Je remercie les commissaires d'être présents en nombre pour débattre du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. La Commission ayant été saisie de plus de 1 000 amendements, il conviendra que chacun soit concis et conserve le sens de la synthèse.

L'agenda de la Commission sera le suivant :

– cet après-midi, les commissaires travailleront jusqu'à 20 heures 15 ;

– demain, la Commission se réunira de 9 heures 30 à 13 heures, puis de 16 heures 15 à 20 heures 15 et, enfin, éventuellement, de 21 heures 30 à minuit ou une heure du matin ;

– en tant que de besoin, jeudi, la Commission pourra se réunir à partir de 9 heures 30 jusqu'à la fin de l'examen des amendements.

Je tiens ici à préciser l'état d'esprit des députés socialistes, afin que ce point figure au procès-verbal de la Commission. Trois semaines de débats sont prévues en séance, c'est juste au regard de l'importance du texte. C'est également cohérent au regard de l'intense activité générée par ce texte sur tous les bancs de cette assemblée. C'est pour cette raison que le groupe SRC ne défendra pas, sauf exception, les amendements en commission. Ils seront en effet longuement défendus en séance. Pour autant, il est important de connaître dès la réunion de commission les amendements déposés par les autres collègues, car le travail en séance sera complexe, avec notamment le dépôt d'amendements par des députés d'autres commissions.

Il est étrange que les députés socialistes déposent des amendements en commission sans les soutenir, simplement pour connaître le contenu des amendements de la majorité ! Pourquoi devrions-nous attendre la séance publique pour connaître les arguments de l'opposition ?

Une vingtaine de points centraux du projet de loi méritent un débat approfondi, durant lequel chacun pourra donner son point de vue et connaître celui des autres. Je remercie le rapporteur pour le travail accompli.

TITRE Ier

MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

La convergence tarifaire tient d'ores et déjà compte de la différence évoquée par l'amendement, comme l'indique d'ailleurs le rapport sur la convergence tarifaire intersectorielle diffusé par le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Cette indication symbolique va de soi. La loi n'a pas vocation à faire de la littérature. Pourquoi, dès lors, ne pas indiquer qu'il faut également tenir compte de l'environnement familial, social ou économique du patient ?

Cette observation est très pertinente et le code de la santé publique va déjà dans ce sens. Mais les associations de patients tiennent à cette précision.

Il s'agit d'assurer la continuité de la prise en charge des patients.

Il faut ainsi permettre d'élargir le champ d'action des fondations hospitalières. En effet, les hôpitaux sont souvent propriétaires de bâtiments historiques qui mériteraient d'être utilisés à des fins culturelles par le biais de ces fondations.

Il s'agit de créer une obligation juridique de prévention en santé publique et de concrétiser ainsi l'implication des établissements publics de santé en la matière.

L'objectif de l'amendement ne peut évidemment être contesté, mais il existe déjà des crédits pour la prévention et le dispositif proposé présente un caractère insuffisamment normatif.

Si l'on veut éviter que les lois ne deviennent des romans, il ne faut pas ajouter à des textes déjà lourds des éléments de nature réglementaire ou déclarative.

C'est ici un débat fondamental sur le service public, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir plus longuement en séance publique. L'amendement propose la définition d'un socle minimal de service public.

Il ne faut pas confier aux hôpitaux des missions de service public à la carte, car cette définition requiert beaucoup d'argent public et de sérieux. L'amendement s'attache à définir un bloc indissociable de quatre missions (permanence des soins, éducation pour la santé et prévention, lutte contre l'exclusion sociale, actions de santé publique) auquel d'autres pourront s'ajouter. Sur l'ensemble des bancs, cette question est à juste titre considérée comme essentielle.

Le président de la République a confié une mission sur l'avenir des centres hospitalo-universitaires (CHU) au professeur Jacques Marescaux. Devant remettre son rapport d'ici le mois de mai, elle se réunit quasi quotidiennement et a demandé à l'unanimité de ses trente membres, dont Mme Catherine Génisson et moi-même, que ces établissements ne soient pas inclus dans le périmètre du projet de loi.

Il n'y a rien à ajouter à ce que vient excellemment de dire M. Bernard Debré. On nous propose de légiférer sur les hôpitaux, y compris les CHU. Retirer ces établissements du champ du projet de loi, c'est la moindre des choses au regard des travaux de la mission Marescaux, mais cela pose un sérieux problème de méthodologie, car les CHU sont partie intégrante de l'organisation de la santé, aux côtés des hôpitaux généraux et au sein des futures communautés hospitalières de territoire. Lorsque la mission aura remis ses conclusions, qui comprendront sans doute des propositions de nature fondamentale pour le paysage hospitalier et, plus généralement, médical, il faudra nécessairement aborder la question des fonctions des CHU.

Non seulement il est gênant de légiférer alors que la mission Marescaux n'a pas achevé ses travaux, mais en réalité, cette mission a été créée précisément parce que le projet de loi est trop faible, insuffisant et inadapté, notamment pour ce qui est de la prise en compte de la recherche et de l'enseignement.

Lors de son audition par notre commission la semaine dernière, la ministre de la santé, a indiqué, sans doute pour plaisanter, qu'elle avait enlevé le H de CHU de la mission Marescaux. Il n'est pas possible de les ignorer, tant les CHU forment la colonne vertébrale de notre système hospitalier ! Il est regrettable que nous soyons ainsi contraints de travailler en kit, sans vision d'ensemble, sur une loi qui se veut pourtant fondatrice.

Il n'est pas possible d'affirmer que nous ne savons pas quoi faire s'agissant des CHU, car nous disposons déjà du rapport de la mission conduite par le professeur Daniel Jaeck. D'ambition globale – et c'est sa force – le projet de loi couvre l'ensemble de la médecine, depuis le malade jusqu'à la recherche : il aborde donc nécessairement la question des CHU, dont il ne faut pas retarder l'examen.

C'est le président de la République lui-même qui a installé la mission Marescaux à Strasbourg en janvier dernier et il se tient informé de très près de ses réunions quasi quotidiennes. Il ne serait pas admissible qu'elle en soit réduite à bavarder pendant que se fait la loi.

Par ses propos, M. Jean-Marie Le Guen défend déjà une question préalable à l'occasion de laquelle il expliquera qu'il faut renvoyer l'examen du projet de loi en raison du problème posé par les CHU. Or celui-ci traite de l'hôpital en général et les CHU ont bien une vocation de soins. Cela étant, l'avenir des hôpitaux psychiatriques doit également être évoqué : leur mode de fonctionnement est différent de celui des hôpitaux généraux et il sera donc difficile d'intégrer à ces hôpitaux les structures extérieures, tels les ateliers protégés, qui sont actuellement associées au secteur psychiatrique. Ici aussi, nous disposons d'un rapport, celui remis par M. Édouard Couty sur la santé mentale, mais ses conclusions seront difficiles à intégrer dans la loi.

Pour répondre aux différents intervenants, je soulignerai que le présent texte est attendu depuis longtemps et son examen était déjà prévu pour le dernier trimestre de l'année 2008.

Ce projet de loi est global et traite de nombreux sujets : la prévention, le secteur médico-social, les soins à domicile ou en établissements, que ces établissements soient publics ou privés, etc. En revanche, il n'évoque pas les questions de la recherche et de la formation.

Il existe aujourd'hui plus de mille établissements publics en France dont il faut revoir la gouvernance. Il est aussi impératif de réorganiser le système de santé en général. S'agissant du sujet de la santé mentale, il ne figure pas dans le présent texte : un projet de loi spécifique devrait être discuté au cours de l'année 2009.

Un projet de loi portant révision de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui date de près de cinq ans doit également être discuté prochainement.

Si je comprends bien l'émotion que peuvent éprouver les membres de la commission Marescaux, chacun sait que la vie parlementaire est rythmée par la publication de nombreux rapports. C'est précisément le propre de ce projet de loi que de mettre en musique un ensemble d'éléments divers, au premier rang desquels la question de la gouvernance des hôpitaux, qui avait été soulignée par le rapport établi par la commission de concertation relative aux missions de l'hôpital présidée par M. Gérard Larcher. Son contenu est suffisamment important pour que nous nous y attelions sans tarder.

S'agissant des deux amendements en discussion, je donne un avis défavorable à leur adoption, dans un souci de pragmatisme. Je comprends leur inspiration. Il reste qu'il existe des établissements assurant une ou plusieurs missions de service public, sans nécessairement assurer l'ensemble du bloc que constituent ces missions, et qu'il faut prendre en considération.

Il est important que nous puissions nous écouter. Il ne me paraît pas intéressant de reprendre en commission les effets de manche de la séance publique !

Pas de leçons ! Pas de dictature !

Les travaux de la commission Marescaux me semblent plutôt centrés sur la question des établissements hospitalo-universitaires en lien avec le ministère en charge de l'enseignement supérieur et de la recherche. Ces questions recouvrent celle de la préparation des futurs soignants. Pour le reste, je ne peux que dire mon accord avec le rapporteur. Il faut avancer. Il n'y a pas deux modes de gouvernance distincts, celui applicable aux hôpitaux d'une part, celui applicable aux centres hospitalo-universitaires d'autre part.

Ce propos rejoint exactement la proposition que nous faisions de ne pas dissocier l'examen de ces deux questions, celle de l'hôpital et celle des centres hopitalo-universitaires.

J'ajoute que, contrairement à ce que soutient le rapporteur, l'article 1er du projet de loi évoque la prise en charge par les établissements de santé de l'enseignement universitaire et post-universitaire au 2° de l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, de la recherche en santé au 5° du même article, ou encore de la formation initiale et continue aux 3° et 4°… Mais nous aurons ce débat en séance publique.

S'agissant enfin des deux présents amendements, il ne s'agit pas de procéder à des exclusions de compétence au profit des hôpitaux privés, mais de prévoir, en cas de carence du service public – hypothèse qui a été évoquée par la ministre en charge de la santé elle-même –, un socle de missions de service public qu'auront à prendre en charge les hôpitaux privés.

Je donne un avis favorable à l'adoption de l'amendement de Mme Catherine Génisson, car la notion de dynamique de réseaux me semble limitative.

Cela atteste notre capacité d'ouverture ! Je propose à Mme Jacqueline Fraysse de cosigner l'amendement de Mme Catherine Génisson.

J'accepte de cosigner l'amendement de Mme Catherine Génisson, car qui peut le plus peut le moins !

La Commission adopte l'amendement de Mme Catherine Génisson et l'amendement de Mme Jacqueline Fraysse devient sans objet.

Il ne faudrait pas que le présent dispositif empêche la prise en compte de l'action des établissements procédant à l'accompagnement des personnes âgées ou handicapées.

La rédaction proposée par cet amendement est proche de celle qui figure à l'alinéa 4 et c'est pourquoi je suis défavorable à son adoption.

La Commission rejette l'amendement.

Il est essentiel de préciser que ces missions sont assurées en tenant compte des besoins de la population.

Il est en effet important d'insister sur cette notion de besoin, non sur celle de consommation par la population.

Sous réserve d'une rectification formelle relative à la dénomination de ce schéma régional, je suis favorable à l'adoption de ces amendements.

La Commission adopte les trois amendements.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de ces amendements car les communautés hospitalières de territoires n'auront pas la personnalité morale.

Dès lors que ces communautés seront fédératives et associées, elles auront à prendre en charge ces missions de service public.

Peut-être faudrait-il préciser, au moyen d'un sous-amendement, que ces missions seront assurées une fois l'intégration de ces structures effectuée, mais une telle solution présente une certaine lourdeur.

Ne pourrait-on pas proposer une rédaction prévoyant l'alternative, à savoir la référence aux établissements de santé « ou » aux communautés hospitalières ?

Cette dernière solution ne me paraît pas opportune.

Il est important de souligner cette compétence des établissements publics de santé, quand ils peuvent l'exercer.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de cet amendement : dans un souci d'efficacité en effet, on ne peut accorder la priorité à un établissement public lorsqu'une telle mission est prise en charge par un autre établissement.

Il est important de souligner que le principe de la délégation d'un service public à un opérateur privé repose sur le fait que le délégant ouvre au délégataire les perspectives financières susceptibles de lui faire accepter la charge du service. Si la mission est assumée, alors elle doit être financée !

La précision proposée ne semble pas très adaptée dans la mesure où la prise en charge des missions est parfois déjà intégrée dans les tarifs dans le cadre de la T2A : c'est pourquoi je donne un avis défavorable à l'adoption de cet amendement.

La Commission rejette l'amendement.

Cet amendement vise à insérer dans le texte deux précisions : d'une part il prévoit que la signature ou la révision du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) mentionné à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique ou du contrat spécifique puissent être à l'initiative de l'un ou l'autre des signataires, ARS ou établissements. D'autre part, il dispose que les missions de service public déjà assurées sur un territoire donné font l'objet d'une reconnaissance prioritaire dans le CPOM.

Il est essentiel en effet que chacun puisse donner son avis dans le cadre de cette procédure. Aujourd'hui, les décisions prises par les ARS sont de nature unilatérale ; pour demain, le projet de loi prévoit qu'elles figureront dans un contrat, le CPOM.

Je ne suis pas favorable à l'adoption de ces amendements qui auraient pour effet, alors même que certaines restructurations pourraient s'avérer nécessaires, de donner une prime aux situations préexistantes.

Il apparaît légitime d'associer en amont les médecins d'exercice libéral, dès lors que ce contrat pourra être révisé du fait des missions de service public confiées à l'établissement de santé privé. Cet amendement permettra également de simplifier le dispositif et de faciliter la mise en oeuvre du contrat.

Alors que le projet de loi vise à simplifier et à introduire davantage de souplesse dans le fonctionnement du système de santé, l'amendement apparaît au contraire de nature à complexifier la procédure prévue par cet article.

Sans être opposé sur le fond, il me semble préférable de ne pas alourdir excessivement la rédaction du projet de loi.

Afin que l'ensemble des établissements hospitaliers, y compris ceux qui ne relèvent pas de la tarification à l'activité, puissent assumer des missions de service public, la compensation financière de ces missions, prévue par le présent texte, doit pouvoir relever de la dotation de financement des MIGAC. L'amendement répond ainsi au principe d'égalité de traitement entre établissements de santé, étant précisé qu'il concerne les cliniques psychiatriques.

Une telle proposition n'apparaît pas opportune, dans la mesure où ce problème devrait être résolu avec la mise en oeuvre du nouveau mode de valorisation des activités psychiatriques (VAP) en 2010.

Je ne partage pas cette opinion.

Cet amendement vise à garantir que les missions de service public seront dispensées à un niveau de proximité, afin de resserrer la notion de territoire de santé et veiller à répondre aux besoins de santé de la population.

Si son intention est louable, le dispositif proposé semble plutôt relever du domaine réglementaire.

Il apparaît nécessaire d'étendre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif, à but non lucratif, les obligations prévues pour les établissements publics de santé.

Si l'intention de l'amendement est bonne, celui-ci pourrait être satisfait par un amendement à venir relatif aux établissements privés de santé d'intérêt collectif (EPSIC).

Cet amendement vise à mieux positionner les établissements de santé privés à but non lucratif sur les missions de service public.

L'amendement comporte en premier lieu plusieurs dispositions ne relevant pas du domaine de la loi. Par ailleurs, plusieurs éléments du dispositif proposé sont repris dans l'amendement à venir sur les EPSIC.

La mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire a montré que l'offre de soins de premier recours ne peut se maintenir dans un territoire que si elle est en mesure de s'adosser à une offre de soins hospitaliers. Or, dans la plupart des territoires déficitaires en offre de soins, l'isolement géographique a pour effet de limiter leur activité et, par conséquent, leurs ressources hospitalières. Par ailleurs, la fermeture d'un hôpital peut déstabiliser l'ensemble de l'offre de soins dans un territoire. C'est pourquoi le présent amendement vise à compenser ces contraintes, en prévoyant la prise en charge des surcoûts liés à l'isolement des hôpitaux par des « MIGAC de continuité territoriale ».

En dépit d'une bonne intention, celle de garantir la continuité territoriale, l'amendement proposé peut avoir un effet pervers, dans la mesure où une dotation supplémentaire risquerait d'être attribuée à des établissements de santé dont l'activité pourrait ne pas être d'un niveau suffisant. Or il apparaît aujourd'hui nécessaire d'engager la restructuration du secteur hospitalier, afin précisément de veiller à ce que les établissements de santé disposent de plateaux techniques performants et des professionnels, dont le nombre et le niveau d'activité sont suffisants.

Cet amendement soulève une question très intéressante, dans la mesure où sur certains territoires, la disparition d'un petit hôpital peut entraîner de réelles difficultés pour le fonctionnement de la permanence des soins car les médecins libéraux ne voudront plus s'y installer. Il convient par ailleurs de souligner que les MIGAC sont rediscutées chaque année : il ne s'agit donc pas là d'une aide pérenne. Il n'en reste pas moins nécessaire de trouver les moyens permettant d'aider les établissements de santé, dont le maintien est nécessaire pour le territoire concerné.

Il convient tout à la fois de s'inspirer des conclusions de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, dont le rapport a été adopté à l'unanimité par la commission, et d'autre part, de garder présent à l'esprit que l'enfer peut être pavé de bonnes intentions, compte tenu du risque évoqué par le rapporteur. Ces deux approches ne sont toutefois pas nécessairement contradictoires. Le temps d'accessibilité aux structures hospitalières pourrait ainsi être intégré pour soutenir certaines petites structures. Enfin, il convient d'éviter tout laxisme budgétaire en la matière. Dès lors, la rédaction de l'amendement pourrait peut-être être améliorée afin de mieux relier ces deux approches.

Il s'agit là d'un sujet difficile dans la mesure où, s'il apparaît nécessaire d'engager une politique de restructuration hospitalière, il reste impératif de maintenir certains hôpitaux locaux, dont le nombre est sans doute de l'ordre d'une quarantaine, pour des raisons de santé publique et d'accès aux soins – le risque étant que ce dispositif spécifique puisse bénéficier à de nombreux établissements, pour lesquels cela ne serait pas justifié. J'observe à cet égard que l'amendement fixe des critères intéressants. Au surplus, dès lors qu'il soulève une question importante pour les territoires dans lesquels il n'existe pas d'alternative crédible en termes d'offre de soins si l'hôpital disparaît, cet amendement mérite d'être soutenu, quitte à en faire évoluer ultérieurement la rédaction.

Cet amendement soulève en effet une vraie question, qui devrait être débattue en séance publique. Un point me préoccupe toutefois : comment les établissements de santé géographiquement isolés, qui vont être en grande difficulté, vont pouvoir faire face aux exigences de qualité des soins ? Se pose du même coup la question de leurs relations au sein des communautés hospitalières de territoire.

Je suis très sensible à la question du maillage hospitalier pour des territoires très isolés dont la situation justifie des mesures particulières afin de garantir l'accès aux soins, qui doivent être aussi de qualité ce qui nécessite des moyens ! Cet amendement a donc le mérite de soulever une question qui doit être traitée.

Je comprends tout à fait l'esprit de l'amendement, mais dans cette structure de soins, aura-t-on la possibilité d'avoir des médecins ? Il reviendra par ailleurs aux agences régionales de santé (ARS) de définir les structures viables, en s'assurant qu'il y a bien les professionnels nécessaires en leur sein. Il ne faudrait pas, dans le cas contraire, valider le maintien de structures de soins, dans lesquelles les professionnels n'auraient pas la compétence suffisante.

S'il apparaît nécessaire de maintenir certains petits hôpitaux pour des raisons de santé et d'aménagement du territoire, il convient de faire en sorte qu'ils aient les moyens nécessaires pour poursuivre leur activité. Il conviendrait aussi de mener une réflexion globale sur l'aménagement du territoire, et non pas secteur par secteur comme cela a été fait dans le domaine judiciaire ou pour la défense. Il ne faudrait pas non plus qu'il y ait une médecine à deux vitesses. L'amendement peut être intéressant mais il faudrait sans doute aller plus loin et préciser quels hôpitaux doivent être maintenus, quels sont ceux qu'il faut faire évoluer, mais peut-être est-ce là le rôle des ARS.

En l'absence d'un accueil de proximité hospitalier, il n'y aura sans doute pas non plus d'offre de médecine généraliste de premier recours.

Selon M. Vigneron, qui a été auditionné par la mission d'information sur l'offre de soins, trente à quarante établissements pourraient être concernés. Afin de mieux garantir la continuité territoriale et compte tenu des observations qui viennent d'être formulées, la rédaction de l'amendement pourrait être améliorée, concernant notamment la question de l'accessibilité et les mécanismes de compensation.

On semble être là au coeur du sujet. D'ici l'examen en séance publique du projet de loi, ce dispositif pourrait en effet être amélioré, étant précisé que cette question relève plutôt du titre II du projet de loi relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, dans la mesure où il incombera au directeur général de l'ARS de préparer le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).

Certes, les ARS auront tout loisir d'intervenir dans ce domaine, encore faut-il qu'elles aient les outils réglementaires nécessaires pour le faire ! Cet amendement important mérite d'être débattu.

J'ai personnellement vécu les inquiétudes, suscitées par l'affaire de l'hôpital de Carhaix qui a finalement dû, faute de professionnels, fusionner avec Brest. Par ailleurs, la tarification à l'activité (T2A) peut étouffer certains hôpitaux. Il convient donc de trouver un équilibre au cas par cas entre la sécurité médicale et la proximité des soins. On ne peut pas échapper à ce débat de fond.

Il convient en effet de prêter attention à la situation particulière de certains hôpitaux, mais la question ne peut être traitée que dans le cadre d'un SROS.

Cet amendement pourrait être réexaminé par la commission au titre de l'article 88 du Règlement intérieur.

Si elle permet de progresser en termes de mutualisation des moyens, la création de communautés hospitalières de territoire pourrait peut-être permettre de résoudre ce problème.

Il y a de ce point de vue des situations très différentes au niveau local, selon par exemple que des petits hôpitaux se trouvent ou non autour d'un centre hospitalo-universitaire (CHU).

Précisément, les petits hôpitaux se situant autour d'un CHU n'ont peut-être pas de raison d'être. Plutôt que ces derniers, j'évoquais tout à l'heure les hôpitaux situés dans des zones défavorisées, géographiquement éloignées, par exemple en montagne.

Cet amendement vise à faire en sorte que les signataires des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens bénéficient, puisqu'ils participent à des missions de service public, d'une compensation financière couvrant les frais correspondant à l'attribution de ces missions.

Je suis défavorable à cet amendement pour des raisons formelles : en effet, l'alinéa 47 porte sur un tout autre sujet, à savoir celui de la révision des contrats d'exercice. Je propose donc à M. Tian de le retirer.

Je retire l'amendement.

L'amendement est retiré.

Le débat sur le projet de loi souligne la nécessité d'assurer une offre de soins égale sur tout le territoire. Pour s'en assurer, entre autres mesures, il convient de veiller à ce que les praticiens liés par un contrat d'exercice aux cliniques participant aux missions de service public ne puissent refuser une révision de ce contrat lorsque celle-ci est liée à l'exercice de ces mêmes missions.

Ces différents amendements répondent à une préoccupation commune.

Ils visent à modifier l'alinéa 47 de cet article qui prévoit que le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture.

De fait, cet article propose d'instituer un cas de rupture sans faute, qui ne soit ni du fait du médecin ni du fait de l'établissement. A l'inverse, certains amendements présentés visent à préciser que lorsque la rupture est envisagée, elle est le fait soit du médecin soit de l'établissement.

Ces propositions soulèvent donc d'importants problèmes juridiques. Le rapport Larcher sur la réforme de l'hôpital a insisté sur la nécessité de « sécuriser » sur le plan juridique la renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux.

Dans ces conditions, j'ai demandé au ministère de regarder de près cette question pour qu'il fournisse tous les éléments permettant d'offrir aux praticiens la sécurité juridique à laquelle ils ont droit. C'est pourquoi je vous propose de retirer ces amendements en attendant cette expertise juridique.

Ces amendements n'ont pas tous le même objet. Ainsi, celui que je présente tend à préciser que le praticien ne peut refuser une révision du contrat qui le lie à un établissement privé pour un motif lié à l'exercice par ce dernier de missions de service public qui lui ont été confiées.

Le rapport Larcher a souligné l'aspect essentiel de la sécurité juridique des contrats liant les praticiens aux établissements. De ce point de vue, la réponse du rapporteur n'est pas satisfaisante : en effet, il faut bien assurer cette sécurité d'une manière ou d'une autre !

Ces amendements ne sont pas en effet strictement identiques. Ainsi, certains d'entre eux ont pour effet de permettre la modification du contrat sans prévoir ce que j'appellerai une « clause de conscience ». Le sujet étant éminemment complexe, il convient de disposer de tous les arguments juridiques permettant d'instituer un régime de rupture sans faute d'un côté ou de l'autre.

Ces amendements sont juridiquement fragiles. Nous avons donc besoin de l'avis juridique du ministère.

Quelle est la nature des établissements concernés ? S'agit-il d'établissements publics ou privés ?

Seuls les établissements privés sont concernés par le dispositif.

Il faut faire attention à ne pas sacrifier un instrument contractuel qui permet de rapprocher la culture du secteur privé à celle du secteur public.

Il ne faut pas se tromper de problème. Nous débattons moins de la liberté contractuelle que d'un véritable sujet de santé publique. En effet, si les praticiens peuvent refuser de poursuivre leur contrat à cause des missions de service public acceptées par leur établissement, leur attitude peut mettre en cause la santé des Français !

Je vois que, sur le fond, nous sommes tous d'accord. Il ne faut pas jouer avec la loi ! Par ailleurs, il convient de s'assurer que la modification du contrat soit motivée par des raisons impérieuses, de service public.

À l'issue de ce débat, les auteurs de ces amendements les retirent.

Je rappelle que les établissements de santé qui s'engagent à respecter, dans l'exercice de toutes leurs missions, les garanties pour le patient attachées spécifiquement aux missions de service public, de la même manière qu'un établissement de santé, peuvent se voir reconnaître le statut d'établissement de santé d'intérêt collectif.

Dans ce cadre, ces amendements prévoient que les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif peuvent, jusqu'à la signature de leur prochain contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, recevoir la qualité d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) sur simple déclaration à l'agence régionale de santé.

La proposition du rapporteur est très intéressante. Elle a pour conséquence de faire évoluer les établissements participant au service public hospitalier (PSPH) vers un secteur ESPIC. À cette occasion, il faut adopter un cadre rigoureux pour s'assurer que les établissements de santé concernés ne peuvent exercer des missions d'intérêt général que si certains critères sont respectés.

Je suis d'accord avec la possibilité prévue par le rapporteur. Dans le même temps, je pense qu'il est dommage que le projet de loi laisse quelque peu de côté les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) alors même qu'ils sont l'ossature des futurs ESPIC. Ce paradoxe montre à quel point il est important de ne pas oublier les établissements PSPH. En outre, je rappelle que le rapport de notre collègue René Couaneau a estimé que les établissements de santé « modèles » sont ceux participant au secteur public hospitalier.

Le groupe socialiste votera en faveur de ces amendements, qui par ailleurs rejoignent les excellentes préconisations de notre collègue Couaneau.

Ces amendements renforcent le rôle et les pouvoirs de la commission médicale d'établissement (CME) afin d'établir un certain parallélisme entre les établissements publics et privés. Par ailleurs, en armant ainsi la CME, qui est actuellement le maillon faible des établissements de santé, on pourra protéger ces derniers contre les stratégies prédatrices des groupes financiers qui rachètent des cliniques.

Je ne suis pas favorable à ces amendements, car l'objectif qu'ils poursuivent n'a pas de lien avec le contenu de l'alinéa 49 de l'article. Il serait plus opportun de prévoir une telle modification à l'article 2.

Autant je suis d'accord avec l'argumentation du rapporteur sur la forme, autant je considère que ces amendements soulèvent de réelles questions de fond.

La dénomination « établissement privé de santé » recouvre des structures aussi différentes que des établissements mutualistes, des établissements relevant d'une gestion familiale et des établissements rachetés par des investisseurs. Or, si l'on confie de nouveaux pouvoirs à la CME, cela conduira à confier à ces établissements des responsabilités qu'ils ne pourront pas assumer. En particulier, ces établissements sont soumis à d'importantes contraintes budgétaires qui de fait s'apparentent à un véritable « emprisonnement budgétaire ». L'amendement aborde un vrai sujet qui correspond à un constat établi par le rapport Larcher, mais il y répond mal.

L'amendement est trop général ; il vaudrait mieux indiquer que les établissements privés doivent définir clairement leur projet et que la CME, si elle existe, puisse donner son avis.

Au vu du comportement des grands groupes, il est nécessaire de protéger ou de renforcer les moyens dont disposent les établissements privés de santé pour se protéger. À cet égard, le renforcement des pouvoirs de la CME constitue une piste intéressante, car elle permet d'instituer un contre-pouvoir contre les stratégies des groupes financiers.

Je ne comprends pas l'argumentation développée par le rapporteur. Il me semble qu'il est pertinent d'insérer un alinéa après l'alinéa 49 concernant les CME. Par ailleurs, il y a déjà une CME dans chaque établissement privé de santé, mais cette commission n'a pas de pouvoirs. Or, il me semble utile de renforcer le pouvoir d'expression de la communauté médicale au sein de ces établissements.

Nous avons tous été sollicités par les présidents de CME. On sait que certains professionnels ont été confrontés à des abandons d'activité par leur établissement sans même en avoir été informés.

Il me semble quelque peu paradoxal de vouloir sanctionner le praticien qui refuse de réviser son contrat et de s'interdire de renforcer les pouvoirs des CME.

J'invite l'auteur de ces amendements à les retirer, car ils trouveront davantage leur place à l'article 2.

Le texte que nous examinons donne des pouvoirs importants aux directeurs d'hôpitaux et la CME n'a qu'un avis consultatif dans les hôpitaux publics. Pourquoi dès lors vouloir dans le même temps renforcer la CME dans les établissements privés où le pouvoir du corps médical reste très important ?

Ce texte retirant des prérogatives aux CME dans les hôpitaux publics, j'espère pouvoir rejoindre la majorité sur des amendements qui permettront de lui en redonner !

Je propose de supprimer ces alinéas, car ils devraient plutôt figurer dans le titre II consacré à l'accès de tous à des soins de qualité car ils traitent des centres de santé.

J'émets un avis défavorable à cet amendement, car les établissements de santé peuvent aussi créer des centres de santé.

Ces trois amendements concernent les centres de santé. Le premier définit de manière précise leurs missions, le second permet de conserver l'instance de concertation sur les centres de santé que l'article prévoit de supprimer et le troisième, qui constitue un amendement de repli, propose de remplacer l'instance actuelle par une nouvelle structure incluant les maisons pluridisciplinaires de santé.

Je rappelle que les centres de santé jouent un rôle très important pour nos territoires, car ils constituent des services de proximité, en contact avec les particuliers, notamment ceux des catégories modestes. Ces centres devraient être multipliés, car ce sont des structures peu coûteuses et efficaces.

J'émets un avis défavorable sur ces trois amendements.

En ce qui concerne le premier d'entre eux, il soulève de sérieuses difficultés car d'ores et déjà tout le monde peut créer des centres de santé. Cette proposition est en outre susceptible de créer un risque de contentieux européen en instituant une inégalité de traitement entre les établissements de santé et les centres de santé.

En ce qui concerne le deuxième amendement, je vous rappelle que l'instance nationale que vous évoquez ne s'est jamais réunie. En outre, les centres de santé appartiendront aux conférences régionales de santé et aux conférences sanitaires de territoire. Organes où elles pourront désormais largement s'exprimer. Quant au troisième amendement, j'y suis également défavorable. En effet, il est inutile de créer une nouvelle instance, alors même que celle qui existe n'a jamais rempli ses fonctions.

J'estime que nous devons nous accorder sur une terminologie unique afin de préciser ce que Mme Fraysse nomme les centres de santé. Nous parlons indifféremment de « pôle de santé » ou de « centres de santé », ce qui ne facilite pas la compréhension.

Je suis défavorable à cet amendement car l'objectif qu'il poursuit figure déjà dans un amendement que nous avons tous signé. Par ailleurs, la possibilité pour ces établissements de s'opposer expressément à leur intégration à un service de santé privé d'intérêt collectif auprès d'une agence régionale de santé (ARS) sera introduite par un amendement que nous examinerons très prochainement.

retire son amendement.

Il est nécessaire d'accorder cette possibilité aux établissements d'hospitalisation à domicile afin de faciliter leur développement.

Ce sujet est très important. Cependant, je vous invite à cosigner un amendement présenté à l'article additionnel après l'article 13, dont la rédaction me semble plus satisfaisante.

Je vous indique que ces trois amendements sont satisfaits par un amendement présenté après l'article 13.

La rédaction alternative que vous proposez est inacceptable.

L'HAD ne peut plus être considérée comme une alternative mais constitue une réelle modalité de soins. Elle contribue en effet à part entière à la couverture de l'offre de soins sur tout le territoire et à la prise en charge à domicile de malades nécessitant des soins lourds.

Je suis gêné par cet amendement car le terme « d'alternative » renvoie également à d'autres modes d'hospitalisation comme les dialyses ou l'hospitalisation de jour.

Il nous faut trouver une appellation moins péjorative pour la HAD, qui est une hospitalisation à part entière.

Je partage le point de vue de mes collègues.

Je suis également très favorable à cette modification.

Je suis très favorable à cet amendement. Cependant il faut prendre en compte les préoccupations du rapporteur et accorder une place dans le code de la santé publique aux alternatives à l'hospitalisation.

Il ne faut pas exclure les alternatives à l'hospitalisation.

Il faudrait dans ce cas distinguer à chaque fois l'hospitalisation en établissement, l'hospitalisation à domicile et enfin les alternatives à l'hospitalisation. Je ne voudrais pas que la loi soit bavarde.

Il faudra y revenir dans le cadre de l'article 88.

Il s'agit grâce à cet amendement de labelliser le terme de HAD et d'éviter ainsi son utilisation abusive qui pourrait engendrer nombre de confusions pour les patients et un surcoût pour la collectivité.

Il est nécessaire de préciser la place des établissements privés dans le dispositif du projet de loi.

L'objet de cet amendement est satisfait par l'amendement relatif aux ESPIC.

Je retire donc l'amendement.

Je ne souhaite pas entamer ici un débat stérile sur l'opposition entre le pouvoir administratif et le pouvoir médical dans les établissements hospitaliers. Néanmoins, on ne peut pas concevoir un établissement hospitalier sans que la communauté médicale n'élabore le projet médical. L'article 2 n'est pas un article anodin : il induit une confusion entre le projet médical et le projet d'établissement, qui relève de la responsabilité de la communauté médicale. Cet amendement est fondamental.

Je suis défavorable à cet amendement. En effet, l'intérêt de la loi est d'établir un équilibre des rapports entre les managers de l'établissement et l'équipe médicale. Cet équilibre doit être réalisé au niveau du directoire, où les médecins seront majoritaires et grâce au tandem formé par le président de la CME, qui en est le vice-président, et le directeur de l'hôpital, qui en est le président. Ce tandem est la clé de voûte du management des établissements hospitaliers. Tout le monde doit contribuer à l'élaboration de la politique générale de l'établissement sans qu'il y ait de blocages. Il s'agit de donner un patron à l'hôpital.

La mission des établissements de santé aujourd'hui me paraît être d'apporter une réponse aux besoins de la population par le projet médical, qui doit donc relever de la communauté médicale et être préparé par la CME, si l'on veut que le système fonctionne correctement. D'autant plus que la loi n'a pas qu'un but financier, contrairement aux reproches que l'on entend ; les besoins de santé de la population doivent donc être pris en compte par le projet médical.

Ce débat central resurgira dans l'hémicycle. Je suis d'accord avec les remarques de M. Jean-Luc Préel. Je pense qu'il existe une confusion entre le projet médical qui relève de la compétence de la CME et le projet d'établissement. Le projet médical doit être élaboré en fonction des besoins de la population et non selon une gestion comptable de dispense de soins. Il ne s'agit pas d'un débat corporatiste mais d'une question d'efficacité : le directeur d'hôpital, tout puissant dans son établissement, est en réalité un colosse aux pieds d'argile face au pouvoir du directeur de l'ARS. Le risque réside dans la prééminence de la logique de gestion sur le projet médical, si le directeur en a la responsabilité pleine et entière.

De nombreux médecins hospitaliers sont opposés à la réforme et ne pas reconnaître le rôle de la CME dans l'élaboration du projet médical est dévalorisant pour les médecins. Le fait de laisser à l'article 2 le terme « contribuer » constitue une maladresse inutile.

Je remarque que l'on a reporté l'examen de certains amendements de M. Préel, qui seront présentés lors de la réunion de l'article 88 du Règlement, et qui prévoient que la CME « coopterait » les nouveaux médecins de l'établissement. Donner alors plus de pouvoir à la CME, pour que les médecins se « cooptent » entre eux, me paraît une catastrophe.

Sur ce point, sans aller jusqu'à la cooptation, la CME pourrait donner un avis avant le recrutement de tout médecin. Cela étant, il existe un projet médical et un projet d'établissement. La CME élabore le projet médical mais c'est le directeur qui l'arrête et la CME ne peut pas donner son avis sur les objectifs du directeur. Le tandem entre le président de la CME et le directeur d'hôpital, évoqué par le rapporteur, n'en est pas vraiment un. Au cours des auditions, le président de la Fédération nationale des CME des centres hospitaliers, M. Fellinger, a expliqué que ce tandem était déséquilibré. Par exemple, jusqu'à aujourd'hui, le président de la CME cosignait les nominations des chefs de pôle mais demain seul le directeur d'hôpital aura ce pouvoir. Cette logique dirigiste trouble de nombreux médecins hospitaliers.

Lorsque l'on examine la situation des hôpitaux publics, l'on pense souvent aux problèmes financiers et l'on entend des plaintes au sujet d'une bureaucratisation excessive du fonctionnement des hôpitaux publics qui expliquerait leur moindre attractivité pour les médecins. Or avec l'évolution de la démographie médicale, les difficultés seront aggravées si l'on ajoute de nouvelles contraintes. Les jeunes médecins sont fatigués de ne pas pouvoir se consacrer à leur activité mais de passer leur temps à rendre des comptes. L'avenir des hôpitaux publics est en jeu.

Je comprends votre inquiétude mais l'article 6 du projet de loi dispose en son alinéa 24 que « le président de la commission médicale d'établissement est le vice-président du directoire. Il prépare, en conformité avec le contrat pluriannuel d'objectif et de moyens, le projet médical de l'établissement », puis en son alinéa 25 que « le directoire prépare le projet d'établissement, notamment sur la base du projet médical. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement ». Ces dispositions permettent de bénéficier à la fois de l'autorité du directeur et du conseil médical du président de la CME. Alléger la bureaucratie hospitalière est un objectif que le projet de loi suit en réduisant le nombre de membres du directoire.

Les médecins hospitaliers sont inquiets au sujet de ce projet de loi, l'ensemble des syndicats des praticiens hospitaliers appelle à la grève pour demander le retrait du texte. Substituer le terme « élaborer » au terme « contribuer » constituerait un signe positif à leur endroit. Par ailleurs, je suis défavorable à l'article 6 de ce projet de loi car le projet médical doit être défini en fonction des besoins de la population et non pas élaboré à partir du contrat d'objectif et de moyens.

Il est inscrit à l'article 6 que le président du directoire arrête le projet médical. Il est donc normal que ce soit la CME qui élabore ce projet.

Je maintiens un avis défavorable à cet amendement car l'équilibre entre le directeur de l'hôpital et le président de la CME constitue un élément très important de ce projet de loi. Lors des auditions, les praticiens ont souligné les difficultés existantes. Cependant, si le tandem entre le président de la CME et le directeur d'hôpital fonctionne, la bonne marche de l'établissement est assurée. Au sujet du président de la Fédération nationale des CME des centres hospitaliers, M. Fellinger, sa position semble avoir évolué depuis son audition.

On peut être d'accord avec la loi tout en ayant des positions quelque peu différentes.