Intervention de Philippe Séguin

Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour, M. Laurent Rabaté, rapporteur général du rapport sur la sécurité sociale, Mme Marine Camiade, conseillère référendaire, M. Maximilien Queyranne, auditeur, et moi-même sommes très heureux d'être aujourd'hui parmi vous.

Comme chaque année, le rapport sur la sécurité sociale examine, dans une première partie, les conditions dans lesquelles la loi de financement de la sécurité sociale a été appliquée. La Cour, en particulier, donne son avis sur les tableaux d'équilibre, présente une analyse de l'ensemble des comptes, rend compte des contrôles exercés sur les organismes de base ou de la manière dont l'État s'acquitte de ses obligations sociales.

Les tableaux d'équilibre, construits par branches pour le régime général puis, pour l'ensemble des régimes et pour les fonds de financement, sont l'outil qui permet au Parlement de fixer pour ces diverses entités les objectifs de dépenses et de prévision de recettes, d'en suivre la réalisation et d'en vérifier les résultats. Constitués de trois agrégats – produits, charges, résultats –, ils doivent donner au Parlement une image aussi fidèle que possible de la situation des régimes. Tout en reconnaissant le progrès qu'ils constituent, la Cour continue néanmoins d'en signaler les défauts de construction.

C'est en l'occurrence la deuxième année que la Cour exprime un avis sur les tableaux d'équilibre de l'exercice clos, avis qui confirme d'ailleurs certaines remarques déjà faites l'an passé : les contrôles en amont sur les comptes agrégés dans les tableaux demeurent lacunaires et, en aval, leur construction donne lieu à des contractions d'écritures non justifiées sur le plan comptable qui diminuent les montants des charges et produits d'environ 20 milliards d'euros, les soldes n'étant pas modifiés.

Cette année, en outre, la question se pose des conséquences à tirer des désaccords exprimés dans le cadre de la certification des comptes. En effet, la Cour a refusé de certifier les comptes de la branche recouvrement du régime général en raison de plusieurs désaccords qui l'ont conduite à réviser à la baisse d'environ un milliard les produits de l'exercice 2007 et, donc, à dégrader le solde du même montant.

Les tableaux d'équilibre inclus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) sont fondés sur les chiffres non révisés présentés devant la commission des comptes. La Cour ne fait pas grief à l'administration de n'avoir pas tenu compte de ces désaccords dans la présentation des tableaux d'équilibre relatifs à 2007, mais il n'en demeure pas moins que cette situation n'est pas satisfaisante et a conduit à s'interroger sur la portée de l'opinion exprimée par le certificateur. En principe, les désaccords du certificateur devraient conduire l'organe qui approuve les comptes à demander leur rectification. En l'état actuel des textes, l'État n'étant ni le producteur de ces comptes ni l'autorité chargée de les approuver n'a pas le pouvoir de les rectifier. Il y a là matière à réflexion, même si nous espérons que les refus de certifier resteront rares. L'extension, à compter de l'exercice 2008, de la certification aux comptes des autres régimes peut cependant élargir le risque.

La Cour appelle en outre à recentrer la commission des comptes sur sa mission de prévision et à en modifier l'intitulé afin d'éviter toute confusion avec la mission de certification et d'analyse des comptes.

L'analyse de l'ensemble des comptes présentés dans ce rapport – qui en constitue une deuxième mission obligatoire – s'est logiquement fondée sur les données non rectifiées du gouvernement. Pour autant, et malgré ce désaccord, les comptes montrent la persistance d'une situation financière dégradée, avec un déficit cumulé – pour l'ensemble des régimes et des fonds de financement – de 11 milliards contre 10,2 milliards l'an passé. Ainsi, 2007 est la cinquième année consécutive où les déficits dépassent 10 milliards. Cette situation est d'autant moins acceptable que la protection sociale correspond par principe à des dépenses de fonctionnement qui ne doivent pas être reportées sur les générations futures et que la conjoncture était encore favorable en 2007.

Le dynamisme constaté pour les recettes a permis d'atténuer l'incidence du rythme toujours élevé des dépenses. La branche maladie, dont les produits ont progressé de 5 % de 2006 à 2007, a pu réduire son déficit malgré une hausse des prestations, tous régimes confondus, de plus de 4 % sur la même période. Le déficit de la branche demeure néanmoins important (– 4,6 milliards), le déficit « structurel » corrigé des opérations non reconductibles étant quant à lui estimé par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) à 5,7 milliards.

Ce dynamisme a été moindre pour la branche retraite mais la progression des prestations a été particulièrement marquée – plus de 6 % – ce qui a conduit à une forte dégradation du solde, passé de 1,9 à 4,6 milliards. Pour l'essentiel, il s'agit de l'effet du « papy boom » mais également des départs anticipés en retraite, beaucoup plus nombreux que prévu.

Le résultat de la branche accidents du travail est également dégradé ; seule la branche famille est en équilibre – avec, même, un léger excédent.

Si, par ailleurs, la situation du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est redressée, celle du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) s'est dégradée, les recettes pour 2006 ayant été majorées de manière artificielle. Au total, les deux fonds ont connu en 2007 un déficit de 2,2 milliards.

La persistance d'une situation financière aussi dégradée conduit à examiner d'un oeil critique les évolutions introduites par la récente loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette loi visait en effet à mettre en place une démarche de développement de la performance avec les programmes de qualité et d'efficience (PQE) et devait également renforcer la crédibilité de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) en l'insérant dans des prévisions pluriannuelles. Ce sont-là autant de progrès potentiels indéniables mais dont les effets sont trop lents ou trop partiels.

La Cour a analysé les PQE annexés pour la première fois au PLFSS pour 2008 –comme l'avait souhaité votre président, à juste titre très soucieux que la performance des politiques sociales puisse être mieux appréciée. Les PQE constituent une batterie d'indicateurs de performance portant sur les politiques de sécurité sociale et s'inspirent des projets annuels de performance (PAP) créés par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Cette opération, qui a fortement mobilisé les administrations de l'État, représente un vrai progrès dans l'information du Parlement. L'exercice est cependant perfectible et la Cour donne quelques pistes afin d'améliorer ces nouveaux outils qui devraient être plus opérationnels en devenant de vrais outils de pilotage et d'amélioration de la performance. Cela implique notamment de mieux définir les priorités stratégiques et de préciser partout où cela est possible les leviers d'action dont disposent les administrations et les régimes afin d'atteindre les objectifs fixés. La Cour appelle également le Gouvernement à donner une place plus importante à des indicateurs d'efficience, sans pour autant dupliquer ceux déjà inscrits dans les conventions d'objectifs et de gestion passés avec les caisses nationales des régimes.

Enfin, le rapport procède à une analyse de la réalisation de l'ONDAM en 2007. Le dépassement constaté a été important puisqu'il s'est élevé à 3 milliards d'euros – pour un montant voté de 145 milliards. Il se concentre en particulier sur les soins de ville, l'examen plus détaillé mettant en évidence le caractère manifestement irréaliste du sous-objectif « soins de ville » fixé pour 2007, même si le Parlement avait, de manière inédite, majoré ce sous-objectif par rapport aux propositions du Gouvernement – faisant ainsi passer son taux d'évolution de 0,8 % à 1,1 %. La Cour souligne qu'une économie particulièrement optimiste de 2,5 % était prévue sur le poste « médicament » alors que nous avons pu constater une progression des dépenses de 5 %. L'importance de ce dépassement a d'ailleurs justifié, pour la première fois, la mise en oeuvre de la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004 et destinée à favoriser un meilleur respect de l'ONDAM voté par le Parlement. Les décisions correctives prises par le Gouvernement pendant l'été de 2007 – parmi lesquelles la pénalisation des consultations hors du parcours de soin – se sont révélées insuffisantes et trop tardives.

Pour mieux comprendre les difficultés à tenir l'ONDAM « soins de ville », la Cour a procédé à deux analyses thématiques.

Elle a tout d'abord constaté une envolée des dépenses de soins des infirmiers libéraux de plus de 9 % entre 2006 et 2007, progression symptomatique de la difficulté à mettre en place des outils de régulation du nombre d'actes et de la démographie de la profession : la densité des infirmiers libéraux varie de un à sept entre départements et, encore, sans tenir compte des taux d'un département insulaire (Sourires). La convention nationale des infirmiers libéraux signée en 2007, par ailleurs, a tardé à être suivie d'effet. L'avenant conclu au début du mois de septembre devrait permettre d'expérimenter pendant deux ans un dispositif de régulation des installations dans les zones qualifiées de « sur-denses ». La Cour relève néanmoins avec inquiétude que, à la demande des infirmiers libéraux, le gel des installations dans le cadre de ce dispositif a été étendu aux places des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ce qui consacre donc un partage du marché de soins de nursing à destination des personnes âgées dépendantes entre SSIAD et infirmiers libéraux. Or, pour la Cour, les interventions des SSIAD pour ces prestations de confort et d'hygiène sont à la fois mieux adaptées et probablement moins coûteuses puisqu'elles sont réalisées pour l'essentiel par des aides soignantes.

Une deuxième analyse a ensuite porté sur le lien entre l'ONDAM et les négociations conventionnelles. Elle explique comment les négociations avec les professions de santé, largement déléguées à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), sont menées sans articulation suffisante avec l'enveloppe fixée par le Parlement. L'État approuve les accords sans toujours en connaître l'impact financier et il intervient même parfois dans le domaine des partenaires conventionnels pour inciter les caisses à accorder des majorations d'honoraires. Dans ces conditions, il ne faut pas s'étonner que l'ONDAM ne soit pas respecté.

Le vote d'objectifs de dépenses volontaristes, allant à l'encontre de l'évolution tendancielle des dépenses de santé, suppose des outils puissants et une forte volonté de les mettre en oeuvre. L'institution d'un cadrage pluriannuel des finances sociales annexé à la loi de financement n'a pas permis de progresser sur ce plan. La Cour montre ainsi que l'objectif de rééquilibrage du régime général en fin de période pluriannuelle, largement déconnecté de l'évolution tendancielle des dépenses de santé, n'a pas été accompagné d'une programmation rigoureuse des mesures d'économie permettant de l'atteindre.

Le rapport rend également compte de travaux sur la gestion hospitalière – qui constitue près de la moitié des dépenses d'assurance maladie – sur laquelle vous avez souhaité que la Cour et les chambres régionales des comptes (CRC) mettent l'accent. La Cour a examiné cette année deux sujets : la politique de restructurations hospitalières et la situation des systèmes d'information hospitaliers (SIH).

La question des restructurations renvoie plus exactement à la suppression ou à la reconversion de services ou de structures dont le maintien ne se justifie plus. L'analyse menée dans trois régions – Centre, PACA et Nord-Pas-de-Calais – ainsi que dans trois filières – obstétrique, chirurgie et soins de suite – confirme en effet que, malgré les efforts des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les réalisations sont restées en deçà de ce qui est nécessaire. C'est particulièrement vrai pour la chirurgie : de nombreux petits établissements se maintiennent au détriment de la sécurité des patients. De même, dans certains CHU, les restructurations restent à la fois trop lentes et trop coûteuses : cela tient certes à l'insuffisance des outils mis à la disposition des ARH mais aussi et surtout à la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales – qui couvrent d'ailleurs tout l'éventail politique. J'espère que le projet de loi « hôpital, patient, santé, territoire » examiné à l'automne permettra de donner aux futures ARH les moyens d'une réorganisation vigoureuse de l'offre de soins, qui ira au-delà d'un simple regroupement juridique des établissements. Une information objective et une pédagogie active doivent accompagner les nécessaires évolutions du parc hospitalier.

S'agissant des SIH, l'enquête menée par la Cour et quatorze chambres régionales des comptes a mis en évidence l'usage variable mais le plus souvent décevant des outils informatiques nouveaux, que ce soit pour le « dossier patient informatisé » ou pour la gestion des établissements. Le pilotage national des plans d'investissement successivement engagés – par exemple, pour les urgences – n'a pas été assez fort, ce qui a conduit à un gaspillage des crédits. Pour éviter la reproduction de tels égarements, la Cour préconise donc de retarder, afin de mieux préparer les hôpitaux, la distribution des 1,5 milliard de crédits prévus pour les systèmes d'information dans le cadre du plan Hôpital 2012, dont 500 millions en 2008.

Un autre thème abordé dans le champ du risque maladie est l'évolution du réseau officinal et de la marge des pharmaciens. La Cour rappelle qu'au regard des normes réglementaires, le trop grand nombre de pharmacies en France a notamment pour effet indirect un système de rémunérations élevées permettant de garantir un revenu suffisant aux petites officines. Ainsi, les marges – réglementées – sur les produits remboursés ont dans l'ensemble progressé depuis une dizaine d'années alors même que la croissance des ventes, l'élévation du prix du médicament et le maintien à un niveau élevé des remises et marges arrière auraient pu permettre de les réduire. Dans les DOM, ces marges échappent au droit et, sans doute également, au sens commun.

La Cour, en outre, montre que le niveau de marge sur les médicaments génériques s'établit à un niveau très avantageux pour les pharmacies – lequel est devenu sans doute excessif dès lors qu'il atteint plus de 100 % du prix fabricant hors taxes. Au final, les mesures de maîtrise du réseau officinal prévues par la loi de financement pour 2008 ne seront sans doute pas suffisantes pour impulser une dynamique de regroupement des officines. La Cour recommande donc de réduire les marges des officines pour accélérer ce mouvement et produire des économies pour l'assurance maladie, laquelle finance 5 milliards d'euros de marges.

Un mot sur les dossiers médicaux accessibles en ligne – DMP, historique des remboursements développé par la CNAM, dossier pharmaceutique mis en oeuvre par l'Ordre des pharmaciens.

S'agissant du dossier médical personnalisé (DMP), des perspectives exagérément optimistes avaient été annoncées en 2004 aussi bien en ce qui concerne son calendrier de réalisation qu'en matière d'économies – chiffrées en milliards – qui auraient pu en résulter ; or, en 2008, l'échec est patent. Certes, la ministre de la santé a annoncé récemment des réformes importantes de la gouvernance de ce type de projets, suivant en cela les recommandations de la Cour, mais la Cour a également estimé que le rappel des écueils rencontrés et, surtout, des pré-requis indispensables à la mise en place de ces outils n'était pas superflu.

Dans le champ de l'assurance maladie, la Cour a analysé, à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, la répartition des dépenses de santé entre financeurs – assurances obligatoires (AMO), complémentaires (AMC) et usagers. La Cour a cherché à déterminer quelle a été la réalité des transferts opérés jusqu'en 2007 entre l'AMO, les AMC et les assurés eux-mêmes. L'étude réalisée montre que les économies décidées pour l'AMO ont visé l'ensemble des assurés – affections longue durée (ALD) incluses – puisque les participations forfaitaires créées depuis 2004, qui s'ajoutent aux tickets modérateurs, ne peuvent pas, dans la plupart des cas, être prises en charge par les AMC dans le cadre des contrats responsables. Mais, au total, la participation de l'AMO n'a pas diminué car celle-ci doit financer une partie des dépenses croissantes dues à l'augmentation des pathologies lourdes, au progrès thérapeutiques et au vieillissement de la population.

La Cour a également mis en évidence deux autres caractéristiques de ces transferts qui ont beaucoup intéressé la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de votre Assemblée. Elle a ainsi montré que la couverture complémentaire génère des coûts supplémentaires : les coûts de gestion des complémentaires sont en effet plus élevés du fait, notamment, de leur situation concurrentielle. La Cour rappelle par ailleurs que ces couvertures complémentaires sont fortement subventionnées par les fonds publics sous l'effet des exonérations de prélèvements sociaux et fiscaux dont elles bénéficient ou de la CMUc. En conséquence, le transfert à des complémentaires, qui pourtant, en première intention vise à réduire les coûts pour l'assurance de base – et peut-être à ne pas augmenter les prélèvements – induit des coûts non négligeables pour les assurés et pour la collectivité, alors même que leur effet anti- redistributif est démontré.

Une récente enquête de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) indique que les primes versées par les ménages aux AMC « représentent 10 % du revenu des ménages les plus pauvres et moins de 3 % pour les ménages les plus riches sachant que les premiers, pour un taux d'effort trois fois plus élevé, bénéficient de contrats offrant des garanties inférieures à ceux des seconds. » Voilà des données qui devraient nous interpeller…

Les travaux de la Cour ont également porté sur les branches famille et retraite.

L'examen des aides à la petite enfance qui vient préciser, à la demande de votre commission, les travaux menés l'an dernier sur « l'efficience des aides aux familles », témoigne d'une situation insatisfaisante. Fondée sur des prévisions peu réalistes, la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) a eu un coût beaucoup plus élevé que prévu : entre 2003 et 2006, le coût moyen d'un enfant gardé a augmenté de 60 %. Pour autant, les résultats sont décevants puisque le nombre de places en crèche ou chez les assistantes maternelles n'a que peu progressé. Parallèlement, le taux de scolarisation des deux-trois ans a fortement chuté. Ainsi, l'objectif visant à permettre aux familles de choisir un mode de garde n'a pas été atteint et nombre de parents sont contraints d'interrompre leur activité professionnelle pour garder leurs jeunes enfants. Le nombre d'enfants pris en charge par les familles a même augmenté de 7 % !

Le rapport constate également l'absence de corrélation entre le taux d'effort financier des familles et leurs revenus, ce qui soulève la question de l'équité. Les aides devraient être mieux ciblées en direction des familles les plus modestes. La Cour considère surtout que l'importance des fonds consacrés à la garde des jeunes enfants doit permettre d'accroître l'offre de solutions à coût constant. Cela implique notamment que les acteurs de la politique familiale – éducation nationale comprise – coordonnent mieux leur action.

S'agissant des retraites, la Cour aborde cette année plusieurs points : les outils de pilotage des régimes, l'adossement au régime général du régime de retraite des industries électriques et gazières (IEG) et envisagé pour d'autres régimes spéciaux et, enfin, la question du minimum de pension, connu sous la dénomination de « minimum contributif » ou MICO. Cette prestation, créée en 1983 et modifiée en 2003, touche désormais plus de 40 % des nouveaux retraités du régime général et même 70 % des anciens salariés agricoles. Il semble donc évident que le ciblage s'étend au-delà des seules petites retraites : ainsi, 30 % de retraités polypensionnés ayant eu une carrière complète et disposant d'une pension supérieure à 1 400 euros ont bénéficié du MICO. Le coût, pour la collectivité, avoisine 5 milliards d'euros. La Cour propose donc de recentrer cette prestation sur les plus petites retraites.

Vous le voyez, les travaux dont il est ici rendu compte sont divers mais leur finalité est souvent identique d'une branche ou d'un régime à l'autre : il s'agit de rendre notre système de protection sociale plus efficace dans un contexte économique difficile. Bien entendu, pour être utiles, ces travaux doivent être suivis d'effet et c'est pourquoi nous avons cherché cette année à vérifier dans quelle mesure c'était bien le cas.

Une disposition législative impose depuis 2003 au ministère chargé de la sécurité sociale de faire un rapport annuel sur les suites données aux précédentes recommandations de la Cour sur la sécurité sociale. Dans le présent rapport, nous avons fait le point sur les enseignements des cinq premiers rapports de suivi réalisés dans ce cadre. Il montre que le bilan est loin d'être négligeable même s'il faut se méfier d'une approche trop quantitative : toutes les recommandations n'ont pas la même importance et l'appréciation de leur degré de prise en compte n'est pas facile à quantifier, dans les cas très fréquents où une recommandation n'est qu'en partie ou que progressivement mise en oeuvre. Avec ces précautions, on peut considérer que plus d'un tiers des recommandations est rapidement pris en considération et un autre tiers, à moyen terme, au bout de deux ou trois ans.

Bien entendu, il ne s'agit pas, pour la Cour, de se flatter du travail accompli par d'autres. Même préconisée par un rapport de la Cour, la mise en oeuvre d'une réforme dans le champ social n'est jamais simple, je le sais par expérience. Cette évaluation est cependant précieuse car elle est révélatrice d'un climat de confiance entre la Cour et les administrations, lesquelles, au terme de procédures lourdes de contradictions, nous aident à affiner nos constats et nos recommandations ; en retour, elles reçoivent de la Cour une aide à la décision.

Je crois également que les liens tissés entre la Cour et les commissions du Parlement sont particulièrement importants : c'est en effet souvent grâce aux travaux de vos commissions que nombre de recommandations se trouvent reprises ou approfondies et, finalement, appliquées.

S'agissant du volet « recettes » de la loi de financement de la sécurité sociale, le rapport reprend des travaux réalisés pour votre commission sur les exonérations de charge. La Cour préconise de réduire la plage d'application des exonérations générales et de revoir de manière plus sélective les mécanismes d'exonérations ciblées. Je sais que votre rapporteur général a lui-même réalisé un important travail pendant l'été sur ce point et qu'il s'agit d'une question ouverte au débat, en vue du prochain PLFSS.

L'an passé, la Cour avait présenté un état des « niches sociales » et préconisé en particulier de soumettre aux cotisations les stock-options et les indemnités de licenciement. Là encore, le débat se poursuit en vue du prochain PLFSS sur les autres niches et, en particulier, sur ces indemnités.

La qualité des échanges que nous avons ainsi nourris sur le volet des recettes me paraît précieuse pour une raison de fond : les économies sur les dépenses demandent du temps, dans la mesure où elles exigent le plus souvent des modifications dans les comportements des patients assurés ou qu'elles supposent de réviser des droits acquis ; de telles économies sont évidemment indispensables mais le retour à l'équilibre des comptes sociaux, programmé d'ici à 2011, supposera un effort significatif d'accroissement des recettes.

Le consentement à l'impôt a été et reste un des fondements du pouvoir législatif : il en va de même, dans le champ social, pour les cotisations. L'orientation affirmée vers une « co-production » de la norme législative partagée entre le gouvernement et le Parlement y trouve donc un champ privilégié d'application. La récente loi constitutionnelle du 23 juillet dernier a confirmé la mission d'« assistance » de la Cour des comptes dans le contrôle de l'application des lois de financement au profit à la fois du gouvernement et du Parlement. Nous espérons donc qu'avec ce rapport, cette année encore, vous trouverez des pistes utiles pour vos travaux dans la perspective du prochain PLFSS comme dans celle des autres projets dont vous aurez à débattre.