Intervention de Jean Mallot

Nous sommes tous d'accord pour dire que la politique de prévention sanitaire est un sujet important. Mais, une fois cela dit, on constate que peu est fait en la matière… Nous avons été nombreux à insister, au sein de la MECSS, pour que celle-ci se penche sur ce thème d'étude qui nous semblait insuffisamment traité. J'y vois plusieurs raisons. En premier lieu, la prévention sanitaire obéit à un calendrier particulier : les effets des actions de prévention ne se font sentir qu'à long terme, dans un délai de cinq à quinze ans, alors que l'horizon temporel d'un Gouvernement se limite généralement à trois années. Le « retour sur investissement » n'est donc pas immédiat et difficile à mesurer… En deuxième lieu, les acteurs de la prévention sont rarement ceux qui bénéficient de celle-ci, à savoir les organismes payeurs. Enfin, le secteur de la prévention se caractérise par des conflits d'intérêts importants. Ainsi en est-il, par exemple, en matière de nutrition, en particulier celle des enfants, où s'opposent les intérêts respectifs des producteurs, des consommateurs et des diffuseurs ou communicants ; le même constat s'impose s'agissant du tabac.

Le travail de la mission a été précédé par la remise d'une communication de la Cour des comptes qui a permis d'orienter nos travaux. La Cour a souligné combien les actions de prévention sanitaire étaient disparates et mal coordonnées ; elle a déploré qu'un trop grand nombre de priorités ait été fixé, de telle sorte qu'aucune ne soit finalement prioritaire ; elle a enfin signalé les difficultés rencontrées par le système de santé pour détecter, évaluer puis généraliser les bonnes pratiques expérimentées localement.

Dans le cadre de nos travaux, nous avons réussi à surmonter le cloisonnement généralement effectué entre médecine de ville, médecine du travail et médecine scolaire. Nous avons en effet jugé impensable de traiter de la prévention sanitaire sans évoquer ces deux derniers domaines qui sont particulièrement importants, bien qu'ils n'entrent pas strictement dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, bien que ce point ne constitue pas le sujet central d'étude de la mission, il me semble que la question de la prévention sanitaire ne peut être dissociée de celle de l'accès aux soins, au sens large, sur l'ensemble du territoire, car les déséquilibres constatés dans le domaine curatif sont reproduits en matière de prévention, certains territoires ruraux et quartiers urbains sensibles étant tout particulièrement démunis.

J'en viens aux préconisations émises par la mission. Certaines peuvent paraître évidentes, mais il est des évidences qu'il est bon de rappeler. Nous devons nous doter, enfin, d'une loi de santé publique dont la prévention constituerait « l'acte premier », en fixant un nombre limité de priorités et en procédant à une évaluation périodique de sa mise en oeuvre. La coordination des actions doit être renforcée, en instituant, par exemple, un délégué interministériel rattaché au Premier ministre. Les actions menées doivent en outre être coordonnées avec celles des agences régionales de santé qui constituent un nouvel outil sur lequel on doit s'appuyer. J'ai insisté pour renforcer les préconisations relatives à la médecine du travail et à la médecine scolaire. Il convient de revaloriser ces métiers, ce qui suppose de renforcer leurs moyens mais aussi de leur accorder une plus grande place. D'autres préconisations ont été émises sur lesquelles, n'étant pas médecin, je ne me suis pas forgé d'opinion particulière, en particulier concernant le remplacement du test de l'hémoccult par celui immuno-histo-chimique pour le dépistage du cancer colorectal ; j'accorde toute ma confiance au rapporteur sur ce point.

Je soulignerai enfin deux insuffisances, du rapport, insuffisances qui ne m'ont cependant pas empêché de l'adopter. En premier lieu, il ne va pas assez loin sur certains points. J'ai évoqué la médecine scolaire et la médecine du travail ; il conviendrait, plus largement, de renforcer les moyens permettant de se doter d'une véritable politique de santé publique et de prévention sanitaire. En second lieu, il n'aborde pas suffisamment la question, certes délicate mais essentielle, des modalités de rémunération des actions de prévention qui sont difficiles à appréhender selon la tarification à l'acte.

En conclusion, le rapport qui vous a été présenté constitue un document très important et même indispensable, sur lequel nous devrons à l'avenir nous appuyer pour mettre en oeuvre la politique de prévention sanitaire. Cela nécessitera certes une volonté politique ; celle-ci existe dans mon groupe et je puis vous assurer que, si nous sommes portés aux responsabilités, nous donnerons suite au travail qui a été mené, pour mener une politique de prévention sanitaire inscrite dans la durée.