Dans sa contribution, notre corapporteur Jean-Marie Rolland indique que « la situation démographique médicale en France présente un paradoxe : la France n'a jamais eu autant de médecins que ces dernières années, mais c'est précisément au même moment que se sont développés les déserts médicaux ». En effet, le problème n'est pas de démographie à proprement parler, mais de densité médicale.

Quoi qu'en dise M. Christian Paul, la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – HPST – comporte des mesures en faveur de l'accès aux soins, qui est d'abord l'accès à la médecine libérale de premier recours. Elle a permis le développement des maisons et des pôles de santé, l'essor de la filière universitaire de médecine générale – avec la création d'un corps enseignant titulaire –, et l'adoption de mesures incitatives dans le respect du principe de la liberté d'installation des praticiens libéraux. Ces dernières seront-elles suffisantes ? Jean-Marie Rolland craint que la profession n'ait du mal à accepter des dispositions contraignantes mais les pharmaciens d'officine, par exemple, ne vivent-ils pas bien, depuis fort longtemps, avec un double numerus clausus, à l'entrée en première année d'études, puis pour l'installation, ce qui assure un service à la fois de qualité et de proximité sur l'ensemble du territoire ? Ne conviendrait-il pas d'étudier un dispositif similaire en concertation avec les médecins ? Il me semble que le double numerus clausus pourrait être accepté s'il s'intégrait dans une réforme à moyen terme de la profession, offrant des perspectives claires aux futurs médecins.

M. Christian Paul a parlé de « crise aiguë » et de « déstabilisation ». Je ne partage pas cette analyse. Dans les hôpitaux, notamment dans celui dont je préside le conseil de surveillance, je constate des évolutions positives et une adaptation aux territoires et aux besoins de santé.

Alors que, comme plusieurs collègues et comme la Fédération hospitalière de France, je nourrissais des inquiétudes quant au fonctionnement des agences régionales de santé, j'observe que celle de la région Rhône-Alpes est présente sur le terrain et qu'elle remplit sa mission d'animation et de décloisonnement, dans un esprit fédérateur.

La loi HPST procède à une réforme en profondeur de la gouvernance hospitalière. Certes, l'équilibre des pouvoirs a été modifié, mais je constate que le conseil de surveillance et, donc, les élus ont toute leur place dans cette gouvernance.

La rationalisation de l'offre de soins passe aussi par les structures de coopération interhospitalière. Selon les rapporteurs, on ne compterait qu'une seule communauté hospitalière de territoire à ce jour. C'est une petite inexactitude puisque j'ai signé la création, le 31 décembre 2010, d'une deuxième, qui réunit le secteur de Villefranche-sur-Saône et celui de Tarare et qui a été constituée rapidement et dans de bonnes conditions. La formule retenue dans la loi est celle d'une coopération conventionnelle souple dans une communauté hospitalière fédérative. Sans doute serons-nous amenés à la faire évoluer vers celle de communautés hospitalières intégrées – ce que le Sénat avait exclu lors de l'examen du projet de loi.

Autre point fort de la loi, l'équipement du territoire en maisons de santé. Cependant, comme l'ont souligné les rapporteurs, le développement pourrait en être accéléré si on levait certaines incertitudes. Les modalités de financement sont actuellement très complexes et insuffisamment pérennes. Un statut juridique mieux adapté serait également souhaitable. On utilise aujourd'hui les structures de l'association, de la société civile de moyens (SCM), de la société civile immobilière (SCI), de la société d'exercice libéral (SEL). Seriez-vous favorable, monsieur le ministre, à la création d'un nouveau type de groupement de coopération sanitaire (GCS), voire à l'instauration d'un statut propre aux maisons de santé ?

Au total, même si ces premiers mois d'application nous donnent peu de recul, mon avis sur la mise en oeuvre de la loi HPST est plutôt positif.

Faites-vous allusion à des GCS sans établissement de santé ?

Oui.

L'idée a été avancée par des membres de l'union régionale des praticiens de santé (URPS) de Basse-Normandie. On pourrait envisager de l'inclure dans la proposition de loi de M. Fourcade, mais j'aimerais savoir si vous y tenez et, si oui, pour quelles raisons.

Les médecins qui m'en ont parlé estiment que cela faciliterait la gestion financière.

Ce statut permettrait aux personnes morales d'être parties prenantes et il apporterait des garanties en matière financière et en matière d'indépendance. Si l'on veut attirer les professions médicales et paramédicales dans ces structures, elles doivent s'y sentir en liberté.

Je défendrai en ce sens des amendements à l'article 1er de la proposition de loi que nous examinerons tout à l'heure. Cet article tend à créer un nouveau type de société civile, la SISA – société interprofessionnelle de soins ambulatoires –, en vue de développer les nouveaux modes de rémunération et d'encourager l'exercice regroupé. Il s'agit de combler le vide juridique dénoncé par l'ensemble des professionnels, en particulier par les paramédicaux, qui craignent de ne pouvoir exercer correctement dans les maisons de santé. Nos amendements visent à préciser le régime de responsabilité applicable aux SISA, tant en matière de secret médical partagé qu'en matière fiscale.

Ce dispositif serait un élément de sécurité important en même temps que de souplesse. Cependant, il conviendrait que les subventions des collectivités ne soient pas fiscalisées.

Il faut distinguer deux aspects : d'une part, les dispositions favorisant la continuité des soins et le respect du secret médical ; d'autre part, celles qui facilitent l'existence économique de la société en permettant aux professionnels – médecins et paramédicaux – d'exercer leur activité libérale au sein de la structure.

L'idée m'a été soumise par le président de l'URPS de Basse-Normandie, M. Antoine Leveneur, qui a organisé dans le Calvados un système de permanence des soins tout à fait remarquable et qui suggère de dépasser le cadre de la maison de santé pluridisciplinaire pour mettre en place une véritable coopération territoriale. Ce que craignent les services, c'est que l'on ne fasse que créer une nouvelle structure et que l'on ne doive modifier l'ensemble des textes sans rien simplifier, alors que la SISA a été conçue dans une optique de simplification. L'idée de faire collaborer différentes maisons de santé au sein d'une structure souple mérite en tout cas examen.

Les médecins sont en nombre suffisant en France, dit-on. Mais beaucoup n'exercent pas. Il faut se demander pourquoi : sans doute trouvent-ils les conditions d'exercice défavorables et se tournent-ils vers d'autres métiers.

Le temps me semble venu, en outre, de passer du système du médecin traitant à un système de groupement de médecins traitants.

Enfin, la plupart des médecins de renom exercent aujourd'hui à l'hôpital. Il conviendrait de les inciter à orienter une partie de leur activité vers le privé, où ils combleraient des lacunes, tandis que de bons médecins du privé pourraient alors exercer à l'hôpital. La scission entre l'hôpital et l'exercice libéral n'est pas une bonne chose.

Le ministre ne disait pas autre chose lorsqu'il parlait de décloisonnement des services.

La loi HPST, qui émane du rapport Larcher, vise en effet à décloisonner. Sous cet angle, sa mise en oeuvre se déroule de façon satisfaisante.

Concernant la pertinence et la qualité des actes, le Sénat propose une disposition que l'Assemblée, je l'espère, maintiendra, car le système actuel est inflationniste. Lorsque l'on s'aperçoit, par exemple, que l'on réalise 38 % de césariennes dans une clinique proche de Paris alors que la moyenne nationale est de 19 % dans les hôpitaux et de 21 % dans les cliniques, il est impossible de ne pas se poser de questions. Il ne s'agit pas d'instituer des contrôles individuels, mais d'inviter certaines équipes médicales à une remise en cause collective.

Les sanctions financières sont aujourd'hui disproportionnées par rapport aux infractions constatées et, dans certains cas, mettent en péril l'équilibre financier de certains hôpitaux...

Comme à Dijon ?

Par exemple. Je sais que vous vous occupez de ces questions, monsieur le ministre, et j'espère que les dispositions prises permettront au moins la procédure contradictoire qui s'impose en démocratie.

En matière de transfert de tâches, la loi HPST devrait permettre une évolution plus rapide. Moyennant différents protocoles et l'accord du corps médical, on devrait pouvoir transférer un certain nombre de responsabilités et de tâches au personnel infirmier, qui est désormais intégré au cadre A.

Enfin, je rappelle à M. le ministre que les missions d'intérêt général ne sauraient faire l'objet d'appels d'offres ouverts. Dans l'esprit de la loi, elles demeurent des missions dévolues au service public ; c'est en cas de carence qu'elles peuvent être assumées par le secteur privé, après appel d'offres. Mais un appel d'offres ouvert pour les missions de service public entraînerait une segmentation de celles-ci et, à terme, une dégradation.

Enfin, il me semble difficile de gérer les hôpitaux en appuyant à la fois sur le frein et sur l'accélérateur. Comment, pour un directeur d'hôpital, expliquer au corps médical qu'il faut faire plus de volume pour que les moyens soient maintenus, alors que l'intérêt de chacun, au regard de la pertinence et de la qualité des actes, est parfois de faire moins de volume ? Il arrive que les seuils aient un effet inflationniste : sachant que, s'il descend au-dessous d'un certain nombre d'actes, il ne pourra plus poursuivre sa pratique, le médecin fera tout pour atteindre le seuil. Je demande donc à M. le ministre d'examiner ces questions avec une attention particulière. La qualité des actes doit primer sur la quantité. Une course inflationniste serait néfaste à la fois aux malades et aux comptes sociaux.

S'agissant de la proposition de loi, je défendrai avec Yves Bur des amendements techniques concernant le regroupement de l'imagerie médicale et l'assouplissement du statut des GCS. Mais cela ne remet en aucun cas en cause une loi déjà largement utilisée, au bout d'un an seulement, par la plupart des services publics hospitaliers.

En matière de démographie médicale, il importe de poursuivre l'effort pour garantir l'accès à des soins de qualité, notamment en médecine de premier recours. À défaut de dispositif susceptible de répondre tout à la fois aux attentes, voire aux exigences, des usagers et des territoires et aux craintes des professions médicales, nous devrons continuer d'agir par petites touches successives dont personne ne peut affirmer qu'elles sont à la mesure du défi, à savoir une désertification médicale qui risque de nous gagner de vitesse. En Bourgogne, par exemple, 30 % de l'offre médicale pourrait avoir disparu à l'horizon 2013-2015. Si nous ne trouvons pas de solution, nous serons confrontés à un problème majeur de santé publique qui justifiera, le temps venu, des mesures d'urgence et une mobilisation générale, chacun devant assumer ses responsabilités.

En ce qui concerne les ARS, il faut se garder d'être trop critique envers des structures qui n'ont eu qu'un an pour devenir opérationnelles. Les projets régionaux de santé sont actuellement en discussion. Nous verrons ce qu'il en résultera. Nous aurions néanmoins souhaité que les ARS disposent de plus d'autonomie et de plus de marges de manoeuvre financières. Si l'autonomie est encadrée par les contrats d'objectifs, si les directeurs d'agence sont responsables, j'ai le sentiment que l'on n'a pas mis un terme à la grande méfiance des administrations centrales à l'égard de ces nouvelles structures. Il nous faudra être très vigilants pour éviter que ne se renouvelle le même phénomène qu'avec les ARH, c'est-à-dire un lent grignotage.

Après la petite avancée que constitue la fongibilité des fonds autorisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, le Gouvernement envisage-t-il d'aller plus loin en autorisant une fongibilité des enveloppes à l'initiative des ARS ? Si nous voulons mettre fin aux inégalités de prise en charge et de coûts entre territoires, nous devons réunir les conditions d'une véritable convergence interrégionale, à la fois dans la pratique médicale – la pertinence des actes est une exigence valable à l'hôpital, mais aussi en médecine de ville – et dans le montant de la dépense par assuré, actuellement très inégal dans le pays sans qu'il y ait à cela de réelle justification sanitaire.

Enfin, l'effectif d'agents des ARS et des différentes autres agences a-t-il pu être optimisé au regard de l'efficience recherchée ?

Tout en remerciant le ministre d'être revenu devant la Commission ce soir, je souhaite faire quelques remarques sur son intervention de cet après-midi.

Tout le monde s'est plaint de l'insuffisance de la concertation préalable à l'élaboration de la loi HPST. On ne peut dire maintenant que cette concertation a eu lieu ! Chacun se souvient également des conditions déplorables dans lesquelles la discussion parlementaire s'est déroulée : l'adoption de la procédure accélérée a empêché l'Assemblée d'examiner plusieurs dispositions introduites par amendements au Sénat.

Il est bien que le ministre se félicite de la mise en place de la spécialité de médecine générale, d'autant que l'on doit cette mesure à la gauche,...

Pas du tout ! C'est moi qui en suis à l'origine.

…mais il serait temps de la doter des moyens nécessaires à son plein développement.

Enfin, si l'on fait tant de cas des crédits MIGAC – missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation –, pourquoi ont-ils été gelés cette année encore ?

J'en viens au rapport d'information de MM. Christian Paul et Jean-Marie Rolland. Les rapports sur l'hôpital sont nombreux. Citons, parmi les plus récents, celui du comité Fourcade et celui de la MECSS sur l'hôpital public, dont j'ai été le corapporteur. Le document actuel est un rapport sur l'application de la loi : il recense, article par article, les décrets qui ont été pris et ceux qui restent à prendre. Une véritable évaluation, mettant en regard les objectifs initiaux et les résultats sur le terrain, reste à faire.

Or la déception est déjà grande. Loin du rétablissement d'un véritable service public hospitalier répondant aux besoins d'un territoire et fonctionnant en réseau avec les autres acteurs de santé, on assiste à l'institutionnalisation de l'hôpital-entreprise. Il y aura également beaucoup de travail à faire pour retisser les liens entre l'administration hospitalière et la communauté médicale, liens que la loi HPST a largement contribué à distendre.

En matière de démographie médicale et de présence médicale sur le territoire, l'échec est total. Vous en êtes à défaire le peu que la loi HPST comportait en la matière, notamment au sujet des zones surdenses, et vous vous en remettez aux collectivités locales qui, moyennant des bourses et le financement de maisons de santé pluridisciplinaires, devraient pallier les manques de l'État. Mais, comme l'a souligné Yves Bur, la situation s'aggrave terriblement et les perspectives sont très sombres. Il est regrettable non seulement que vous n'ayez pas pris les mesures nécessaires à l'époque, mais aussi que vous éliminiez le peu qu'apportait la loi. De façon peu courageuse, vous nous laissez le travail à faire après les élections de l'an prochain !

Aucune réforme ne saurait se faire sans les professionnels de santé, avez-vous dit à juste titre. Pour autant, il n'est ni utile ni nécessaire de céder à la frange la plus conservatrice de ces professions.

Je ne vous apprendrai rien en relevant que la mise en place des ARS est très inégale sur le territoire. Les directeurs ont des pratiques très variables d'une agence à l'autre. Certains n'ont pas quitté leur casquette de préfet, d'autres sont restés directeurs d'ARH et ont conservé une approche très budgétaire, d'autres enfin s'efforcent d'animer le système sur les territoires, avec des succès inégaux. Nous regrettons que les ARS ne jouent pas encore le rôle d'interfaces entre les producteurs de soins en général et les tutelles – ainsi que la nébuleuse d'agences censées s'occuper d'amélioration de la performance, d'informatique, etc., mais dont l'action ne produit pas d'effet perceptible sur le territoire.

Nous souhaiterions également que les agences prennent en compte la qualité et changent, à cet effet, leur approche et leurs critères d'évaluation.

Pour ce qui est de la pertinence des actes, nous attendons toujours des mesures contre la dérive inflationniste engendrée par la T2A.

Enfin, les personnels hospitaliers ont été les grands absents tant de la réflexion préalable à la loi HPST que de la discussion du texte puis de son application. Lorsqu'on les évoque, c'est pour dire qu'ils représentent 70 % de la charge des établissements et que, pour rééquilibrer les comptes, il faut tailler dans la masse. Grave erreur ! Les personnels sont la richesse des établissements hospitaliers. La règle du non-remplacement d'un fonctionnaire partant en retraite sur deux ne s'applique pas aux hôpitaux, affirmez-vous. C'est vrai en droit, pas dans les faits. Les services sont amputés, ce qui entraîne une forte dégradation des conditions de travail.

Prouvez-le !

Vous n'avez qu'à rencontrer les personnels, ils vous le diront ! Nous regrettons que cette question ne soit jamais traitée.

Dans leur rapport, MM. Rolland et Paul portent un jugement pessimiste sur une des innovations majeures de la loi, les communautés hospitalières de territoire suggérées par le rapport Larcher. Nos collègues estiment qu'elles ne joueront pas le rôle escompté. Je pense au contraire que c'est un outil très intéressant pour l'aménagement du territoire, notamment dans des villes moyennes situées à distance raisonnable de villes plus importantes. Pour éviter d'en arriver à des extrêmes – fermetures ou fusions, toutes choses qui sont très mal perçues par la population –, l'idée d'un partage, d'une communauté entre hôpitaux me paraît très féconde. Du reste, le rapport recense tout de même 26 projets en une année.

Partagez-vous le pessimisme des rapporteurs, monsieur le ministre ? Envisagez-vous de revenir à l'idée de communautés plus intégrées, entraînant des fusions d'établissements ?

Je partage les inquiétudes de Christian Paul et d'Yves Bur en ce qui concerne la démographie médicale, notamment dans les cantons ruraux. Mais une autre limitation de l'accès aux soins tient aux dépassements d'honoraires. Mme Bachelot avait reconnu que, dans certaines zones et pour certaines spécialités, on n'avait plus accès au tarif opposable en médecine de ville. Or l'article 53 de la loi HPST a donné compétence au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale d'instituer par arrêté un secteur optionnel. Un tel dispositif n'est pas idéal mais il a le mérite d'imposer à ceux qui y adhèrent de réaliser un minimum d'actes au tarif opposable – M. Door, auteur de l'amendement, avait suggéré une proportion de 30 %, je crois. La date butoir, fixée au 15 octobre 2009, est dépassée depuis longtemps. Certes, un protocole d'accord est intervenu entre les caisses d'assurance maladie et certains syndicats de médecins pour commencer à étudier la question, mais le problème reste entier et il est très grave. Doit-on s'attendre à des initiatives de votre part, monsieur le ministre ?

Je persiste à penser que la T2A est un système juste et responsabilisant. Mais, comme tout système, elle présente des inconvénients. Mon impression est que l'on est aujourd'hui dans une course à l'acte et que certains services, comme ceux de médecine interne ou de préventologie, se trouvent dès lors menacés.

L'idée des ARS procède d'une vision « globaliste » tendant à optimiser le service rendu tant par l'hôpital public que par l'hôpital privé et par la médecine de ville. Pourtant, alors que les collectivités locales jouent un rôle croissant dans l'organisation des services territoriaux et des réseaux de santé, il n'existe pas de passerelles entre elles et les agences.

J'ai remis il y a quelques mois à Mme Bachelot un rapport sur le « clinicien hospitalier » qui préconisait un statut plus flexible susceptible d'attirer les jeunes assistants et les jeunes chefs de clinique dans les hôpitaux publics. Le décret a été pris mais j'ai l'impression qu'on est maintenant au point mort…

La faculté ouverte aux ARS de mettre en oeuvre de véritables programmes de santé publique et de prévention suppose une organisation du financement au niveau régional. À quand des objectifs régionaux des dépenses d'assurance maladie, des ORDAM ?

Je voudrais revenir sur la situation inquiétante des hôpitaux. Les mesures prises ne sont pas à la hauteur de leurs difficultés, liées en particulier au manque de personnel. Les départs ne sont pas compensés, les remplacements sont impossibles et il faut régulièrement rappeler des agents pour que les services continuent à tourner. Comment comptez-vous remédier à ce qu'on doit bien appeler une crise ?

Dispose-t-on d'un premier bilan de l'action des ARS ? Ont-elles permis de réduire les disparités territoriales et d'améliorer la situation dans le secteur médico-social, comme elles étaient censées le faire ? Les difficultés rencontrées dans ce domaine pour les appels à projet semblent indiquer que des modifications sont nécessaires.

Pour conclure notre échange de tout à l'heure, monsieur le ministre, je préciserai que c'est bien la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 qui a, par son article 60, créé le diplôme d'études spécialisées de médecine générale, même si les mesures réglementaires ont été prises sous la législature suivante… et si beaucoup reste à faire !

En somme, vous en avez rêvé, nous l'avons fait !

La plupart des chefs de service que je suis amené à rencontrer attribuent aux 35 heures les difficultés qu'ils rencontrent pour la gestion des personnels. Il est vrai que dans aucun autre pays les hôpitaux n'ont à gérer une quarantaine de jours de RTT et les lourdes conséquences que cela a sur le fonctionnement quotidien de l'établissement !

Sans prétendre apporter ce soir une réponse définitive au problème des déserts médicaux, je ne pense pas que la répartition inégale des médecins sur le territoire soit due aux RTT. La question est d'abord politique : c'est celle du choix entre la régulation de l'installation et le laisser-faire. Face à ce problème d'une inégalité devant l'accès aux soins qui s'aggrave aussi bien dans les territoires ruraux que dans certains quartiers, vous ne pourrez pas tenir longtemps sur la ligne que vous avez choisie.

Plusieurs députés UMP. Que proposez-vous ?

Je vous renvoie à ma contribution, jointe à notre rapport, mes chers collègues. Il reste d'abord beaucoup à faire dès le stade de la formation universitaire, ne serait-ce qu'en sensibilisant les doyens des facultés de médecine à ces problèmes de démographie médicale. Il y a le contrat santé-solidarité, introduit dans la loi HPST via un amendement de M. Rolland, et que vous vous apprêtez à supprimer. À cela s'ajoutent les mesures qui ont été votées mais qui sont insuffisamment appliquées, comme celle soumettant la délivrance de bourses à une obligation d'exercice en zone déficitaire – sur 400 bourses prévues, la moitié seulement ont été attribuées. Au-delà, notre position est extrêmement claire, et ce sera aux Français de trancher : étant donné l'extrême gravité de ce problème des déserts médicaux, le principe de la liberté d'installation ne doit plus être un tabou. Il est absolument indispensable de plafonner le nombre d'installations dans les zones denses, voire d'instituer une obligation de service dans les zones déficitaires.

J'ai besoin, monsieur le ministre, d'éclaircissements sur les mécanismes de responsabilisation des directeurs généraux des ARS, vos services n'ayant apporté à nos questions que les réponses les plus vagues – selon la secrétaire générale du ministère, leur rémunération variera en fonction des objectifs atteints, s'agissant de la gestion interne de l'agence et de son action ! Nous aimerions savoir plus précisément selon quels critères leur performance sera évaluée.

Je déplore par ailleurs le gel des crédits MIGAC auquel vous procédez année après année, gel qui contribue à tendre la situation financière des ARS et qui serait pourtant reconduit...

Quelle agence vous a dit cela ? La seule mise en réserve est celle qui a fait suite au rapport Briet ; ce que vous venez de dire est en contradiction avec la circulaire tarifaire que j'ai adressée aux agences.

Je prends acte de vos assurances pour 2011, mais vérifiez quand même l'application de vos instructions sur le terrain. En tout état de cause, le gel des MIGAC s'apparentait à une restructuration dissimulée, les hôpitaux n'étant plus en mesure d'assurer certaines fonctions.

Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous donner le calendrier de publication des décrets d'application des dispositions du titre III, consacré à la prévention et à la santé publique ? De même en ce qui concerne les décrets nécessaires à la mise en place des établissements de santé privés d'intérêt collectif, les ESPIC, en particulier sur des sujets aussi importants pour ces établissements que l'organisation financière, l'investissement immobilier, le détachement des praticiens hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire.

Comme il leur sera précisé dans une prochaine lettre de mission, les directeurs généraux des ARS seront d'abord évalués, comme tous les directeurs d'établissements publics, en fonction de la mise en oeuvre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Ils le seront ensuite en fonction d'indicateurs de santé publique tels que le dépistage, l'offre de soins, la mise en place et le fonctionnement des maisons de santé, la gestion du risque. Si leur efficience en matière budgétaire sera également mesurée, cet élément ne viendra pas en première ligne : ce ne sont pas eux qui gèrent les établissements au quotidien ! Sera évaluée, enfin, leur capacité à gérer leurs équipes et à nouer des partenariats locaux, ainsi qu'à définir et mener à bien des projets régionaux prioritaires.

S'agissant du secteur optionnel, je me réjouis de la volonté qui semble naître dans l'opposition d'accompagner cette initiative, qui vise à garantir l'accès aux soins en développant les tarifs opposables dans certaines spécialités, sans remettre en cause le secteur 2. Il s'agit maintenant de sortir de l'ambiguïté s'agissant des accords signés en août 2004, de la convention de 2005 et du protocole d'accord tripartite de 2009. Mon but est de favoriser les expérimentations qui existent déjà dans certaines zones géographiques pour certaines spécialités. Je compte demander à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'UNOCAM, qu'elle me fasse savoir quelles mutuelles prennent d'ores et déjà en charge une partie des dépassements d'honoraires dans l'intérêt des patients. Un premier bilan de ces expérimentations doit nous permettre d'avancer sur ce dossier.

L'innovation que constitue la communauté hospitalière de territoire est à mes yeux une initiative prometteuse, monsieur Perrut, et qui a du sens : en atteste la dizaine de projets qui devraient voir le jour avant cet été.

L'intervention de Paul Jeanneteau montre que les interrogations à propos de la liberté d'installation transcendent aujourd'hui les clivages politiques. Il est légitime de chercher des solutions aux problèmes de démographie médicale qui se posent dans certains territoires. Pour ma part, je suis favorable à un système fondé sur l'incitation et sur le volontariat, la remise en cause du principe de liberté posant un problème de solidarité intergénérationnelle puisque cela reviendrait à faire payer aux plus jeunes la liberté de choix des plus âgés. Sur cette question, monsieur Paul, nous avons avantage à assumer nos différences dans le cadre du débat citoyen. J'ai cependant la conviction que, si l'on décide de prendre des mesures coercitives, on n'a pas le droit de les appliquer à ceux qui sont déjà engagés dans des études médicales car ce serait changer les règles en cours de jeu.

Il n'y a pas de règles !

Pensez-vous aux malades ?

Si vous changez ainsi les règles, ne vous étonnez pas de voir des jeunes changer de voie. Vous le constaterez dans dix ans, mais il sera alors trop tard pour faire marche arrière. Et si on attend dix ans pour appliquer ces règles, comment faire entre-temps ? Je revendique d'avoir en 2005, contre la volonté des universitaires, significativement relevé le numerus clausus, mettant ainsi fin au malthusianisme stupide par lequel la droite et la gauche avaient cru pouvoir réduire les dépenses de santé. Disposer de davantage de médecins donne des marges pour s'organiser.

Aujourd'hui, nous nous retrouvons à gérer la pénurie dans certains territoires alors que nous n'avons jamais eu autant de médecins – ils sont 210 000, contre 65 000 en 1970. Mais cela ne suffit pas à mes yeux à justifier une remise en cause de la liberté d'installation qui risquerait de mettre à mal la confiance des médecins. Quant à la solution du zonage, elle s'est révélée complètement inopportune dans certains endroits faute d'avoir été négociée. Il faut que l'assurance maladie et les ARS abandonnent cette logique purement administrative au bénéfice de la concertation avec les élus locaux et avec les instances représentatives des médecins au niveau régional. Si cette démarche échoue, libre aux thuriféraires de la coercition de se déchaîner. Mais donnons d'abord à l'incitation et au volontariat la chance qui ne leur a jamais été donnée et j'espère qu'une majorité acceptera de me suivre sur cette voie, même si tous ne sont pas également convaincus. Certes, cela coûte de l'argent, mais moins que de faire venir des médecins pour remplacer ceux que nous n'aurons pas demain. Et puis il faut arrêter de raisonner à partir de données qui ne sont pas avérées, telle l'idée reçue selon laquelle les jeunes médecins répugneraient à s'installer en libéral.

Madame Lemorton, le décret sur la pharmacovigilance a été examiné par le Conseil d'État le 17 novembre 2010, il est en cours de signature et sa publication est imminente. Cette diligence se justifie au vu des préoccupations de nos concitoyens, quitte à ce que nous revoyions ces dispositions après les Assises du médicament. Le décret relatif à la délivrance de contraceptifs dans les universités est soumis pour contreseing au ministre de l'enseignement supérieur. Quant au décret relatif aux campagnes de prévention de l'obésité, il est, selon le Conseil d'État, dépourvu de base légale et sera réécrit dans le cadre de la mission de pilotage confiée au professeur Basdevant.

À ce propos, mesdames, messieurs les députés, je vous invite à me faire savoir quels sont les décrets dont la publication vous semble prioritaire, mon ministère ne pouvant pas épuiser d'un coup l'important volume de travail dont il a la charge. Il faut savoir que l'écriture d'une loi et de ses décrets d'application par une administration repose parfois sur une ou deux personnes. Ce travail est encore ralenti par la quantité considérable des rapports que mon ministère a à rédiger, souvent à la demande des députés eux-mêmes.

Traiter la question de la pertinence et de la qualité des actes, monsieur Leonetti, est une demande insistante de la Fédération hospitalière de France, et c'est pourquoi je compte m'engager sur ce thème, qui relève normalement de la compétence de la Haute Autorité de santé. Je souhaite que nous puissions échanger à ce propos avec les grandes fédérations, voire avec les ARS. Plus généralement, je compte favoriser le décloisonnement entre l'hospitalisation publique, l'hospitalisation privée et les directeurs généraux d'ARS, un tel dialogue étant source de transparence et d'amélioration de la qualité, et donc d'économies à terme.

Garantir à la permanence des soins le caractère de mission de service public ne traduit pas une volonté de mise en concurrence de l'hôpital public et du secteur privé : il s'agit simplement de pouvoir faire appel au privé en cas de carence du secteur public. C'est d'ailleurs déjà le cas dans la pratique.

Je suis en train, monsieur Préel, de reprendre le dossier de la sécurisation des soins psychiatriques. Je m'apprête à signer un protocole avec les ministères de la justice et de l'intérieur et à rencontrer le conseil national de l'Ordre et l'ensemble des syndicats de médecins, en attendant de faire de même avec les représentants des autres professionnels de santé. Un commissaire principal, Mme Fabienne Guerriéri, a été détaché auprès du ministère pour s'occuper spécifiquement de ce dossier. Enfin, je recevrai, au début du mois d'avril, tous les directeurs d'établissement pour parler de ce sujet, sur lequel le dialogue est particulièrement nécessaire.

Il y a des degrés dans la coopération interhospitalière, monsieur Dord, les établissements ayant désormais le choix entre le groupement de coopération sanitaire, ou GCS, qui consiste essentiellement en une mutualisation des moyens, la communauté hospitalière de territoire, la CHT, réservée aux établissements publics, qui permet un partage du projet médical tout en préservant l'autonomie des établissements, et la fusion pure et simple. Je ne suis pas persuadé que les élus soient informés des enjeux et de toutes les conséquences de ces formes de coopération.

Les personnels de la fonction publique hospitalière sont en constante augmentation, puisqu'ils étaient 1 102 257 en 1995, 1 135 000 en 2000 et 1 250 000 en 2008, la progression ayant continué depuis.

Le statut de clinicien hospitalier, monsieur Aboud, est une solution extrêmement intéressante qui fait actuellement l'objet de discussions entre les ARS, les établissements de santé et la direction générale de l'offre de soins. Mais, à ce jour, aucun contrat n'a été signé. Il faut maintenant dresser un bilan des difficultés qui freinent l'avancée de ce dossier, afin de savoir s'il faut en modifier certains éléments ou simplement faire un effort de pédagogie.

Quant à la proposition de régionalisation de la maîtrise des dépenses de santé, il faut, comme pour les ARS en 2004, lever toute ambiguïté : s'agit-il d'assurer une meilleure prise en compte des enjeux de santé publique ou d'assurer une meilleure évaluation de l'efficience, au risque d'aggraver encore les disparités régionales ? Devra-t-on fixer des ORDAM différenciés suivant les régions ? Selon quels critères ? Quelle entité régionale devrait définir cet objectif ? Loin de moi la volonté de refuser ce débat, mais ce sont là des questions légitimes.

La question de la fongibilité des crédits est plus simple, monsieur Bur. La loi de financement de sécurité sociale pour 2011 a permis un premier pas vers la fongibilité des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, et du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP. Dans le cadre de l'élaboration du PLFSS pour 2012, et conformément à une demande unanime des ARS, je travaille à la mise en place de fonds d'intervention régionaux fusionnant les différentes parts régionales des fonds existants et dont les ARS pourraient user plus librement. Aux yeux des agences, la fongibilité leur permettrait de consacrer davantage de moyens au décloisonnement. Plus généralement, la mesure est inscrite dans la logique des ARS. C'est l'avenir, même si cela ne va pas aussi loin que l'ORDAM souhaitée par Valérie Rosso-Debord ou Jean-Luc Préel.

Conformément à l'article 145 du Règlement, la Commission autorise le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication.

Je félicite MM. Christian Paul et Jean-Michel Rolland pour leur travail. Sans doute serait-il bon d'adresser ce rapport aux ARS, de manière à recueillir leurs réactions.

J'ai la conviction que la loi HPST restera dans notre histoire politique comme l'une des grandes lois de réforme structurelle mises en oeuvre par cette majorité. L'objet de la proposition de loi dite « proposition Fourcade » n'est bien sûr pas d'en remettre en cause les grands principes. Il s'agit simplement de corriger certaines dispositions dont l'application s'est révélée trop complexe et de revenir sur certains dispositifs excessivement lourds sur le plan administratif et très mal perçus par les professionnels de santé, sans qui aucune grande réforme sanitaire ne peut être menée.

L'article 1er vise à créer un nouveau type de société civile, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, la SISA, qui permette le développement de nouveaux modes de rémunération et encourage ainsi l'exercice regroupé. Il s'agit de combler un véritable vide juridique dénoncé par tous les professionnels que nous avons rencontrés, et qui hypothéquait le développement des maisons et des pôles de santé. Le texte a déjà été amélioré par le Sénat, et nous proposerons des amendements visant à conforter encore cette innovation.

L'article 2 est un grand progrès en ce qu'il renforce le statut juridique des maisons de santé. Je sais que nous sommes tous ici attachés au développement de ces structures interprofessionnelles comme réponse efficace aux déserts médicaux et à la désaffection des jeunes vis-à-vis de la médecine libérale. Je vous proposerai donc un certain nombre d'amendements pour sécuriser leur activité, pour préciser leur champ d'action et pour garantir une certaine souplesse de leur fonctionnement afin que les professionnels restent au coeur de chaque projet.

Sur le sujet du partage des données au sein des maisons de santé, enjeu majeur de leur développement et objet de longs débats au Sénat, je proposerai un amendement qui permettra de garantir à la fois la continuité des soins et le respect de la vie privée du patient.

L'article 3 supprime le volet coercitif du contrat de santé-solidarité et prévoit l'élaboration d'un contrat type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et par au moins une organisation représentative de médecins. Nous avons préféré la négociation à l'option coercitive, mal comprise par les médecins et finalement contre-productive. Il est évident que nous ne résoudrons pas les problèmes de démographie médicale sans les professionnels. C'est pourquoi le contrat santé-solidarité a été inscrit au programme des futures négociations conventionnelles, dont le champ comprend les problèmes de démographie médicale.

L'article 3 bis vise à préciser les conditions d'indemnisation des médecins libéraux participant à la permanence des soins dans les établissements de santé, publics ou privés. Une indemnisation commune évitera de favoriser un secteur par rapport à un autre et permettra d'uniformiser l'encadrement de la permanence des soins.

Je proposerai par ailleurs le rétablissement de l'article 4, qui supprime l'obligation de déclaration d'absence pour les médecins, afin de leur laisser la responsabilité, collective, d'organiser la continuité des soins.

L'article 5 propose de rétablir la base juridique des contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique, abrogée par l'ordonnance de coordination avec la loi HPST du 23 février 2010, au bénéfice des nouveaux contrats instaurés par la loi HPST. En l'attente de nouveaux outils contractuels, il importe en effet que les professionnels de santé s'étant engagés individuellement dans ces dispositifs puissent continuer à exercer dans des conditions juridiques solides.

L'article 6 revient sur l'article 57 de la loi HPST, qui prévoyait que lorsqu'un acte médical comprend la pose d'un dispositif médical, le praticien doit détailler au patient le prix d'achat de chaque élément de l'appareil, ainsi que le prix de toutes les prestations associées. Cet article a donné lieu à de nombreux débats. Nous avons recherché avec les professionnels et les associations de consommateurs une solution de compromis. Je vous proposerai donc un amendement qui prévoit une information dissociée sur le prix de la prothèse et sur celui de la prestation du professionnel et, surtout, une information relative à la provenance du dispositif médical utilisé. Cette transparence ne pourra certainement qu'être appréciée par les patients comme par les professionnels de santé, qui ne souhaitent pas être soupçonnés de tirer des profits indus de l'importation de prothèses.

S'agissant des établissements de santé, le titre I de la loi HPST a profondément modifié leur statut, leur gouvernance et leurs missions. Si les nouveaux outils de la gouvernance se sont mis en place sans difficulté, il est encore trop tôt à mon sens pour y apporter d'éventuels aménagements : il convient d'abord de laisser aux acteurs le temps de s'approprier pleinement ce nouveau cadre. La proposition de loi initiale ne concernait donc pas ce titre, dont les conditions de mise en oeuvre sont d'ailleurs encore en cours d'examen par le comité chargé « du suivi de la réforme de la gouvernance des établissements », qui doit remettre, au plus tard le 21 juillet, un rapport au Parlement susceptible de servir de base à d'éventuels ajustements.

La proposition comporte néanmoins quelques exceptions à cette règle. En premier lieu, l'article 9 a pour objet d'assouplir et d'adapter le statut des fondations hospitalières pour permettre à celles-ci de s'affranchir des règles applicables aux fondations reconnues d'utilité publique, dont la procédure de création est particulièrement complexe et dont la gouvernance est inadaptée au but recherché.

De la même façon, je vous proposerai de rétablir l'article 12, supprimé dès l'examen en commission des affaires sociales du Sénat, qui vise à remédier aux difficultés qu'éprouvent de nombreux établissements de santé, pour des raisons de place, à conserver les dossiers médicaux sur support papier. Il conviendrait de les doter d'un dispositif plus moderne permettant le transfert de ces données auprès d'un tiers agréé.

S'agissant des coopérations hospitalières, la commission du Sénat avait souhaité, pour répondre aux inquiétudes suscitées par les groupements de coopération sanitaire (GCS) érigés en établissements de santé, introduire un article additionnel 14 A abrogeant les articles du code de la santé publique qui précisent leur régime juridique. Je me félicite de l'adoption en séance publique d'un amendement du Gouvernement réécrivant cet article de manière, d'une part, à rétablir la catégorie des GCS érigés en établissements de santé pour ne pas compromettre un certain nombre de projets de recomposition de l'offre de soins sur un territoire, et, d'autre part, à rétablir la possibilité pour les membres d'un GCS de moyens public-privé de choisir librement la nature juridique de leur groupement. Je sais que plusieurs d'entre vous ont encore de fortes réserves quant au caractère opérationnel du recours au GCS-établissement de santé dans le cadre de coopérations entre partenaires publics et privés, et ont déposé des amendements visant à redonner aux membres d'un GCS la possibilité d'exploiter une autorisation d'activité de soins restant détenue par l'un d'entre eux sans que le GCS soit pour autant titulaire de l'autorisation et érigé en établissement de santé. Je vous invite donc à examiner à nouveau cette question, car je ne pourrai pas être favorable à ces amendements qui ne sont pas conformes au droit des autorisations sanitaires, ne garantissent pas les règles de qualité et de sécurité des soins et posent de graves questions de responsabilité, s'agissant de la prise en charge des patients comme du circuit de facturation. La rédaction proposée par le Gouvernement est une avancée saluée comme telle par les acteurs que nous avons rencontrés. Il convient d'en rester là pour le moment : les GCS sont un outil important dans l'esprit de la loi HPST et il faut les conserver.

L'article 7 bis précise utilement le champ de compétence respectif des commissaires aux comptes et de la Cour des comptes en matière de certification des comptes des établissements publics de santé et l'article 19 favorise une meilleure synergie des hôpitaux d'instruction des armées avec les autorités sanitaires civiles, en ouvrant la possibilité pour le service sanitaire des armées (SSA) de participer aux réseaux de santé et aux groupements de coopération sanitaire.

Certains articles additionnels reprennent des dispositions déjà adoptées par le Parlement, mais censurées comme cavaliers sociaux : ainsi l'article 9 bis A étend le rôle de la CNAMTS en la chargeant de publier annuellement un bilan national et comparatif par région de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. Je vous proposerai toutefois d'élargir ce bilan aux séjours effectués dans ces mêmes établissements et d'en confier la responsabilité aux ARS.

L'article 17 dispose quant à lui que le schéma régional d'organisation des soins (SROS) favorise le développement des alternatives à l'hospitalisation et des activités de dialyse à domicile. Je vous proposerai de le supprimer, si intéressant soit-il, car on ne peut consacrer un article à chaque activité.

Dans le secteur sanitaire encore, l'article 14 bis, issu d'un amendement déposé en séance par le Gouvernement, vise à proroger la durée de validité des SROS en attendant l'élaboration des nouveaux schémas régionaux, dans le cadre des programmes régionaux de santé. Il faudra aussi simplifier la procédure d'élaboration de ces documents, en particulier pour la phase de consultation des collectivités locales. Il est inutile en effet d'échanger des tonnes de papier.

À la demande du Gouvernement, nous débattrons de deux sujets. Sur la réforme de la biologie médicale, il conviendra que la ratification de l'ordonnance intervienne dans les meilleurs délais, afin de prendre en considération les inquiétudes du secteur. Par ailleurs, nous ne pouvons pas, à propos d'un texte consacré aux professionnels libéraux, ne pas évoquer la responsabilité civile personnelle. Sur ce sujet très important, je vous proposerai une première série de mesures visant à mettre en oeuvre le rapport Johanet, qui me semble faire consensus.

Toujours dans le secteur sanitaire, l'article 18 reprend un dispositif déjà adopté en PLFSS, mais censuré par le Conseil constitutionnel, qui clarifie les modalités de regroupement des officines de pharmacie.

L'article 10 modifie les conditions de mise en oeuvre de la réserve sanitaire à la lumière de l'expérience de la grippe A(H1N1) et l'article 11 modifie le dispositif relatif à la lutte contre la propagation internationale des maladies.

L'article 9 bis représente la première mise en oeuvre d'un « sunshine act » à la française. Il n'épuise cependant pas le sujet, qui fera l'objet d'un texte spécifique à l'issue des Assises du médicament et des travaux parlementaires en cours. Des amendements vous seront soumis à ce propos.

Au fil de trente-huit années de vie parlementaire, j'ai vu les règles changer bien souvent. Je vous invite donc à ne déposer des amendements que d'une main tremblante.

Permettez-moi de formuler trois observations générales au nom de mon groupe.

Tout d'abord, le texte quelque peu exotique qui nous est soumis annonce un recul du Gouvernement en matière d'organisation des soins, en vue de calmer la fraction la plus corporatiste des syndicats de médecins. En fin de législature, comme on pouvait s'y attendre, cette proposition « délégifère » en supprimant certains des dispositifs figurant dans la loi HPST.

Par ailleurs, si nous apprécions l'intention dont témoigne la création d'un nouveau cadre juridique offert à l'exercice regroupé des professionnels, nous n'en souhaitons pas moins lui apporter des améliorations, notamment sur des points effacés par le Sénat.

Enfin, alors que le code de la santé publique interdit aux professionnels de recevoir des avantages en nature ou en espèces de la part des entreprises du secteur de la santé, le Sénat a introduit à l'article 9 bis une nouvelle disposition où il n'est question que d'assurer la transparence des liens d'intérêts entre les laboratoires pharmaceutiques et les médecins. La cohabitation de ces deux dispositifs prépare-t-elle la substitution de l'un à l'autre ? Elle me paraît en tout cas très regrettable à une période où la question des conflits d'intérêts est particulièrement sensible.

Il est étonnant que les syndicats de pharmaciens n'aient pas été auditionnés par la rapporteure au même titre que les autres syndicats de professionnels de santé.

Mme la rapporteure a reçu des syndicats de pharmaciens à Marseille. Il n'est pas inutile de rencontrer des professionnels sur le terrain.

Nous avons également reçu l'Ordre des pharmaciens mais nous avions des contraintes de temps.

L'Ordre n'est pas les syndicats !

La société interprofessionnelle de soins ambulatoires est conçue pour assurer des soins de premier recours avant toute chose. Or, les termes « profession de santé » ont une acception très large. La rédaction « profession médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmaciens » sera plus précise tout en couvrant l'ensemble du champ visé – en particulier, elle permet d'intégrer les pharmaciens aux professionnels autorisés à participer à ces SISA.

Cet amendement tend, s'agissant des pharmaciens, à réserver aux seuls titulaires d'une officine, c'est-à-dire exerçant la profession à titre libéral, la possibilité d'être associés au sein de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires.

L'amendement AS 97 est défendu.

Les pharmaciens intégrant une SISA devront-ils être titulaires d'une officine ?

Les pharmaciens intègrent la SISA à titre individuel, et non pas en qualité de pharmaciens d'officine. Les activités exercées dans ce cadre seront précisées par des amendements que nous étudierons dans quelques instants.

Avis défavorable aux amendements AS 63 et AS 97. Au nom de quel principe en effet créerait-on une différence de droits entre les pharmaciens titulaires d'une licence et les pharmaciens salariés ? Je le répète, la participation à une SISA se fera à titre individuel. Limiter l'accès aux titulaires d'une licence présente en outre un risque d'inconstitutionnalité.

Il se pose là un problème de fiscalité, car seuls les professionnels de santé non soumis à la TVA pourront adhérer à une SISA, ce qui exclut de fait les pharmaciens titulaires d'une officine, qui exercent une activité commerciale soumise à la TVA. Que restera-t-il de l'éducation thérapeutique si les pharmaciens sont exclus ?

Cette question a été en partie abordée tout à l'heure avec le ministre. Quelle est votre position sur les amendements que nous examinons ?

De nombreux syndicats de pharmaciens demandaient un amendement de suppression, afin d'éviter la précipitation. Cette question devrait être étudiée avec la commission des finances pour écarter tout problème fiscal.

De nombreuses associations professionnelles sont tout à fait favorables à cet amendement. Le problème de fiscalité a été vu et ne semble pas présenter de difficultés.

J'imagine mal qu'un pharmacien titulaire d'une officine quitte celle-ci pour intégrer une SISA.

Les organisations syndicales sont en effet favorables à cet amendement. L'intégration des pharmaciens salariés aux SISA poserait problème, car il y aurait rupture du contrat de travail.

Le pharmacien d'officine intégrera une SISA à titre individuel. Il peut donc fort bien le faire pour assurer l'éducation thérapeutique. Son activité dans le cadre de la SISA sera en outre bien soumise à la TVA, comme nous l'a confirmé une réponse de Bercy.

Peut-être conviendrait-il de préciser la disposition proposée dans l'amendement avant de la présenter à nouveau au titre de l'article 88.

Pourquoi réserver aux pharmaciens d'officine l'adhésion aux SISA s'ils y participent à titre personnel ? D'autre part, qu'ils soient titulaires ou salariés, comment seront-ils rémunérés ? Le dispositif gagnerait en effet à être précisé.

Qu'il soit ou non titulaire d'une officine, un pharmacien participant à une SISA le fait à titre individuel. Il est rémunéré par l'assurance maladie au titre des nouveaux modes de rémunération que nous examinerons dans les amendements qui suivent. En tout état de cause, il ne faut pas limiter aux seuls pharmaciens titulaires d'une officine la participation à ces sociétés.

Vous confirmez donc qu'il n'y a pas lieu de discriminer entre les uns et les autres ?

Exactement.

Il faut permettre aux pharmaciens de participer aux SISA. Je demande à Mme la rapporteure de présenter une autre rédaction de l'amendement au titre de l'article 88.

Cet amendement vise à permettre aux professionnels de santé membres de sociétés civiles professionnelles (SCP) ou de sociétés d'exercice libéral (SEL) de s'associer à titre individuel à une société interprofessionnelle de soins ambulatoires. Il répond à une demande des professionnels de santé.

Cet amendement tend à préciser les activités qui pourront être exercées en commun au sein d'une SISA, à savoir les activités de coordination thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopération entre professionnels de santé.

Cet amendement a pour objet de simplifier et sécuriser le mode de communication des statuts de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires aux agences régionales de santé.

Avis favorable.

Cet amendement vise à appliquer à tous les professionnels exerçant en SISA le régime de responsabilité individuelle prévu par le code de la santé publique. Il est également précisé que les associés seront couverts par une assurance de responsabilité civile professionnelle. Ce sujet inquiétait beaucoup les professionnels. Nous y répondons.

La disposition proposée écarte le raisonnement consistant à assimiler l'exercice en maison de santé à du compérage. L'objectif n'est pas d'empêcher les recours pour compérage contre des professionnels exerçant en SISA, mais d'éviter que la pratique des SISA en relève systématiquement.

Cet amendement vise à assurer la cohérence du régime juridique des SISA. Le décès, l'incapacité, ou le retrait d'un associé n'entraîneront pas la dissolution de la société, sauf si le seuil minimum de deux médecins et un auxiliaire médical n'est plus respecté ou si les statuts le prévoient explicitement.

Il conviendrait que le ministre apporte des précisions sur ces points, afin d'éviter les inquiétudes qui pourraient empêcher le fonctionnement des SISA.

La rédaction proposée vise à renforcer juridiquement la notion de maison de santé. Le développement de ces structures est aujourd'hui encouragé afin de favoriser un meilleur accès aux soins de premier recours : la vocation première des professionnels y exerçant est donc de dispenser des soins de premier recours, même si l'exercice du second recours n'est pas exclu.

Il est proposé de fixer par arrêté du ministre chargé de la santé un cahier des charges précisant les critères qui fondent le statut de maison de santé, plus souple toutefois que des conditions techniques de fonctionnement fixées par décret en Conseil d'État, proches des dispositions applicables aux établissements de santé.

L'amendement AS 98 est défendu.

L'amendement AS 141 a pour objet d'enrichir la définition des maisons de santé, qui représentent une avancée considérable pour l'exercice regroupé. Les projets médicaux devraient pouvoir être élaborés avec plus d'ambition que jusqu'ici.

Je suggère à leurs auteurs de retirer ces trois amendements pour se rallier aux amendements AS 202 à AS 206 que je vais maintenant présenter et qui sont plus complets en ce qu'ils prennent également en compte les schémas régionaux d'organisation sanitaire et le partage des données au sein des maisons de santé.

Je n'y suis pas opposé, à condition que les dispositions du 2° de l'amendement AS 141, qui font toute la différence entre celui-ci et les amendements AS 20 et AS 98, soient reprises dans votre dispositif.

Elles le seront.

L'amendement AS 202 tend à inclure les pharmaciens dans la liste des professionnels pouvant constituer avec d'autres, une maison de santé.

Le pharmacien, à qui incombe l'éducation thérapeutique, devrait également figurer dans la liste minimale des participants exigés pour la constitution d'une SISA.

Ces sociétés ayant pour fonction d'assurer des soins de premier recours, c'est la participation du médecin qui est indispensable. Les autres professionnels peuvent naturellement participer, mais il ne semble pas souhaitable de les énumérer tous et de figer la structure des SISA.

On pourrait imaginer qu'une SISA doive être constituée au moins d'un médecin, d'un pharmacien et d'un auxiliaire médical.

L'amendement AS 74 précise la nature des soins dispensés dans les maisons de santé pour éviter toute ambiguïté quant à leur périmètre d'intervention, au regard des activités de type hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à temps partiel qui relèvent exclusivement des établissements de santé.

La distinction est clairement faite dans mon amendement AS 204, que je vous propose de cosigner.

L'amendement AS 203 dispose que les maisons de santé devront se conformer, non pas à des conditions techniques de fonctionnement, mais à un cahier des charges élaboré par le ministère de la santé en concertation avec les professionnels. En effet, ces maisons doivent pouvoir s'adapter aux conditions et aux spécificités locales de leur territoire d'implantation.

L'amendement AS 204 vise à bien distinguer, comme le souhaitent MM. Paul et Préel, les activités des maisons de santé d'autres activités de soins, telles que l'hospitalisation à domicile ou la chirurgie ambulatoire, qui relèvent de la responsabilité des établissements de santé.

L'amendement AS 205 est rédactionnel.

Notre amendement AS 149 vise à rétablir une disposition, supprimée par le Sénat, qui autorisait les maisons de santé installées à lancer des actions à caractère social, ou à y participer. En effet, la présence des médecins est utile dans les actions de santé publique prévues dans les bassins que desservent ces maisons. En outre, leur caractère pluridisciplinaire les désigne tout particulièrement pour ces approches d'éducation à la santé et de santé publique qui supposent l'articulation de savoirs et de réponses de provenances diverses.

Avis très favorable.

L'amendement AS 206 dispose que le projet de santé de la maison de santé doit être, non pas « conforme » au SROS, mais « compatible » avec celui-ci Il est en effet important de laisser une marge de manoeuvre aux acteurs locaux.

L'amendement AS 112 précise que ce projet est transmis à l'ARS « pour information ».

Avis favorable.

L'amendement AS 207 demande que le projet de santé soit signé par les professionnels membres de la maison de santé et, le cas échéant, par tout professionnel de santé amené à y participer ponctuellement. Non seulement cette signature découle de la nature même d'une maison de santé, mais c'est elle qui fonde juridiquement la capacité des professionnels à échanger, le cas échéant, des informations relatives aux patients.

Il conviendrait de rectifier le texte de l'amendement en remplaçant les mots : « toute personne » par « tout professionnel de santé ».

Il conviendrait aussi de remplacer « peut » par « doit » car, s'il n'a pas signé le projet de santé, le professionnel associé ponctuellement à des actions de la maison de santé ne pourra pas participer à l'échange de renseignements sur les malades.

Ne sommes-nous pas en train de mettre en place une véritable administration de santé territorialisée ? Si on crée plus de bureaucratie qu'on ne fait de médecine, on sera loin d'une simplification.

Les précisions que nous apportons répondent à une demande presque unanime des professionnels, car elles clarifient et sécurisent leur exercice.

Madame Delaunay, il importe de ne pas remplacer la possibilité de signer par une obligation, pour ne pas exclure les professionnels concernés.

Monsieur le président, s'est-on réellement assuré que toutes les dispositions de cette proposition de loi relèvent bien du champ législatif, et non pas du champ réglementaire ?

Ces dispositions, qui mettent en place un projet innovant et des structures financées par l'assurance maladie selon des nouveaux modes de rémunération, me semblent bien relever de la loi. Cela étant, elles devront certainement être complétées par des dispositions réglementaires.

Monsieur Mallot, je ne cesse d'inciter les administrateurs à alléger les textes et à éviter d'y introduire des éléments à caractère réglementaire. Au vu du texte et du nombre d'amendements, je dois dire que j'ai eu la même réaction que vous.

La rédaction des amendements devra sans doute être revue à la lumière des observations faites par Mme Lemorton, en vue de leur examen au titre de l'article 88.

Le partage des données relatives aux patients est une condition essentielle du bon fonctionnement des structures interprofessionnelles. Pour la maison de santé, nous avions le choix entre le modèle de l'établissement de santé, où les informations sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe, et celui de l'exercice libéral, où la communication des données est beaucoup plus restreinte. Le Sénat a supprimé le dispositif proposé par M. Jean-Pierre Fourcade, qu'il a jugé insuffisamment protecteur pour le patient. Nous avons voulu garantir à la fois la continuité des soins et le respect de la vie privée de nos concitoyens.

L'amendement AS 208, comme du reste l'amendement quasi identique AS 142, prévoit le consentement exprès du patient, qui peut le retirer à tout moment, ainsi que sa capacité à choisir les professionnels qu'il autorisera à accéder à ces données médicales personnelles. Monsieur Paul, je vous propose que nous cosignions un amendement commun.

J'en suis d'accord.

Invoquant la loi « informatique et libertés », un sénateur a obtenu la suppression du dispositif proposé initialement, qui permettait le partage des données relatives aux malades dans les maisons de santé. Cette suppression allant évidemment contre la coordination des soins et contre le suivi des malades, il importe en effet de rétablir ce dispositif, même si cela peut se faire sous une forme plus simple.

Le dossier médical personnel doit permettre le partage des informations. Est-il vraiment nécessaire d'ajouter ces nouvelles dispositions ?

Cet amendement me paraît bien rédigé et clair. Il ne crée pas de complication supplémentaire, bien au contraire ! Il aménage un dispositif adapté ; il exige le consentement exprès du malade – que celui-ci peut retirer à tout moment –, et lui permet de choisir les professionnels qu'il autorisera à accéder à ses données médicales personnelles. Le respect du secret professionnel et de la vie privée comme de la liberté du malade sont garantis.

Ces amendements concernent les maisons de santé pluridisciplinaires, qui regroupent, dans un cadre d'exercice libéral, les professionnels médicaux et paramédicaux, et se développent depuis quelques années dans un contexte difficile d'inégale répartition géographique de l'offre de soins. Elles permettent de mieux répondre aux demandes des patients et de surmonter cette inégalité. Elles bénéficient à ce titre de soutiens politiques et financiers : certaines reçoivent des aides publiques à l'investissement ou au fonctionnement ; en contrepartie, elles ont des obligations, comme celle d'élaborer un projet de santé conforme aux orientations du SROS, et elles peuvent participer aux actions de santé publique, de prévention et d'éducation à la santé. Compte tenu des finalités qui leur sont assignées et des aides dont elles peuvent bénéficier, il serait raisonnable d'exiger d'elles qu'elles appliquent les tarifs opposables et pratiquent le tiers payant – tous dispositifs qui facilitent l'accès aux soins, notamment des personnes modestes.

L'intention est bonne, mais il ne faudrait pas qu'elle aille à l'encontre de l'objectif de rendre ces maisons attractives.

Je suis sensible aux arguments avancés, mais défavorable à l'amendement, pour plusieurs raisons. Aujourd'hui, les maisons de santé sont en phase de développement : imposer, à ce stade, sans aucune concertation, un tarif opposable et le tiers payant conduirait à condamner cet essor – surtout quand on considère les difficultés que l'on rencontre déjà pour les faire naître. De plus, nous sommes à la veille de négociations conventionnelles, qui porteront, notamment, sur la rémunération des professionnels. Une telle mesure serait donc prématurée : on ne peut convaincre les professionnels de santé de s'installer dans des zones qui en sont dépourvues en leur proposant un exercice soumis à de nombreuses contraintes.

Cependant, pour les zones urbaines sensibles, notamment là où existent des projets de rénovation urbaine, on pourrait réfléchir à une telle disposition, compte tenu des aides apportées par la puissance publique. À Marseille, où se met en place une maison de santé, les professionnels se sont engagés à être en secteur 1 et pratiquer le tiers payant. Mais il me semble qu'imposer cette mesure dès le départ serait contre-productif.

Je suis favorable à cet amendement. On ne peut imaginer créer des maisons de santé, largement subventionnées et recevant des personnes dans un cadre de service public, et autoriser des dépassements d'honoraires.

Je suis de cet avis : dès lors que ces maisons de santé sont créées grâce à d'importantes aides publiques, avec des rémunérations différenciées, on ne peut en plus autoriser de tels dépassements.

En Bretagne, dans l'Ouest en général et en zone urbaine, il n'y aura pas de problème, mais la question se pose en termes différents dans le Sud-Est, où sont pratiqués beaucoup de tarifs non opposables. Il ne faut pas perdre de vue l'objectif visé par le texte.

Je ne désespère pas de convaincre la rapporteure d'adopter une position véritablement républicaine ! Si l'on crée un régime particulier pour les zones urbaines sensibles, alors pourquoi pas aussi pour les cantons ruraux, qui disposent d'un médecin pour 5 000 habitants ? Nous sommes confrontés à un problème d'inégalité territoriale et sociale contre lequel il faut lutter. Je suis donc favorable à l'amendement.

C'est également ma position. Nous avons en effet deux types de difficultés d'accès aux soins : territoriales et sociales. On cherche à résoudre des difficultés territoriales en érigeant des barrières sociales. Cela n'a pas de sens !

Monsieur le président, le Sud-Est ne pose pas de problème lorsqu'il n'y a pas désertification médicale.

Mais il y a aussi un Sud-Est profond…

La maison de santé est un outil de rééquilibrage entre les territoires. Dès lors, l'amendement n'est pas pour me choquer.

Je suis confronté comme vous à ce problème et souhaite que des spécialistes viennent en milieu rural pour éviter de longs déplacements aux patients. Or, dans certains domaines, ils sont peu nombreux. Je suis sensible aux arguments avancés à l'appui de l'amendement, mais je ne voudrais pas être idéaliste au point d'être naïf.

Cette remarque me paraît tout à fait juste. Je propose donc, à des fins de clarté, une rectification consistant à supprimer, dans l'amendement AS 85, les mots « ne » et « qu' », de sorte qu'il se lirait : « Elle peut bénéficier des financements prévus à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale à la condition d'appliquer les tarifs opposables et le tiers payant. »

C'est une question d'éthique : le versement de fonds publics impose tiers payant et tarif opposable. Parmi les maisons existantes, beaucoup pratiquent-elles les dépassements d'honoraires ?

Je constate dans ma circonscription que l'équipe médicale a beaucoup de mal à faire venir des spécialistes. Il se pose un problème de choix…

Les maisons de santé n'ont pas pour vocation de constituer un petit hôpital, mais de regrouper des médecins de premier recours, avec notamment des infirmiers et des kinésithérapeutes. Faire venir des spécialistes n'est pas l'objet principal.

La question des spécialistes est une vraie question. La négociation conventionnelle qui va s'ouvrir ne pourrait-elle aboutir, pour ces maisons, à l'instauration d'une rémunération supplémentaire, prise en charge par l'assurance maladie, pour certaines spécialités ? On peut imaginer des moyens de rendre les vacations attractives…

La rapporteure a avancé que l'amendement risquait de freiner le développement des maisons de santé et qu'il fallait attendre pour introduire ces dispositions mais, si on la suit, il ne sera jamais temps d'adopter la mesure proposée dans l'amendement car on ne pourra plus revenir en arrière, une fois les dépassements acceptés. Il faut donc la voter dès maintenant.

Je comprends bien l'esprit de l'amendement et suis tentée d'être d'accord avec vous tout au moins pour les zones urbaines sensibles. La puissance publique aide beaucoup les maisons de santé à s'installer, en particulier grâce à des modes de rémunération innovants. Mais le but est d'abord d'arriver à attirer les professionnels de santé dans ces territoires. Le mieux ne doit pas être l'ennemi du bien ! Je suis donc très réservée sur cet amendement.

Par ailleurs, je ne suis pas sûre que la situation pour les zones rurales soit comparable.

Je propose à la Commission de se prononcer sur l'amendement AS 85, qui fait la synthèse des deux autres, compte tenu de la rectification suggérée par M. Préel. S'il est adopté, nous aurons fixé un principe général, sur lequel le Gouvernement pourra prendre position.

Nous proposons de rendre obligatoire la proposition d'adhésion au contrat santé-solidarité, faite par le directeur général de l'ARS aux médecins, afin de répondre aux besoins de santé dans les zones sous-dotées.

Avis défavorable.

Pourquoi ?

Il faut laisser un peu de souplesse au système, nous en avons déjà discuté.

Il est question d'une proposition, non d'une contrainte !

L'amendement AS 113 tend à subordonner la validité des conventions et accords à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national et ayant réuni, aux élections des unions régionales des professionnels de santé (URPS), au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national dans chacun des trois collèges.

Mon amendement a le même objet, mais est d'une rédaction plus simple, dans la mesure où il tend à subordonner la validité de ces conventions ou accords à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national – la condition de 30 % des suffrages étant déjà fixée par ailleurs.

Monsieur Malherbe, cette précision n'est pas nécessaire puisqu'elle figure déjà dans le droit existant. Par ailleurs, la rédaction de l'article renvoie bien aux syndicats représentatifs. En application du code de la sécurité sociale, seules les organisations syndicales ayant recueilli, seules ou ensemble, 30 % des suffrages exprimés dans chacun des trois collèges aux élections des URPS sont habilitées à signer la ou les futures conventions médicales.

J'ajoute que le but n'est pas de contourner les partenaires conventionnels mais d'avancer sur ce dossier des contrats de santé-solidarité en collaboration avec les professionnels. C'est pourquoi nous renvoyons à un contrat-type défini au niveau national. Le sujet est inscrit à l'ordre du jour des négociations conventionnelles qui commenceront bientôt.

Quant à l'amendement de Jean-Luc Préel, sa rédaction pose problème dans la mesure où elle ne vise pas les syndicats de médecins.

Il est urgent de renvoyer ce sujet à la négociation conventionnelle. Donc avis défavorable.

Madame la rapporteure, en proposant cette disposition, avez-vous conscience qu'elle revient à désarmer l'État dans son combat contre les déserts médicaux ? En renvoyant à la négociation, vous donnez un pouvoir de blocage aux syndicats les plus conservateurs, qui aujourd'hui plaident pour le statu quo sans prendre véritablement la mesure de la pénurie de médecins dans des territoires entiers de notre pays.

Le but, encore une fois, n'est pas de bloquer la situation au risque d'éterniser la pénurie. Je déposerai d'ailleurs un amendement prévoyant qu'au cas où les négociations nationales n'aboutiraient pas, le sujet serait renvoyé aux ARS.

La législation prévoit le versement d'une allocation mensuelle par le centre national de gestion aux étudiants en médecine s'ils s'engagent, à la fin de leur formation, à exercer sous forme libérale ou salariée dans une zone sous-dotée. Nous proposons d'ajouter aux dispositions actuelles la possibilité de percevoir cette allocation « dans le cadre de remplacements de médecins généralistes ou spécialistes ».

J'y suis défavorable, même si je trouve l'idée bonne. En effet, un amendement présenté par Rémi Delatte et Jacques Domergue offre davantage de garanties à cette fin, puisqu'il s'inscrit non seulement dans le cadre de contrats de service public, mais dans celui des remplacements en général.

La professionnalisation du métier de remplaçant est déjà un handicap pour l'installation des médecins ; favoriser les remplacements serait contraire à notre souhait de faciliter cette installation.

Cet amendement constitue une réponse à nos collègues de l'UMP, qui ne cessent de nous demander des propositions concrètes pour lutter contre la mauvaise répartition des médecins sur le territoire. Il a trois objets : instaurer, dans l'esprit de notre proposition de loi sur le « bouclier rural » mais en tenant compte du fait que la pénurie touche aussi les zones urbaines, une norme nationale de délai pour l'accès aux services de médecine générale, aux services d'urgence et aux maternités ; plafonner des installations de médecins dans les zones « surdenses » ; enfin, soumettre à autorisation de l'ARS l'installation des médecins dans les zones déterminées par les SROS, connaissant une densité particulièrement élevée de l'offre de soins.

Je suis toujours surpris lorsqu'à nos propositions concrètes, on oppose chaque fois le reproche de démagogie. En l'occurrence, il s'agit de propositions qui figuraient déjà, il y a plus de deux ans, dans le rapport que j'ai cosigné avec Marc Bernier et que vous avez alors unanimement approuvé. À défaut de les adopter, je souhaiterais que vous soyez en mesure de proposer un contre-projet, et non, seulement, un laisser-faire.

Je suis défavorable à chacune de ces trois mesures. La première est impossible à mettre en oeuvre : on ne peut mesurer la pertinence de l'offre de soins à la durée des trajets automobiles – un délai de vingt minutes quand on habite, par exemple, en Corse ou en Corrèze ne me paraît pas adapté. La deuxième n'est conforme ni à la culture des médecins, ni à l'esprit dans lequel nous essayons de travailler aujourd'hui avec eux ; elle va à l'encontre ce que nous voulons faire dans le cadre de la prochaine négociation conventionnelle. S'agissant de la troisième, interdire tout nouveau conventionnement dans les zones où l'offre de soin est dense revient à figer la situation en s'interdisant de prendre en compte les départs en retraite ou de procéder à des adaptations nécessaires. Il faut réviser le SROS en permanence – ce sera d'ailleurs de plus en plus le cas –, sachant que l'offre peut être tendue pour certaines spécialités et non pour d'autres.

Les mesures proposées sont trop contraignantes et conduiraient à changer radicalement de système. Ce n'est pas le choix que nous avons fait, qui est celui de la négociation conventionnelle et des mesures incitatives.

Nous connaissons bien l'idéologie de Christian Paul, qui le pousse à toujours ajouter des contraintes supplémentaires. Mais, comme l'a rappelé le Président de la République, notre philosophie à nous, qui est celle de ce texte comme de la mission confiée à Élisabeth Hubert, est d'éliminer tout ce qui peut gêner les négociations conventionnelles – lesquelles, à partir du 7 avril prochain, auront précisément pour objet d'améliorer la démographie médicale. Je suis donc défavorable à ce type de mesures coercitives.

Le sujet de la démographie médicale nous préoccupe tous, mais pour garantir à nos concitoyens un service de médecine générale à vingt minutes de distance au plus, monsieur Paul, tenez-vous compte de l'enneigement, du verglas, du brouillard et des embarras de circulation ? Quant au « bouclier rural », il a été rejeté cet après-midi en séance publique.

Le vocabulaire a son importance : nous ne sommes pas du tout pour la limitation de la liberté d'installation, mais pour la limitation de la surpopulation médicale. Si, comme l'a dit tout à l'heure le ministre, restreindre le nombre de médecins n'a pas engendré d'économies, je suis sûre que la limitation de la surpopulation en fait faire au contraire. Quand on a, par exemple, dix dermatologues dans une même zone, ils tendent à se « sous-spécialiser » pour s'assurer une clientèle, ce qui est extrêmement coûteux lorsque leurs consultations sont remboursées.

Il ne faut pas dire non plus que ces mesures feront fuir les médecins : la limitation de la surdensité a été appliquée aux pharmaciens, et ceux-ci sont toujours là, la plupart gagnant raisonnablement leur vie !

Monsieur Door, quand vous parlez de « l'idéologie » de Christian Paul pour lui opposer celle du Président de la République, on pourrait aussi évoquer celle de certains syndicats de médecins. N'utilisez donc pas cet argument pour dévaloriser la position de vos interlocuteurs !

Certaines organisations professionnelles de médecins devraient faire un peu preuve d'esprit de responsabilité citoyenne. La liberté d'installation doit avoir une contrepartie en devoirs. Elle n'est pas un tabou : nous devons faire en sorte que nos concitoyens soient effectivement soignés. Vous préférez des mesures purement incitatives, dont le ministre a tout à l'heure fait l'éloge, mais il a admis que l'avenant 20 de janvier 2007 – qui permettait de majorer de 20 % les honoraires des médecins s'installant dans des zones déficitaires – a abouti à un échec. Il faut donc prendre d'autres dispositions.

Je suis étonné que l'on parle d'idéologie lorsqu'il s'agit essentiellement de géographie. Depuis des années, des études très sérieuses de géographes de la santé plaident en faveur de l'instauration de normes de délai pour l'accès à l'offre de soins, notamment de soins de premier recours – je pense notamment à celles d'Emmanuel Vigneron pour la DATAR et à une étude récente de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Elles font apparaître – y compris et notamment en Bretagne – que les indicateurs de morbidité précoce sont au rouge dès que l'on s'éloigne des centres hospitaliers ou des chefs-lieux d'arrondissement, où sont concentrées les compétences médicales. C'est la raison pour laquelle la loi doit fixer une norme en la matière.

Pour le reste, vous pouvez éternellement renvoyer à la négociation conventionnelle ou à des incitations financières, sauf que vous le dites depuis des années et que cela n'a aucun effet sur le terrain, où la situation se dégrade fortement. Vous pouvez continuer à ne rien faire, mais ne nous demandez pas de cautionner le laisser-faire !

On ne peut pas toujours contourner le problème sans prendre aucune mesure. Je suis naturellement favorable à des mesures incitatives, à condition que vous ayez à nous en proposer d'efficaces, mais interdire les installations nouvelles dans les régions surdotées n'a rien d'une coercition excessive. Nous sommes tous ici pour défendre l'intérêt général : nous ne pouvons pas oublier la responsabilité que nous avons de préserver la santé de nos concitoyens sur tout le territoire.

Enfin, puisque j'entends qu'on ne pourrait changer la règle en cours de jeu, je rappelle que celles et ceux qui ont commencé à travailler à dix-huit ans et dont vous n'avez pas hésité à changer les conditions d'accès à la retraite n'avaient pas prévu qu'on le ferait à un ou deux ans de leur retraite ! Si l'on avait changé la donne depuis qu'on en parle, en 2004, beaucoup d'étudiants en médecine en auraient déjà tenu compte.

Vous savez fort bien qu'il n'y a rien à attendre d'une négociation conventionnelle où la première exigence qu'on vous opposera sera de discuter des honoraires et des nouvelles classifications des actes cliniques. Quant aux arguments géographiques, je vous rappelle que, dans le cadre du plan cancer, vous avez fixé la répartition des centres de radiothérapie en fonction de la géographie ! Des études montrent que plus ils sont éloignés des centres de cancérologie, plus l'espérance de vie des malades et leurs chances de rémission diminuent. Il ne s'agit pas d'idéologie ou de démagogie mais d'inégalité d'espérance de vie.

Nous souhaitons corriger les défauts constatés dans les critères de zonage des aides à l'installation des professionnels de santé. Le rapport de Marc Bernier de 2008 ayant souligné l'insuffisance des critères de densité et d'activité, nous souhaitons les compléter en tenant compte aussi de l'âge des professionnels de santé – afin de prévoir leur remplacement éventuel, beaucoup risquant de partir prochainement à la retraite –, de la part de ceux qui exercent dans les maisons de santé ou les centres de santé au tarif conventionnel et au tiers payant, de l'éloignement des centres hospitaliers, et de la part des professionnels autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires – cela pour mesurer dans quelle proportion toutes les spécialités sont accessibles au tarif conventionnel. Ce zonage devrait enfin faire l'objet d'un avis de la conférence régionale de santé, où sont présents des élus locaux et les principaux acteurs du système de santé en région.

Avis défavorable. La détermination de ces zones relève de la compétence de l'échelon régional, comme le dit d'ailleurs le code de la santé publique. En effet, les ARS les définissent dans le cadre de l'élaboration des SROS, ce qui garantit une large concertation et une association des acteurs de terrain.

La rédaction que vous proposez relève d'une méthodologie purement statistique, décidée au niveau national et imposant des critères au niveau régional : elle ne permet pas d'avoir des résultats cohérents au regard des besoins locaux. Il faut garder une certaine souplesse et ne pas insérer dans la loi des dispositions d'ordre réglementaire.

Personne ne conteste la compétence de l'échelon régional !

Certains pensent que ce dispositif est inapplicable et n'est pas de nature à attirer les médecins.

Il ne s'agit pas de prendre parti entre incitation et régulation, mais de savoir à quoi vise l'action publique, quelles que soient les méthodes que l'on met en oeuvre. Nous avions insisté sur ce point dans notre rapport, Marc Bernier et moi, car un travail très technocratique avait été réalisé par les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et par les ARH, conduisant à utiliser des critères inadaptés à la réalité du terrain ; on ne voudrait pas en retrouver d'identiques avec les ARS.

Par ailleurs, vous nous dites que ce sujet relève de la compétence régionale et vous nous annoncez un arrêté national. Nous sommes en train de frôler l'absurde !

Nous aurons l'occasion de poursuivre ce débat à l'occasion de l'examen d'autres amendements et en séance publique.

Cet amendement vise à conditionner l'utilisation d'équipements médicaux particulièrement coûteux et soumis à autorisation à l'engagement, pour les praticiens, à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. L'optique est la même que celle de l'amendement de Mme Fraysse concernant les praticiens hébergés dans les maisons de santé : en effet, ces équipements sont des choix de la collectivité.

Aux obstacles territoriaux à l'accès aux soins s'ajoutent des obstacles sociaux et pécuniaires. Toutes nos propositions, aujourd'hui en commission et bientôt en séance publique, visent à lever progressivement ces obstacles. Malgré les résistances que nous observons, nous ne désespérons pas.

Avis défavorable. La disposition ne renforce pas automatiquement l'accès aux soins dans la mesure où elle n'améliore pas le niveau d'information des assurés sur les dépassements auxquels ils sont exposés. En outre, le secteur optionnel constitue déjà une réponse à ces dépassements.

Je ne suis pas certain que ce soient la radiologie et l'imagerie qui donnent lieu aux dépassements les plus nombreux.

Actuellement, l'exercice de la médecine est subordonné à l'obtention du diplôme d'études spéciales. Comme il est envisagé d'instaurer une année de séniorisation encadrée à l'issue de l'internat, cet amendement vise à introduire une disposition dérogatoire afin de reconnaître le plein exercice aux internes durant cette période. On encourage ainsi l'immersion en milieu professionnel et l'exercice en autonomie.

Cet amendement tend à autoriser les internes à remplacer un médecin salarié d'un établissement de santé, comme ils peuvent déjà remplacer un médecin libéral.

Cet amendement tend à permettre à l'ARS de fixer une proportion minimale d'actes à facturer sans dépassement d'honoraires. Cette disposition revient aussi à introduire le secteur optionnel dans les établissements.

Avis défavorable. Il est préférable d'attendre les décisions des ARS en matière de SROS pour ce qui est des établissements publics et privés, étant entendu que le secteur optionnel intéressera principalement les spécialistes des plateaux techniques, aujourd'hui en secteur 2.

J'ai sans doute eu tort de parler de secteur optionnel. Mon but ici est que chaque établissement ayant passé un contrat d'objectifs et de moyens avec l'ARS se voie assigner par celle-ci un minimum d'actes à effectuer à tarif opposable.

Cet amendement précise que la permanence des soins est assurée sur la base du volontariat.

Avis défavorable. Si la participation à la permanence des soins est une obligation collective des médecins, figurant comme telle dans le code de déontologie, la mise en oeuvre concrète de ce principe repose sur le volontariat, ainsi que le précise déjà le code de la santé publique. Cet amendement est donc satisfait. Inscrire ainsi le principe du volontariat dans la loi déséquilibrerait toute l'architecture normative sur laquelle repose actuellement la permanence des soins et poserait de graves problèmes en cas de réquisition par le préfet.

Le volontariat sur lequel repose la pratique actuelle n'empêche pas les réquisitions.

Le préfet est en droit de procéder à des réquisitions si, dans un secteur donné, l'obligation de permanence des soins n'est pas respectée. L'amendement ne me semble pas avoir d'utilité.

Cet amendement vise à plafonner les dépassements d'honoraires en les limitant au montant du tarif opposable.

Avis défavorable. Le code de la sécurité sociale prévoit des sanctions pour les médecins qui exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Vous proposez, si je comprends bien, d'étendre de telles sanctions à tous ceux qui dépassent le tarif opposable, ce qui me semble excessif et irréaliste. Je rappelle que les médecins de secteur 1 peuvent facturer certains dépassements en cas d'exigence particulière du malade concernant le temps ou le lieu de la consultation ou en cas de consultation hors parcours coordonné.

En adoptant cet amendement, la majorité pourrait se racheter. Il s'agit également de restreindre les dépassements d'honoraires en précisant que les médecins autorisés à les pratiquer doivent effectuer au minimum 50 % de leur activité au tarif conventionnel. Après des années d'inertie sur cette question et en dépit de la volonté affichée par Mme Bachelot de lutter contre les dépassements à la faveur de la loi HPST, rien de sérieux n'a été fait en la matière.

Avis défavorable. Le secteur optionnel, dont la part est au minimum de 30 %, est la meilleure réponse au problème des dépassements d'honoraires. Il faut laisser aux partenaires le temps de mettre en oeuvre une disposition qu'ils ont signée et éviter de braquer les médecins en passant de 30 à 50 %.

Dans certaines zones de montagne, 50 % des patients sont à la CMU et un grand nombre sont affectés de pathologies leur ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Or je rappelle que la sécurité sociale ne pratique le tiers payant que pour les praticiens qui appliquent le tarif opposable à ces deux catégories de patients.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a posé le principe des expérimentations portant sur la rémunération des professionnels de santé. Ces expérimentations, menées par les ARS, ont été confortées par la loi de financement pour 2011. L'objet de cet amendement est de donner aux partenaires conventionnels des différentes professions les compétences pour en déterminer les modalités.

Avis défavorable. La rénovation et la diversification des modes de rémunération des médecins traitants sont des objectifs essentiels de la nouvelle convention médicale. Les nouveaux modes de rémunération décidés en 2007 feront partie des points discutés. Il n'est pas utile, à ce stade, de l'inscrire dans la loi.

C'est déjà dans la loi ! Le but est de préciser les expérimentations que la loi de financement pour 2011 prévoit de développer.