Intervention de Yves Bur

Je souligne une fois encore le grand intérêt que représentent pour notre Assemblée les travaux de la Cour des comptes et, plus particulièrement, ceux qui concernent les finances sociales.

Il me paraît souhaitable que les divergences d'interprétation sur la présentation des résultats repris dans les tableaux d'équilibre tels que nous serons appelés à les voter soient aplanies afin de lever toute suspicion quant à la sincérité des comptes, s'agissant notamment des comptes de l'activité de recouvrement pilotée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). De même, j'appelle la branche famille à remédier aux insuffisances de contrôle interne et à la sous-évaluation de certaines charges pour obtenir enfin la certification de ses comptes.

Le travail d'analyse sur les transferts de charges entre contributeurs entre 1996 et 2006 nous aidera à mieux appréhender les conséquences de l'évolution de la structure des consommations et de ce que nous appelons communément une plus grande responsabilisation des assurés. Outre le fait que les transferts de charges ne résolvent pas de manière structurelle le problème posé par le rythme de croissance des dépenses de santé, vous suggérez que ces évolutions conduisent plutôt à un transfert entre assurés car l'augmentation des dépenses liées à un accroissement du nombre des ALD est financée partiellement par les assurés eux-mêmes. Nous devrons y réfléchir avant de penser à de nouveaux transferts.

Pour autant, votre analyse corrobore celle du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) quant à la stabilité de la prise en charge de la dépense de santé depuis 1996 – autour de 77 % pour l'AMO et de 22 % pour les AMC et le reste à charge des ménages.

Les frais de gestion des assureurs complémentaires, c'est notable, tournent autour de 25 % quand ceux de l'assurance maladie représentent moins de 5 %. Au lieu de penser d'abord à augmenter les cotisations de leurs assurés, les assurances complémentaires pourraient mieux maîtriser leurs coûts internes, sans entamer pour autant le montant de leurs substantielles réserves !

Je partage par ailleurs votre exigence d'une clarification des objectifs, non seulement pour améliorer l'information du Parlement mais également pour accroître la performance des politiques publiques.

Ma première question concerne la gestion de la dette sociale, que vous situez à 97,5 milliards à la fin de 2007, dont 73 milliards portés par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), 20 milliards portés par l'ACOSS et 4,7 milliards cumulés au sein du FFIPSA. Le coût de la dette accumulée et portée par ces organismes s'élève à 3,7 milliards d'intérêts par an. En incluant l'amortissement du capital, nous consacrons 6,3 milliards par an pour les réformes que nous ne faisons pas ! De plus, vous estimez que la dette générée par les déficits futurs de 2008 à 2011 se situera entre 28,2 milliards et 32,6 milliards. Face à cette insuffisance de financement, estimez-vous que la mobilisation du FSV puisse apporter une réponse suffisante et ses excédents constituent-ils une recette pérenne qui n'affaiblira pas la qualité de la signature de la CADES sur les marchés ?

En outre, votre rapport met en exergue les errements des politiques de restructuration hospitalière depuis 1996 – pour lesquelles il n'existe pas de bilan. Vous soulignez l'échec de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), trop progressive sur cinq ans, avec des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) détournées de leur objet pour compenser des surcoûts structurels et des contrats de retour à l'équilibre financier (CREF) qui semblent surtout avoir été utilisées pour différer les adaptations. Le constat est sévère et met en lumière les faiblesses du pilotage par les tutelles qui sont aussi mises en cause pour les retards ainsi que les lacunes du SIH. Face à la crise hospitalière, une remise à niveau de la gouvernance des établissements ainsi que les orientations envisagées pour la création des agences régionales de santé vous paraissent-elles efficaces ? Quel rôle les CRC peuvent-elles jouer pour mobiliser de manière plus efficace les acteurs hospitaliers ?

Enfin, il semble nécessaire de donner à l'ONDAM voté une portée plus contraignante. Quelles sont les conditions pour qu'un ONDAM pluriannuel fiabilisé permette d'éviter les dépassements annuels sans conséquence autre que l'accroissement de la dette et, dès lors, de quels outils faut-il doter l'UNCAM afin que les négociations conventionnelles soient mieux articulées avec le cadrage financier d'un tel ONDAM pluriannuel ?