Intervention de Rolande Ruellan

L'ONDAM est forcément économique puisqu'il consiste à déterminer une enveloppe. La question est ensuite de déterminer les mesures que l'on prend pour s'en tenir à cette enveloppe : gestion du risque, mesures de bonne pratique, bref, tout ce qui peut encadrer l'activité quotidienne des professionnels de santé. Une telle réforme ne se fait pas en un jour. Beaucoup de progrès ont été réalisés même si l'on n'a pas encore établi de référentiels et de protocoles pour tous les soins. Lorsque ces référentiels et ces protocoles existent, il faut s'assurer qu'ils sont respectés, ce qui pose tout le problème de la mise en place de l'évaluation des pratiques professionnelles. De même, le chantier de la formation est constamment rouvert depuis dix ans mais reste en stand by.

Il faut bien entendu mener à bien ces réformes. Le problème est que cela produira des effets difficilement mesurables à court terme et que cela nécessitera une volonté permanente, forte et puissante, des piqûres de rappel, un effort pédagogique constant.

Ce n'est pas seulement un problème économique, c'est aussi une condition pour des soins de qualité. Par exemple, la Cour a travaillé cette année sur le cancer et a constaté – sans, bien sûr, s'aventurer sur le terrain médical – des différences considérables dans les thérapeutiques.

Pour autant, on ne peut garantir par ces seuls moyens le respect de l'objectif. Il faut, à un moment donné, prendre des mesures plus contraignantes. La Cour demande notamment que l'on s'assure du respect des engagements pris dans les conventions avant d'accorder de nouvelles augmentations d'honoraires. Celles-ci ne doivent pas être comprises, comme c'est le cas actuellement, comme le prix de l'entrée dans une démarche conventionnelle, sans que l'on vérifie par la suite le respect des engagements. Ce que le Parlement a voté l'an dernier – une sorte de moratoire de six mois permettant de juger des évolutions avant de rendre les revalorisations effectives – constitue déjà un progrès.

Même s'il ne faut pas opposer médicalisation et économie, le cadre reste tout de même économique.