Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Je vous remercie, monsieur Richard, pour toutes ces questions. J'ai déjà répondu à certaines, mais je vais revenir sur la réorganisation de la permanence des soins hospitalière, parce que la permanence des soins n'est pas seulement la permanence des soins de ville et qu'il existe une interface sur ces sujets.

L'agence régionale de santé Île-de-France a fait de cette réorganisation une priorité. Une étude a été réalisée sur l'activité des blocs opératoires la nuit dans la perspective de la révision des SROS.

Ce bilan de départ a révélé une très faible activité des urgences chirurgicales pour une mobilisation des moyens en personnels très importante : trente-deux hôpitaux sont organisés pour assurer la prise en charge des urgences chirurgicales la nuit ; sept établissements concentrent la moitié de cette activité ; trente-six actes sont réalisés en moyenne chaque nuit dans les hôpitaux franciliens hors AP-HP mais certains établissements réalisent moins d'un acte par nuit. Pourtant, dans ces trente-deux établissements, quel que soit le niveau réel d'activité, on trouve un anesthésiste, au moins un chirurgien, et une équipe paramédicale. Le lendemain, ces personnels sont obligatoirement au repos, au moment où l'activité chirurgicale est conséquente et que les établissements ont besoin de leur compétence pour assurer l'activité de jour.

Cette organisation déficiente est très consommatrice de temps médical et non médical pour une prise en charge qui devrait être mieux coordonnée entre les différents établissements. L'agence régionale de santé est en train de réfléchir à ces questions.

Vous avez évoqué la démographie médicale et ses contraintes, ou, plus simplement, l'aspiration des jeunes médecins d'évoluer dans des équipes plus étoffées permettant de limiter le nombre des gardes, aspiration qui oblige à adapter les organisations.

Ce diagnostic, qui a été fait par l'agence régionale de santé, c'est le début de la concertation. Si l'on veut avancer sur ces sujets, il faut d'abord avoir un diagnostic partagé. Nous devrons viser à développer une offre de proximité plus adaptée et bien mailler le territoire au niveau des urgences et des transports sanitaires. La réorganisation des urgences chirurgicales n'est qu'un des éléments du projet stratégique qui a été centré sur l'amélioration de l'accès aux soins de premier recours. Une concertation importante avec les élus est prévue.

On voit bien, à travers cette question des urgences chirurgicales, que chacun des secteurs retentit sur l'autre. On ne peut pas parler de l'urgence hospitalière, du système des gardes chirurgicales, sans penser à l'organisation des soins de premier recours. Tout dysfonctionnement de l'un rejaillit sur l'autre. Je le répète, le contrat d'engagement de service public est l'un des outils que j'ai posé dans la boîte à outils. Si l'on n'améliore pas la question des urgences, si l'on n'améliore pas la gestion de la permanence des soins, si l'on ne propose pas d'alternatives à la rémunération à l'acte, si l'on ne dégage pas du temps médical par une coopération entre les professionnels de santé, nous n'aurons que des réponses boiteuses.

Les solutions que j'ai retenues à travers la loi HPST et les lois de financement de la sécurité sociale, fondées sur le volontariat des médecins et sur le respect de l'exercice libéral pour ce qui concerne les soins de proximité, sont des mesures à très grande inertie. Les bénéfices de certaines d'entre elles ne seront visibles que dans deux ou trois ans ; ils ne peuvent être engrangés dès à présent, sauf à profondément changer de système et à imposer un système coercitif, que nous n'appelons pas de nos voeux.