Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

…en vue d'améliorer le dispositif de soutien aux essais cliniques qui participe directement à l'attractivité de la recherche clinique industrielle française.

Un deuxième amendement vise à simplifier les modalités d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux à la suite d'une vaccination. Il prévoit que les conséquences de mesures prises dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A–H1N1– seront pleinement assumées par l'État par le truchement d'une dotation budgétaire à l'office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux. Cette mesure permettra donc concrètement à l'ONIAM de traiter sans tarder la dizaine de demandes d'indemnisation qui lui ont d'ores et déjà été présentées.

Un troisième amendement vise enfin à étendre le dispositif de prise en charge des sapeurs-pompiers volontaires ayant développé une maladie grave, la sclérose en plaques, à la suite d'une vaccination contre l'hépatite B. Le Gouvernement vous propose de reculer la date d'éligibilité de l'indemnisation à 2000 alors qu'elle est limitée actuellement à 2005. Cette proposition tire les conclusions d'un rapport du Gouvernement au Parlement, qui vous a été remis le 15 janvier 2010 et qui va dans ce sens.

J'ai bien conscience, toutefois, que cette proposition pourrait susciter quelques commentaires, notamment de la part de Jean-Pierre Grand qui a déposé une proposition de loi visant à une plus grande extension de l'indemnisation des sapeurs-pompiers. Je serai bien évidemment à l'écoute des arguments qui seront développés au cours de cette séance et, au regard de nos échanges, je vous proposerai éventuellement de rectifier l'amendement du Gouvernement.

J'évoque enfin les amendements déposés en articles additionnels après l'article 86 concernant le dispositif de l'aide médicale d'État. Si de nombreux députés sont intervenus, le débat s'est structuré autour des interventions de Claude Goasguen et de Marisol Touraine. Ce n'est pas un petit débat, car l'AME représente 45 % des crédits de la mission « Santé ».

J'ai pris connaissance de vos propositions avec la plus grande attention, car le dispositif de l'AME s'adresse à des personnes en situation irrégulière sur le territoire français, des publics très précaires, dont l'état de santé est fragile et dont les revenus sont extrêmement modestes.

Le débat que nous aurons devra toutefois aller au-delà des aspects strictement sanitaires et de l'impérieuse nécessité de protéger la population ; il s'agira également de préserver notre tradition d'accueil, qui fait la réputation et la grandeur de notre pays.

Je tiens avant tout à remercier votre rapporteur pour avis Rémi Delatte, pour son excellent travail de proposition et d'animation ainsi que Jean Leonetti qui a fait preuve, je le sais, d'une très grande pédagogie sur ce sujet. Grâce à vous, nous allons pouvoir aborder cette discussion, comme l'a souhaité Guy Lefrand, de façon sereine, précise et équilibrée. Sur un sujet aussi sensible, il faut effectivement en revenir à quelques éléments essentiels.

Le premier est qu'il n'y a pas de dérive financière de l'AME. Le coût global du dispositif évolue en effet de la même façon que les dépenses de santé : depuis 2002, le coût réel de l'AME a progressé de 43 %, augmentation à comparer avec l'évolution des dépenses sous ONDAM réellement constatées qui ont, quant à elles, progressé de 35 %. L'augmentation des dépenses tient donc essentiellement à l'évolution du nombre de bénéficiaires, qui a progressé de 40 % depuis 2002.

Le deuxième élément essentiel est que la forte progression des dépenses, de plus de 13 % de 2008 à 2009, est désormais bien documentée.

J'attends encore les conclusions finales de la mission conjointe que François Baroin et moi avons demandée à l'inspection générale des finances et à l'inspection générale des affaires sociales. Elles me seront remises à la fin de ce mois et elles vous seront évidemment immédiatement transmises.

Cependant, je peux d'ores et déjà vous indiquer que la moitié de l'explication tient à la hausse des effectifs : le nombre des bénéficiaires a progressé de 13 000 bénéficiaires en un an seulement.

L'autre partie de l'explication tient à la forte augmentation des dépenses d'AME relevée dans les établissements de santé : elles ont progressé de 14,9 % en 2009. Vous le savez, les hôpitaux concentrent 70 % des dépenses de l'AME. Or le passage à la T2A à 100 % a conduit certains hôpitaux à être plus vigilants sur l'exhaustivité la facturation à l'assurance maladie ; cet « effet bonne gestion » est assez normal.

Le troisième élément d'ordre factuel qu'il convient de rappeler est qu'un titulaire de l'AME ne se retrouve pas avec plus de droits qu'un étranger titulaire de la CMU-c, même si l'idée selon laquelle les bénéficiaires de l'AME seraient privilégiés est souvent répétée et semble présente dans bien des esprits. Au contraire, à niveau de ressources égal, les bénéficiaires de la CMU-c sont mieux protégés puisqu'ils bénéficient du panier de soins dentaires et optiques avec un niveau de remboursement supérieur aux tarifs de base de la sécurité sociale.

Plus fondamentalement, les bénéficiaires de l'AME ne sont pas exonérés d'une logique de droits et de devoirs qui irrigue notre système de prise en charge. Par exemple, depuis 2008, comme tous les assurés, ils doivent accepter les médicaments génériques lorsqu'il y en a pour pouvoir bénéficier du tiers payant, obligation qui n'existait pas auparavant. C'est bien le moins qu'on puisse leur demander.

Partant de ces rappels, j'observe que plusieurs des propositions dont nous allons débattre vont dans le bon sens car elles permettront d'améliorer le pilotage et la gestion du dispositif. Je pense, par exemple, à l'amendement déposé par Dominique Tian au nom de plusieurs d'entre vous et visant à instaurer un droit d'entrée annuel par adulte bénéficiaire de l'AME ; cette mesure permettrait de couvrir les frais d'ouverture du dossier et les coûts de fabrication de la carte sécurisée qui est remise à chaque bénéficiaire, sans pour autant provoquer de renoncement aux soins. Le montant proposé est de l'ordre de 2,50 euros, ce qui me paraît tout à fait supportable, y compris pour les plus modestes.

Je serai donc favorable à cette proposition qui doit impérativement être préférée à toute mesure visant à une participation directe au fil de l'eau des bénéficiaires de l'AME. Une telle mesure ferait en effet peser un risque financier sur les médecins libéraux chargés de calculer et de recouvrer le ticket modérateur.

Je pense également à l'amendement déposé par Claude Goasguen qui tend à recentrer le panier des bénéficiaires de l'AME sur les actes ou prestations dont le service médical rendu est le plus important. Cette mesure, qui ne serait évidemment pas applicable aux mineurs, participe d'une réelle démarche médicalisée. Elle me semble, elle aussi, préférable à une restriction de prise en charge des soins des titulaires de l'AME aux seuls soins urgents qui serait facilement contournée et aboutirait à engorger les services d'urgences des hôpitaux.

D'autres amendements parmi ceux que vous avez proposés permettraient d'améliorer le contrôle des dépenses et la lutte contre les abus et les fraudes, objectif qui pourrait, si j'ai bien compris, tous nous réunir. C'est le cas de l'amendement de Claude Goasguen auxquels beaucoup d'entre vous, dont Guy Lefrand et Jean-Pierre Door par exemple, se sont associés et qui vise à instaurer un contrôle systématique pour les soins hospitaliers au-delà d'un certain seuil de dépenses fixé par décret en Conseil d'État.

Tel est le cas également de l'amendement qui vise à permettre aux caisses d'assurance maladie de récupérer les sommes indûment versées, sujet que les caisses maîtrisent parfaitement, et beaucoup mieux que les services de l'État.

Je serai donc favorable à ces amendements parce qu'ils répondent aux préoccupations du Gouvernement et de nos concitoyens. Ces derniers ne continueront en effet à soutenir ce dispositif que s'ils ont la preuve que le système est bien géré et qu'il est bien contrôlé.

Notre travail n'a donc au final qu'un seul objectif : préserver un dispositif de prise en charge qui a fait ses preuves et qui est le plus large en Europe, avec ceux de l'Espagne et le Portugal.

Bien sûr, certains, parmi les représentants du monde associatif, pourront émettre des réserves, mais je crois, pour ma part, et avec le groupe UMP, que l'essentiel du dispositif serait ainsi préservé. Vous me trouverez toujours à vos côtés lorsqu'il s'agira de lutter plus efficacement contre les abus et les fraudes, mais je m'opposerai sans cesse à toutes les tentatives visant à ternir notre tradition d'accueil, qui fait, mesdames et messieurs les députés, la fierté de la France. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)