Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

La création des agences régionales de santé, dont le financement est assuré par l'article 34 du présent PLFSS, permettra de décloisonner les différents secteurs de l'offre de soins et de mieux articuler les moyens entre l'hôpital, la médecine de ville et le médico-social.

Dans ce contexte, il était indispensable de prévoir, d'une part, une évolution équilibrée des dépenses d'assurance maladie consacrées aux soins de ville et à l'hôpital, avec un même taux de +2,8 %, et, d'autre part, d'assurer au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins une dotation suffisante, de 228 millions d'euros.

Le troisième élément de contexte enfin, c'est le risque de pandémie grippale. Comme vous le savez, nous avons fait le choix d'une politique de prévention, grâce à une large campagne de vaccination gratuite qui permettra d'éviter de nombreuses contaminations. Cette campagne a un coût. Nous avons demandé à l'Établissement de préparation aux urgences sanitaires de commander 94 millions de vaccins, ce qui nous oblige à réviser à la hausse les dotations de l'État et de l'assurance maladie à cet établissement pour l'année 2009 : l'article 6 fait ainsi passer de 44 millions à 414,8 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie.

À cet égard, je salue le geste des complémentaires santé, qui se sont engagées à apporter leur contribution, à hauteur de 300 millions d'euros. Afin d'éviter toute ambiguïté sur la finalité de cette contribution, nous proposerons, par amendement au projet de loi de finances pour 2010, de l'affecter à l'EPRUS plutôt qu'à l'assurance maladie.

En tout état de cause, en raison de leur caractère exceptionnel, de même que cette contribution sera exceptionnelle, les dépenses liées à la grippe ne seront pas comptabilisées dans l'appréciation du respect de l'ONDAM par le Comité d'alerte.

En effet, malgré la grippe, malgré la crise, malgré l'ampleur de nos déficits publics et sociaux, nous ne devons pas dévier de notre objectif. Nous souhaitons poursuivre la politique initiée depuis 2007 et continuer à relever le défi de tenir les dépenses sans dégrader la qualité des soins et en préservant nos principes fondamentaux : un taux de remboursement d'autant plus élevé que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses et les thérapeutiques chères, prouvées et efficaces.

Concrètement, ainsi que les caisses nationales d'assurance maladie nous l'ont proposé début juillet, tous les acteurs de notre système de soins devront donc poursuivre les efforts engagés depuis trois ans. Il s'agit de continuer à adapter notre système d'assurance maladie en l'ajustant au plus près des progrès médicaux, des marges d'efficience et des évolutions sociales.

Sur les soins de ville, nous exigerons un niveau plus ambitieux que l'an dernier en ce qui concerne la maîtrise médicalisée : 595 millions d'euros au lieu de 525. L'effort devra particulièrement porter sur les indemnités journalières, qui représentent près de 8 milliards d'euros et une croissance de 7 % en 2009. La diffusion de référentiels, l'amélioration de la procédure de mise sous entente préalable et la généralisation de la contre-visite de l'employeur devraient ralentir ces dépenses.

Sur la question des affections de longue durée, notre approche reste médicale, conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé, et notamment de son avis de décembre 2007 : au-delà du renforcement de la prévention et de l'éducation thérapeutique, nous envisageons, dans le cadre du plan Cancer II, de permettre aux personnes guéries du cancer de sortir plus vite du statut d'ALD, tout en continuant à bénéficier d'une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi. L'objectif est de favoriser la réinsertion sociale de ces personnes.

Sur les soins de ville, nous proposons aussi de poursuivre l'ajustement des tarifs et des prix. La radiologie et la biologie présentent des marges importantes par rapport aux tarifs de la sécurité sociale, qui seront donc réduits d'un montant global de 240 millions d'euros.

Comme chaque année, des diminutions de prix seront opérées sur les médicaments, y compris sur les génériques, et sur les dispositifs médicaux. S'ajoutant aux économies résultant de la générication du Plavix, elles devraient limiter l'évolution des remboursements à 2,2 %, évolution qui sera sécurisée par un abaissement du taux k à 1 %, justifié par le ralentissement économique et l'absence de nouveaux médicaments innovants et onéreux.

Enfin, reprenant tout en la modifiant la proposition de la Mutualité sociale agricole sur les médicaments à 35 %, nous prévoyons de passer à 15 % les médicaments à service médical rendu faible dans toutes leurs indications, ainsi que les médicaments restés à 35 % alors que leur service médical a été jugé insuffisant – les personnes exonérées du ticket modérateur, par exemple en ALD, n'étant naturellement pas concernées par cette mesure, qui devrait permettre de réaliser 145 millions d'euros d'économies.

Le taux de remboursement ne dépendra toujours que d'un seul critère, exclusivement médical : c'est l'efficacité du médicament qui détermine son taux de remboursement. Mais nous aurons désormais quatre taux de remboursement : 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux ; 65 %, lorsque le service médical rendu est important – cela reste bien entendu le cas des analgésiques tels que l'aspirine ou le paracétamol, contrairement à ce que j'ai pu lire ici ou là ; 35 %, lorsque le service rendu est modéré ; 15 % enfin lorsqu'il est faible.

Je rappelle que, chaque année, entrent au remboursement des médicaments présentant un intérêt thérapeutique très élevé, pour un montant global annuel d'environ 1 milliard d'euros. Je pense par exemple à la Varnoline, pilule de troisième génération remboursée à 65 %, ou à Revlimid, médicament très onéreux, qui permet de guérir d'une maladie grave, le myélome multiple. Le remboursement des médicaments doit donc s'apprécier en flux et non en stocks, et si nous réalisons une économie de 145 millions d'euros, nous autorisons à l'inverse 1 milliard d'euros de remboursements supplémentaires pour les thérapeutiques médicamenteuses.

Le taux de progression de l'ONDAM sera également de 2,8 % pour les établissements de santé. Ce taux permettra de continuer à assurer le développement d'une offre hospitalière de soins adaptée aux besoins de la population. Il permettra de financer les plans de santé publique, ce qui est essentiel sur des enjeux aussi importants que la lutte contre le cancer et contre la maladie d'Alzheimer, et pour les soins palliatifs ou les soins aux détenus, entre autres.

Ce taux de 2,8 % permettra aussi d'augmenter la dotation de l'assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et de financer la deuxième tranche du plan Hôpital 2012, dont l'objectif est de soutenir les projets d'investissement répondant à des critères d'efficience.

Tout en favorisant les recompositions de l'offre et le développement des systèmes d'information, ce plan participe plus largement à la relance de notre économie, par son effet de levier sur de nombreux secteurs d'activité.

Ce taux de 2,8 % permettra enfin de financer la première étape d'un processus de revalorisation salariale des professionnels paramédicaux, qui se prolongera dans les années à venir. Les quotas des internes en médecine continueront d'augmenter pour former les professionnels médicaux de demain.

Mais ce taux exigera aussi de poursuivre les efforts d'amélioration de la performance des établissements de santé. Tout d'abord, si nous avons décidé, afin de prendre le temps des études préalables nécessaires, de repousser de 2012 à 2018 la date d'achèvement de la convergence intersectorielle entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, nous prévoyons aussi d'expérimenter une nouvelle approche de la convergence, ciblée sur certains séjours se prêtant à un rapprochement plus rapide des tarifs, notamment en chirurgie ambulatoire. Nous ne renonçons pas au travail sur la convergence, mais celle-ci ne peut se faire que lorsque les missions sont similaires. De manière générale, il faut développer une approche globale de la convergence intersectorielle, en tenant compte de l'ensemble des éléments de financement des établissements.

Ensuite, afin d'améliorer en profondeur et durablement la performance du secteur hospitalier, cinquante établissements mettront en oeuvre des projets de transformation hospitalière qui, coordonnés par la nouvelle Agence nationale pour la performance hospitalière installée hier matin, porteront sur leurs modalités d'organisation et de fonctionnement. Des retours d'expérience seront systématiquement organisés pour permettre une diffusion des résultats au-delà des établissements pilotes.

Enfin, dans l'objectif de ralentir la progression particulièrement forte des dépenses de transport sanitaire, nous proposons un nouveau mécanisme de régulation, qui incitera les établissements de santé à réfléchir à une meilleure organisation de la prescription de ces transports. Ce type de mécanisme, qui prend la forme d'une contractualisation entre l'établissement, l'agence régionale de santé et l'assurance maladie, adopté l'an dernier pour la liste des médicaments particulièrement coûteux à l'hôpital, a en effet démontré son efficacité.

Par ailleurs, dans un souci d'ajustement des tarifs, le forfait journalier hospitalier, créé en 1983 pour participer aux frais d'hébergement à l'hôpital et n'ayant pas augmenté depuis 2007, passera de 16 à 18 euros en médecine, chirurgie et obstétrique, soins de suite et de réadaptation, et de 12 à 13,50 euros en psychiatrie. Les plus modestes, les titulaires de la CMUC, de l'AME, ainsi que les femmes enceintes et les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, sont exonérés de ce forfait journalier hospitalier qui, pour les autres patients, peut être pris en charge par les complémentaires santé.

Représentant une économie d'environ 160 millions d'euros, cette mesure ne modifiera donc qu'à la marge le niveau du reste-à-charge des ménages à l'hôpital, qui est de 3 %, taux le plus bas de tous les pays comparables.

Vous le voyez, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale – projet qui, fait notable, a reçu l'avis favorable de l'UNCAM –, je ne vous annonce ni de grands plans, ni de grands soirs, simplement la continuité, contre vents et marées, de notre politique, une sorte de « marathon ».

L'année 2009 aura été une année de quasi-respect de l'ONDAM, avec le meilleur résultat de maîtrise des dépenses depuis 1999. Je m'engage à tout mettre en oeuvre pour que, l'an prochain, nous puissions également constater le respect de l'ONDAM que nous vous proposons aujourd'hui. Ce n'est qu'en avançant ainsi, régulièrement, que nous parviendrons à contenir à la source les dépenses et à réduire les déficits, sans remettre en cause les fondamentaux de notre système de santé et d'assurance maladie, fondamentaux basés sur la solidarité entre les Français. (Applaudissements sur les bancs des groupes UMP et NC.)

(M. Marc Laffineur remplace M. Bernard Accoyer au fauteuil de la présidence.)