Interventions sur "médicale"

...s peuvent se faire du souci pour les mois et les années à venir ! Ils sont déjà inquiets aujourd'hui. J'aurais aimé que ce texte relatif à l'hôpital et aux territoires donne la priorité aux malades, qui subissent déjà les déserts médicaux, les dépassements d'honoraires de plus en plus fréquents, le non-remboursement des médicaments et, je crois en avoir déjà parlé une ou deux fois, les franchises médicales.

J'ai cru que Patrick Roy allait oublier les franchises médicales ! (Sourires.)

...é que les intérêts divergents entraînaient parfois une inadéquation entre les besoins d'un service ou d'un pôle et ceux d'un établissement. On a vu, par le passé, que des activités étaient contraintes de s'interrompre avant même que l'année ne soit terminée. Aujourd'hui, les choses sont totalement différentes. Il existe une adéquation entre les budgets alloués aux établissements et les activités médicales. C'est heureux. Cet élément, à lui seul, doit vous faire comprendre que l'articulation des établissements doit être modifiée afin de permettre un meilleure organisation fondée sur la confiance. C'est en ce sens que cet article a toute son importance.

...idé par le chef d'établissement. Il est en effet l'instance dans laquelle débattra une équipe de direction composée de cadres administratifs et de cadres médicaux, qui assistera le directeur. En cohérence avec les autres évolutions prévues par le texte, l'amendement propose de resserrer la composition du conseil exécutif afin de mieux valoriser sa fonction exécutive, en centrant sa dimension médicale autour de responsables de pôles, responsables du management de l'activité clinique, qui est l'objet même de l'hôpital ; de consacrer le rôle essentiel du président de CME, qui sera le vice-président du directoire, ce qui impliquera de nouvelles conditions de valorisation et de sanction de l'exercice de cette responsabilité. Il convient également de tirer les conséquences de cette nouvelle gouver...

Cela étant, on trouve des exemples similaires dans d'autres pathologies. Ainsi, dans bon nombre de services, est fixé un nombre de poses de pacemakers à ne pas dépasser. Si l'on a le droit de poser soixante-dix-sept pacemakers au maximum et que les nécessités médicales imposent d'en poser quatre-vingts ou cent, on a beaucoup de mal à obtenir les pacemakers supplémentaires, quand on y arrive. Ne disons donc pas que la tarification à l'activité n'a pas montré ses limites. Madame la ministre, vous-même l'avez reconnu en annonçant la « V 11 », prémices, sans doute, à d'autres améliorations de la T2A. Voilà pourquoi je répète qu'il est très important que le proje...

... Une telle argumentation confirme notre analyse mais, plus encore, cela réduit à néant l'argumentaire selon lequel le président de la CME serait une sorte de premier vice-président du directoire. En effet, celui-ci n'est pas seulement présidé par le directeur, il est ordonné par lui. De même, on entend des argumentaires légèrement poussifs expliquant qu'il ne s'agit pas de marginaliser la pensée médicale puisque, dans le directoire, il y aura un nombre plus important de médecins que dans le dispositif précédent. Voilà bien la preuve qu'on ne constitue pas un directoire, mais un aréopage autour du directeur. Telle est la réalité, décrite d'ailleurs de façon très chirurgicale par notre rapporteur. De ce point de vue, il n'y a plus véritablement de débat sur la nature du pouvoir qui est en train de...

Pour avoir écouté attentivement tout à l'heure les paroles de Mme la ministre, je pense que suis en train d'atteindre une sorte d'Annapurna de la vie parlementaire. Elle a en effet annoncé qu'elle se prononcerait favorablement sur cet amendement qui consiste à préciser par décret le rôle, le statut et les missions du président de la commission médicale d'établissement. Je souhaite de plus que soit incluse dans ses missions l'élaboration du projet médical d'établissement.

Je remercie Mme Delaunay d'avoir déposé cet amendement et je me félicite qu'il ait reçu un avis favorable de Mme la ministre. Reconnaissons tout de même que cela ne changera pas la face du monde, même si le décret doit permettre de préciser le rôle exact du président de la commission médicale d'établissement. Mais cette proposition est d'autant plus importante que l'alinéa 24 de l'article 6 dispose : « Le président de la commission médicale d'établissement [ ] prépare, en conformité avec le contrat pluriannuel d'objectif et de moyens, le projet médical de l'établissement. » On aurait d'ailleurs peut-être pu écrire « en fonction du ». En effet, on définit d'abord le cadre, les contrai...

...ment n° 565 à l'article 16 qui prévoyait que les médecins participant à la permanence des soins bénéficient pour les dommages causés ou subis dans cette activité d'une couverture assurantielle fournie par l'État. Nous y reviendrons au cours du débat. Le rejet me semble plus étonnant s'agissant de l'amendement n° 509 à l'article 15, qui prévoyait qu'un stage au cours du troisième cycle des études médicales soit obligatoire en zones rurale et urbaine. De même, je ne vois pas en quoi l'article 40 motivait le rejet d'un amendement à l'article 16 qui proposait que les chirurgiens-dentistes participent à la permanence des soins. Enfin, je suis surpris du rejet de deux amendements qui ne coûtent rien et permettent même de réaliser des économies. Il s'agit de l'amendement n° 633 à l'article 26, prévoya...

Certes Cet amendement précise peu ou prou, vous me détromperez, madame la ministre, que lorsqu'un médecin salarié travaille dans un établissement de santé privé, et dans l'hypothèse où il exerce en secteur 1, comme on l'est dans le cadre de la convention médicale, une partie de ses charges est prise en compte. S'il s'agit de centres de santé, c'est-à-dire d'établissements de santé qui donnent des consultations de ville, j'adhère sans réserve à un tel dispositif qui prévoit enfin l'égalité entre les centres de santé et la médecine libérale. À l'inverse, s'il s'agit d'établissements privés, notamment hospitaliers, je ne vois pas comment il serait possible d...

...es yeux, vise à rétablir des règles de concurrence équitable entre les établissements publics et privés, en prévoyant que, dans un délai de deux ans suivant leur démission, il serait interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à proximité de l'établissement public. Le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d'installation des médecins afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un confrère. Cela est vrai également, si je ne m'abuse, pour les chirurgiens dentistes. C'est ainsi que l'article 86 du code de déontologie médicale précise qu'un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant une période de trois mois...

...ut-être pas mettre trop en avant les inconvénients. Dans des territoires marqués par une pénurie de professionnels de santé, de spécialistes, interdire à un praticien hospitalier une autre forme d'exercice dans ces territoires et l'obliger, finalement, à rejoindre les grands centres urbains, cela peut engendrer des risques qu'il faut savoir apprécier. Néanmoins, comme dans toutes les professions médicales, une clause de non-concurrence peut être limitée. Dans certaines professions, elle l'est en termes de distance. C'est la spécificité de mon amendement de limiter la restriction au principe d'installation à un certain périmètre autour du centre hospitalier, de façon à ne pas empêcher purement et simplement un praticien de s'installer dans une ville moyenne de 50 000, 100 000, 200 000 voire 300 00...

La commission les a rejetés. Les restrictions à la liberté d'installation proposées par ces amendements ne présentent aucune sécurité juridique. D'ailleurs, dans le secteur privé, les collègues qui ont fait allusion à la clause figurant dans le code de déontologie médicale savent très bien qu'un certain nombre de contentieux sont en cours, dans les différentes chambres des ordres, voire dans les tribunaux civils. Cela montre bien que définir la non-concurrence n'est pas si simple que cela. Je comprends le souci qu'ont mes collègues de défendre l'hôpital public. Mais quelle image donnerions-nous de celui-ci en adoptant ce qu'ils proposent ? Il serait donc obligé de...

...èmes juridiques, soit. Mais où est l'inconstitutionnalité ? Après tout, certains PDG font inscrire dans leur contrat de très grosses indemnités pour accepter une clause de non-concurrence. Si la Constitution est en cause, il faudrait donc peut-être faire passer le mot à votre collègue Woerth. Cela dit, monsieur Lefrand, le problème de la concurrence ne se pose pas dans une zone de faible densité médicale. Il se pose dans les agglomérations, notamment autour des CHU, ou autour de centres hospitaliers disposant de plateaux techniques d'excellence. Le problème n'est pas anodin. Quand j'étais chef de clinique, monsieur Debré, j'avais un agrégé qui était parti chez Bourassa, à Montréal, pour se former à une technique d'hémodynamique à visée coronarienne. Il était revenu en la maîtrisant. Et puis, com...

La médecine, la chirurgie et toutes les techniques médicales ont toujours été enseignées par une sorte de compagnonnage. À partir d'une école, d'un professeur, d'une équipe, se diffusent des techniques en France et à l'étranger. C'est une des grandes vertus de la médecine française d'avoir été capable d'assurer, dans nombre de domaines, une véritable école. Par ailleurs, si je comprends bien la crainte d'un certain nombre de nos collègues, c'est de voir ...

...ans être maître pour autant des ressources et en étant soumis à des réglementations nombreuses, variables, s'accumulant régulièrement et souvent non financées. Pour qu'un hôpital fonctionne convenablement, il faut que s'établissent des relations de confiance entre, hier, le président du conseil d'administration et de surveillance demain, le directeur, les équipes soignantes et notamment l'équipe médicale. Il convient en outre d'assurer des soins de qualité et donc si possible de les évaluer en permanence. Tous les établissements ne peuvent pas tout faire, en raison du coût des investissements et surtout de la démographie des professionnels de santé, d'autant que la compétence dépend de la formation, mais aussi de la pratique quotidienne. Je plaidais pour une responsabilisation accrue des acteur...

Au moins M. Copé a-t-il eu l'honnêteté intellectuelle de le dire ! Les élus étant à l'évidence considérés comme des gêneurs, il convient de les écarter, tout comme, dans une certaine mesure, les médecins et la communauté médicale ainsi que les usagers. Une délégation d'élus de la montagne dont je faisais partie vous a rendu visite, madame la ministre. À l'occasion de cette rencontre, vous avez admis que, derrière l'aspect médical de votre projet, vous preniez également en compte la dimension de l'aménagement du territoire, ce dont nous nous félicitons.

...argent pour l'hôpital public et qu'il s'agissait d'un problème d'organisation. Par là, il fallait entendre que l'hôpital est mal organisé, ce qui suppose une réorganisation, donc une concentration. Nous ne connaissons que trop, dans les territoires ruraux, la terrible trilogie : réorganiser, concentrer, donc supprimer ! Nul ne conteste la nécessité d'adapter la sécurité des patients aux réalités médicales, mais l'essentiel de votre objectif est comptable. Les principaux leviers de cette vaste opération de fermeture de pans entiers d'activités se retrouvent à l'article 12 relatif aux communautés hospitalières de territoire et à l'article 13 relatif aux groupements de coopération sanitaire. Pour parvenir à vos fins, vous avez demandé aux fins stratèges de la terminologie législative de prévoir l'é...

...n autre corps, qui détient à l'évidence une responsabilité particulière dans le mauvais fonctionnement de l'hôpital : le corps médical. C'est donc bien lui que vise principalement l'article 4. De quoi s'agit-il ? De la gouvernance, évidemment, où l'on va s'ingénier à marginaliser le corps médical de la façon suivante, très simplement : on va peu à peu restreindre les compétences de la commission médicale d'établissement

J'aimerais également évoquer l'article 6. Le problème de la gouvernance d'un établissement public de santé doit être posé pour en améliorer l'organisation. Voilà ce qui est demandé. Mon interprétation de l'article 4 diffère de la vôtre : comme l'article 6, il signifie que la direction fonctionnelle de l'établissement requiert une double légitimité, médicale et administrative.