Interventions sur "tarif" de Jean Mallot

Les conditions du débat ouvert par l'article 41 méritent d'être précisées. En effet, l'exposé des motifs précise que « Le principe de convergence intersectorielle, introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, repose sur l'application d'un tarif unique qu'est-ce qu'un tarif unique ? à l'ensemble des établissements du secteur hospitalier, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes. » Tout est dans la phrase. La question est de savoir ce qu'on veut y mettre. Au point de départ, il faut avoir conscience que les établissements privés et les établissemetns publics obéissent à des logiques...

J'ai bien entendu la ministre, dont la logique fondée distingue le public et le privé au regard des missions de service public que l'un exerce et pas l'autre, et qui sont rémunérées par le biais des MIGAC. Mais plus les MIGAC augmentent, plus la part tarifaire diminue, puisque nous sommes à l'intérieur d'une enveloppe constante. Les tarifs ne reflètent donc en rien la réalité des coûts, mais ce qui reste lorsque l'on a retranché les MIGAC, ce qui n'est pas la même chose. Une fois qu'il a été posé que les MIGAC étaient rémunérées de façon globale, la part restante étant tarifée, on n'a pas épuisé le sujet, puisque le périmètre des charges prises en...

Dans le prolongement de nos échanges sur la convergence, nous proposons que, pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux.

La démonstration que vous venez de faire, dont je comprends la logique, prouve bien que les tarifs du public et du privé ne sont pas comparables, puisqu'ils ne sont pas construits de la même façon et obéissent à des structures différentes. (Les amendements nos 513 et 467, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Monsieur le président, je souhaite tirer les leçons de l'échange qui vient d'avoir lieu. Mme la ministre a évoqué la contradiction qu'il y a entre, d'une part, la volonté d'aller vers la convergence, conçue comme l'identité des tarifs par un certain nombre de nos collègues, et, d'autre part, leur démarche parallèle visant à créer ou accentuer des divergences. Dans le même temps, on voit bien que le point de départ de leur raisonnement c'est cette obsession de la convergence et de l'identité des tarifs. Cela les conduit à vouloir faire converger sur des tarifs uniques des établissements aux statuts fiscaux différents, qui gère...

À travers ce rapport, qui a été intitulé « Mieux gérer pour mieux soigner », la MECSS s'est intéressée au fonctionnement de l'hôpital, ce qui n'est pas étonnant lorsque l'on sait que ce secteur représente environ la moitié des dépenses d'assurance maladie. Ces travaux interviennent dans le contexte de l'application progressive de la tarification à l'activité depuis 2004 et de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire, deuxième élément structurant, qui n'est toujours pas complètement en application puisque tous les textes réglementaires n'ont pas été publiés, même si les agences régionales de santé ont été mises en place, le 1er avril 2010. À cet égard, la mission d...

...e la population, il faudra diversifier les modalités de prises en charge des patients. Il s'agira en particulier de développer l'hospitalisation à domicile et d'améliorer la coordination des soins et des prises en charge. L'évolution future de la demande de soins peut donc être maîtrisée. Le système hospitalier ne peut garantir sans pilote un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire. La tarification à l'activité ne permettant pas, à elle seule, d'assurer cette égalité, les agences régionales de santé doivent utiliser les leviers dont elles disposent pour y parvenir, en tous points du territoire. En outre, l'organisation territoriale de l'offre de soins, comme d'ailleurs l'organisation interne des établissements, doit être établie en réponse à un projet médical, élaboré en fonction des...

Décidément, la gestion du système hospitalier français est fort complexe ! S'agissant des alternatives à l'hospitalisation, c'est-à-dire de la modification du périmètre de l'hôpital, disposez-vous de pistes de travail ? Quant à la tarification qui, certes, n'est pas de votre ressort , que pensez-vous de son évolution, de ses éventuels effets pervers et de la manière dont les établissements hospitaliers gèrent les systèmes d'information et le codage des actes ?

Cette instabilité relative ne résulte-t-elle pas d'une certaine ambiguïté de la T2A, qui est présentée tantôt comme une méthode permettant de fixer le tarif des prestations à leur juste prix, tantôt comme un outil d'orientation de l'activité hospitalière ?

La plupart des personnes que nous avons auditionnées nous ont dit que les systèmes d'information des établissements hospitaliers ne permettaient pas de tenir une comptabilité analytique digne de ce nom ni de comparer les activités et les tarifs, et ont contesté la fiabilité de ces outils. Pourtant vous affirmez pouvoir publier des données qui permettront à l'usager de faire des choix éclairés. N'est-ce pas contradictoire ?

...autre entre les outils de gestion et de management, à ces deux niveaux : au niveau national, ont été mis en place des outils d'information très performants, dont la T2A, tandis que, dans les établissements, il n'y a pas encore de comptabilité analytique digne de ce nom, si bien que l'on trouve encore souvent des sous-facturations, ce qui empêche de comparer les coûts réels des établissements à la tarification qu'on leur demande d'appliquer. Qu'est-ce qu'un système d'information s'appuyant sur des données partielles ?

La T2A est-elle conçue comme un moyen pour établir une vérité des coûts ou bien comme un outil de pilotage et d'orientation du système ? L'instauration de la vérité des coûts repose sur la comptabilité analytique dans toute sa froideur et sur la mesure tandis que le pilotage du système repose sur l'augmentation ou la diminution de certains tarifs pour orienter l'activité vers telle ou telle priorité.

Si je comprends bien, le système de tarification a été posé pour établir une vérité des prix, mais il peut progressivement devenir un outil d'orientation. Cela suppose que les appareils informatiques soient organisés en conséquence. Par ailleurs, des échanges d'expériences vertueuses et de bonnes pratiques sont en cours et l'on étudie des alternatives à l'hospitalisation. La poursuite de ces démarches permettra-t-elle de retrouver l'équ...

... comme la première partie de la loi de finances, qui met en place des dispositifs fiscaux, comme les niches fiscales visant à encourager la rénovation des logements, ou la taxe carbone destinée à modifier les comportements en matière de consommation d'énergie. Dans le domaine médical, si l'on découvre un médicament qui évite d'amputer telle ou telle partie du corps humain, quelqu'un orientera les tarifs en offrant un avantage tarifaire aux établissements qui iront dans ce sens. Ce procédé est un peu décalé par rapport à ce que devrait être la T2A par rapport au budget global, c'est-à-dire son coût effectif pour les établissements.

Il doit en tout cas permettre des orientations politiques. Nous avons l'impression que tout cela est complexe, que nous hésitons entre la vérité des prix et l'orientation. Vous avez dit tout à l'heure que les personnes chargées dans les établissements du codage ou de l'application des grilles tarifaires étaient aguerries et s'étaient approprié le système. Cela signifie-t-il qu'elles aient appris à lire la grille et à l'appliquer, ou à l'utiliser en servant au mieux les intérêts de l'établissement ? En clair, le système peut-il générer des comportements aboutissant à des effets pervers, sachant que, plus la grille est complexe, plus on peut s'en servir d'une façon qui n'est pas forcément con...

On voit bien que vous cherchez à perfectionner le système, votre objectif ultime étant la qualité des soins et la garantie d'une sécurité optimale. Cette qualité peut-elle être assurée par l'évolution du système de tarification ou par une dotation spécifique complémentaire ?

Les processus de rationalisation ou de fusion ayant leurs limites, la tentation n'est-elle pas grande, quand elles sont atteintes, de sélectionner certains types d'activité ? La tarification à l'activité pousse-t-elle en ce sens, ou en sens contraire ?

Compte tenu de ce que les établissements privés peuvent prendre en charge des missions d'intérêt général et que tous les hôpitaux sont progressivement soumis au même système de tarification, comment concevez-vous précisément cette convergence et, en particulier, que pensez-vous de l'évolution de la T2A ? Ne va-t-on pas vers une quasi-assimilation ?

Quelle est la santé financière de vos établissements et quels outils utilisez-vous pour la surveiller ? La logique du privé n'est pas la même que celle du secteur public. Pour autant, la tarification à l'activité vous rend passible du même traitement à terme et introduit une forme de concurrence, tant en ce qui concerne les personnels qu'en ce qui concerne les patients. Dans cet environnement, quelles méthodes et quelles stratégies mettez-vous en oeuvre pour atteindre vos objectifs d'entreprise ?

...et aux territoires permet un tel choix. Beaucoup de cliniques remplissent certaines missions d'intérêt général, si bien que, de ce point de vue, la frontière entre public et privé se trouve atténuée. Pour autant, les logiques de gestion sont différentes. Pensez-vous que l'on peut se diriger vers une convergence où tout le monde exercerait des missions d'intérêt général, avec un système unique de tarification ?