Intervention de Pierre Méhaignerie

Avant de passer à l'examen du rapport de Jean-Luc Préel, je vous indique que j'ai décidé que notre commission se saisisse pour avis du projet de loi de finances rectificative pour 2012, actuellement examiné en conseil des ministres.

Notre saisine portera sur les deux articles qui entrent dans notre champ de compétence, celui sur le financement de la branche famille et celui portant sur le quota et la taxe d'apprentissage, c'est-à-dire les articles 1er et 8.

En ce qui concerne la désignation de notre rapporteur, j'ai reçu la candidature d'Yves Bur. Il n'y a pas d'opposition. Il en est ainsi décidé.

Par ailleurs, je viens d'apprendre que la proposition de loi n° 3977 d'Yves Bur relative à la gouvernance de la sécurité et à la mutualité sera inscrite à l'ordre du jour de l'Assemblée le lundi 27 février. Elle comporte trois mesures, dont notamment la fusion de la caisse régionale d'assurance maladie et de la caisse régionale d'assurance vieillesse d'Alsace-Moselle. Ces dispositions, déjà adoptées dans le cadre de la proposition de loi de loi déposée par M. Jean-Pierre Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, avaient été jugées par le Conseil constitutionnel comme constituant des « cavaliers ». Je soulignerai qu'elles font l'objet d'un consensus.

Je propose qu'Yves Bur soit désigné rapporteur. Il en est ainsi décidé.

Nous en venons maintenant à l'examen du rapport de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, le dernier pour cette législature.

Après les médicaments, les affections de longue durée, la prestation d'accueil du jeune enfant, le fonctionnement de l'hôpital et la lutte contre la fraude sociale, la MECSS s'est penchée sur la politique de prévention sanitaire, qui apparaît comme le « parent pauvre » de notre système de santé. Il s'agit pourtant d'un véritable investissement, source d'économies à moyen terme, et d'un moyen efficace pour garantir un vieillissement en meilleure santé.

M. Jean-Luc Préel, rapporteur. Après trois mois d'auditions et avec l'assistance de la Cour des comptes, la MECSS a adopté mercredi dernier, 1er février, son rapport sur la prévention sanitaire à l'unanimité de ses membres présents.

Je souhaiterai souligner, en préambule, le travail très constructif qui a été mené au sein de la MECSS, enrichi des nombreuses suggestions de ses coprésidents, Jean Mallot et Pierre Morange, ainsi que de ses autres membres.

Notre pays souffre d'un manque de culture de santé publique.

L'assurance maladie, lors de sa création, a concentré son action sur la prise en charge des soins.

Le système de santé français reste donc très orienté vers le curatif.

Il est reconnu, à ce titre, comme performant, même si des gains d'efficience sont possibles et nécessaires. En revanche, il est considéré comme médiocre pour la prévention et l'éducation à la santé.

En l'améliorant, on peut espérer améliorer l'état de santé de la population et, en conséquence, diminuer le recours aux soins. La prévention peut ainsi être considérée comme un investissement, m

ême si, comme l'indique M. Didier Tabuteau, « la santé publique est un tout, la prévention ne doit pas être opposée aux soins ».

La Cour des comptes, dont nous avons pu bénéficier de l'expérience, a, dans sa communication transmise à la MECSS, clairement mis en évidence les difficultés suivantes : absence de coordination de nombreux intervenants, insuffisance, voire absence, de pilotage, grande incertitude sur le montant des financements consacrés à la prévention, manque d'évaluation de plans divers et peu cohérents entre eux, défaut de hiérarchisation des objectifs fixés dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Définir la prévention n'est pas aisé. La définition la plus utilisée, la plus classique, reste celle de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Elle distingue trois catégories de prévention : la « prévention primaire » qui a pour but d'éviter l'apparition de la maladie en agissant sur ses causes et qui inclut la vaccination, la « prévention secondaire » qui vise à détecter la maladie et qui comprend le dépistage, la « prévention tertiaire » qui a pour but de réduire les risque de récidive, les complications et les séquelles.

Cette définition classique conserve une coloration très sanitaire. Or, chacun sait ici que, parmi les déterminants de la santé, le facteur comportemental joue un rôle important. C'est pourquoi M. Robert Sirkosky Gordon a proposé une définition plus globale de la prévention. Ainsi, il distingue la « prévention universelle », destinée à l'ensemble de la population et qui rassemble les grands principes, la « prévention orientée », qui privilégie un groupe de population ayant un risque plus élevé, et la « prévention ciblée », tournée vers ce groupe de population et qui correspond à l'éducation thérapeutique.

M. Didier Tabuteau, auditionné par la mission, a, pour sa part, proposé une autre approche intéressante qui classe également la prévention en trois catégories : la prévention non médicalisée qui recouvre les actions portant sur les comportements et visant à réduire les facteurs de risques liés notamment au travail et aux transports, la prévention médicalisée qui passe par les acteurs de santé et repose sur des actions non techniques comme l'éducation à la prévention et des actions techniques, telles que le dépistage ou les analyses biologiques, et, enfin, les soins qui peuvent intégrer une composante préventive.

Il faut donc retenir l'idée d'un capital santé qu'il convient de préserver en agissant sur les déterminants qui sont, bien entendu, fort nombreux, comme l'environnement, les transports ou encore l'alimentation. Il est commun de considérer la prévention comme un investissement qui permettrait des économies. En réalité, si elle améliore l'état de santé et contribue à préserver des vies, la plupart des économistes considèrent qu'elle n'entraîne pas automatiquement des économies mesurables. Dans un premier temps, elle peut même créer des dépenses supplémentaires.

Tout au long de nos auditions, nous avons retrouvé les défauts dénoncés par la Cour des comptes, au premier rang desquels figure l'absence de priorités clairement définies. La loi de santé publique d'août 2004 a constitué un réel progrès mais elle a retenu une centaine d'objectifs quantifiés, sans véritable hiérarchisation.

À ceux-ci se sont ajoutés de multiples plans de santé, une trentaine au minimum. Chacun de ces plans a pour but de répondre à une question estimée, sur le moment, très urgente mais souvent sans les moyens humains et financiers suffisants, exception faite, sans doute, des plans Cancer et Alzheimer. Au total, des chevauchements regrettables s'accumulent. Ensuite, nous avons constaté que de multiples intervenants proposaient certes des actions intéressantes mais modestes et surtout sans coordination et sans pilotage.

Intervient tout d'abord l'État qui, en principe, fixe les grandes orientations, la politique de santé publique relevant de ses missions régaliennes. Mais, en son sein, plusieurs ministères sont concernés : le ministère de la santé, tout d'abord, avec ses trois directions qui peuvent être concurrentes, mais aussi le ministère du travail, ceux de l'éducation nationale, de l'environnement, des transports, ou de l'agriculture, chacun défendant son territoire. Dans la description de ce paysage, on ne saurait omettre de mentionner de nombreuses agences sanitaires.

Les collectivités territoriales interviennent également. Les conseils généraux se sont vu attribuer des compétences par les lois de décentralisation de 1983 en matière de vaccination, de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et de dépistage des cancers. Même si la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a opéré, à l'inverse, un transfert de ces missions vers l'État, certains départements ont choisi de conserver certaines compétences comme la vaccination. En tout état de cause, la protection maternelle et infantile et l'aide à l'autonomie des personnes âgées sont restées dans le champ de compétence des départements.

Les communes jouent un rôle important. Le maire exerce un pouvoir de police sanitaire. Les communes peuvent intervenir par l'intermédiaire des cantines scolaires, participent au programme Nutrition santé, assurent le soutien des associations ainsi que la préparation et la mise en oeuvre des contrats locaux de santé signés avec les agences régionales de santé.

Le troisième intervenant dans le domaine de la prévention est bien entendu l'assurance maladie qui intervient par le biais du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS).

La convention signée entre l'État et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés prévoit ainsi cinq objectifs : accroître la participation aux programmes de dépistage organisé du cancer, faire progresser la couverture vaccinale, renforcer les actions dans le domaine bucco-dentaire pour les enfants, prévenir l'obésité et lutter contre les dépendances.

La Mutualité sociale agricole, qui possède son propre fonds de prévention, organise des examens périodiques par tranche d'âge et insiste sur les risques professionnels encourus par les agriculteurs, comme le tétanos, les pesticides et le cancer de la peau.

Les complémentaires santé, de leur côté, proposent des actions de prévention très intéressantes, prévues notamment dans des contrats collectifs concernant certaines professions, comme les boulangers et les métiers du bâtiment, ou axées sur certaines pathologies, telles que le diabète ou l'asthme. Mais, ces complémentaires sont confrontées à la durée limitée de leurs contrats, en moyenne sept ans, et à la difficulté d'obtenir, auprès de l'assurance maladie, des données de santé.

Les professionnels de santé jouent également un rôle essentiel.

Les médecins sont au coeur de la prévention. Au cours du colloque singulier avec le patient, la consultation mêle le curatif et le préventif. Ainsi, 25 % à 35 % de l'activité du médecin dit « de premier recours » serait consacrée à des actes relevant de la prévention primaire ou secondaire. La mise en oeuvre de la nouvelle convention médicale signée avec l'assurance maladie prévoit ainsi une rémunération en fonction d'indicateurs liés à la prévention et au dépistage.

Les dentistes participent notamment à la campagne « M'T dents » et les pharmaciens contribuent à l'éducation thérapeutique et proposent des conseils de prévention. Ce rôle sera mieux reconnu grâce à l'adoption, dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale, d'une disposition prévoyant un nouveau mode de rémunération pour cette activité.

Les autres professionnels, infirmiers ou kinésithérapeutes, prennent également une part importante aux actions de prévention.

Enfin, de nombreuses associations contribuent elles aussi à la prévention par l'entremise de deux réseaux principaux : les comités départementaux d'éducation à la santé (CODES), regroupés au niveau régional en instances régionales d'éducation et de promotion de la santé (IREPS), et les observatoires régionaux de santé (ORS).

Mais il ne faut pas oublier les associations spécifiques et les associations de patients, notamment la Ligue nationale contre le cancer, l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie ou encore AIDES.

Force est de constater que les intervenants sont multiples, et que la coordination est faible.

La Cour des comptes a par ailleurs estimé les dépenses consacrées à la prévention entre 1 milliard et 10 milliards : la fourchette est donc large.

Devant ce manque de pilotage, un espoir apparaît cependant depuis la création, en 2009, des agences régionales de santé.

Celle-ci avait pour but principal de revenir sur la coupure absurde qui prévalait alors, entre la prévention et le soin, la ville et l'hôpital, le sanitaire et le médico-social, et d'instituer un responsable unique de la santé au niveau régional. La commission de coordination permet d'ailleurs de réunir à cet échelon territorial tous les acteurs chargés de la prévention.

Cependant, la mise en place des agences régionales a été difficile, car il a fallu résoudre des problèmes organisationnels, notamment en intégrant des personnels à statuts différents, tandis que le partage des compétences avec l'assurance maladie a été incomplètement clarifié.

L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) a été construit avec des enveloppes « fléchées », alors que des objectifs régionaux des dépenses d'assurance maladie (ORDAM), sous forme d'enveloppes globales déléguées, auraient dû être la conséquence logique de la création des agences régionales.

Les conférences régionales de santé et de l'autonomie vont sans doute jouer demain un rôle plus important, même si elles n'ont qu'un rôle consultatif.

Pour pallier ces difficultés, la MECSS fait trente-six recommandations que vous trouverez en annexe du rapport.

Je ne les développerai pas toutes mais je souhaiterais néanmoins insister sur certaines.

Tout d'abord, je soulignerai la nécessité d'élaborer une nouvelle loi quinquennale de santé publique, qui fixerait un nombre limité de priorités, et d'en prévoir l'évaluation. Quatre priorités paraissent essentielles à la MECSS : la lutte contre l'alcoolisme qui fait 50 000 morts par an, la lutte contre le tabagisme qui occasionne 60 000 morts par an, la lutte contre l'obésité et la lutte contre la sédentarité.

Un débat d'orientation devrait être organisé, au printemps, au Parlement sur les priorités de santé à partir des observations des conférences régionales de santé et de l'autonomie, les moyens afférents étant examinés lors de la discussion, à l'automne, du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Un pilote ayant de réels pouvoirs sur l'ensemble des intervenants doit être clairement identifié. Il ne peut s'agir que d'un délégué interministériel rattaché au Premier ministre, nommé en conseil des ministres, ayant ainsi autorité sur tous les ministères. Les missions aujourd'hui assurées par le secrétaire général du comité de pilotage des agences régionales de santé seraient transférées à ce nouveau délégué interministériel.

Ainsi, nous disposerions de réelles priorités de santé publique hiérarchisées, de moyens financiers et d'un pilote responsable.

D'autres préconisations nous semblent également importantes. Pour mener à bien sa mission, le délégué interministériel pourrait s'appuyer sur l'Institut national de la prévention et de l'éducation pour la santé (INPES), dont les missions seraient, elles aussi, élargies pour en faire une véritable agence nationale de la prévention qui mènerait des actions de promotion et d'éducation à la santé et évaluerait les expérimentations menées au niveau local pour, le cas échéant, les généraliser.

La MECSS recommande de favoriser l'échelon local, le plus à même d'agir au plus près des besoins de la population.

Pour ce faire, en premier lieu, la mission d'évaluation des expériences locales et de coordination confiée aux agences régionales de santé devrait être renforcée. Ce pilotage territorial passerait, en deuxième lieu, par un rôle accru dévolu aux conférences régionales de la santé et de l'autonomie. Elles définiraient leurs priorités avec l'aide des observatoires régionaux de santé et transmettraient leurs propositions à la Conférence nationale de santé. Les membres de celle-ci seraient issus des conférences régionales de la santé et de l'autonomie. La conférence nationale serait chargée d'élaborer une synthèse qui serait proposée au Parlement lors du débat d'orientation sur les priorités de santé publique.

Une politique de prévention digne de ce nom ne pourrait se concevoir sans intégrer deux composantes essentielles : la santé scolaire et la santé au travail. Ces deux domaines sont aujourd'hui insuffisamment pris en compte. Certaines des personnalités auditionnées par la mission ont même indiqué que la médecine scolaire était « en déshérence ».

C'est pourquoi la MECSS préconise de favoriser une plus grande transversalité entre la médecine du travail, la médecine scolaire et les politiques de santé publique.

Le médecin du travail devrait établir un document qui préciserait les risques que peut comporter le poste de travail, ce document étant transmis au médecin traitant. Quant au médecin scolaire, il devrait transmettre à ce dernier les conclusions relevées à l'occasion des visites médicales obligatoires.

Il est indispensable de revaloriser la fonction de médecin du travail en confortant son indépendance. De même, il est nécessaire de revaloriser les professionnels, médecins et infirmières, de la médecine scolaire.

Une « instruction sanitaire », pour reprendre les termes de M. Didier Tabuteau, obligatoire serait mise en place durant la classe de CM2 et concentrée sur les grands facteurs de risques. Les enseignants seraient encouragés à participer à ces actions.

Par ailleurs, la coordination entre tous ces acteurs nécessiterait une plus grande fluidité dans les échanges de données.

Les missions de l'Institut des données de santé seraient élargies pour qu'il puisse collecter et héberger les données de santé anonymisées qui lui seraient transmises de manière obligatoire et ainsi les communiquer à tous les acteurs.

Il importe de favoriser les échanges de données entre médecins, que ce soit le médecin scolaire, le médecin du travail, le médecin-conseil ou le médecin traitant, tous soumis au secret médical. Ainsi, le médecin traitant rédigerait chaque année un document de synthèse à l'issue d'une consultation de prévention.

Parmi les autres préconisations, je citerai l'élaboration de consultations de prévention par tranche d'âge sur le modèle de la Mutualité sociale agricole, notamment entre trente-cinq et cinquante-cinq ans, période où apparaissent ou s'accentuent les facteurs de risques, alors même que la personne se sent bien portante, l'élaboration des seuils de facteurs de risques comme le cholestérol ou la tension par les conférences des consensus sous l'égide de la Haute Autorité de santé, ou encore la nécessité de revoir le calendrier des vaccinations et de rendre obligatoire la vaccination contre la rougeole.

Il serait nécessaire d'instituer sur le chiffre d'affaires réalisé en France par les fabricants de produits de tabac une taxe dont les recettes seraient affectées à des actions de prévention et de lutte contre le tabagisme, d'interdire les messages publicitaires télévisés ou radiodiffusés qui portent sur des produits alimentaires sucrés, salés et gras durant les programmes à destination des enfants, et de supprimer le conseil dit « de modération et de prévention » qui modère surtout les campagnes contre l'alcoolisme.

Pour prévenir les risques iatrogènes, il faut encourager la prescription à doses administrées. Quant au dépistage du cancer du sein, il convient d'imposer au dépistage individuel les mêmes critères de qualité qu'au dépistage organisé et, pour le cancer colorectal, de remplacer l'hémoccult par le test immuno-histo-chimique.

Quant à l'hypertension artérielle sévère, après sa suppression malencontreuse de la liste des affections de longue durée, il est primordial de veiller à un suivi des hypertendus. Enfin, il conviendrait d'intégrer le collège du Haut Conseil de la santé publique au sein de la Haute Autorité de santé tout en conservant son expertise médicale d'évaluation des stratégies de santé publique.

Pour conclure, il est essentiel de préserver le capital santé en intervenant dès le plus jeune âge et en prenant en compte les déterminants santé.

Nous aurons besoin de définir clairement dans une loi quinquennale de santé publique quelques priorités déclinées au niveau régional et de mettre en place un chef d'orchestre national ayant l'autorité suffisante, sans oublier la nécessité d'une coordination de proximité impliquant tous les acteurs.

Pour terminer, je voudrais remercier mes collègues de la MECSS, les deux coprésidents ainsi que toutes les personnalités que nous avons auditionnées.