Interventions sur "tarif"

Si la révision à la baisse des tarifs ne soulève pas d'objection, il n'en va pas de même des dossiers qui ont été remis à l'extrême fin de l'année dernière en raison, me semble-t-il, des imprécisions du processus : à mon sens, le commencement des travaux pourrait être un bon critère pour le maintien des anciens tarifs.

Je conteste formellement le chiffre de 55 milliards d'euros, madame la secrétaire d'État. Ce n'est pas sur la différence entre le prix de rachat du photovoltaïque et le prix de revente qu'il faut établir le calcul, mais sur la différence entre les deux tarifs. Je propose donc que notre Commission adopte le sous-amendement de M. Yves Cochet, quitte à abaisser le seuil de 1 à 0,5 mégawatt. Mais il faut sortir de l'impasse car il y a des gens qui souffrent !

On sait ce qu'il en est des débats renvoyés « à la niche ». En écrivant dans le texte que le Parlement souhaite reprendre la main sur ces questions, on affirme aussi que le périmètre de la CSPE est sans doute inadapté aujourd'hui, que la constitution des tarifs mis en oeuvre après la loi de 2000 n'est plus appropriée aux circonstances, et que le consommateur ne peut être le « cochon de payant » en permanence.

Sur l'énergie, des projets ou propositions de loi nous ont fourni maintes occasions de débattre. Rien que cette année, nous aurons ainsi à discuter des tarifs à deux reprises. Je préfère cela à des débats dans le vide.

Les processus de rationalisation ou de fusion ayant leurs limites, la tentation n'est-elle pas grande, quand elles sont atteintes, de sélectionner certains types d'activité ? La tarification à l'activité pousse-t-elle en ce sens, ou en sens contraire ?

Compte tenu de ce que les établissements privés peuvent prendre en charge des missions d'intérêt général et que tous les hôpitaux sont progressivement soumis au même système de tarification, comment concevez-vous précisément cette convergence et, en particulier, que pensez-vous de l'évolution de la T2A ? Ne va-t-on pas vers une quasi-assimilation ?

Quelle est la santé financière de vos établissements et quels outils utilisez-vous pour la surveiller ? La logique du privé n'est pas la même que celle du secteur public. Pour autant, la tarification à l'activité vous rend passible du même traitement à terme et introduit une forme de concurrence, tant en ce qui concerne les personnels qu'en ce qui concerne les patients. Dans cet environnement, quelles méthodes et quelles stratégies mettez-vous en oeuvre pour atteindre vos objectifs d'entreprise ?

...et aux territoires permet un tel choix. Beaucoup de cliniques remplissent certaines missions d'intérêt général, si bien que, de ce point de vue, la frontière entre public et privé se trouve atténuée. Pour autant, les logiques de gestion sont différentes. Pensez-vous que l'on peut se diriger vers une convergence où tout le monde exercerait des missions d'intérêt général, avec un système unique de tarification ?

...es garanties statutaires. La réponse n'est donc pas là. Alors que tous les rapports Cour des comptes, inspection générale des affaires sociales, directions régionales des affaires sanitaires et sociales établissent clairement que le secteur privé est le bon élève, qu'il montre la voie et est capable d'arriver au meilleur coût de production, le problème est maintenant de faire correspondre un tarif à ce coût. Or on sait que le coût de production est difficilement contrôlable dans le public. Si certains hôpitaux, en appliquant des méthodes du privé, réalisent un effort de gestion considérable et arrivent à dégager un excédent, les autres restent en déficit. En l'état, la T2A ne correspond pas véritablement à la recherche du meilleur tarif adapté au véritable coût : c'est seulement un moyen ...

Vous soulignez l'importance du projet médical et de la réactivité dans le secteur privé, tandis que le secteur public buterait sur le statut des personnels. Est-ce à dire qu'en levant le verrou du statut, on résoudrait tous les problèmes ? Vous semblez dénoncer aussi un certain arbitraire des tarifs, pourtant censés être construits à partir de l'analyse de la réalité par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et par d'autres instances. La mise en place d'outils de suivi analytique dans les établissements devrait permettre des comparaisons et un pilotage.

En somme, le système de tarification est selon vous grossier et arbitraire et ne tient pas compte de vos caractéristiques. C'est assez différent de ce que l'on nous a dit jusqu'à présent. Comment pouvez-vous gérer dans ces conditions ? On est dans l'impasse !

On peut comprendre un certain délai entre l'innovation et sa prise en compte dans le système de tarification. Mais ce que vous dénoncez aussi, c'est la déconnexion avec la réalité. Pensez-vous que l'évolution du système permettra de résoudre la question sous ces deux aspects ?

...ont connu des processus de fusion plus ou moins réussis. Nous avons voulu vous recevoir, messieurs, pour connaître votre analyse de la situation financière des hôpitaux et du traitement des déficits. Le renflouement par les tutelles ne fait-il que prolonger la maladie, ou est-il susceptible de rétablir la bonne santé financière des établissements ? Par ailleurs, au moment où entre en vigueur la tarification à l'activité, les établissements ne disposent pas toujours des outils nécessaires à une comptabilité analytique performante. De fait, les outils informatiques et la formation des personnels, ainsi que leurs habitudes de travail, pourraient être améliorés. Quant à la facturation des prestations, elle est parfois lacunaire. Que peut-on, enfin, attendre des tutelles quel peut-être, par exem...

Le seul élément dont nous disposons pour en juger est le taux d'équipement en systèmes de comptabilité détaillée. Sur les 500 à 600 établissements pratiquant la tarification à l'activité dans le champ de la médecine, de la chirurgie et de l'obstétrique (MCO), plus de 300 sont équipés d'outils assez performants. L'utilisation de ces outils est progressive, mais il est réaliste de penser que ces systèmes se généraliseront d'ici à 18 mois.

Je comprends votre logique. En même temps, je pense qu'une part de la difficulté vient de l'acception qui est faite du terme « convergence ». La convergence est souvent perçue, dans le cadre du débat politique, comme une marche vers une identité de tarifs entre le secteur public et le secteur privé. Et c'est peut-être une des raisons pour lesquelles les études préalables au lancement de la marche vers cette convergence sont un peu plus longues qu'il n'était prévu au départ. Deuxièmement, le lien « convergence-T2A » suppose que les outils soient en place pour y voir clair. Or, dans certains établissements, il n'y a toujours pas de comptabilité an...

Il y a, en effet, plusieurs ambiguïtés, puisqu'on veut faire converger des secteurs différents, répondant à des logiques différentes. Par ailleurs, deux écoles de pensée s'opposent. D'un côté, la tarification à l'activité peut être perçue, comme vous nous y invitez, comme un outil de pilotage du système : en définissant les tarifs, la collectivité oriente dans un sens ou dans un autre. Toutefois, le pilotage est très délicat et n'est pas toujours efficace, comme on peut le constater en agriculture. D'un autre côté, on peut considérer qu'en apportant une sorte de vérité des prix, la T2A assainir...

Je pense que l'ambiguïté concerne tout le monde. Cela étant, il me semble percevoir dans vos propos le souhait qu'il y ait une économie administrée de la santé, secteur dans lequel la puissance publique, à partir des éléments dont elle dispose, déterminerait les tarifs et orienterait dans tel ou tel sens ?

L'examen de cas particuliers nous a déjà permis de tirer quelques enseignements. Nous nous intéressons aux modalités de gestion des établissements, à leur santé financière, à la tarification à l'activité (T2A), aux systèmes d'information et à la comptabilité analytique. Que peut-on dire de la santé financière des établissements de votre fédération au regard de celle des établissements des deux fédérations que nous avons déjà auditionnées ? Présentent-ils des spécificités de mise en oeuvre de la comptabilité analytique, de la gestion du personnel, de la cotation des actes, bref...

Les résultats dépendent en effet des paramètres. Mais s'il en allait autrement, les chiffres nous gouverneraient. Les outils de comptabilité analytique dont ils disposent permettent-ils aux établissements de comparer leurs coûts réels aux tarifs qui servent à les rémunérer, et d'orienter leurs activités en conséquence ?

Merci de ces précisions. La convergence entre les établissements de soins publics et privés dont font partie ceux qui relèvent de la FEHAP comporte des déclinaisons intrasectorielles. Les difficultés budgétaires de certains établissements dans la mise en oeuvre de celles-ci sont-elles dues à des problèmes de tarification ou de gestion interne ?