Intervention de Jean-Luc Préel

Madame la ministre, vous nous présentez aujourd'hui le budget de votre ministère. Ce débat a un côté quelque peu surréaliste. En effet, les dépenses de santé du pays, en base et complémentaires, incluant le soin et la prévention, sont de l'ordre de 210 milliards. Les dépenses remboursables par l'assurance maladie, prévues par la loi de financement de la sécurité sociale dont nous avons débattu la semaine dernière et que nous voterons cet après-midi, se montent à 167 milliards, alors que le budget santé que vous nous présentez se limite à 1,2 milliard.

Certes, cette discussion est intéressante. Cependant, il me paraîtrait nécessaire que nous puissions avoir chaque année un vrai débat sur la santé, sur la politique de santé du pays, incluant la prévention, le soin, les diverses agences. J'ai déjà émis ce voeu ; j'espère qu'il sera satisfait. La politique de santé ne peut se résoudre au seul volet financier de l'assurance maladie ou du ministère.

Le deuxième point que je souhaiterais aborder est la place des diverses agences de santé. Certes, deux agences importantes fusionnent cette année ; c'était sans doute une nécessité. Je ne dresserai pas la liste exhaustive des agences existantes, mais je citerai les principales : l'INPES, l'ABM, l'AFSSAPS, l'ANSES, l'IRSN, l'EFS, l'EPRUS, l'INCA, l'INSERM, sans oublier le CEPS et la HAS. Quel est le rôle de chacune ? Quelle est leur indépendance ? Quel est leur mode de financement ? Fédérer ces diverses agences au sein d'une Agence nationale de la santé ne reviendrait-il pas à recréer le ministère de la santé ?

Le troisième point, d'ailleurs lié au précédent, concerne la place des agences régionales de santé, dont il est encore trop tôt pour évaluer le fonctionnement. J'ai, depuis des années, défendu le principe de cette création. En effet, la séparation entre la prévention et le soin, la médecine ambulatoire et les établissements, le sanitaire et le médico-social, constituait l'un des défauts majeurs de notre système de santé. Disposer, au niveau régional, d'un responsable unique de la santé est donc un progrès.

Cependant, nous sommes au milieu du gué puisque le vote de sous-objectifs fléchés au sein de l'ONDAM perpétue le défaut que devait corriger la création des ARS. Il nous faudra voter des objectifs régionaux calculés sur des critères objectifs : morbidité, mortalité, âge, richesse des régions. Je note d'ailleurs que, cette année, dans le budget de votre ministère, vous déléguez aux ARS les missions et les financements concernant la prévention ; ce sont donc les ARS qui arbitreront ces différents budgets, et c'est un progrès.

Toutefois – j'ai déjà eu l'occasion de le souligner –, les problèmes de coordination nationale des ARS, de leurs relations avec la CNAM, n'ont pas été réglés. Le rôle des conférences de santé est aujourd'hui extrêmement modeste, cantonné à des avis consultatifs. Une autre réforme sera nécessaire pour prendre en compte les besoins du pays estimés au niveau régional et pour responsabiliser les acteurs de santé au sein des conférences régionales de santé, en donnant à celles-ci un réel pouvoir. À ce propos, je souhaiterais savoir, madame la ministre, quelle somme est réservée dans votre budget aux observatoires régionaux de santé dont le rôle est essentiel pour éclairer les choix, les décisions des conférences régionales de santé et des ARS.

S'agissant de la prévention, nous sommes tous d'accord pour affirmer que notre effort est encore fort médiocre dans ce domaine, notre système de santé étant tourné vers le soin. L'INPES a constitué un réel progrès, mais ses crédits baissent fortement cette année, de 13 %.

Si je comprends la nécessité d'une coordination nationale et de campagnes décidées à l'échelle du pays, je pense que, pour être efficace, la prévention doit se faire au plus près du terrain. Aussi, il me paraît souhaitable de fédérer et d'aider les associations et les bénévoles qui interviennent auprès des populations, dans les écoles, les collèges, les lycées, les communes. Je plaide donc pour des comités départementaux, eux-mêmes fédérés au niveau national. Nous devons tout mettre en oeuvre pour améliorer la prévention, l'éducation à la santé et faire diminuer la mortalité prématurée évitable. Les campagnes nationales sont nécessaires, mais il faut savoir s'appuyer sur les associations locales pour être efficaces.

Un chapitre important de la mission « Santé » concerne la formation initiale et la formation continue des professionnels de santé. Certes, la formation initiale dépend aussi du ministère de l'enseignement supérieur, pour les professions médicales, et des régions, pour les professions paramédicales.

La démographie médicale est un réel problème. Le nombre des médecins est certes important, mais encore plus que le nombre, c'est le temps médical effectif qui est majeur pour tenir compte de la pratique, du changement de mentalité des professionnels de santé : aujourd'hui, un médecin généraliste travaille plus que ses prédécesseurs il y a quelques dizaines d'années.

Le problème de la répartition sur le territoire doit également être réglé pour permettre l'accès aux soins. Le rapporteur Rémi Delatte a fait à cet égard de nombreuses propositions très intéressantes, que je tiens à saluer.

J'aimerais, pour ma part, savoir quand le numerus clausus régional par spécialité, prévu dans la loi HPST, sera effectif. Qui décidera de ce numerus clausus ? Sera-t-il calculé en fonction des besoins estimés de médecins pour les dix prochaines années dans chaque spécialité ou en fonction des postes d'interne souhaités par les professeurs de CHU ? C'est un problème loin d'être résolu.

La « L1 santé » se met en place. Que pensez-vous de cet enseignement par télétransmission, les amphithéâtres débordant, actuellement, et les étudiants se retrouvant sans contact direct avec les enseignants ?

Nous savons que nous avons besoin de médecins généralistes. Les étudiants ont tendance à refuser les postes d'interne. Les stages chez le médecin généraliste vont-ils devenir effectifs et obligatoires ? Un étudiant parisien pourrait ainsi découvrir, au côté d'un maître de stage passionné et motivé, l'intérêt et la grandeur de la médecine générale. Votre budget prévoit d'augmenter de 21 % les crédits pour ces stages, mais ceux-ci sont loin d'être généralisés ; le seront-ils ? Pour ma part, je pense qu'un stage de trois mois en zone rurale et trois mois en ville serait souhaitable pour que l'étudiant puisse ensuite choisir en toute connaissance de cause son mode d'exercice.

Il convient également de mettre réellement en place la filière de médecine générale. Or les nominations des chefs de clinique et des professeurs se font au compte-gouttes. Y a-t-il une réelle volonté du Gouvernement de développer cette filière universitaire ? Je sais qu'elle dépend en grande partie du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.

La formation continue, qui est d'ailleurs devenue le développement professionnel continu, est une nécessité. Une certaine formation existait, mais elle est très insatisfaisante. Plusieurs réformes successives sont intervenues ; où en est-on ? Allons-nous enfin disposer d'une formation continue obligatoire, financée et évaluée ? Nous sommes, me semble-t-il, encore loin du compte.

Madame la ministre, vous nous proposez d'améliorer l'aide à la complémentaire. C'est un progrès. C'est même une nécessité compte tenu du report progressif de la prise en charge de l'assurance maladie vers les complémentaires.

Cette aide est aujourd'hui peu utilisée. Elle vise à pallier l'effet de seuil de la CMU. Pour ma part, je défends, depuis de nombreuses années, avec mes collègues Bernard Accoyer et François Goulard – qui ont fait du chemin depuis –,…