Nous sommes heureux d'accueillir M. Bernard Niquet, préfet de la région Lorraine et de la Moselle, préfet de la zone de défense Est, après que nos trois rapporteurs – M. Georges Ginesta, membre de la commission des Finances, M. Thierry Mariani et M. Bernard Derosier, tous deux membres de la commission des lois – ont souhaité entendre un préfet de zone concernant son rôle dans la mise en oeuvre et la coordination de la sécurité civile.

Déjà ce matin, lors de l'audition de différents acteurs de la société civile, dont trois directeurs de services départementaux d'incendie et de secours – SDIS – et deux représentants de l'Assemblée des départements de France (ADF), la question de la gouvernance et du rôle de l'État, donc des préfets, a été soulevée à plusieurs reprises.

Monsieur le préfet, je commencerai par une question provocante : le préfet a-t-il encore sa place dans le dispositif, sachant – point sur lequel les présidents de conseil général que nous avons auditionnés ont appelé notre attention –, d'une part, que les maires exercent un pouvoir de police, et d'autre part, que c'est le département qui paie en la matière ?

Avant de répondre à votre question, afin de mieux présenter mon rôle, permettez-moi de vous parler de la zone de défense Est, dont je suis le préfet. Cette zone est très grande puisqu'elle comprend 900 kilomètres de frontières – avec la Belgique, le Luxembourg, l'Allemagne et la Suisse – et recouvre cinq régions – la Lorraine, dont je suis le préfet, l'Alsace, la Champagne-Ardenne, la Bourgogne et la Franche Comté – et dix-huit départements. C'est une zone confrontée à d'importants risques technologiques puisqu'elle compte une centrale de production nucléaire, cinquante-cinq établissements industriels, cinq grands barrages, des dépôts pétroliers, trois installations prioritaires de défense et douze établissements classés « Seveso seuil haut ». Elle est régulièrement traversée par des matières dangereuses, en particulier par le train Castor, qui achemine les déchets nucléaires de La Hague vers l'Allemagne.

La zone de défense Est doit faire face à des risques liés aux infrastructures routières, en raison de la présence de grands tunnels, et à des risques ferroviaires, avec les lignes TGV Sud et Est, des gares importantes, les ports de Strasbourg et de Metz, et des aéroports – Bâle-Mulhouse, Strasbourg, Metz-Nancy-Lorraine, Chalons-Vatry.

Elle doit également faire face aux risques naturels que sont les inondations, avec trente-deux cours d'eau répertoriés, et les séismes, ainsi qu'aux risques liés à des manifestations comme le Bol d'Or, sur le circuit de Nevers-Magny-Cours, les Eurockéennes de Belfort et divers grands rassemblements de gens du voyage. C'est ainsi que l'été dernier, une vingtaine de milliers de gens du voyage se sont rassemblés, avec 3 000 caravanes, sur la base de Toul-Rosières, dans le département de Meurthe-et-Moselle.

Une telle situation nécessite une approche supradépartementale, seule susceptible de mobiliser des moyens exceptionnels, de mutualiser les formations et de planifier les opérations, tout en laissant la gestion de crise aux acteurs les plus proches que sont les préfets de département et les maires, ceux-ci conservant au sein de leur commune la plénitude de leurs attributions.

Lorsque surviennent des crises, le préfet de département assure la coordination entre les services de gendarmerie, de police nationale, les SDIS et divers services de sécurité comme le SAMU et le SMUR.

Le préfet de zone, quant à lui, assure la mise en cohérence des moyens lors de crises importantes qui ne peuvent être assumées par le seul département, sans toutefois se substituer aux autorités locales. Voilà quelques jours, nous avons participé, au sein de la zone de défense Est, à un exercice national de pandémie grippale, qui a mobilisé les centres opérationnels tant au niveau national que zonal. De même, nous contribuons à la préparation du prochain sommet de l'OTAN, qui se tiendra à Strasbourg les 3 et 4 avril en planifiant le dispositif de secours, en relation avec les dix-huit SDIS de la zone. L'aspect opérationnel de cette opération, qui représente la mobilisation de 300 engins et de 1 100 personnes, sera confié aux préfets des départements concernés et au préfet de la région Alsace.

Le préfet, représentant de l'État, a donc toute sa place dans le dispositif. Il ne s'agit pas d'un retour de l'État, celui-ci n'ayant jamais été absent, mais d'un travail de « coproduction ». Lorsque survient une crise grave ou un accident, le préfet est chargé de la préparation des opérations et de la mise en oeuvre des plans, en collaboration avec l'ensemble des partenaires.

Nous savons tous, monsieur le député, que lorsque survient un drame, qu'il soit lié au vent, au feu, au froid ou à l'eau, c'est vers le préfet, donc vers l'État, que se tourne la population. C'est au préfet qu'il appartient de répondre aux questions qu'elle se pose, avec ses moyens propres et, si nécessaire, des moyens externes. Sa place est donc pleine et entière dans le dispositif. Afin de pouvoir faire face, jour et nuit, aux drames qui surviennent, le préfet est en contact permanent avec le terrain. Généralement, le sous-préfet de permanence ou le directeur de cabinet du préfet filtre les informations et juge s'il convient que le préfet se rende sur les lieux du drame. Ce dernier, je le répète, est irremplaçable dans la gestion des crises quotidiennes. Je suis préfet depuis plusieurs années, et j'ai souvent été confronté à des drames. Tous ont nécessité ma présence aux côtés du maire de la commune.

Vous parlez de coproduction. Il y a pourtant bien quelqu'un qui paie.

Dois-je rappeler que l'effort de l'État en matière de sécurité civile avoisine les 900 millions d'euros ?

Il est vrai que, par l'intermédiaire du préfet, c'est finalement l'État qui commande, mais il le fait à parité avec les maires, qui sont des élus. En matière de gestion des risques, les schémas départementaux d'analyse et de couverture des risques ne sont arrêtés par le Préfet qu'après avoir été approuvés par le conseil d'administration du SDIS, auquel sont associés les membres du conseil général et les maires, également associés au niveau national dans le cadre de la Conférence nationale des services d'incendie et de secours (CNSIS). Il s'agit donc bien d'une coproduction.

Souhaitez-vous, monsieur le député, que le préfet disparaisse de la coordination ?

Pas du tout ! Compte tenu des risques qui existent dans votre région, il est évident que l'État a un rôle à jouer. Mais je ne suis pas persuadé que la présence du préfet soit nécessaire lors des accidents de la circulation, par exemple.

Monsieur le député, en juin dernier, un dramatique accident de la route s'est produit près de Metz. Je me suis naturellement rendu sur les lieux, où se trouvaient le sous-préfet de Forbach, territorialement compétent, et les services de gendarmerie. Je n'ai pas eu à prendre la moindre décision, car les dispositifs de secours ont très bien fonctionné, mais je considère que ma présence était indispensable. Et je puis vous assurer que le maire était heureux de pouvoir compter sur le préfet pour annoncer aux parents la mort de leur enfant ! Par mon intermédiaire, c'est l'État qui était présent.

Ce drame m'a permis en outre d'insister auprès du président du conseil général pour que soit enfin installé un radar sur ce tronçon routier. L'État régalien ne doit pas se contenter, avec le préfet, d'exercer son autorité : il doit apporter une valeur ajoutée et faire preuve d'humanité lorsque des drames affectent nos concitoyens.

Bien loin de nous l'idée de vouloir diminuer le rôle des préfets. Cependant, estimez-vous, en votre qualité de préfet de département, que le président du SDIS pourrait, au même titre que le maire, assumer la responsabilité opérationnelle des opérations ? La coordination entre les SDIS et les SAMU des différents départements de votre zone est-elle satisfaisante ?

Le président du SDIS est parfaitement capable d'assurer cette coordination, mais les pompiers, les services de police nationale et de gendarmerie sont sous l'autorité directe et immédiate du préfet de département.

Je reviens sur la notion de coproduction. La responsabilité du maire se limite à la commune, tandis que celle du préfet, plus générale, s'applique lors des crises plus graves qui nécessitent l'intervention d'autres partenaires, et donc une plus large coordination.

S'agissant de celle entre le SDIS et le SAMU, je n'ai pas connaissance du moindre dysfonctionnement dans le département de la Moselle, pas plus que je n'en avais connu dans les départements de la Vienne et des Yvelines. Les comités départementaux fonctionnent en parfaite synergie dans tous les départements.

En matière de santé, l'État, en cas de crise urgente, intervient, dans le cadre de la zone de défense, au moyen des services qui relèvent, d'une part, des agences régionales d'hospitalisation et, d'autre part, du ministère de l'Écologie, de l'énergie, du développement durable et de l'aménagement du territoire. Récemment, ces derniers ont été regroupés en DREAL – direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement – dont le directeur, pour la région Lorraine, est également le directeur régional de l'industrie, qui, lui-même, est le correspondant des DREAL des quatre autres régions qui constituent la zone de défense. Il participe ainsi, au niveau zonal, à la planification des risques sur l'ensemble de la zone.

Un tel regroupement n'existe pas pour les actuelles agences régionales d'hospitalisation, ni pour les futurs établissements que seront les agences régionales de santé. Il serait utile que l'État central, à travers le préfet de zone et le préfet délégué pour la zone de défense, dispose d'un interlocuteur unique, qui représenterait l'ensemble des régions. Or, les textes en préparation n'en font pas mention.

Le rôle de coordination et de représentant de l'État assumé par le préfet est incontestable, mais les préoccupations de notre Mission sont essentiellement financières : la réflexion engagée par la commission des Finances a pour objet de faire cesser l'inflation budgétaire, en particulier celle qui affecte les SDIS. L'État maîtrise parfaitement le budget qu'il consacre aux SDIS – même si nous le jugeons insuffisant : bien qu'il assume l'achat des aéronefs, indispensables pour combattre les feux de forêt, ses dépenses sont en effet restées stables. À l'inverse, celles engagées par les SDIS, qui atteignent 4,2 milliards d'euros, ont augmenté depuis 2001 de 45 %.

Les SDIS doivent parvenir à mutualiser leurs achats et à freiner l'embauche permanente de sapeurs-pompiers, dont les salaires représentent presque 80 % des dépenses. Or, leur nombre est passé de 28 000 à 38 000 !

Il convient, en outre, d'éviter les doublons entre l'assurance maladie et les pompiers. Sait-on que celle-là paie pour des ambulances en faction – pour un coût qui dépasse les 300 euros la nuit – et qui, de ce fait, ne sont pas utilisées pendant ce temps dans les hôpitaux, ce qui n'empêche pas que ceux-ci sortent, l'accroissement de leur quantité de travail justifiant ainsi leur demande supplémentaire en matériel et en hommes ? Il faut savoir qui décide, entre le 18 et le 15.

Je ne pourrai vous aider à freiner l'inflation du budget des SDIS, mais je vous suggère d'explorer certaines pistes, comme l'utilisation du fonds d'aide à l'investissement – FAI – qui intervient aujourd'hui pour 8 à 10 % de leurs investissements, même si ce fonds, financé par l'État, n'a pas donné les résultats attendus par l'État et la représentation nationale en n'ayant pas su éviter le saupoudrage.

Son objectif était de mettre à disposition des SDIS des matériels utilisables par tous et donc susceptibles d'être mutualisés, mais il a été utilisé différemment selon les zones. Pour le répartir, certaines se sont appuyées sur les quotas de population, d'autres ont préféré soutenir les investisseurs ou encore, comme la zone Est, prendre en compte les aspects fiscaux de chaque département.

Le dispositif avait été salué par la Cour des comptes comme étant le moins mauvais, mais le système fonctionne mal. Lorsque se sont produits les feux de forêt, il y a deux ans, seuls vingt véhicules de feu ont pu être utilisés sur les quatre-vingts véhicules existants, du fait du nombre de sapeurs-pompiers en vacances pendant cette période estivale.

Le FAI, dont le préfet de zone est en quelque sorte le répartiteur, doit évoluer – je parle ici en mon nom personnel, sans engager le directeur de la Sécurité civile ni le ministère de l'Intérieur.

Tout d'abord, l'État a instauré un préciput et conserve une somme de l'ordre de 20 à 23 % de l'ensemble des sommes réparties, ce qui lui a permis de développer les systèmes de communication ANTARES et ACROPOL. Les quelque 80 % restants sont répartis entre les zones par les préfets de zone et entre les SDIS, après avis des commissions locales au sein desquelles, je le rappelle, les élus sont représentés.

La procédure administrative est tellement lourde que les délais sont très souvent dépassés, rendant impossible l'achat des équipements. Il serait plus simple de déléguer cette responsabilité au préfet de zone, qui pourrait effectuer la répartition en s'appuyant sur les SDIS. Je rappelle qu'à ce jour, nous ne connaissons pas encore le montant du fonds d'aide à l'investissement pour l'année 2009.

Une autre formule consisterait à supprimer le préciput. L'État, par l'intermédiaire de la Conférence nationale des services d'incendie et de secours (CNSIS), fixe aux préfets de zone des priorités en matière d'acquisition de matériel. Ces derniers, lorsqu'ils procèdent à la répartition du fonds, privilégient les systèmes de communication ainsi que les départements les plus modestes, qui n'ont pas toujours les moyens d'acquérir des équipements. Pourquoi, alors que dans certains départements l'aide du FAI n'excède pas 4 000 euros, ne pas accorder une prime à ceux qui s'associent avec un département voisin pour mutualiser l'acquisition de matériels ? Pour la mise en oeuvre d'ANTARES, par exemple, une convention a été établie entre l'État et le SDIS.

La double commande est source de dépenses supplémentaires. Après les inondations dramatiques de Vaison-la-Romaine, le département du Vaucluse s'est suréquipé pour pouvoir faire face à des catastrophes improbables. Les responsables politiques ont tendance à engager les dépenses nécessaires pour prendre le plus de précautions possibles.

Le Président du conseil d'administration du SDIS des Landes nous a indiqué que le préfet avait exigé que le schéma départemental d'analyse et de couverture des risques (SDACR) couvre les risques technologiques, bien qu'il n'existe pas la moindre usine chimique dans le département des Landes. Même s'il doit être approuvé par le conseil d'administration du SDIS, le SDACR semble traduire la volonté de couvrir un maximum de risques.

Cette volonté existe, j'en conviens, mais les catastrophes n'arrivent pas qu'aux autres. Lorsque j'étais préfet des Yvelines, je me suis rendu impopulaire aux yeux du maire de Maisons-Laffitte, M. Jacques Myard, et du maire du Pecq, le sénateur Alain Gournac, pour les avoir empêchés de construire un lycée en zone inondable, considérant que la crue centennale n'est pas réservée au voisin. Le ministre de l'Environnement de l'époque, M. Serge Lepeltier, s'est déplacé à deux reprises, et je me suis même retrouvé dans le bureau du Premier ministre, puis dans celui du Président de la République. M. Myard étant très pratiquant, je lui ai suggéré alors d'en référer au pape… En tout cas, l'évêque de Versailles, puisqu'il s'agissait d'un lycée catholique, m'a remercié d'avoir su me montrer ferme, car le lycée a finalement été construit à Sartrouville, dans un superbe environnement.

C'est tout le problème de la capacité des élus à évaluer les risques.

Il y a quelques années, en qualité de collaborateur du précédent chef de l'État, je me suis rendu dans la Somme après de fortes inondations, où j'ai rencontré, en compagnie du maire d'Amiens, M. de Robien, des personnes ruinées, matériellement et moralement. Toutes posaient la même question : pourquoi, voilà trente ans, l'État nous a-t-il laissé construire dans ces zones ? Je n'ai jamais oublié cela. Pourtant, si le préfet de l'époque avait pris des arrêtés d'interdiction, que n'aurait-il entendu – y compris de la part de certains élus ?

Nous vous remercions d'avoir bien voulu répondre à nos questions.

Ce matin, nous avons eu la volonté d'explorer la réalité du terrain des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS), en auditionnant des directeurs de SDIS, des présidents de conseil général et un préfet de zone. Comme M. Georges Ginesta l'a rappelé, notre mission d'évaluation et de contrôle a pour but, d'abord, de vérifier la bonne utilisation des fonds publics, ensuite, de trouver les moyens d'éviter une inflation des demandes en la matière.

Les services d'aide médicale d'urgence (SAMU) ont été cités à plusieurs reprises lors de nos premières auditions, et il nous a semblé utile d'entendre un de leurs responsables. M. le docteur Marc Giroud, directeur du SAMU de Pontoise, a accepté de participer à nos travaux.

Nos trois rapporteurs sont M. Georges Ginesta, de la commission des Finances, M. Bernard Derosier et M. Thierry Mariani, membres de la commission des Lois.

Monsieur le directeur, nous souhaitons vous entendre expliquer, à partir de votre expérience de l'ensemble du territoire national, comment s'articulent aujourd'hui les SAMU et les SDIS, eu égard à quelques tensions antérieures alimentées par les uns et par les autres. Cette relation est-elle satisfaisante, a-t-elle des conséquences financières et peut-elle être améliorée – notre collègue Ginesta rappelant régulièrement la nécessité de diminuer les dépenses des SDIS ?

Une précision : je suis le directeur du SAMU de Pontoise, mais aussi le président de SAMU de France.

La question des finances n'étant pas au coeur de mon métier – de mon savoir et de mon expérience – ni de celui de SAMU de France, je vous répondrai donc plutôt sous l'angle de la coordination et de ses retentissements positifs ou négatifs, sachant qu'une bonne coordination contribue à dépenser efficacement et à optimiser les moyens.

À mes yeux, la coopération entre SAMU et pompiers est beaucoup plus simple qu'on ne le dit. Vous évoquez des tensions alimentées de part et d'autre, mais citez-nous des cas où SAMU de France les a alimentées ! Nous ne nous situons pas du tout dans ce registre et je ne suis donc pas là pour porter des griefs. Lorsque les ministres nous ont réunis, à la demande du Président de la République, il y a maintenant un an, pour travailler sur le fameux référentiel commun de l'organisation des secours à personne et de l'aide médicale d'urgence, je leur ai dit que notre travail en commun avec les sapeurs-pompiers est plus que bon – il est exemplaire – et je leur ai demandé de nous aider en nous indiquant d'autres services publics qui coopèrent mieux et plus que nous. J'attends la réponse des ministres à cette question et l'exemple qui nous serait ainsi donné ! Au contraire, certains pourraient s'inspirer de nos pratiques car, même si des difficultés entre SAMU et pompiers se présentent de temps en temps, c'est précisément parce que nous travaillons beaucoup ensemble et au quotidien.

La relation pompiers-SAMU est exemplaire grâce à notre complémentarité et, surtout, à notre culture commune. Je reconnais aux pompiers, et c'est - j'en suis certain - réciproque, le sens du service public et de l'engagement auprès des malades. Entre eux et nous, c'est viscéral, chromosomique, nous vivons cet engagement en permanence et il nous rapproche. On ne peut pas en dire autant d'autres partenaires ; j'en parlerai. Et lorsque nous nous sommes réunis voici un an pour élaborer ce référentiel commun, c'est précisément le critère patient – l'intérêt du malade – qui a permis aux deux parties de s'entendre : à chaque fois que l'un démontrait à l'autre que telle pratique était préférable, moins compliquée, plus rapide pour le patient, nous tombions aussitôt d'accord.

Dans le courrier par lequel j'ai été convié à participer à cette audition, vous m'avez demandé à quoi sert le référentiel. Les textes que nous avions précédemment écrits – auxquels j'avais contribué en 1990 – ayant vieilli, il était intéressant de les mettre au goût du jour, et cet exercice, certes long et parfois difficile – une centaine d'heures – s'est révélé très productif. Ce référentiel décline trois principes.

Le premier est que la régulation médicale exercée par les SAMU est déterminante pour le « juste soin ». Nous n'appliquons évidemment pas le juste soin en fonction de préoccupations économiques, mais pour répondre au besoin du patient. Cela étant dit, cette régulation est sans aucun doute positive au plan économique car elle permet de dépenser en fonction d'une utilité appréciée par le médecin régulateur.

Le deuxième principe est celui de la médicalisation par les ambulances du SAMU, mais seulement quand c'est nécessaire.

Le troisième principe – mentionné en premier dans le texte – est la proximité, qui met en avant l'avantage des sapeurs-pompiers, toujours les plus rapides.

Ce référentiel apporte trois choses.

D'abord, il permet d'accroître la rapidité à différentes étapes, car nous avons prévu des départs réflexes, des bilans simplifiés, mais aussi des automatismes, des absences de discussions – et le Président de la République a eu raison d'être très ferme sur ce dernier point qui relève du bon sens. Dans certains cas en effet, on parlotait alors qu'il était possible d'agir tout de suite quitte, éventuellement, à en discuter après.

Le référentiel facilite ensuite la coordination grâce notamment à une information systématique et au développement de l'informatique dans une perspective de progrès.

Enfin – et c'est formidable –, nous avons créé ensemble, formellement, une démarche qualité qui n'existait auparavant que de manière informelle.

Restent deux problèmes.

Premièrement, les difficultés dont vous faites état en matière de coordination existent surtout entre pompiers et ambulanciers privés – et non entre pompiers et SAMU. Ces problèmes sont lourds, pratiquement ingérables, et cause des doublons. Autant il est possible d'améliorer encore certains points dans la relation pompiers-SAMU, même si elle est déjà exemplaire, autant je ne sais pas comment faire s'agissant des pompiers et des ambulanciers privés. Les ambulanciers nous disent vouloir faire avec nous exactement comme nous faisons avec les pompiers, mais nous n'avons pas besoin de faire avec l'un ce qui est déjà très bien fait avec l'autre, car les ambulanciers ne respectent, bien souvent, ni les délais ni leurs engagements pris avec nous…, sans compter les problèmes de formation, d'équipements et même de commandement ! En cas de problème – et c'est rare – avec les sapeurs-pompiers, nous savons à qui nous adresser pour le régler, pas avec les ambulanciers privés.

Cette situation s'ajoute à celle des médecins généralistes, sur laquelle vous légiférez dans le cadre de la loi hôpital, patient, santé, territoires. Bon courage, car il n'y a pas forcément les troupes sur le terrain ! Il faut être réaliste : nous assumons, avec les pompiers, ces difficultés.

Deuxièmement, depuis quelque temps, les pompiers recrutent des infirmiers de sapeurs-pompiers (ISP) – l'absence de concertation préalable sur ces ISP a d'ailleurs alimenté nos récentes discussions –, lesquels se sont mis à accomplir des actes allant au-delà des compétences des infirmiers, avec tous les problèmes que cela peut poser en termes de sécurité et de qualité des prises en charge des patients. En outre, l'implantation de ces ISP crée des doublons en certains endroits du territoire déjà bien couverts par le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR). De plus, ces infirmiers ont presque toujours été recrutés dans les hôpitaux, dont on connaît les problèmes d'effectifs infirmiers. Ils sont payés plus cher et bénéficient d'incitations plus fortes, d'exonérations d'impôt, etc. Résultat : si nous demandons à une infirmière hospitalière agissant comme volontaire chez les sapeurs-pompiers de venir le lendemain travailler à l'hôpital, elle nous répond par la négative car elle sera chez les pompiers ! Enfin, ce recrutement a été mis en place sans coordination des plannings. Même si cette situation n'est pas du tout de l'ordre de l'exemplaire, elle est cependant marginale et nous en discutons. Le référentiel commun aborde timidement ce problème, mais seulement dans les perspectives, des protocoles d'emploi de ces infirmiers étant prévus à l'échelle nationale, et nous participerons, avec la Haute autorité de santé, à leur validation. Cependant, rien n'est prévu concernant l'implantation territoriale des ISP. Quant aux conventions entre les hôpitaux et les sapeurs-pompiers, nous n'avons pas encore commencé à y travailler.

En résumé, sur le plan de la coordination, les relations entre sapeurs-pompiers et SAMU sont excellentes, l'ombre des infirmiers de sapeurs-pompiers ne nous préoccupant que secondairement.

Un exemple : s'ils sont appelés par le directeur d'une maison de retraite en raison de l'indisponibilité de l'ambulance, les pompiers ont-ils le droit sans être accompagnés d'un médecin de transporter une personne qui n'est pas malade, mais simplement âgée et sous perfusion ?

C'est vous qui votez la loi ! Il ne m'appartient pas de vous répondre.

Si, vous êtes là pour ça !

Il est bien que le pompier puisse le faire dans le cadre où nous travaillons aujourd'hui, à savoir en lien avec la régulation médicale qui apprécie au cas par cas – il n'est pas possible de répondre de manière générale à votre exemple. C'est d'ailleurs ce qui se fait dans la pratique, de manière sûre et efficace.

Le sapeur-pompier a besoin d'une autorité médicale pour effectuer le transport.

Elle fonctionne, monsieur le député !

Si vous vous entendez parfaitement entre vous, ce n'est pas forcément le cas avec l'ensemble du corps médical, notamment avec les ambulanciers qui en font partie !

Les ambulanciers font plutôt partie du système de soins.

Si nous sommes réunis aujourd'hui, c'est pour appréhender le problème dans son ensemble.

Vous ne verrez pas de pompier faire, dans une maison de retraite, quelque chose qui n'a pas été coordonné, validé par le médecin régulateur. Même si vous pouvez me citer un cas, globalement ce n'est pas ainsi que cela marche !

Ce n'est pas ainsi que cela devrait marcher.

Je vous donne mon opinion : ce système de coordination, de bilan sur place fonctionne remarquablement bien – avec sans doute quelques loupés… comme partout.

Autre question : sur la coordination entre le 15 et le 18, qui décide du prompt secours ? S'il y a prompt secours, ce sont les sapeurs-pompiers, sinon c'est le staff médical.

C'est le cas.

Vous êtes dans un monde parfait !

L'assurance-maladie paye plus de 300 euros la nuit des ambulances en astreinte, qui ne sont pas forcément utilisées si, l'appel étant reçu sur le 18, le pompier décide d'envoyer ses collègues faire l'intervention. Cela autorise les sapeurs-pompiers à demander toujours plus d'effectifs et plus de matériels, la sécurité sociale – et donc in fine l'assuré – continuant à payer des ambulances en astreinte sous-utilisées. Aujourd'hui, il faut coordonner les deux, nous dire qui doit faire quoi, qui a autorité sur qui !

Vous soulevez deux problèmes : celui de la relation entre le 15 et le 18 et celui des ambulanciers privés. Sur le premier, mon opinion de directeur de SAMU est largement partagée par mes collègues : la liaison 15-18 fonctionne bien. Sur le second, je le répète, la coordination entre pompiers et ambulanciers est exemplaire de ce qu'il ne faut pas faire !

Les pompiers appellent-ils systématiquement le staff médical ?

Absolument.

C'est le malade qui appelle le 15 ou le 18 et le régulateur apprécie par téléphone qui il faut envoyer. Le SAMU et les services des sapeurs-pompiers ont des missions différentes : la médecine pour les SAMU, le transport pour les SDIS. Ces derniers sont donc « en concurrence » avec les ambulanciers qui vivent à 300 euros la nuit – le service public étant indemnisé à hauteur de seulement 100 euros lorsqu'il intervient. Le hiatus est là. Je ne suis pas sûr que le SAMU – mais votre avis nous intéresse – puisse réorganiser cela différemment ; c'est aux pouvoirs publics de fixer les règles d'intervention entre ambulances privées et sapeurs-pompiers en fonction de la nature des missions.

Je suis totalement d'accord.

Effectivement, notre objectif étant de supprimer les doublons pour ne pas payer deux fois – via l'assurance-maladie et les impôts –, la position de chacun doit être clarifiée.

Je suis complètement d'accord, mais je m'avoue un peu incompétent. Autant je sais ce qu'il faut faire pour améliorer la relation entre SAMU et pompiers, et nous y travaillons – c'est une dimension importante de ma vie professionnelle et de celle de mes collègues dans les SAMU – avec une grande satisfaction car notre système est efficace et nous l'améliorons encore ; autant je ne sais pas faire ce que vous ne faites pas, c'est-à-dire le partage des compétences et des responsabilités entre pompiers et ambulanciers privés. Il ne faut pas demander au médecin régulateur du SAMU de palier la carence de l'organisation nationale…

Ce qui est demandé ici, c'est de réduire la dépense globale !

Le médecin régulateur n'a pas vocation à réduire la dépense ; son art est de qualifier le cas à partir d'un corpus de références qui lui sont données par la loi, les recommandations professionnelles, la Haute autorité de santé, les comités départementaux de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires. Il discute, comprend, interprète, évalue les risques et décide, par exemple, de faire entrer le patient dans la catégorie de l'asthmatique à un niveau de gravité donné. Ensuite, les auxiliaires appliquent, déclinent la qualification du cas en déterminant le schéma dans lequel va s'inscrire le patient, selon, par exemple, qu'il se trouve en milieu rural ou en milieu urbain.

Personne n'a jamais réglé ce problème – qui est selon moi une des tares de notre système de secours et de soins d'urgence –, et ce n'est pas au médecin régulateur de le faire.

C'est vrai : il faut régler ce problème du transport soit par la voie législative, soit de façon réglementaire afin de préciser les missions des uns et des autres.

Des problèmes se sont posés – je ne sais pas s'ils existent toujours – quand, en raison de l'insuffisance de moyens des SAMU ou de la décision du régulateur de ne pas envoyer le SAMU, les sapeurs-pompiers ont dû assumer la mission de transport, d'où leur sentiment d'être taillables et corvéables à merci. C'était le sens de ma question tout à l'heure, à laquelle vous avez répondu en expliquant que les choses s'étaient aplanies et régularisées grâce à des conventions départementales.

En cas de problème, cela retombe sur les sapeurs-pompiers et le service hospitalier d'accueil ! Mais après tout, c'est la noblesse et la mission du service public. En revanche, nous vivons difficilement le discours actuel selon lequel nous devons, théoriquement, travailler avec les ambulanciers privés et les médecins généralistes car, non seulement nous les cherchons, mais il nous est reproché de trop utiliser les sapeurs-pompiers et de surcharger les services d'urgence sur lesquels nous nous replions ! Notre but est toujours d'apporter aux malades la solution la moins mauvaise et, à cet égard, nous avons la satisfaction, dans les cas où nous faisons agir – même à tort sur le plan de la qualification des rôles – le pompier et l'hôpital, de fournir aux malades un service d'un excellent niveau sur le plan de la sécurité et de la qualité ! Nous ne laissons pas les gens « sur le carreau » ! Que cela coûte cher est un autre problème, notre première vocation étant d'assurer aux malades une prise en charge efficace, quelle que soit leur condition sociale.

Il existe donc deux difficultés importantes aujourd'hui. En interne aux pompiers, le positionnement, un peu mystérieux, des infirmiers de sapeurs-pompiers, qui entraîne des doublons. Et, surtout, le problème jamais résolu des ambulanciers privés et de leur place dans les urgences. De plus, le mode de financement des ambulanciers privés – un forfait et une décote de 60 % de leurs tarifs – est très mauvais. Cette invention de l'assurance-maladie marche bien en milieu rural, mais pas en ville. En milieu rural, l'ambulancier travaille généralement avec sa femme, elle-même ambulancière ; ils touchent l'astreinte en sortant une fois toutes les trois nuits et leur situation est confortable. En revanche, en ville, les ambulanciers sont employés, ils dorment dans un arrière-fond d'hôpital ou dans un hôtel à bon marché, l'entreprise ne s'en sortant pas avec plusieurs interventions dans la nuit car, avec la décote de 60 %, elle y perd par rapport au tarif de base. Ce système soi-disant incitatif, mais moins payé pour la nuit que pour la journée n'a pas de sens et est une des causes de la carence d'ambulanciers privés. C'est le financement qui pervertit le système et, s'il était corrigé au moins pour les grandes villes – le problème se pose particulièrement en banlieue parisienne et notamment dans mon département –, il y aurait plus d'ambulanciers, et moins de pompiers se plaignant de devoir faire le travail des ambulanciers privés.

On aboutit aussi à de drôles de situations. L'« ambulance des pompiers » est, vous le savez, gratuite pour l'usager. Le service public hospitalier doit donner à ce dernier toutes les informations utiles – c'est une obligation issue de la Charte du patient –, en particulier les conditions dans lesquelles il va être pris en charge. Ainsi, nous expliquons à une dame qui nous appelle qu'elle a besoin d'aller à l'hôpital et qu'elle peut s'y rendre soit avec une ambulance – système payant –, deux personnes pouvant venir la chercher dans une demie heure ou trois quarts d'heure, soit gratuitement avec les sapeurs-pompiers, trois d'entre eux pouvant arriver en un quart d'heure ! Imaginez sa réaction ! (Sourires.) C'est ce système que vous nous demandez d'appliquer au quotidien ! Or lorsque nous avons la faiblesse d'appuyer sur le « bouton rouge », c'est mieux non seulement pour la dame et l'hôpital, car il y a moins d'attente, mais aussi pour nous, eu égard au juge qui, en cas de problème, peut nous reprocher d'avoir fait attendre la patiente, de ne pas avoir contrôlé l'ambulancier, arrivé au bout d'une heure et quart, etc. L'ambulancier, nous ne le tenons pas par la main ! Le pompier, s'il est envoyé, on est sûr qu'il va y aller et faire exactement ce qu'on attend de lui.

Vive le service public !

Alors levez cette ambiguïté, monsieur le député, car il y a le service public et le service non public…, et on nous demande d'utiliser le second qui est moins performant !

Faut-il par conséquent supprimer l'astreinte des ambulanciers privés dans les hôpitaux ?

Ils ne sont pas vraiment dans les hôpitaux, mais – et il y a une confusion dans votre texte – dans la ville.

Le législateur a écrit dans la loi qu'en cas de carence de l'ambulancier privé, c'est l'hôpital siège du SAMU qui paye la sortie des pompiers…

Oui.

Je me demande où vous avez trouvé ça ! On n'a jamais vu dans notre système d'assurance-maladie un prescripteur payeur ! Le payeur, c'est d'ordinaire le malade. On avait pensé, m'a-t-on expliqué, à un effet rétroactif sur le prescripteur… Mais le régulateur s'en moque, sa seule préoccupation étant une prise en charge efficace du patient.

Votre exemple est tout à fait pertinent.

Ce dispositif législatif est contre-productif. Cette espèce d'erreur selon laquelle les pompiers sont gratuits et les ambulanciers payants fait que nous allons dans le sens où on nous dit de ne pas aller.

C'est bien la raison pour laquelle nous sommes réunis aujourd'hui : pour en parler. Je répète ma question : faut-il supprimer les ambulanciers privés payés sous astreinte ?

Non, les ambulanciers privés ayant selon moi un grand rôle à jouer, il faut s'atteler à trouver un cadre de coordination, de répartition des rôles entre ambulanciers et pompiers. En tant qu'experts ayant un regard particulier, nous pouvons vous donner des avis, ce problème relevant beaucoup plus de politiques générales et de vos décisions que des nôtres.

Nos décisions sont aussi alimentées par des avis compétents.

Effectivement, aujourd'hui, l'articulation pompiers-ambulanciers mérite d'être complètement réexaminée car elle n'a pas de sens. Comme aurait dit ma pauvre mère, ce n'est ni fait ni à faire ! Puisque vous me demandez de vous aider, je vous donne la solution : allez à Londres et regardez le système ambulancier.

Que font de plus les Anglais ?

Ils ont mis en place un système national de transport sanitaire englobant ce qui existe dans notre pays chez les pompiers et les ambulanciers privés. Ce système monobloc marche, mais a un défaut important : s'il se met en grève – comme il y a une quinzaine d'années –, il y a des morts. En France, la dualité gendarmes-policiers et pompiers-ambulanciers évite d'avoir une seule jambe sur laquelle sauter.

Qui paye ?

Le service de santé.

Et l'usager ?

Je ne saurais pas trop vous détailler le système anglais d'assurance maladie, mais le fonctionnement du système de transport sanitaire y est très satisfaisant, avec cependant par rapport au nôtre le gros défaut de ne pas avoir inclus dans son concept le dispositif SAMU et la régulation médicale.

En conclusion, si un étranger me demande conseil, je lui propose d'aller « faire son marché » et de prendre le système d'ambulances anglais, le modèle SAMU français – car il apporte le juste soin avec la régulation médicale, dispositif globalement très bon, à mon avis le meilleur, même s'il comporte des défauts, et nous sommes assez peu contestés là-dessus – et le système de transport héliporté allemand ou suisse, car si la France fabrique des hélicoptères de qualité, elle ne les a pas bien mis en oeuvre dans les secours. Avec tout cela, monsieur le député, vous avez le meilleur système du monde.

Auparavant, le système soviétique était une référence, et nous nous en sommes inspirés. Nous l'avons imité, puis dépassé, et avons inventé le système SAMU. Aujourd'hui dans le monde il y a, en gros, le système anglo-saxon et le système SAMU, ce dernier ayant l'avantage de la réponse adaptée.

Dans toutes les ex-républiques soviétiques, l'un des ministères les plus importants est le ministère des situations d'urgence. Elles continuent à coordonner les secours, même si cela fonctionne beaucoup moins bien qu'avant, grâce à une autorité générale.

Si Thierry Mariani cite le modèle communiste dans les préconisations du rapport… (Sourires.)

Merci beaucoup, Docteur, de votre franchise ; elle a été, je crois, appréciée par les rapporteurs. Vous avez bien isolé deux problèmes : la place des infirmiers de sapeurs-pompiers et la relation entre ambulanciers et pompiers. Nous allons poursuivre nos travaux et vous adresserons le rapport qui comportera les propositions des trois rapporteurs.