Intervention de Bernard Laporte

Afin d'éclairer la question des dettes des visiteurs étrangers, il convient d'effectuer une distinction entre les créances hospitalières que l'on peut qualifier de publiques, puisqu'elles incombent à des organismes de sécurité sociale étrangers, et les créances hospitalières individuelles, qui résultent de l'initiative personnelle de patients étrangers.

Dans le premier cas, ces créances, dont le débiteur est identifié, ont pour origine des conventions internationales en matière de sécurité sociale : leur remboursement fait l'objet d'une particulière vigilance de la part de la France, compte tenu des sommes en jeu.

Le montant des créances hospitalières individuelles de visiteurs et patients étrangers s'élève à 23, 7 millions d'euros. Et afin de mieux prendre la mesure des ordres de grandeur, il convient de le rapprocher de quelques éléments chiffrés issus des comptes hospitaliers. Il correspond à la dette cumulée au 31 décembre 2007 et non à celle du seul exercice 2007. Les restes à recouvrer au titre des créances des visiteurs et patients étrangers représentent 2,3 % de l'ensemble des restes à recouvrer comptabilisés dans les centres hospitaliers universitaires. L'immense majorité des créances concerne en effet des patients nationaux. Les recettes issues de la participation restant à la charge des patients sont de l'ordre de 2,7 milliards d'euros, montant incluant les sommes versées par les patients étrangers, qui sont nombreux à programmer leur hospitalisation et à payer d'avance leurs frais de séjour.

Malgré la relative faiblesse de ces dettes, il est indéniable que la prise en charge médicale de cette catégorie de patients peut se solder par des impayés. Les raisons en sont multiples : difficulté à recueillir des informations administratives de qualité lors des passages dans les services d'urgence, limites des attestations d'assurance prévues dans le code de l'entrée et du séjour des étrangers, limites du droit d'asile, limites juridiques des pouvoirs des comptables du Trésor à procéder à des recouvrements à l'étranger. Il convient donc de toujours rapporter le coût d'une démarche de recouvrement à ses chances de succès.

Par ailleurs, les soins dispensés aux patients étrangers apportent des recettes non négligeables aux établissements de santé. En 2006, plus de 225 millions d'euros leur ont ainsi été versés dans le seul cadre des conventions internationales.

Enfin, les hôpitaux sont soumis à l'obligation de soins prévue par le code de la santé publique, ainsi qu'à l'accueil de tous les malades, de jour comme de nuit, et éventuellement en urgence.

En raison des limites des procédures de recouvrement à l'étranger, les hôpitaux n'ont pas d'autre solution que d'améliorer leur processus de facturation et de prise en charge administrative. En effet, les tarifs servant de base aux remboursements de l'assurance maladie n'intègrent plus les impayés, qui restent à la charge des établissements de santé et pèsent sur leur situation financière.

C'est dans ce contexte que le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique et Roselyne Bachelot-Narquin ont demandé à la mission d'audit, d'évaluation et de contrôle de réaliser un audit sur les processus de facturation et de recouvrement des produits hospitaliers. Cette mission a rendu en mars 2008 son rapport, qui formule de nombreuses recommandations, visant à une amélioration globale des procédures. Ces propositions sont en cours d'examen par les services, et leur mise en oeuvre s'inscrira dans le processus d'amélioration de la gestion hospitalière lié à la réforme de la tarification à l'activité et à la recherche d'une plus grande efficacité des hôpitaux. D'autres initiatives ont également été prises – missions d'accompagnement, formation, guides de procédures, etc. – en vue d'améliorer l'efficacité des services chargés de l'instruction des dossiers et des patients, notamment étrangers. Toutes ces actions porteront progressivement leurs fruits, et le taux de recouvrement des produits hospitaliers devrait ainsi être amélioré.