Intervention de Antoine Durrleman

Si la prescription pharmaceutique connaît une croissance considérable à l'hôpital, c'est aussi que les dispositifs de régulation ne s'appliquent pas au bon niveau. En effet, l'assurance maladie a souhaité conclure des contrats de bon usage avec les établissements hospitaliers, mais ce système ne fonctionne pas : les guides de bon usage ne sont pas intégrés à la pratique hospitalière. Ne faudrait-il donc pas envisager que ces contrats soient conclus avec les équipes médicales au niveau des pôles créés dans les hôpitaux ? Cela concourrait à leur responsabilisation, d'autant que l'hôpital – les CHU surtout, mais aussi beaucoup d'hôpitaux généraux – est le lieu de formation des médecins : les jeunes médecins y prennent en matière de prescription des habitudes qu'ils tendront à conserver quand ils exerceront en ville, alors même que la pathologie soignée différera. Un tel changement de niveau produira des effets de régulation sans altérer la qualité des soins prodigués ni l'accès aux progrès thérapeutiques.

J'en viens à la convergence intrasectorielle, c'est-à-dire à l'homogénéisation du financement, à type de pathologie et d'acte identique, à l'intérieur de chacun des secteurs, public et privé. Elle a précédé la convergence intersectorielle, entre cliniques privées et hôpitaux publics, et s'est achevée en 2011, soit un an avant le terme fixé. La Cour a constaté qu'entre 2008 et 2011, il en était résulté une redistribution de 1,2 milliard d'euros entre établissements hospitaliers publics, et de 140 millions d'euros entre établissements du secteur privé. Cela étant, elle relève aussi que cet achèvement n'est à certains égards qu'un faux-semblant. En effet, un élément du vieux dispositif des dotations globales perdure : les tarifs journaliers de prestation, mode de facturation applicable à l'aide médicale d'État, aux systèmes d'assurance maladie complémentaire et aux systèmes de protection sociale étrangers. Or ce mode continue d'avantager certains établissements aux tarifs traditionnellement très élevés. Il fausse ainsi l'égalité au sein du service public, voire, de manière plus marginale, au sein du secteur privé.