, a rappelé qu'à l'initiative de M. Richard Mallié et de Mme Maryvonne Briot, dont la proposition de loi a été cosignée par 224 députés, la création de l'ordre national des infirmiers par la loi du 21 décembre 2006 a constitué un acte fort de reconnaissance des responsabilités et du rôle essentiel de la profession d'infirmier dans le système de santé.

Faire voter une loi n'est cependant pas une fin en soi : les pouvoirs publics doivent en effet agir avec rapidité, par exemple lorsqu'il est jugé nécessaire de déclarer l'urgence sur un projet de loi, mais aussi efficacité, par un « service après-vote » de qualité, pour que les réformes engagées puissent effectivement s'inscrire dans la vie quotidienne des Français. Tel semble avoir été le cas pour la loi du 21 décembre 2006, dont le bilan de la mise en application s'avère aujourd'hui globalement satisfaisant. Au-delà de cette mise en musique réglementaire de la loi, l'organisation des élections aux différents conseils de l'ordre au cours de l'année 2008 ainsi que la participation active des professionnels aux travaux de ces conseils permettront de donner véritablement corps à cette réforme.

En premier lieu, sur les neuf articles de la loi, quatre ne nécessitaient pas la parution d'un texte réglementaire pour leur application et sont donc devenus immédiatement applicables. Ils prévoient respectivement : la suppression du Conseil des professions d'infirmier, de masseur-kinésithérapeute, de pédicure-podologue, d'orthophoniste et d'orthoptiste, cette instance créée par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades ayant progressivement perdu sa raison d'être avec la création des ordres des pédicures, des masseurs-kinésithérapeutes puis des infirmiers ; le dépôt d'un rapport au Parlement sur la réforme du Conseil supérieur des professions paramédicales (CSPPM) ; la conclusion de conventions entre l'État et les conseils nationaux des ordres des médecins et des chirurgiens-dentistes afin de préciser les modalités de fonctionnement administratif et financier des conseils de la formation continue, ces deux conventions ayant effectivement été conclues en octobre 2007 ; enfin, la clarification du champ du code de déontologie des pédicures-podologues, qui a été publié en octobre dernier.

Cinq autres articles ont été rendus en grande partie applicables par la parution des principaux textes réglementaires prévus par le législateur : quatre décrets et un arrêté ont ainsi été publiés. En particulier, le décret n° 2007-552 du 13 avril 2007 précise la composition, les modalités d'élection et de fonctionnement des différents conseils de l'ordre ainsi que la procédure disciplinaire applicable aux infirmiers. En outre, trois instructions ont été adressées aux services départementaux et régionaux de l'État afin principalement de préciser l'organisation des prochaines élections.

Ainsi, près de 90 % des mesures réglementaires d'application expressément prévues par la loi ont été prises dès le mois d'avril 2007, soit à peine plus de quatre mois après sa promulgation. Ce délai particulièrement bref, compte tenu de l'obligation de procéder à des consultations préalables, en particulier de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), du Conseil d'État ainsi que des représentants de la profession, s'explique sans doute par le fait que la préparation de ces textes a été engagée dès l'examen de la proposition de la loi par le Parlement, comme l'avait annoncé M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des solidarités.

Il convient toutefois d'ajouter que le gouvernement a jugé nécessaire de compléter ou de préciser par voie réglementaire les modalités d'application de plusieurs dispositions de la loi, qui ne prévoyaient pas formellement de texte d'application. Ainsi, sur les onze textes jugés nécessaires à la mise en oeuvre de la loi, trois décrets et trois arrêtés restent encore à paraître, même s'il est vrai qu'ils portent dans l'ensemble sur des mesures moins importantes, du moins pour l'installation effective de l'ordre, que celles prévues par le décret précité du 13 avril 2007. En dépit de la publication tardive de l'arrêté fixant les dates des élections aux conseils de l'ordre, il faut donc saluer le bon suivi réglementaire de la loi du 21 décembre 2006.

S'agissant des conditions de la mise en place de l'ordre des infirmiers, le décret publié le 13 avril 2007 a permis de préciser la composition des différents conseils de l'ordre, en respectant pleinement le principe posé par la loi selon lequel aucune des trois catégories de représentants des infirmiers ne devait détenir la majorité absolue des sièges en leur sein, dans le souci de garantir la prise en compte des aspirations de l'ensemble de la profession. À titre d'exemple, les sièges au Conseil national de l'ordre se répartissent de la manière suivante : 46 % pour les infirmiers relevant du secteur public, 31 % pour ceux du secteur privé et 23 % pour les libéraux.

Concernant l'organisation des élections, il a été décidé que pour les trois scrutins, le vote aurait uniquement lieu par voie électronique en raison du nombre très important de professionnels, qui s'élève en effet à plus de 480 000. Par ailleurs, le retard pris dans la publication de l'arrêté fixant les dates des élections aux conseils de l'ordre a suscité un certain nombre d'interrogations. Finalement publié le 3 décembre 2007, cet arrêté a fixé le calendrier des élections de la manière suivante : le 24 avril prochain pour les élections aux conseils départementaux, le 25 juillet pour les conseils régionaux et le 25 novembre 2008 pour le Conseil national de l'ordre.

Ce retard s'expliquerait par plusieurs difficultés d'ordre juridique et pratique. En premier lieu, l'organisation de ces élections a rendu nécessaire la mise à jour du répertoire dit d'automatisation des listes (ADELI) devant servir de base à l'élaboration des listes électorales. Il est par ailleurs à noter que, dans le cadre de la réorganisation de la direction générale de la santé (DGS), intervenue en mai 2007, le suivi des questions relatives aux professionnels de santé et en particulier de celles concernant les ordres professionnels, a été transféré à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS). Enfin, l'organisation de ces élections constitue une opération d'ampleur, sans doute la plus importante opération de vote électronique organisée en France. C'est pourquoi il a été décidé de lancer un appel d'offres à l'automne dernier pour confier l'organisation matérielle et technique des élections à un prestataire de service et l'audit du système de vote et de son environnement technique à un organisme indépendant afin de garantir l'anonymat du vote, la sécurité, la transparence et le contrôle des élections.

À ce jour, six textes réglementaires restent encore à paraître pour permettre l'application pleine et entière de la loi. Le seul texte expressément prévu par le législateur qui n'ait pas encore été publié est le décret en Conseil d'État relatif au code de déontologie de la profession. Mais, en application de l'article 1er de la loi, ce décret ne pourra être publié que dans le courant de l'année 2009 car les règles déontologiques doivent être élaborées par le Conseil national de l'ordre des infirmiers, lequel sera mis en place après l'élection de ses membres le 25 novembre prochain, soit près de deux ans après la promulgation de la loi.

Concernant l'organisation des élections, un arrêté est actuellement en cours d'instruction par la CNIL afin notamment de définir les modalités de traitement des données à caractère personnel, la durée de leur conservation ainsi que les mesures de sécurité ou de contrôle prises pour le vote électronique. Deux arrêtés visant à préciser les modalités de répartition des sièges au sein des conseils régionaux et au Conseil national de l'ordre devraient également être publiés au début du mois de mars 2008.

Afin de préciser la procédure du contentieux technique de la sécurité sociale, un décret, actuellement en cours d'élaboration, devrait par ailleurs être publié en 2008. En outre, la mise en application de l'article 2 de la loi nécessite la parution d'un décret, en cours de préparation, concernant les modalités de mise en oeuvre de l'obligation faite aux infirmiers de faire enregistrer leurs diplômes et de la création du répertoire partagé des professions de santé. Il s'agit là d'une question importante alors que de nombreux professionnels ignorent encore aujourd'hui qu'ils doivent satisfaire à cette obligation et s'inscrire sur le répertoire ADELI.

Enfin, s'agissant des mesures non réglementaires d'application de la loi, le rapport prévu par son article 7, concernant la réforme du Conseil supérieur des professions paramédicales (CSPPM), n'a toujours pas été remis au Parlement mais, celle-ci ayant déjà été engagée au printemps 2007, sans doute l'intérêt de ce rapport s'en trouve-t-il aujourd'hui sensiblement diminué. En effet, le CSPPM a été remplacé par le Haut conseil des professions paramédicales (HCPPM), créé par le décret du 15 mai 2007, afin de mieux promouvoir une réflexion interprofessionnelle sur leurs conditions d'exercice, leur formation et leur place dans le système de santé. Si la création de ce Haut conseil relève du seul domaine réglementaire et ne constitue pas une mesure d'application de la loi, il est toutefois regrettable que cette instance n'ait toujours pas été installée, faute de parution de l'arrêté de nomination de son président et de ses membres.

À l'issue de son exposé, la rapporteure a posé les questions suivantes à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports :

– Quelles sont les actions d'information déjà entreprises et celles envisagées afin de mieux faire connaître le rôle de l'ordre ainsi que les modalités d'organisation des prochaines élections ? En particulier, ne pourrait-on pas envisager le lancement d'une campagne d'information à destination du grand public ou encore l'envoi par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), à chaque infirmier inscrit sur le répertoire ADELI, d'un courrier visant à le sensibiliser à l'importance de ces élections ?

En effet, comme l'ont souligné les personnes auditionnées dans le cadre de la préparation du présent rapport, un certain nombre d'infirmiers ignorent encore la tenue prochaine de ces élections. Il est donc essentiel de poursuivre ces actions car, autant la mise en place de l'ordre infirmier constitue un vrai pas de géant, autant ce grand rendez-vous ne doit pas être manqué, faute d'une information suffisante des professionnels concernés. À cet égard, il est regrettable que des organisations syndicales diffusent des informations parfois inexactes sur la mise en place de l'ordre national des infirmiers, alors que ces organismes ne sont en rien concurrents. En effet, l'ordre a d'abord pour missions de définir un code de déontologie, de diffuser les règles de bonnes pratiques, en lien avec la Haute autorité de santé, d'organiser leur évaluation ou encore de participer au suivi démographique de la profession, tandis que les syndicats jouent un rôle essentiel pour défendre les conditions de travail du corps infirmier.

– Combien d'infirmiers sont aujourd'hui inscrits sur le répertoire ADELI ? Quelles sont, d'autre part, la finalité et les modalités de mise en place du répertoire partagé des professions de santé ?

– Quand le Haut conseil des professions paramédicales pourra-t-il être effectivement mis en place ?

– Enfin, la volonté de reconnaître pleinement le rôle essentiel et le dévouement bien souvent exemplaire du personnel infirmier, qui s'est exprimée très clairement par la loi du 21 décembre 2006, pourrait sans doute trouver sa traduction dans d'autres domaines tels que l'intégration de la profession au cursus licence-master-doctorat (LMD) ou encore la poursuite de la délégation de tâches entre les professionnels de santé. Quelles sont les intentions du gouvernement dans ce domaine ?

Un débat a suivi l'exposé de la rapporteure.

a remercié la rapporteure pour la clarté de son rapport. Sans revenir sur l'opportunité de créer un ordre national des infirmiers, le débat ayant déjà eu lieu, comment peut-on expliquer le retard de parution de certains textes réglementaires ? Est-il imputable à une surcharge de travail des services du ministère de la santé ou à des difficultés rencontrées au cours de la concertation avec les représentants de la profession ? Il est par ailleurs étonnant que l'écriture du code de déontologie ne commence qu'après la mise en place de l'ordre infirmier. S'agissant du Haut conseil des professions paramédicales, qui est appelé à jouer un rôle fondamental dans l'organisation du système de santé par la promotion d'une approche transversale entre professionnels, à travers notamment le développement du partage des tâches, quand sera-t-il installé ?

a salué l'excellent travail de la rapporteure. La création du Haut conseil des professions paramédicales représente en effet un enjeu fondamental, d'autant que les objectifs et les approches peuvent différer non seulement entre les différentes professions paramédicales mais également au sein d'une même profession. Alors qu'aujourd'hui, l'enjeu majeur est l'évaluation des bonnes pratiques médicales, il est par ailleurs regrettable que des bonnes pratiques n'aient pas été définies, non plus que le code de déontologie, avant la tenue des élections à l'ordre, dont l'enjeu risque de ne pas être celui attendu. Enfin, l'organisation du vote électronique constitue un enjeu de taille, d'autant qu'il pourrait permettre d'accroître la participation à ces élections.

a souhaité savoir si les infirmières étrangères, titulaires d'un diplôme reconnu par la France, pourront être inscrites à l'ordre.

Le président Pierre Méhaignerie a souligné combien les professions paramédicales jouent un rôle fondamental dans la qualité et la coordination des soins, en particulier au niveau local. Dès lors, en quoi la mise en place de l'ordre des infirmiers permettra-t-elle d'améliorer la coopération entre les professions de santé ainsi que la qualité des soins ?

a tout d'abord félicité la rapporteure pour la qualité de sa présentation, en saluant sa connaissance approfondie et son approche à la fois professionnelle et parlementaire de cette question très importante. En effet, la création de l'ordre national des infirmiers constitue une véritable opportunité à saisir dans la perspective des réformes majeures qui vont être engagées au cours de l'année 2008. Les problèmes d'accès aux soins et de démographie des professions médicales et paramédicales posent une question cruciale pour la prise en charge de nos concitoyens. Comme il a été souligné lors de la première journée d'échanges des États généraux de l'organisation de la santé (EGOS), qui a eu lieu à Rennes le vendredi 25 janvier dernier, la crise de la démographie implique de raisonner différemment et en particulier de prendre en compte les attentes des professionnels, qui aspirent au développement de la pluridisciplinarité, de la coordination et du partage des tâches entre les professionnels de santé. Dans le cadre des travaux de la commission de concertation relative aux missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, il convient également de s'interroger sur la question essentielle de l'attractivité du métier. Comment accepter en effet que sur 30 000 places ouvertes au concours d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), on ne retrouve qu'un peu plus de 20 000 infirmiers à l'issue de la formation ?

Enfin, la création des agences régionales de santé (ARS) permettra de mieux coordonner les soins de premiers recours avec l'offre hospitalière et médico-sociale, tandis que, parallèlement, les actions de santé publique, de prévention et de dépistage doivent être développées. Or une partie importante de ces actes sera pratiquée par les infirmiers et ce d'autant plus que les problèmes de démographie médicale deviendront plus aigus. Lors des EGOS, un médecin s'interrogeait d'ailleurs sur le point de savoir si ce n'est pas finalement l'infirmier qui constitue aujourd'hui le véritable pivot du système de santé. La création de l'ordre national des infirmiers correspond donc à un besoin profond de reconnaissance et de valorisation de la profession ainsi qu'à une démarche de qualité des soins, à travers notamment l'élaboration d'un code de déontologie, et non pas l'expression d'un quelconque corporatisme, moins encore d'un caprice.

En réponse aux différents intervenants, la ministre a ensuite apporté les précisions suivantes.

– De nombreuses actions d'information ont été engagées en direction des infirmiers, en collaboration avec plusieurs associations professionnelles, à travers notamment des interventions dans la presse spécialisée ainsi qu'au salon infirmier, qui a eu lieu en octobre dernier. Au début du mois de janvier, un communiqué a également été publié dans la presse régionale afin de faire connaître la date des élections ainsi que les modalités de vote et de consultation des listes électorales. À partir du 22 février prochain, les infirmiers inscrits sur les listes électorales recevront par ailleurs une note d'information sur les modalités de vote et de candidature aux conseils de l'ordre. S'agissant d'un vote par voie électronique, un second courrier leur sera adressé et comportera leur code, leur mot de passe ainsi qu'une notice explicative. Enfin, un numéro d'appel sera mis en place pendant la période de vote et des informations plus générales pourraient être diffusées dans la presse écrite.

– Actuellement, 498 162 infirmiers ont fait enregistrer leur diplôme dans le répertoire ADELI, qui a permis la constitution des listes électorales : 304 674 infirmiers relevant du secteur public, 120 442 salariés du secteur privé et 73 046 infirmiers exerçant à titre libéral.

– Les textes réglementaires relatifs au Haut conseil des professions paramédicales sont en cours d'élaboration et son installation effective devrait intervenir au plus tard le 15 avril 2008. Instance de réflexion rattachée au ministère de la santé, le Haut conseil pourra se saisir de tous les sujets ayant une dimension interprofessionnelle et comportera une trentaine de membres, nommés par arrêté pour cinq ans, parmi lesquels des représentants des syndicats professionnels reconnus représentatifs, des fédérations d'employeurs d'établissements de santé ou encore des médecins libéraux. Son président sera nommé par arrêté parmi les personnalités disposant d'une compétence reconnue dans ce domaine. L'État n'est pas membre de cette instance mais un représentant du ministère de la santé pourra assister à ses réunions. Instance consultative, le Haut Conseil sera chargé de formuler des propositions et devra être saisi de tout projet de texte réglementaire ayant une incidence sur les professions paramédicales, comme l'ont souhaité les organisations syndicales. Il lui reviendra enfin d'établir un rapport annuel d'activité.

– Concernant la publication tardive de l'arrêté du 3 décembre 2007 fixant les dates des élections aux conseils de l'ordre, ce retard s'explique par les difficultés rencontrées pour organiser ces élections, qui constituent sans doute la plus importante opération de vote électronique jamais organisée en France.

– Il est vrai que des organisations syndicales ont fait part de leur opposition à la mise en place de l'ordre des infirmiers, mais elles doivent comprendre qu'il est dans leur intérêt même d'y prendre part et qu'en tout état de cause la loi doit s'appliquer. Les syndicats seront par ailleurs associés aux travaux du Haut conseil des professions paramédicales.

– Le code de déontologie ne saurait être édicté avant la mise en place de l'ordre national des infirmiers, puisque la mission première de l'ordre sera précisément de l'élaborer !

– Quant aux infirmières étrangères, qui ont obtenu les équivalences nécessaires et dont le diplôme est reconnu par la France, elles devront être inscrites à l'ordre pour pouvoir exercer.

a souhaité savoir à partir de quand les infirmiers seraient considérés en infraction avec l'obligation d'être inscrits à l'ordre et, dès lors, susceptibles d'être sanctionnés ? En effet, par analogie avec l'ordre des médecins, qui exerce un contrôle vigilant par exemple sur le versement de la cotisation, l'inscription à l'ordre des infirmiers constituera sans doute la condition même de l'exercice de la profession.

La ministre a répondu que les infirmiers disposeront d'un délai de trois mois après les élections pour s'inscrire à l'ordre, Mme Catherine Génisson ayant fait part de son étonnement sur la brièveté de ce délai, qui peut sembler assez sévère.

La rapporteure a rappelé que les élections au Conseil national de l'ordre auraient lieu en novembre 2008 et que l'information des professionnels pourra donc se poursuivre tout au long de l'année. Il convient par ailleurs de rappeler l'importance de la création de l'ordre pour la sécurité des patients mais aussi des infirmiers, qui pourront ainsi trouver des réponses précises aux nombreuses questions qu'ils se posent aujourd'hui concernant les pratiques, les règles déontologiques et les conditions d'exercice de la profession.

a attiré l'attention de la ministre sur le cas des infirmières qui, en toute bonne foi, pourraient ignorer l'organisation de ces élections et l'obligation de s'inscrire à l'ordre, parce qu'elles ne sont pas syndiquées ou en raison par exemple de leur charge de travail.

La ministre a rappelé que la loi a été adoptée en décembre 2006 et que le projet de création de l'ordre infirmier a été largement débattu au sein de la profession. De nombreuses informations sur l'organisation des élections en 2008 ont d'ores et déjà été diffusées, en particulier dans la presse spécialisée, ou le seront prochainement. Enfin, concernant le montant de la cotisation à l'ordre, qui suscite parfois des inquiétudes et constitue dès lors un élément important pour que cette démarche soit réussie, il serait souhaitable qu'il soit le plus faible possible, ce que permet pleinement le nombre très important de professionnels concernés, qui s'élève en effet à plus de 498 000.

Le président Pierre Méhaignerie a indiqué que le nombre d'infirmiers est désormais identique à celui des agriculteurs, ce qui traduit une évolution profonde de la société française, en souhaitant par ailleurs avoir un ordre de grandeur du montant de la cotisation à l'ordre.

Après avoir relevé que les effectifs des services du ministère de l'agriculture en charge du suivi des agriculteurs étaient toutefois bien plus importants que ceux des services du ministère de la santé dédiés aux infirmiers, la ministre a répondu que le montant de la cotisation sera fixé par le Conseil national de l'ordre des infirmiers mais, uniquement à titre d'exemple, une cotisation de 20 euros permettrait de doter l'ordre d'un budget de 10 millions d'euros, ce qui semble très largement suffisant pour lui permettre d'assurer son fonctionnement !

La rapporteure a précisé que lors des travaux préparatoires à l'adoption de la loi du 21 décembre 2006, le montant de 10 euros avait été évoqué, soit un montant bien inférieur à celui de 300 euros avancé par certains syndicats opposés à la création de l'ordre.

Le président Pierre Méhaignerie a remercié la ministre pour son intervention.

La commission a autorisé le dépôt du rapport d'information sur la mise en application de la loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d'un ordre national des infirmiers en vue de sa publication.