exercice liées aux laboratoires médicaux.

Le Gouvernement travaillant sur cette question complexe, il me semble prématuré d'adopter l'amendement à ce stade de la discussion. Je vous propose donc de le retirer et de le redéposer en séance.

Je préférerais que la Commission l'adopte, en attendant que le Gouvernement m'apporte en séance des arguments imparables en faveur du retrait.

Dans ce cas, je m'en remets à la sagesse de la commission

Nous voterons l'amendement, car le Gouvernement nous a beaucoup menés en bateau sur l'ordonnance relative à la biologie. Lors du vote de la loi HPST, nous avons supprimé un alinéa à la quasi-unanimité, en demandant un véritable débat législatif à la suite du rapport Ballereau. Mais, alors que nous faisions confiance au Gouvernement, il a pris l'ordonnance de janvier 2010. Assurons-nous déjà d'un vote en Commission : ce sera un signal à l'intention des laboratoires d'analyse qui ne comprennent pas comment nous légiférons sur leur cas.

L'ordonnance, rédigée un peu vite, empêche les infirmières d'effectuer des prélèvements à domicile, notamment dans les campagnes. L'Assemblée, qui souhaitait les y autoriser, a utilisé les termes de « phase pré-analytique », laquelle comprend le traitement des échantillons, la centrifugation, la décantation, l'utilisation de milieux de transport ou de conservation. Autant d'opérations qui ne relèvent pas de la compétence des infirmières. Nous proposons par conséquent de remplacer ces termes par ceux de « prélèvement d'un échantillon biologique ». Pour traiter un échantillon, il faut une centrifugeuse réfrigérée, qui vaut entre 10 000 et 15 000 euros, et doit être étalonnée chaque année. Quelle infirmière s'équiperait d'un tel matériel pour effectuer de temps à autre une prise de sang ?

Je suis gênée pour vous répondre. On ne peut que souscrire à vos arguments, mais la rédaction de l'article satisfait tant les syndicats de biologistes que les quatre syndicats d'infirmiers, que nous avons longuement reçus.

Mme la rapporteure veut-elle dire que les infirmières peuvent procéder à des prélèvements en l'état actuel de la législation ?

Bien sûr !

Il s'agit de les autoriser uniquement à procéder à des prélèvements et non à l'ensemble de la phase pré-analytique.

En la matière, faut-il nécessairement en passer par loi ?

Je suis embarrassée, car nous avons longuement discuté avec les syndicats de biologistes et les quatre syndicats infirmiers, sans qu'il soit jamais question d'une telle difficulté de sémantique.

J'ajoute que l'article L. 6211-2 du code de la santé dispose qu'un examen de biologie médicale se déroule en trois phases : la phase pré-analytique, qui comprend le prélèvement d'un échantillon biologique sur un être humain, le recueil des éléments cliniques pertinents, la préparation, le transport et la conservation de l'échantillon biologique jusqu'à l'endroit où il est analysé ; la phase analytique, qui est quant à elle considérée comme un processus technique permettant l'obtention d'un résultat d'analyse biologique ; la phase post-analytique, enfin, qui comprend notamment la validation du résultat.

Votre avis, madame la rapporteure, est donc très réservé. Compte tenu des négociations qui ont eu lieu et du fait que nous soyons en seconde lecture, ne compliquons pas le texte à l'excès !

Nous allons imposer aux laboratoires une accréditation qui comprend trois phases. La première ne peut-être confiée à quelqu'un d'autre que le biologiste, lui-même étant responsable devant le Comité français d'accréditation (COFRAC).

Il convient de nous rapprocher des syndicats de biologistes et d'infirmiers afin de nous mettre d'accord avec eux ! Notre objectif est de pouvoir permettre à tout le monde d'exercer dans le respect de l'accréditation.

La Commission adopte l'amendement AS 5.

Elle examine ensuite l'amendement AS 10 de Mme Jacqueline Fraysse.

Il s'agit de limiter à 25 % la part du capital d'une société d'analyses médicales détenue par un non-biologiste et, donc, de veiller à ce que 75 % du capital et des droits de vote afférents reviennent à ces professionnels.

Avis défavorable pour les mêmes raisons que celles indiquées en première lecture.

La Commission rejette l'amendement AS 10.

Puis elle adopte l'article 20 quinquies modifié.

Article 20 sexies : Rétablissement des « ristournes »

La Commission examine l'amendement AS 36 de M. Yves Bur.

Les établissements de santé, les caisses d'assurance maladie et les laboratoires de biologie médicale qui ont souhaité coopérer pour la réalisation des examens de biologie médicale doivent pouvoir ajuster librement les prix des tarifs desdits examens en fonction des volumes et des charges incombant à chaque partenaire.

Je m'en remets à la sagesse de la Commission.

La Commission adopte l'amendement AS 36.

En conséquence, l'article 20 sexies est ainsi rédigé.

Article 20 septies : Accès des vétérinaires au diplôme d'études spécialisées de biologie médicale

La Commission maintient la suppression de l'article 20 septies.

Article 20 octies : Nomination dans les centres hospitaliers et universitaires de personnes non titulaires du diplôme d'études spécialisées de biologie médicale

Par cet amendement, je propose un compromis concernant la nomination de professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) non titulaire d'un diplôme d'études spécialisées de biologie au sein des laboratoires ou des pôles de biologie des CHU. Par rapport au texte adopté par l'Assemblée mais rejeté par le Sénat, la principale différence est que cette nomination sera désormais soumise à la Commission nationale consultative de biologie médicale. Le décret en Conseil d'État fixant la composition de cette Commission n'a néanmoins pas encore été publié et le Gouvernement devra donner des indications claires sur ce point en séance publique.

Je soutiens cet amendement et je ne suis pas certain que nos collègues sénateurs aient véritablement compris l'enjeu de cet article, le rapporteur Milon ayant craint le développement d'une filière parallèle en milieu hospitalier. Il importe de ne pas faire preuve d'une rigidité excessive dans la nomination des PU-PH mais, au contraire, d'y introduire une certaine souplesse, de ne pas favoriser le corporatisme et de créer des passerelles entre disciplines et spécialités, entre les domaines clinique et biologique. La garantie introduite par Mme la rapporteure devrait rassurer nos collègues sénateurs.

Je suis d'autant plus d'accord que l'ordonnance relative à la biologie, en l'occurrence, a soulevé beaucoup plus de problèmes qu'elle n'en a résolu. C'est ainsi que les centres nationaux de référence de l'Institut Pasteur concernant la grippe, la tuberculose, les salmonelles ou l'escherichia coli n'y sont plus conformes et ne pourront bientôt plus fonctionner. Sans doute conviendra-t-il donc de la réviser mais nous devons d'ores et déjà adopter cet amendement si nous voulons limiter l'insécurité juridique que connaissent les laboratoires.

Je suis d'accord.

J'ajoute que cet amendement, pour être de compromis, satisfait le monde de la biologie, y compris les jeunes professionnels. La seule interrogation, à laquelle il sera répondu demain, je l'espère, concerne la composition de la commission.

Tous les syndicats de jeunes biologistes ne sont pas d'accord, comme l'atteste un mèl que je viens de recevoir de la part des biologistes du CHU de Rangeuil.

Le syndicat national s'est clairement prononcé en faveur de cet amendement.

En quoi n'importe quel PU-PH serait-il à même de diriger un laboratoire de biologie ? À l'inverse, pourquoi un PU-PH à la tête de médecine interne ne dirigerait-il pas un service de pneumologie ? Les passerelles ne peuvent-elles être empruntées que dans un sens ?

La Commission adopte l'amendement AS 55.

En conséquence, l'article 20 octies est ainsi rétabli.

Article 20 nonies : Modalités de l'accréditation des laboratoires de biologie médicale

La Commission maintient la suppression de l'article 20 nonies.

Article 20 decies : Ratification sous réserve de modifications de l'ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale

La rédaction sénatoriale soulève plus de problèmes qu'elle n'en résout.

L'Assemblée a décidé de reporter de 2016 à 2018 l'accréditation des laboratoires pour 80 % des actes de biologie. Le Sénat y a souscrit mais a précisé que 100 % de ces actes devraient être accrédités en 2020. Nous proposons quant à nous de revenir à la rédaction initiale.

Je suis surpris que nous prenions tant de temps pour obtenir des accréditations qui porte sur la qualité. Faut-il laisser entendre que les patients, dans l'intervalle, ne bénéficieraient pas d'une qualité de soin optimale ?

Il convient également de tenir compte des différences entre des laboratoires de taille moyenne et ceux de très grande taille, lesquels bénéficient de facilités financières et techniques importantes pour obtenir l'accréditation. Si nous tenons à maintenir des laboratoires de proximité de qualité, nous devons introduire un peu plus de souplesse dans le système.

Je suis d'autant plus favorable à ces deux amendements identiques que j'ai cosigné l'un d'eux.

La Commission adopte les amendements identiques AS 4 et AS 15.

Elle examine ensuite l'amendement AS 14 de M. Jean-Marie Rolland.

Il s'agit de rétablir l'article 22 tel que l'Assemblée l'a adopté, visant à ce que les réseaux mutualistes puissent mieux rembourser leurs adhérents lorsqu'ils font appel à un offreur de soins conventionné. Ils seront ainsi sur un pied d'égalité avec les assureurs privés et les institutions de prévoyance. L'UNOCAM, qui fédère l'ensemble des familles de complémentaires, appuie une telle modification du code de la mutualité.

Alors que beaucoup d'actes sont surévalués, les mutuelles doivent disposer des moyens permettant d'éclairer les assurés.

Que de tels amendements soient nécessaires montre que l'engagement du Président de la République visant par exemple à mieux rembourser les soins d'optique dans le cadre du régime obligatoire a été vain. Pourquoi les remboursements prévus dans le cadre de ce dernier ne sont-ils pas augmentés ?

Les assurances privées et les institutions de prévoyance constituant en effet déjà des réseaux de ce type avec les professionnels de santé, il doit pouvoir en être de même pour toutes les assurances complémentaires, dans la plus totale liberté de choix.

Ces réseaux présentent plus d'inconvénients que d'avantages. Nous devons d'autant plus examiner le risque que nous prenons à organiser les prestations médicales et paramédicales, que leur qualité n'en a pas toujours été améliorée et que les coûts n'en ont pas été réduits.

Par ailleurs, qu'en sera-t-il de l'accès aux soins en milieu rural dès lors qu'une organisation en réseaux ne permettra pas de réunir sur l'ensemble de notre territoire des professionnels de santé agréés par les mutuelles ?

Je suis dubitatif. J'ai été ébranlé par une émission télévisée comparant les coûts des prothèses dentaires chez un dentiste et une mutuelle. Si, dans ce dernier cas, ces dernières étaient moins chères, elles avaient été également fabriquées à l'étranger – en l'occurrence, au Maroc – et le client en avait été prévenu. Je ne suis pas favorable à un dispositif qui favoriserait ce type de réseaux.

Le véritable problème n'est pas tant celui des réseaux, qui existent depuis longtemps, que celui constitué par la décision de la Cour de cassation autorisant les remboursements différentiels à la suite des réclamations d'un adhérent d'une mutuelle se plaignant de ne pas avoir bénéficié du même remboursement qu'un autre. Par ces amendements, nous autorisons simplement les mutuelles à s'aligner sur les assurances privées et les institutions de prévoyance, afin qu'elles puissent offrir à leurs clients des remboursements différentiés en fonction des critères de qualité de prise en charge ou de prix. Voulons-nous défendre les intérêts de certains professionnels ou donner des armes aux patients pour qu'ils soient pris en charge dans de bonnes conditions ?

Outre que la liberté de choix est préservée dès lors que chaque assuré demeure libre de faire appel à telle ou telle offre de soins, le réseau est ouvert et les professionnels peuvent y entrer ou en sortir. Ces amendements nous semblent donc opportuns.

Suivant l'avis favorable de la rapporteure, la Commission adopte les trois amendements AS 23, AS 32 et AS 41.

En conséquence, l'article 22 est ainsi rétabli.

Article 22 bis : Encadrement du conventionnement entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, services et établissements de santé ou avec leurs gestionnaires de réseaux –Information du Parlement sur les réseaux de soins

La Commission examine l'amendement AS 56 de la rapporteure.

Si nous débattons aujourd'hui de tels problèmes, c'est que nous souhaitons diminuer le « reste à charge » des assurés. Il est tout de même extraordinaire que le prix moyen d'une paire de lunettes soit de 520 euros ! Qu'en est-il donc du rapport entre le prix de vente et le coût réel ?

Cet amendement vise à insérer une rédaction de compromis afin de rassurer les professionnels concernés – professionnels de santé, opticiens, audio-prothésistes – et les organismes d'assurance maladie complémentaire. Le premier alinéa pose le principe du caractère ouvert des réseaux de soins – nous sommes opposés à des réseaux fermés, sous quelque forme que ce soit – constitués à compter de la promulgation de la loi. Le second alinéa supprime la référence au décret en Conseil d'État, trop rigide, pour le remplacer par une charte rédigée par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires (UNOCAM), mais en concertation avec les professionnels concernés.

Je suis d'accord avec Mme la rapporteure : nous devons absolument veiller à maîtriser les dépenses de santé et le patient doit être libre de ses choix.

La Commission adopte l'amendement AS 56.

En conséquence, l'amendement AS 31 de M. Yves Bur n'a plus d'objet.

La Commission adopte l'article 22 bis modifié.

Article 23 : Désignation des membres du Conseil supérieur de la mutualité – Suppression des comités régionaux de coordination de la mutualité

Il s'agit de simplifier et de moderniser le mode de désignation du Conseil supérieur de la mutualité.

Transmettre toutes les expertises réalisées dans les affaires mettant en cause la responsabilité civile des médecins ou des établissements créerait pour la Haute Autorité de santé, dont ce n'est pas la vocation, une charge administrative excessive.

Tout à fait d'accord. Ce n'est absolument pas son rôle.

La rédaction que je propose, que l'Assemblée avait votée mais que le Sénat a modifiée, prévoit de procéder au dépistage précoce de la surdité à la maternité de façon à éviter la rupture dans le suivi des nourrissons.

Le dépistage très précoce n'étant pas fiable à 100 %, les associations de parents que j'ai rencontrées préconisent d'établir d'abord un lien sans préjugé entre parents et enfant. Nous sommes donc d'accord avec les sénateurs qui ont recommandé un diagnostic dans les trois premiers mois de la vie.

Sur ce texte, qui sera examiné en séance publique à partir de demain soir, il serait peut-être judicieux, chers collègues de l'opposition, d'éviter les motions de procédure pour concentrer le débat, qui gagnerait ainsi en qualité, sur quelques articles.

Ne disposant que de quinze minutes dans la discussion générale, nous renoncerons sans doute difficilement aux quinze minutes supplémentaires que nous offrirait une motion de procédure.