Intervention de Xavier Bertrand

Si vous changez ainsi les règles, ne vous étonnez pas de voir des jeunes changer de voie. Vous le constaterez dans dix ans, mais il sera alors trop tard pour faire marche arrière. Et si on attend dix ans pour appliquer ces règles, comment faire entre-temps ? Je revendique d'avoir en 2005, contre la volonté des universitaires, significativement relevé le numerus clausus, mettant ainsi fin au malthusianisme stupide par lequel la droite et la gauche avaient cru pouvoir réduire les dépenses de santé. Disposer de davantage de médecins donne des marges pour s'organiser.

Aujourd'hui, nous nous retrouvons à gérer la pénurie dans certains territoires alors que nous n'avons jamais eu autant de médecins – ils sont 210 000, contre 65 000 en 1970. Mais cela ne suffit pas à mes yeux à justifier une remise en cause de la liberté d'installation qui risquerait de mettre à mal la confiance des médecins. Quant à la solution du zonage, elle s'est révélée complètement inopportune dans certains endroits faute d'avoir été négociée. Il faut que l'assurance maladie et les ARS abandonnent cette logique purement administrative au bénéfice de la concertation avec les élus locaux et avec les instances représentatives des médecins au niveau régional. Si cette démarche échoue, libre aux thuriféraires de la coercition de se déchaîner. Mais donnons d'abord à l'incitation et au volontariat la chance qui ne leur a jamais été donnée et j'espère qu'une majorité acceptera de me suivre sur cette voie, même si tous ne sont pas également convaincus. Certes, cela coûte de l'argent, mais moins que de faire venir des médecins pour remplacer ceux que nous n'aurons pas demain. Et puis il faut arrêter de raisonner à partir de données qui ne sont pas avérées, telle l'idée reçue selon laquelle les jeunes médecins répugneraient à s'installer en libéral.

Madame Lemorton, le décret sur la pharmacovigilance a été examiné par le Conseil d'État le 17 novembre 2010, il est en cours de signature et sa publication est imminente. Cette diligence se justifie au vu des préoccupations de nos concitoyens, quitte à ce que nous revoyions ces dispositions après les Assises du médicament. Le décret relatif à la délivrance de contraceptifs dans les universités est soumis pour contreseing au ministre de l'enseignement supérieur. Quant au décret relatif aux campagnes de prévention de l'obésité, il est, selon le Conseil d'État, dépourvu de base légale et sera réécrit dans le cadre de la mission de pilotage confiée au professeur Basdevant.

À ce propos, mesdames, messieurs les députés, je vous invite à me faire savoir quels sont les décrets dont la publication vous semble prioritaire, mon ministère ne pouvant pas épuiser d'un coup l'important volume de travail dont il a la charge. Il faut savoir que l'écriture d'une loi et de ses décrets d'application par une administration repose parfois sur une ou deux personnes. Ce travail est encore ralenti par la quantité considérable des rapports que mon ministère a à rédiger, souvent à la demande des députés eux-mêmes.

Traiter la question de la pertinence et de la qualité des actes, monsieur Leonetti, est une demande insistante de la Fédération hospitalière de France, et c'est pourquoi je compte m'engager sur ce thème, qui relève normalement de la compétence de la Haute Autorité de santé. Je souhaite que nous puissions échanger à ce propos avec les grandes fédérations, voire avec les ARS. Plus généralement, je compte favoriser le décloisonnement entre l'hospitalisation publique, l'hospitalisation privée et les directeurs généraux d'ARS, un tel dialogue étant source de transparence et d'amélioration de la qualité, et donc d'économies à terme.

Garantir à la permanence des soins le caractère de mission de service public ne traduit pas une volonté de mise en concurrence de l'hôpital public et du secteur privé : il s'agit simplement de pouvoir faire appel au privé en cas de carence du secteur public. C'est d'ailleurs déjà le cas dans la pratique.

Je suis en train, monsieur Préel, de reprendre le dossier de la sécurisation des soins psychiatriques. Je m'apprête à signer un protocole avec les ministères de la justice et de l'intérieur et à rencontrer le conseil national de l'Ordre et l'ensemble des syndicats de médecins, en attendant de faire de même avec les représentants des autres professionnels de santé. Un commissaire principal, Mme Fabienne Guerriéri, a été détaché auprès du ministère pour s'occuper spécifiquement de ce dossier. Enfin, je recevrai, au début du mois d'avril, tous les directeurs d'établissement pour parler de ce sujet, sur lequel le dialogue est particulièrement nécessaire.

Il y a des degrés dans la coopération interhospitalière, monsieur Dord, les établissements ayant désormais le choix entre le groupement de coopération sanitaire, ou GCS, qui consiste essentiellement en une mutualisation des moyens, la communauté hospitalière de territoire, la CHT, réservée aux établissements publics, qui permet un partage du projet médical tout en préservant l'autonomie des établissements, et la fusion pure et simple. Je ne suis pas persuadé que les élus soient informés des enjeux et de toutes les conséquences de ces formes de coopération.

Les personnels de la fonction publique hospitalière sont en constante augmentation, puisqu'ils étaient 1 102 257 en 1995, 1 135 000 en 2000 et 1 250 000 en 2008, la progression ayant continué depuis.

Le statut de clinicien hospitalier, monsieur Aboud, est une solution extrêmement intéressante qui fait actuellement l'objet de discussions entre les ARS, les établissements de santé et la direction générale de l'offre de soins. Mais, à ce jour, aucun contrat n'a été signé. Il faut maintenant dresser un bilan des difficultés qui freinent l'avancée de ce dossier, afin de savoir s'il faut en modifier certains éléments ou simplement faire un effort de pédagogie.

Quant à la proposition de régionalisation de la maîtrise des dépenses de santé, il faut, comme pour les ARS en 2004, lever toute ambiguïté : s'agit-il d'assurer une meilleure prise en compte des enjeux de santé publique ou d'assurer une meilleure évaluation de l'efficience, au risque d'aggraver encore les disparités régionales ? Devra-t-on fixer des ORDAM différenciés suivant les régions ? Selon quels critères ? Quelle entité régionale devrait définir cet objectif ? Loin de moi la volonté de refuser ce débat, mais ce sont là des questions légitimes.

La question de la fongibilité des crédits est plus simple, monsieur Bur. La loi de financement de sécurité sociale pour 2011 a permis un premier pas vers la fongibilité des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, et du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP. Dans le cadre de l'élaboration du PLFSS pour 2012, et conformément à une demande unanime des ARS, je travaille à la mise en place de fonds d'intervention régionaux fusionnant les différentes parts régionales des fonds existants et dont les ARS pourraient user plus librement. Aux yeux des agences, la fongibilité leur permettrait de consacrer davantage de moyens au décloisonnement. Plus généralement, la mesure est inscrite dans la logique des ARS. C'est l'avenir, même si cela ne va pas aussi loin que l'ORDAM souhaitée par Valérie Rosso-Debord ou Jean-Luc Préel.

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