Nous en venons à l'article 7.

Article 7 : Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Avis défavorable. Il est essentiel de faire appel à de nouvelles compétences, qu'il s'agisse de profils ayant une expérience dans le secteur privé ou de médecins ayant développé des capacités de gestion et de management.

Je suis très inquiet, car il y aura des dérives si des non-fonctionnaires peuvent diriger un hôpital public.

La Commission rejette cet amendement.

Elle adopte ensuite un amendement rédactionnel du rapporteur.

La Commission examine un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à ce que les directeurs d'établissements, s'ils ne sont pas fonctionnaires, soient au moins diplômés de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).

La diversification des compétences, soit, mais à condition qu'elles impliquent un minimum de compétence et donc de formation : on ne dirige pas un hôpital comme une entreprise.

Je suis en mesure de vous rassurer : les directeurs pourront bénéficier de stages ou de modules de formation à l'EHESP. L'obtention d'un diplôme me semblant néanmoins trop restrictive, j'émets un avis défavorable à l'amendement.

Je suis prête à le rectifier.

Je vous propose de revoir cela dans le cadre de l'article 88.

Il me semble qu'on est là dans le domaine du règlement.

La Commission rejette cet amendement.

La possibilité de recruter un directeur d'établissement selon une procédure contractuelle pour des non-fonctionnaires implique l'obligation de déterminer l'autorité compétente pour établir et signer ces contrats.

Que vient faire le représentant de l'État ?

Il interviendra dans le domaine médico-social.

Avis défavorable : nous ne voulons pas donner une mauvaise image de l'hôpital public qui ne serait capable de retenir ses directeurs que par la contrainte au moment où nous essayons précisément d'améliorer son attractivité.

La Commission rejette cet amendement.

Ce sont des amendements d'appel, afin que nous réfléchissions en particulier à une meilleure gestion des personnels employés à temps partiel.

En l'absence de toute concertation, il n'est pas possible de modifier les dispositions statutaires de la fonction publique hospitalière. Avis défavorable.

La Commission rejette ces deux amendements.

M. le rapporteur retire un amendement précisant que le directeur général de l'agence régionale de santé ou le représentant de l'État dans le département signe les contrats des directeurs d'établissements détachés sur un contrat de droit public pour une mission d'une durée limitée visant à rétablir le bon fonctionnement d'un établissement.

La Commission examine quatre amendements de M. Pierre Morange visant à modifier la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont un abrogeant l'article 44 du titre IV du statut de la fonction publique hospitalière concernant la gratuité des soins pour certains personnels.

Outre que, là encore, il n'y a pas eu de concertation, la gratuité des soins pour les titulaires de la fonction publique hospitalière est liée au risque plus élevé de contracter des maladies. Avis défavorable.

La Commission rejette ces amendements.

Elle adopte ensuite un amendement rédactionnel du rapporteur.

Le président du conseil de surveillance doit pouvoir donner son avis sur l'évaluation du directeur, son implication dans la mise en oeuvre du projet d'établissement et son souci de répondre aux besoins de la population.

Après avis favorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendement.

Elle examine ensuite un amendement de M. Pierre Morange visant à ce que, chaque année, le directeur de l'ARS ou son représentant délivre, au moment de l'évaluation, une lettre de mission aux directeurs exerçant des fonctions de chef d'établissement.

Avis défavorable, la lettre de mission est délivrée lors du recrutement du directeur, même si elle peut évidemment être réajustée au cours du temps.

La Commission rejette cet amendement.

Afin de garantir le caractère national et l'unicité de la gestion des corps de direction de la fonction publique hospitalière, il est nécessaire que les directeurs adjoints des établissements publics sociaux et médico-sociaux continuent d'être nommés par le centre national de gestion, à l'instar des directeurs adjoints des établissements publics de santé. Les directeurs des soins étant désormais gérés au niveau national, il est logique que le centre national de gestion les nomme dans leur emploi.

La Commission adopte cet amendement, puis elle adopte l'article 7 modifié.

Article additionnel après l'article 7 : Praticiens hospitaliers à temps partiel

La Commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à réparer quatre injustices concernant les praticiens hospitaliers à temps partiel.

Les praticiens hospitaliers à temps partiel ne perçoivent que 611 du salaire d'un temps plein ; par ailleurs, ils ne perçoivent pas une prime dont bénéficient ceux qui travaillent à temps plein et ils ne cotisent que sur deux tiers de leur salaire pour la retraite complémentaire ; enfin, ils ne peuvent consacrer que six jours par an à la formation médicale continue contre neuf pour leurs collègues.

En effet, il s'agit d'une vraie injustice. Même si un décret en préparation doit remédier à cette situation, je suis favorable à cet amendement car il est du rôle du législateur d'inciter l'exécutif à agir.

La Commission adopte l'amendement.

Article additionnel après l'article 7 : Présence des usagers dans les commissions de l'activité libérale

Après un avis favorable du rapporteur, la Commission adopte un amendement de Mme Catherine Génisson relatif à la présence d'un représentant des usagers du système de santé au sein des commissions de l'activité libérale constituées dans chaque établissement public de santé.

Article 8 : Organisation interne des établissements publics de santé

La Commission examine un amendement n° 119 de M. Bernard Debré ayant pour objet de préciser que le directeur définit l'organisation de l'établissement des pôles d'activité « ou en service lorsqu'il n'y a pas de cohérence à la création d'un pôle ».

S'il doit être possible de créer des pôles lorsque leur existence s'impose, il me semble en revanche nécessaire de maintenir les services dans tous les autres cas de figure.

Défavorable. Si la loi supprime toutes les références aux services, il reste loisible à chaque établissement de déterminer l'opportunité de mettre en place des structures internes à l'intérieur des pôles qui se substituent aux services.

La création de pôles étant parfois incohérente, il me paraît préférable de maintenir les services.

J'appelle votre attention sur le fait que l'alinéa 3 de l'article 8 prévoit que le directeur général de l'ARS peut autoriser un établissement à ne pas créer de pôles d'activités quand l'effectif médical de l'établissement le justifie.

Dès lors, que faire, sinon des services ?

L'amendement de M. Debré vise surtout, me semble-t-il, à remédier à l'artificialité de certains pôles.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette cet amendement.

Cet amendement risque de créer de réels blocages. J'y suis donc défavorable.

Nous avions ce matin déposé un amendement allant dans le sens de celui de notre collègue. On ne doit pas pouvoir faire fi de l'avis de la CME. Quant à l'argument des blocages, il est pour le moins surprenant : on ne peut diriger un hôpital contre l'équipe médicale.

Nous soutenons cet amendement. Le projet médical d'établissement doit primer sur les préoccupations administratives.

Je ne vois pas quels arguments pourrait faire valoir un directeur d'hôpital pour nommer arbitrairement un chef de pôle contre l'avis du président de la CME, du fait précisément des blocages qui s'ensuivraient inévitablement.

Je suis farouchement opposé à la suppression des services et des chefs de service, garants de la proximité avec les malades comme du travail en équipe.

Cet amendement dont le but est de reconstituer des services irait à l'encontre de l'esprit même du texte.

Il ne faut pas confondre les pôles, outils parfaitement légitimes de gouvernance administrative permettant une mutualisation des moyens et des personnels, et les services, qui constituent la cellule de production de soins, et qui ne doivent pas disparaître. Substituer une logique managériale, même si celle-ci a toute sa place à l'hôpital, à la logique médicale constituerait une grave erreur.

Cet amendement est parfaitement justifié. Dans le cas de pôles constitués sans autre cohérence que géographique par exemple, en quoi le chef de pôle pourrait-il avoir une autorité médicale sur les équipes ? Il faut conserver les services et les chefs de service.

Les pôles ont toute leur justification lorsque le chef de pôle gère des unités fonctionnelles dont les disciplines sont vraiment complémentaires comme la gastro-entérologie et la chirurgie digestive. Mais chacun sait que des pôles ont pu être constitués de façon arbitraire et que d'autres, comme certains pôles « Tête et cou » qui existent déjà, sont si vastes et regroupent des disciplines si différentes qu'il est bien difficile de coordonner l'ensemble. Il n'est donc pas aberrant de vouloir conserver des services.

Les médecins se plaignent d'être tenus à l'écart de la gestion hospitalière. Les pôles visent précisément à leur permettre de s'impliquer à la fois dans l'organisation médicale et administrative.

Toutes ces dispositions relèvent du domaine réglementaire.

Cela est, hélas, vrai, de trop nombreux textes que nous examinons !

Ce projet de loi ne comporte, hélas, aucune mesure incitant les praticiens hospitaliers à rester à l'hôpital public, dont l'avenir est extrêmement préoccupant. Les conditions de travail y sont de plus en plus difficiles, le manque de moyens criant, les salaires extrêmement bas, la centralisation des pouvoirs sans cesse accrue, y compris au détriment de la communauté médicale. La seule solution envisagée est, hélas, d'embaucher ponctuellement des praticiens libéraux sur la base de contrats opaques, prévoyant peut-être des rémunérations très élevées qui coûteront fort cher. Bien entendu, l'hôpital public doit accueillir des médecins libéraux, mais ceux-ci ne doivent pas remplacer les praticiens hospitaliers.

Les attachés sont indispensables à l'hôpital, d'une part parce qu'ils contribuent à l'ouvrir sur l'extérieur, d'autre part parce que leur exercice hospitalier participe de leur formation. Leur rémunération actuelle, forfaitaire et calculée sur la base des vacations effectuées, est très faible. L'embauche à l'hôpital de praticiens libéraux rémunérés à l'acte ruinerait l'exercice hospitalier à plein-temps et créerait une distorsion fort dommageable entre catégories de médecins. Néanmoins je ne voterai pas l'amendement, dont la formulation est trop générale.

La conclusion surprend, après les arguments développés.

Je rappelle que l'article 10 comporte des mesures incitatives au profit des praticiens hospitaliers. Tous les hôpitaux accueillent des praticiens libéraux, les hôpitaux locaux ne fonctionnant même qu'avec eux. Vu les disparités de la démographie médicale sur l'ensemble du territoire, il faut conserver de la souplesse.

La majorité des praticiens libéraux qui travaillent à l'hôpital sont payés forfaitairement à la vacation. Si tous étaient payés à l'acte – seuls quelques-uns le sont aujourd'hui, sur la base de conventions spécifiques –, cela créerait une distorsion inacceptable avec les praticiens hospitaliers à temps complet.

Au nom de la souplesse, je suis favorable à ces amendements qui pourraient être repris sous la forme d'un seul, cosigné des deux auteurs, et rectifié pour préciser que ces conditions particulières s'appliquent aux professionnels libéraux intervenant en HAD.

Un praticien hospitalier qui souhaite travailler une partie de son temps dans le privé n'a qu'à demander un temps partiel à l'hôpital. Avis défavorable.

Aujourd'hui, lorsqu'un chirurgien du public va, ne serait-ce qu'aider un collègue dans un établissement privé, il se trouve dans l'illégalité et n'est pas couvert sur le plan juridique.

Il est déjà tout à fait possible d'aller aider un collègue dans le secteur privé. En revanche, je ne suis pas d'accord pour qu'on pousse ceux qui devraient exercer à l'hôpital à exercer en-dehors de l'hôpital.

Cela pourrait être utile pour certaines techniques très spécifiques.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette cet amendement.

Elle examine ensuite un amendement de Mme Bérengère Poletti visant à rétablir l'article L. 6146-7 du code de la santé publique qui précise que dans les établissements publics de santé, les sages-femmes sont responsables de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence.

Il s'agit de maintenir la place des sages-femmes dans l'organisation des soins, afin de conserver le caractère physiologique de la naissance, si aucune pathologie ne se déclare, ainsi que de faire faire des économies substantielles à l'assurance maladie maternité.

Avis défavorable. Il ne s'agit pas de nier le rôle des sages-femmes mais la définition de leurs attributions relève du niveau réglementaire. En outre, on risque de créer une double hiérarchie dans le pôle, ce qui ne peut être que nuisible.

La Commission rejette cet amendement.

Après avis favorable du rapporteur, elle adopte un amendement de Mme Bérengère Poletti, présenté par M. Yves Bur, autorisant les établissements de santé privés à recourir à des auxiliaires médicaux libéraux pour les hospitalisations à domicile et à déroger au paiement à l'acte pour leur rémunération.

La Commission adopte ensuite l'article 8 modifié.

Article additionnel après l'article 8 : Allocation d'études pour les étudiants masseurs-kinésithérapeutes

La Commission examine un amendement de Mme Catherine Génisson, présenté par Mme Marisol Touraine, instituant une allocation d'études pour les étudiants masseurs-kinésithérapeutes qui s'engagent à servir trois ans dans le service public hospitalier de la région dans laquelle ils sont formés.

Les représentants des étudiants masseurs-kinésitérapeuthes que j'ai auditionnés ont paru peu convaincus par cette disposition, qui ne suscite d'ailleurs guère d'intérêt là où elle existe déjà. Par ailleurs, le financement de cette proposition reste à trouver. Elle tombe en tout état de cause sous le coup de l'article 40.

Vous êtes pourtant favorable à des dispositions semblables pour les étudiants généralistes. La problématique de la démographie médicale se pose-t-elle de façon très différente pour les masseurs-kinésithérapeutes et pour les médecins ?

Oui. La priorité est incontestablement de faire venir les médecins dans les zones tout à fait déficitaires. Ce n'est qu'ensuite que nous nous intéresserons aux autres professionnels.

La pénurie est pourtant incontestable, notamment en pédiatrie, pour le traitement des bronchiolites.

Autrement dit, les étudiants qui ont besoin d'une bourse devront trois ans au service public mais ceux qui ont les moyens d'étudier feront ce qu'ils veulent !

Il est bien plus facile de vivre à Paris et de ne rien faire !

Le fait est qu'il y a un déficit de professions médicales et paramédicales à l'hôpital. Les infirmiers sont déjà tenus d'exercer trois ans à l'hôpital avant de s'installer. La disposition proposée ici est plus souple. Si nous refusons l'incitation, nous devrons en venir très vite à un dispositif coercitif.

Se priver de cette possibilité serait en effet une erreur. Notre objectif est bien de rendre l'hôpital plus attractif !

Nous devrons tôt ou tard réaliser une harmonisation générale des professions dites paramédicales, et notamment revoir notre système d'enseignement. Par ailleurs, les écoles de kinésithérapie n'ont pas toutes le même statut. Il ne faudrait pas que cette disposition serve de prétexte aux écoles privées pour devenir encore un peu plus chères !

J'aimerais que le professeur Debré montre autant d'indignation devant le coût des études d'aide-soignant que devant l'idée de donner une bourse à certains étudiants. En outre, l'une des propositions de la mission que j'avais menée sur la lutte contre le désert médical, dont les conclusions ont été approuvées à l'unanimité, concernait l'usage de bourses d'étude pour fidéliser des médecins ou des infirmiers dans la région où ils sont formés. On pourrait faire de même pour les kinésithérapeutes ou pour les dentistes – bref, l'ensemble des professionnels de proximité.

Mais je suis totalement favorable aux bourses ! Ce qui est regrettable, c'est d'admettre des différences entre boursiers et non-boursiers. Je préférerais que tout le monde soit tenu d'exercer trois ans dans le secteur public – et cela pourrait aussi être valable pour les médecins.

Contrairement à l'avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendement.

Article additionnel après l'article 8 : Expérimentations sur l'annualisation du temps de travail en outre-mer

Sur avis favorable du rapporteur, elle adopte ensuite un amendement de Mme Catherine Génisson permettant des expérimentations sur l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel dans les établissements de santé publics des départements et régions d'outre-mer et des collectivités d'outre-mer.

Elle examine ensuite un autre amendement de Mme Catherine Génisson créant une allocation d'études pour les étudiants en médecine qui s'engagent à servir trois ans dans le service public hospitalier.

Comment se définit désormais le service public hospitalier puisque tous les établissements, quelle que soit leur nature, peuvent désormais exercer des missions de service public ? Visez-vous en fait une obligation de servir dans un établissement public de santé ?

Bien sûr !

Dans ce cas, mon avis est défavorable.

Pour en revenir à l'amendement précédent, je suggère que l'article 40 ne soit utilisé qu'avec la plus grande modération. En cas d'abus, nous pourrions passer vraiment beaucoup de temps sur le sujet en séance…

C'est le président de la commission des finances qui applique l'article 40 ! Il est vrai que l'interprétation du Sénat est plus souple que celle de l'Assemblée.

Encore une fois, seuls ceux qui n'ont pas d'argent devront remplir cette obligation de trois années dans le service public. Pourquoi ne pas l'instituer pour tous les étudiants ?

Aujourd'hui, ceux qui n'ont pas d'argent font l'école de santé des armées. C'est le même système !

La Commission rejette cet amendement.

Article additionnel après l'article 8 : Représentation des usagers au sein des commissions de l'activité libérale

Sur avis favorable du rapporteur, elle adopte un amendement de M. Yves Bur proposant que les usagers du système de santé soient représentés au sein des commissions d'activité libérale.

Article 9 : Certification des comptes des établissements de santé

Sur avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette un amendement de Mme Catherine Génisson qui étend le principe de la certification des comptes aux établissements privés de santé.

Puis elle examine un amendement de M. Dominique Tian visant à supprimer la référence à la liste fixée par décret des établissements auxquels s'appliquera l'obligation de certification des comptes.

Il s'agit de poser le principe de certification des comptes des établissements publics de santé, qui avait été adopté à l'unanimité dans le PLFSS et que le Conseil constitutionnel avait censuré comme un cavalier social.

Avis défavorable. Un certain nombre de petits établissements n'ont pas suffisamment de ressources humaines et financières pour satisfaire à la certification.

Aussi bien le rapport Larcher que l'IGAS préconisent instamment cette disposition. Les établissements qui n'ont pas les moyens financiers de faire appel à un expert-comptable auraient d'ailleurs tout intérêt à faire appel d'urgence à un professionnel de la comptabilité !

L'article 9 prévoit que les comptes des établissements publics de santé figurant sur une liste fixée par décret sont certifiés. Votre amendement tend à faire disparaître cette liste.

L'amendement est retiré pour être représenté au titre de l'article 88.

La Commission adopte ensuite un amendement du rapporteur visant à alléger la rédaction de l'article 9.

Puis elle examine deux amendements identiques de M. Dominique Tian et de Mme Catherine Génisson visant à rendre la certification obligatoire d'ici deux ans plutôt que quatre.

Avis défavorable compte tenu des difficultés techniques qu'il y aura à mettre en place les plans comptables et les méthodologies de certification des comptes nécessaires.

La Commission rejette ces amendements.

Puis elle adopte l'article 9 modifié.

Article additionnel après l'article 9 : Création d'une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux

La Commission examine un amendement du rapporteur créant une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.

Cette disposition avait été censurée par le Conseil constitutionnel dans la loi de financement de la sécurité sociale parce qu'il s'agissait d'un cavalier. L'ANAP permettra de regrouper différentes structures, qu'il s'agisse de la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (MAINH), de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH) et du groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers (GMSIH).

La Commission adopte cet amendement.

M. Yves Bur remplace M. Pierre Morange à la présidence.

Article 10 : Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes recrutés par les établissements publics de santé

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette un amendement de Mme Jacqueline Fraysse supprimant la possibilité de recruter dans les hôpitaux publics des praticiens hospitaliers sous statut contractuel attractif.

Elle examine un amendement de Mme Bérengère Poletti visant à mentionner les sages-femmes, à côté des médecins et des odontologistes, dans la liste des bénéficiaires potentiels de ce nouveau contrat.

Cela conférerait aux sages-femmes le statut de praticien hospitalier. Une telle évolution ne peut s'envisager sans une large concertation préalable.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette cet amendement.

Puis elle rejette un autre amendement de Mme Bérengère Poletti ayant le même objet.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant d'élargir la possibilité de recruter des praticiens contractuels au-delà des seuls emplois « présentant une difficulté particulière à être pourvus ».

Elle rejette de même un amendement de M. Yves Bur visant à élargir les cas de recours à ce nouveau type de contrat aux difficultés particulières liées aux restructurations dans les établissements engagés dans un processus d'adhésions à une communauté hospitalière de territoires.

Après avis défavorable du rapporteur, elle rejette un amendement de M. Claude Leteurtre visant à aménager dans les établissements publics de santé la notion de séparation entre ordonnateurs et comptables en disposant que le directeur a « autorité sur le comptable public, dans le respect de ses attributions ».

La Commission examine un amendement de M. Bernard Debré visant à supprimer la possibilité qu'un praticien hospitalier soit détaché sur le nouveau contrat prévu à l'article 10.

On ne peut pas faire travailler dans un service où les médecins sont rémunérés pour l'exercice de missions de service public d'autres médecins, libéraux et payés au rendement. Les médecins n'auront plus aucune raison de travailler à temps plein ! Et les services seront entièrement désorganisés.

C'est vrai.

Au prétexte de rattraper les tarifs du privé, qui pourraient être abaissés en limitant la rémunération de certains actes ou en revoyant la classification commune des actes médicaux, on va créer de graves conflits à l'hôpital en mettant en avant un certain nombre d'hyperspécialités médicales, ce qui va nous mettre à dos toutes les autres spécialités.

Je partage le souci de M. Debré. Il faut que les médecins hospitaliers soient suffisamment bien traités pour avoir envie de rester à l'hôpital.

Envisager un autre mode de rémunération pour certains médecins n'est pas mauvais dans la mesure où l'on veut aussi modifier les statuts pour inciter davantage certains professionnels à l'activité. Par ailleurs, c'est aussi un bon moyen pour rapprocher les financements des secteurs public et privé.

Avis défavorable. Nous sommes en train de légiférer pour des établissements de toutes tailles. Or, l'attractivité de certains sera grandement favorisée par ce nouveau type de recrutement contractuel prévu par l'article 10.

Contrairement à l'avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte l'amendement.

La rémunération des praticiens hospitaliers n'est pas satisfaisante, car elle ne prend pas en considération la pénibilité de leur travail, leurs responsabilités, ni leur engagement. Afin d'y remédier, le projet de loi autorise des recrutements par voie contractuelle pour des emplois particulièrement difficiles à pourvoir. Mon amendement tend à supprimer la disposition qui limite leur nombre.

Je pense au contraire qu'il est nécessaire d'instaurer une mesure progressive, ne serait-ce que pour éviter des effets d'aubaine.

Je précise que cet amendement est conforme à la position de la HALDE qui a souligné le caractère discriminatoire du traitement réservé aux titulaires du DIS.

Le DIS est un diplôme de spécialité ne permettant pas le plein exercice en France et non une épreuve de vérification des connaissances s'inscrivant dans le cadre d'une procédure d'autorisation. Accordé dans le cadre d'accords de coopération, il impose à ses titulaires de retourner dans leur pays d'origine pour exercer leur activité. S'ils souhaitent s'installer en France, il leur faut normalement passer les épreuves actuelles de vérification des connaissances sous la forme d'un examen.

Afin de respecter un équilibre dans cette délicate affaire de fuite des cerveaux, qui concerne entre 150 et 200 personnes, nous devons continuer à exiger que les intéressés passent les examens français. Par conséquent, avis défavorable.

Il arrive que des médecins ou des pharmaciens, qui étaient d'abord repartis dans leur pays d'origine, soient obligés de revenir en France, souvent pour des raisons politiques. Or ils ne peuvent pas exercer chez nous. La Cour européenne des droits de l'homme risque fort de nous condamner pour cela, tout comme la HALDE.

Il s'agit d'assouplir les règles applicables aux marchés publics.

Je rappelle que c'était l'un des objectifs retenus par le rapport de la Commission relative aux missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher.

Plusieurs dispositions de même objet ont déjà été adoptées par décret en décembre 2008 à l'occasion du plan de relance et répondent à certaines attentes des gestionnaires hospitaliers. Je suis néanmoins favorable à ces mesures qui vont encore plus loin dans le sens d'un assouplissement des conditions de passation des marchés.

Le Président de la République a annoncé que cette mesure ne s'appliquerait qu'aux hôpitaux dégageant des excédents. Croyez-vous qu'il y aura de nombreux bénéficiaires ?

Contrairement à vous, nous sommes optimistes !

Avis favorable sur le fond, mais je vous suggère de retirer votre amendement afin de vous rallier à un amendement de même objet qui sera examiné ultérieurement dans le texte.

Mon amendement conditionne l'adhésion d'un établissement à plusieurs CHT à l'obtention d'une dérogation accordée par le directeur de l'ARS.

Pour ma part, je propose que les établissements publics de santé puissent participer à deux CHT, notamment avec un hôpital de proximité et un hôpital de référence.

Avis défavorable. Il est certes prévu qu'un établissement ne pourra participer qu'à une seule CHT, mais il lui sera possible d'adhérer à un ou plusieurs GCS.

Ces amendements me semblent particulièrement bienvenus, car certains hôpitaux ont besoin de participer à plusieurs communautés hospitalières en raison de leur situation géographique.

L'Assistance publique – Hôpitaux de Marseille se trouve effectivement dans ce cas : l'hôpital Nord pourrait participer à la communauté hospitalière du pays d'Aix, tandis que les hôpitaux Centre et Sud pourraient rejoindre une autre structure. Pour cela, nous avons besoin d'une certaine souplesse, qui pourrait utilement être conditionnée à l'octroi d'une dérogation par le directeur de l'ARS. C'est pourquoi je souhaiterais cosigner l'amendement de M. Guy Lefrand.

Je peux citer un autre exemple : l'hôpital de Challans, qui travaille aujourd'hui avec huit hôpitaux locaux, aurait besoin de participer à deux communautés hospitalières – celle de la Roche-sur-Yon et celle de Nantes.

J'imagine que ces amendements valent pour les communautés hospitalières fédératives, et non pour celles qui sont intégrées.

Je rappelle que toutes les coopérations ne reposent pas sur le modèle de l'intégration. Je pense en particulier à Ancenis, qui développe des liens à la fois avec Angers et Nantes.

Avis défavorable. Ces établissements n'ont pas le même statut juridique, ni le même mode de gouvernance. Evitons les risques de conflit qui pourraient résulter des différences entre les structures.

D'autre part, je rappelle qu'il est possible aux hôpitaux de développer des filières d'aval dans le cadre d'un budget annexe, notamment sous la forme d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

À titre personnel, je rappelle que le directeur de l'ARS représente lui aussi l'État.

Avis défavorable : il s'agit d'un simple avis et je souligne que le préfet jouit d'une vision transversale des questions d'aménagement du territoire.

Avis défavorable. Les conseils régionaux n'ont pas de compétence particulière en matière de santé en dehors de la formation.

Toutefois, il n'est pas rare que des conseils régionaux interviennent dans le domaine de la santé ; je rappelle en outre qu'ils exercent des compétences en matière d'aménagement du territoire. Qu'il s'agisse des hôpitaux ou d'autres services publics, il me semble nécessaire que les conseils régionaux puissent exprimer leur point de vue à ce titre.

N'oublions pas non plus que les compétences des collectivités territoriales pourraient bien être révisées d'ici peu.

Avis défavorable, afin de laisser une certaine souplesse dans les modes d'organisation interne des établissements de santé.

Je suis plutôt ouvert à cette idée, mais je ne voudrais pas que l'on multiplie les structures et les coûts. Mieux vaudrait déposer, à l'occasion de la réunion en application de l'article 88, un amendement faisant de la CRUQPC de l'établissement où est installé le siège de la CHT la commission compétente pour cette dernière.

Il s'agit en effet de décisions stratégiques, relevant du conseil de surveillance.

Avis défavorable. Comme je l'ai indiqué ce matin, le conseil de surveillance a vocation à se prononcer sur les orientations stratégiques, tandis que leur mise en oeuvre relève du directoire.

Qu'un établissement intègre un CHT constitue une décision stratégique. Cela entre donc dans les compétences du conseil de surveillance.

Afin de garantir un traitement efficace des réclamations et des plaintes, il me semble indispensable que les CRUQPC demeurent aussi proches que possible des usagers. Le regroupement des réclamations au niveau de la communauté risque d'allonger les délais de réponse et même d'exercer un effet dissuasif sur les réclamants.

Afin de soutenir et d'accélérer la création de la CHT, il est nécessaire de prévoir que les établissements qui s'engagent dans une telle démarche bénéficient de soutiens financiers notamment afin de financer des investissements destinés à assurer le regroupement des plateaux techniques ou encore la mobilité des personnels concernés par les transferts de services et d'activités. Ce financement pourra provenir des MIGAC ou du FMESPP.

Compte tenu des réformes successives qui ont eu lieu, ainsi que de l'absence de publication des décrets d'application, les dispositions relatives aux GCS sont aujourd'hui d'une grande complexité. Avec cet amendement, je vous propose de réécrire intégralement leur statut.

L'article 13 relatif au GCS pose un problème juridique sur lequel j'ai été alerté récemment. En effet, cet article vise à optimiser le cadre juridique dans lequel s'inscrit le recours aux GCS, qui constituent le mode de coopération privilégié non seulement entre les établissements publics et privés, mais également entre ceux-ci et les professionnels de santé libéraux et le secteur médico-social. Les évolutions apportées par le projet de loi visent à simplifier et à améliorer le dispositif des GCS en le rendant plus lisible pour les acteurs, sans pour autant déstabiliser les GCS existants.

Toutefois, il est apparu que l'article 13 risquait de remettre en cause l'existence de GCS constitués en vue de mettre en commun des moyens ou des activités pour le compte de leurs membres sans être pour autant dépossédés de leur autorisation d'activités ou d'équipements lourds au profit du GCS. C'est pourquoi je travaille, en liaison avec les services juridiques de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), à la rédaction d'un amendement destiné à mieux garantir la sécurité juridique de cette catégorie de GCS. Aussi, j'invite les auteurs des amendements relatifs à ce problème à les retirer et à réexaminer ce point à l'article 88.

Il n'y a aucune obligation de parallélisme entre la gouvernance des établissements de santé et celle des GCS.

Il s'agit de ne pas faire de la présence des représentants des groupements de collectivités au conseil de surveillance des GCS une obligation.

J'estime que ce point est satisfait mais je m'engage à procéder aux vérifications nécessaires.

Je suis d'accord avec l'intention de promouvoir l'accessibilité de l'offre aux établissements mais la notion d'offre hospitalière me semble ambiguë et mériterait d'être reformulée.

Avis défavorable. L'hospitalisation à domicile est déjà représentée par d'autres grandes fédérations hospitalières.

Elle ne l'est pas à la CNS. Or il est souhaitable qu'elle trouve sa place dans l'organisation des soins.

Cet amendement vise à compléter la liste des dérogations concernant les pharmacies à usage intérieur afin de leur permettre d'approvisionner en médicaments de la réserve hospitalière les structures d'hospitalisation à domicile ne disposant pas de PUI.

Par ailleurs, l'approvisionnement en médicaments des établissements de santé est aujourd'hui assuré soit par la PUI, soit par une ou plusieurs pharmacies d'officine. Un système mixte n'est juridiquement pas prévu. Un tel cloisonnement rend le circuit du médicament complexe pour les établissements d'hospitalisation à domicile disposant d'une PUI, en particulier lorsqu'ils sont amenés à prendre en charge des patients dont le domicile est éloigné. L'amendement entend y remédier.

En dépit des objections soulevées par plusieurs collègues, je reste favorable à la proposition de M. Jeanneteau.

Ces éléments s'intégreraient mieux à l'article 26, sur lequel ont été déposés des amendements qui devraient satisfaire celui-ci. En attendant, avis défavorable.

Je souhaiterais alors que l'intégralité de l'amendement soit reprise.

Il s'agit notamment de répondre au problème de l'accès à des besoins spécialisés complémentaires non couverts par l'offre de premier recours.

Avis défavorable. La procédure d'élaboration des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) par l'ARS est définie à l'article 26. Il est prévu d'y associer les conférences de territoire, où les professionnels sont représentés.

Avis défavorable. Le texte indique déjà que l'organisation des soins de premier recours a un caractère pluridisciplinaire.

Les 23 000 officines pharmaceutiques de France assurent un maillage de proximité et une disponibilité immédiate sur de larges plages de temps, si bien que le pharmacien est souvent le premier interlocuteur des patients. Ce rôle mérite d'être reconnu.

Cette disposition aurait plus sa place à l'alinéa 25 de l'article 26. En outre, une réforme de la santé au travail est en cours de préparation : il n'est peut-être pas opportun de modifier le système aujourd'hui. Avis défavorable.

Dans certains cas, le médecin spécialiste peut intervenir en premier recours.

Avis défavorable. La distinction entre le premier et le second recours ne remet pas en cause l'accès direct à certains spécialistes et elle est nécessaire pour organiser la réponse aux besoins de santé, notamment dans le cadre des SROS.

Si les médecins de premier recours sont très majoritairement des généralistes, il peut arriver que des spécialistes remplissent ce rôle. C'est le cas, par exemple, des gynécologues.

Avis défavorable. La définition du texte s'inscrit dans une négociation et dans une stratégie de revalorisation de la médecine générale répondant à une demande forte des professionnels. Elle constitue un point d'équilibre entre les acteurs qu'il ne serait pas avisé de déplacer. Par ailleurs, le rôle du médecin traitant est reconnu à l'alinéa 9.

Les patients doivent pouvoir accéder à d'autres médecins de premier recours que les médecins généralistes.

Le médecin traitant n'est pas forcément un généraliste.

La loi du 13 août 2004 ne définissait que succinctement la télémédecine. Pour favoriser son développement, il est proposé d'inscrire une définition plus précise dans le code de la santé publique.

La mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire a montré l'intérêt d'un recours accru à la télémédecine.

Ne conviendrait-il pas de préciser les choses en matière de chirurgie à distance ?

Dans ce domaine, le développement des robots est extraordinaire. L'amendement devrait ajouter que la télémédecine peut permettre le traitement des affections et pas seulement leur diagnostic.

Le texte mentionne la mise en oeuvre des décisions thérapeutiques, ce qui semble suffisamment clair.

Cet amendement s'inscrit dans le débat sur le rythme et les modalités des délégations de tâches. Il nous semble qu'il faut faire preuve de plus de volontarisme.

Avis défavorable. Je crois qu'il faut traiter en priorité la question des 40 % de médecins qui font autre chose que de la médecine de premier recours. Le déséquilibre se présente avec beaucoup moins d'acuité dans les autres professions. L'énumération des missions de l'infirmière va à l'encontre de l'orientation générale du texte.

Les pharmaciens d'officine sont les seuls professionnels de santé dont le code de la santé publique ne définit pas le champ d'activité.

Avis défavorable. Les tâches de chaque profession de santé sont fixées par des décrets. L'énumération des missions des pharmaciens va à l'encontre d'un texte qui vise à promouvoir les coopérations entre les professions de santé et à assouplir leurs compétences.

La profession de pharmacien a évolué et il est temps de reconnaître les missions qui, de fait, sont assurées sur le terrain. Il est étonnant que le texte ne parle que du rôle des médecins en matière d'éducation thérapeutique.

Il s'agit de reconnaître une situation de fait : en raison de l'évolution de la démographie médicale, un grand nombre de pharmaciens sont amenés à offrir des services tels que le renouvellement ou l'ajustement des traitements.

Avis défavorable. Je n'ai rien contre l'idée d'étoffer les missions du pharmacien, mais il me paraît peu opportun de limiter le dispositif du pharmacien traitant aux seules coopérations prévues à l'article 17.

Je vous mets en garde, mes chers collègues : vous êtes en train de redéfinir des professions dont les compétences sont déjà fixées par les textes en vigueur. Cet engrenage infernal nous conduit peu à peu à élaborer une loi bavarde.

Si une accélération de notre rythme de travail est nécessaire, cela ne doit pas tourner à la confusion. Évitons les amendements catégoriels.

Je propose d'interrompre nos discussions pendant quelques minutes.

Parler d'amendements catégoriels, c'est formuler un jugement de valeur à leur sujet. Le droit d'amendement est libre.

Bien entendu.

Le rôle du pharmacien peut être important dans le maintien à domicile, notamment pour fournir les matériels, articles et accessoires nécessaires.

Défavorable. Il y a un risque évident de mélange des genres entre la pharmacie, la parapharmacie et d'autres services sans rapport avec la pharmacie.

Les pôles de santé ont pour but de structurer l'offre de soins de premier recours en invitant l'ensemble des acteurs d'un même bassin de vie à travailler ensemble. Ils peuvent regrouper des maisons de santé pluridisciplinaires et associer les établissements médico-sociaux, groupements de coopération sanitaire, etc.

Favorable. L'expérience menée en Mayenne montre que ces pôles favorisent un exercice pluridisciplinaire de la médecine et permettent un meilleur maillage territorial.

Les professionnels libéraux de Bretagne et de Basse-Normandie sont en train de mailler le territoire avec des pôles de santé et des maisons pluridisciplinaires. Ces dispositifs sont porteurs de beaucoup d'espoir en termes de lisibilité et d'attractivité.

Défavorable. Il ne paraît pas opportun de réformer la HAS au détour d'un amendement.

Défavorable. Rien n'interdit aux partenaires conventionnels de s'appliquer un tel principe. En outre, il faut pouvoir tenir compte des spécificités des modes d'exercice.

Je m'étonne un peu de la réponse du rapporteur, car ces amendements sont la conséquence du travail effectué par la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire. Il faut diversifier les conditions d'exercice de la médecine de premier recours si nous voulons couvrir le territoire dans de bonnes conditions. Or, dans certaines régions, les centres de santé ont permis de réussir l'implantation ou la réimplantation de professionnels de santé. Marc Bernier et moi-même souhaitons donc que les conditions définies par les négociations conventionnelles – que ce soit en termes de formation, de rémunération ou de permanence des soins – soient les mêmes pour les centres de santé et pour la médecine classique. Ces amendements jouent un rôle stratégique dans notre riposte à la désertification médicale.

Parmi ces inégalités de traitement, on peut citer le forfait annuel lié au choix d'un médecin traitant, qui n'est pas alloué aux centres de santé, de même que la prise en charge des actes de prévention bucco-dentaire ou l'indemnisation des astreintes liées à la permanence des soins.

Sans parler du financement des charges sociales par les caisses des praticiens !

Le problème est qu'il s'agit de négociations conventionnelles entre les centres de santé et l'assurance maladie, dans lesquelles le législateur ne peut intervenir que de manière assez limitée.

Les centres de santé jouent un rôle important dans l'accès aux soins de premier recours. Or ces inégalités de traitement gênent leur développement. Ceux qui existent déjà ont souvent besoin du soutien financier des collectivités locales, qui ne peuvent pas toujours le leur offrir.

Ne pensez-vous pas, monsieur le rapporteur, qu'il faudrait rechercher, à l'occasion de cette loi, une égalité de traitement entre diverses conditions d'exercice de la médecine de premier recours, et notamment entre les formes traditionnelles d'exercice et les centres de santé ?

Je suis favorable à tous les modes d'exercice qui permettent l'accès à des soins de qualité à proximité. Il reste que ces amendements ne me semblent pas entrer dans le cadre de notre travail législatif.

L'argument des relations conventionnelles masque l'existence de rapports de force entre l'assurance maladie et les centres de santé : en réalité, ces derniers ne peuvent peser dans la négociation. Et, de fait, ils sont encore peu nombreux. Sans un geste significatif, ils risquent de fermer dans les mois à venir. Car les collectivités locales, qui les soutiennent à bout de bras, finiront par renoncer.

Pourquoi ne sont-ils pas rentables ?

D'abord, parce qu'ils paient la totalité des charges sociales, alors que la cotisation d'assurance maladie des praticiens de secteur 1 est prise en charge par les caisses d'assurance maladie ; le rapport coûtbénéfice n'est donc pas le même. À cela s'ajoute ce qu'a dit Marc Bernier.

Les centres de santé sont dans une situation très fragile. Si nous ne faisons rien, ils se casseront la figure dans les semaines et les mois qui viennent.

Ces exceptions sont la gynécologie médicale, la gynécologie obstétrique, l'ophtalmologie, la psychiatrie et la neuropsychiatrie. Dans un récent rapport de la Délégation aux droits des femmes, j'avais souligné combien le maintien d'un accès direct et sans pénalité aux gynécologues était essentiel pour assurer le bon suivi des femmes tout au long de leur vie, notamment en matière de contraception et d'accès à l'IVG.

Avis défavorable : l'accès direct aux pédiatres, aux psychiatres, aux ophtalmologistes et aux gynécologues est déjà prévu par voie conventionnelle comme le permet la loi du 10 août 2004. Il n'y a que pour la neuropsychiatrie que j'ai un doute.

Cette spécialité n'existe plus depuis longtemps !

Étant donné que le médecin de premier recours est défini dans ce texte, je souhaiterais que cette précision soit maintenue. Je retire mon amendement dans l'immédiat, mais je le redéposerai en séance publique afin d'en discuter directement avec Mme la ministre.

Je précise que la définition du premier et du second recours et les conditions d'accès à ces spécialités dans le parcours de soins définis par l'assurance maladie sont deux choses bien distinctes.

Les sapeurs-pompiers ayant été vaccinés sans base réglementaire, les éventuels incidents ou accidents vaccinaux ne sont pas couverts par le dispositif d'indemnisation des dommages corporels occasionnés par une vaccination obligatoire. Un rapport sur ce sujet permettrait à la ministre d'arrêter une position.

Je connais bien le dossier : dans le Jura, des sapeurs-pompiers ont refusé de se faire vacciner et il a fallu faire un recours juridique. Précisons que seuls les sapeurs-pompiers qui font du secours à personnes sont concernés par la vaccination obligatoire.

N'oublions pas les sapeurs-pompiers de Paris et le bataillon de marins-pompiers de Marseille !

Ce sont des militaires : ils sont pris en charge par le ministère de la défense.

Si l'on reconnaît qu'il peut y avoir des accidents vaccinaux chez les pompiers, il faudra faire de même pour toutes les professions et pour tous les citoyens que l'on pousse à se faire vacciner. Statistiquement, le risque est le même. Attention où l'on met les pieds ! Mieux vaut créer une mission parlementaire sur le vaccin contre l'hépatite B.

Permettez-moi de vous rappeler qu'il y a une différence entre une vaccination obligatoire et une vaccination facultative.

Notre mission d'information sur l'offre de soins a découvert que près de 40 % des 100 000 généralistes recensés par l'Ordre des médecins n'exerçaient pas la médecine de premier recours.

Ceux qui ont obtenu leur diplôme avant 1982 peuvent ainsi choisir un exercice spécialisé, par exemple en gynécologie médicale, en allergologie ou en médecine légale. En outre, beaucoup déclarent des modes d'exercice particuliers, les MEP, qui les éloignent des soins de premier recours : ainsi, l'acuponcture ou l'homéopathie. Lors de son audition, M. Van Roekeghem nous a dit que le nombre de médecins à exercice particulier augmentait de 10 % par an ! Si l'on y ajoute ceux qui exercent en établissement public de santé – praticiens hospitaliers à temps partiel, assistants généralistes, praticiens attachés… –, ceux qui deviennent médecins du travail ou médecins scolaires et ceux qui passent des diplômes d'études spécialisées complémentaires, ce sont autant de professionnels initialement formés pour la médecine de premier recours qui se détournent de leur métier premier, notamment pour échapper à la permanence des soins.

La mission a proposé d'organiser une formation courte, qui permettrait aux médecins généralistes d'accéder à des formations spécialisées complémentaires après un certain nombre d'années d'exercice de la médecine de premier recours. L'amendement n'est pas très bien rédigé, mais il correspond aux conclusions de la mission présidée par Christian Paul.

Bien que sa rédaction soit à revoir, cet amendement soulève un réel problème. Dans les zones où la densité médicale est très forte, certains praticiens recherchent la différenciation commerciale, notamment par un MEP, qui est en partie subventionné par la Sécurité sociale. Soyons clairs : la collectivité finance des pratiques qui, sans être forcément inutiles, ne répondent pas à des priorités de santé publique.

Si je ne suis pas sûr que la solution proposée par notre collègue soit la meilleure, il est bon de rappeler que le médecin dit « généraliste » a des comptes à rendre sur sa pratique professionnelle, et que la société doit donner la priorité à la médecine de premier recours sur la médecine de confort ou la médecine alternative. Que le conventionnement et la rémunération du médecin soient pour partie fonction de la pratique effective de soins de premier recours me paraît juste, et correspondre à une bonne gestion des finances publiques. Cela réglerait en outre certains problèmes de trop forte densité médicale.

Il me semble important que cet amendement soit voté dès ce soir. Cela ne nous empêchera pas de l'améliorer par la suite, au besoin en collaboration avec le Gouvernement, mais cela aura le mérite de montrer que l'Assemblée nationale prend à bras-le-corps le problème de la pénurie de médecins généralistes. Je souhaite qu'on examine les rédactions possibles et qu'on s'assure qu'elles ne comportent pas de risques d'effets pervers (au détriment par exemple de la médecine du travail) ; mais, moyennant ces vérifications, nous devons sans attendre donner un signal fort.

En l'état, cet amendement soulève de nombreux problèmes de rédaction et d'interprétation sur un sujet extrêmement sensible. Je vous propose donc de le retravailler mardi, éventuellement avec le ministère.

C'est en effet de la discrimination anti-jeunes !

Aujourd'hui, l'âge moyen de la première installation pour les jeunes médecins est de 39 ans. Qu'ont-ils fait après leur thèse ? Des remplacements ! L'amendement proposé ne changera rien : ils pourront s'installer dans les mêmes conditions qu'aujourd'hui.

Je suis favorable à cet amendement. Premièrement, les études de ces jeunes diplômés ont coûté de l'argent à la société. Deuxièmement, ils réalisent des bénéfices grâce au conventionnement, qui permet de solvabiliser leur patientèle. La moindre des choses est de rendre à la collectivité ce qu'elle vous a donné !

Le vrai problème, c'est que les jeunes médecins s'installent tard. Il faut donc trouver un moyen pour qu'ils exercent leur métier dès la fin de leurs études, au lieu de faire des remplacements.

Je proposerai après l'article 15 deux amendements allant dans le même sens, avec une formulation plus juridique. Pour rendre la mesure acceptable, je prévois une mise en oeuvre à compter de 2017. Ainsi, les étudiants qui présenteront le concours sauront qu'ils prennent cet engagement.

Si nous adoptons cet amendement qui, de toute évidence, n'est pas abouti, nous risquons d'inquiéter inutilement les jeunes médecins. Mieux vaut prendre le temps de débattre et l'affiner afin que cette mesure en faveur de la médecine de premier recours ne soit pas perçue comme un dispositif anti-jeunes. Quant à renvoyer les choses à 2017, cela ne réglera rien !

Où et quand débattre, sinon ici et maintenant ? Les problèmes de fond sont posés et nous sommes tous présents : mettons-nous tout de suite d'accord sur une rédaction !

L'expérience montre qu'il ne faut pas adopter des amendements qui risquent d'être perçus comme étant dirigés contre les jeunes. Donnons-nous rendez-vous mardi.

J'accepte de retirer mon amendement, à condition que nous nous réunissions mardi avec Christian Paul, le rapporteur et éventuellement les conseillers de Mme Bachelot. C'est maintenant qu'il faut prendre des dispositions. En 2017, il sera trop tard !

Nous prenons acte de la volonté commune de la Commission d'avancer sur cette question, et je considère que nous nous y sommes engagés.

L'Union européenne des médecins spécialistes a créé en 2008 une sous-section de médecine vasculaire. Or, en France, les médecins vasculaires ne sont actuellement ni généralistes, ni spécialistes. Il est indispensable de sortir du vide réglementaire et de permettre un parcours de formation adapté.

Les bras m'en tombent !

C'est tout le contraire de ce que nous venons de dire !

Avis défavorable. D'abord, il y a dans notre pays trois fois plus de spécialités que dans les autres pays européens. Ensuite, la reconnaissance des spécialités ne relève pas de la loi. Enfin, il n'existe pas de consensus sur ce point.

Cette mesure permettrait d'améliorer la répartition territoriale des chirurgiens dentistes. Par ailleurs, au moment où l'on met en place un internat qualifiant pour la création d'une spécialité de chirurgie buccale et d'orthopédie dento-faciale, il convient de remplacer le mot « odontologie » par les termes « chirurgie dentaire ».

Avis défavorable. Ce changement de vocable ne me semble pas indispensable. En outre, il est impossible de régionaliser le numerus clausus dans la mesure où il n'existe que seize écoles de chirurgie dentaire, soit moins d'une par région.

Je suis favorable à cet amendement. La mauvaise répartition géographique des chirurgiens-dentistes est un problème aussi grave que la pénurie de généralistes. Certes, il n'y a que seize écoles, mais ce n'est pas un obstacle : il suffit de créer des inter-régions.

Je rappelle en outre qu'une proposition de loi que nous avons votée il y a quelques jours prévoit une première année commune aux études de santé.

Si l'on ne veut pas que la médecine générale soit un choix par défaut, il faut que les étudiants puissent faire des stages prolongés avec un maître de stage motivé.

L'idée est intéressante, mais, tout d'abord, cette disposition ne relève pas de la loi. Ensuite, la qualité du stage variera considérablement suivant le lieu où il sera effectué. Enfin, les internes doivent d'ores et déjà effectuer six mois de stage en secteur ambulatoire. Avis défavorable.

L'intention se comprend mais, outre que ce serait agiter un chiffon rouge, une telle disposition n'est pas d'ordre législatif.

La Commission rejette l'amendement.

Elle examine ensuite un amendement de M. Christian Paul tendant à limiter strictement le nombre de postes d'internes offerts chaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire au nombre moyen d'internes à former, tel que déterminé par arrêté ministériel.

Avis défavorable. On ne peut interdire d'augmenter les quotas si nécessaire.

La Commission rejette l'amendement.

La Commission examine deux amendements identiques, respectivement déposés par M. Jean-Luc Préel et Mme Isabelle Vasseur, tendant à supprimer dans l'article la mention renvoyant à un décret en Conseil d'État le soin de fixer les conditions d'obtention par un médecin d'une qualification professionnelle ultérieurement à son diplôme.

Avis défavorable car le diplôme doit demeurer la règle, et la qualification ordinale l'exception. Mais je soutiendrai un amendement relatif aux compétences qui sera présenté lors de l'examen d'un autre article.

Puis-je rappeler que cette compétence avait été acceptée par la commission mixte paritaire (CMP) dans la loi de financement de la sécurité sociale, mais qu'elle a été censurée par le Conseil constitutionnel, qui a vu là un cavalier ? Il est souhaitable de la rétablir.

La Commission adopte les deux amendements.

Elle examine ensuite un amendement de M. Yves Bur tendant à créer au sein de chaque ARS un guichet unique destiné aux professionnels de santé, voué à centraliser les informations relatives à l'installation.

Les étudiants en médecine réclament unanimement un tel dispositif.

Le maquis des aides et des informations est tel que la demande se comprend.

Certes, mais c'est d'ordre réglementaire.

Je vous l'accorde, mais il faut parfois savoir donner un signal fort.

À supposer que l'on puisse considérer ce signal comme fort…

Je donnerais un avis favorable à cet amendement s'il était placé à l'article 26.

L'amendement de M. Yves Bur est retiré.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette un amendement de M. Dominique Tian disposant qu'un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités de stage en exercice libéral.

Elle examine ensuite un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à laisser à l'Ordre des médecins la compétence de valider la qualification de spécialiste lors du changement de spécialité d'un médecin.

Avis défavorable pour les raisons déjà dites.

La Commission rejette l'amendement.

Il me paraît singulier que la Commission rejette un amendement après en avoir adopté un premier dont l'esprit est strictement le même.

Sans doute s'est-elle rendu compte que son premier mouvement n'était pas le bon…

La Commission examine un amendement de M. Marc Bernier tendant à imposer que la formation initiale des professionnels de santé comprenne des stages effectués auprès de praticiens installés dans les zones sous-médicalisées.

La mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire a mis en évidence le fait que les jeunes professionnels de santé sont plus enclins à s'installer dans les zones sous-dotées s'ils les ont découvertes pendant leurs études.

L'idée est bonne. Toutefois, la disposition ne relève pas de la loi ; elle est du ressort des universités.

Le signal serait plus fort que la création d'un guichet unique… Le problème est grave ; votons l'amendement, qui fera bouger les lignes.

Méfions-nous de la tendance à remplir la loi de dispositions non législatives pour faire passer des messages.

Cet amendement permettra d'ouvrir en séance un débat qui sera utile et écouté. Il pose en outre une autre question : les médecins et les enseignants manquent pour accueillir les jeunes médecins en stage hors de l'hôpital. Un engagement ferme des ministres concernés est nécessaire.

Lors de l'expérience menée dans les pôles de santé en Basse-Normandie, la permanence des soins était précisément assurée par des internes. L'amendement est excellent.

La Commission adopte l'amendement à l'unanimité.

Elle examine ensuite un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à supprimer l'alinéa 10.

Si je le comprends bien, l'alinéa 10 a pour effet de faire disparaître certains enseignements – celui consacré aux soins palliatifs par exemple. J'ai interrogé la ministre de la santé à ce sujet sans obtenir de réponse.

Avis défavorable. Le contenu des enseignements est d'ordre réglementaire.

Si c'est le cas, pourquoi cet alinéa ?

La Commission rejette l'amendement.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, elle rejette ensuite un amendement de M. Dominique Tian tendant à régionaliser le numerus clausus des études en chirurgie dentaire.

Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette un amendement du même auteur tendant à substituer, dans le code de l'éducation, les mots « chirurgie dentaire » au terme « odontologique ».

La Commission examine un amendement de Mme Isabelle Vasseur visant à garantir que toute obtention de la qualification de spécialité est du pouvoir exclusif de l'Ordre des médecins.

Avis défavorable, pour les raisons dites précédemment.

La Commission adopte l'amendement.

Elle adopte l'article 15 ainsi modifié.

La séance est levée à vingt heures.