Intervention de Didier Migaud

C'est un honneur pour moi de vous présenter les travaux réalisés par la Cour des comptes, en application de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, pour le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. M'accompagnent pour cette audition MM. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, Jean-Pierre Laboureix, rapporteur général, Simon Bertoux, rapporteur général adjoint, et Thibault Dornon, auditeur.

Présenté depuis 1996, le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale est devenu un exercice habituel mais qui est accompli aujourd'hui dans une situation de crise économique et financière particulièrement profonde, dont nous ne sommes pas encore sortis. En cette période d'incertitude, il est important de savoir que les comptes de la sécurité sociale sont vérifiés et que sa situation financière est examinée par une institution indépendante qui en rend compte chaque année au Parlement. Ce dernier ayant dévolu à la Cour la certification des comptes du régime général de la sécurité sociale, celle-ci a fait l'objet du rapport remis en juin dernier sur les comptes de 2010. Après en avoir examiné la régularité, la sincérité et le caractère fidèle, la Cour a certifié huit ensembles de comptes, non sans quelques réserves, et pour la première fois ceux de la branche vieillesse. Elle n'a cependant pas été en mesure de certifier ceux de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. La trajectoire suivie par les organismes de sécurité sociale en matière de certification des comptes apparaît donc généralement positive, mais le refus de certification pour l'une des branches et les réserves formulées pour d'autres témoignent de la nécessité, pour ces organismes, de poursuivre leurs efforts, spécialement dans le domaine du contrôle interne.

C'est en s'appuyant sur les travaux conduits dans le cadre de la certification, complétés par des vérifications spécifiques, que la Cour a rendu les avis figurant dans le présent rapport, sur la cohérence des tableaux d'équilibre et, pour la première fois, du nouveau tableau patrimonial, relatifs à l'exercice 2010. Ces tableaux seront soumis à votre approbation dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. La Cour a estimé que, présentés sous la forme de comptes de résultat simplifiés, pour le régime général, pour les régimes obligatoires de base et pour le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), ils en reflétaient correctement la réalité, même si différentes imperfections les affectent encore.

La Cour a également estimé que le tableau patrimonial institué par la loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale, sous forme d'un bilan agrégé des régimes de base, du FSV, du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), fournissait une image cohérente de la situation patrimoniale de la sécurité sociale, sous réserve de diverses observations démontrant le caractère perfectible de certains éléments nécessaires à son élaboration. Ce nouveau tableau, dont la Cour avait suggéré la création dans son rapport de 2007, représente un progrès considérable pour l'information du Parlement, grâce à la vision agrégée qu'il procure des actifs et des passifs de la sécurité sociale comme des organismes concourant à son financement et au portage de sa dette. Il permet notamment, pour la première fois, de disposer d'une appréciation complète de la dette sociale, qui s'élevait à 136 milliards d'euros au 31 décembre 2010. À la dette restant à amortir par la CADES, pour un montant de 86,7 milliards, il fallait en effet ajouter les 49,5 milliards d'euros d'endettement à court terme de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Ce qui montre l'ampleur des enjeux auxquels notre protection sociale est aujourd'hui confrontée et que la Cour a voulu éclairer en fournissant des pistes utiles pour l'action.

Sans entrer dans le détail des dix-sept chapitres du rapport, dont une synthèse est disponible, je souhaite vous présenter les grands axes autour desquels s'organisent nos analyses.

Notre protection sociale est extrêmement fragilisée. Il faut, en priorité, maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Les efforts à accomplir à cette fin doivent être partagés de façon équitable et solidaire. Et la gestion des différents régimes doit bénéficier de nouveaux gains de productivité.

La crise économique et financière que nous traversons démontre l'absolue nécessité de notre système de protection sociale pour protéger les plus faibles, mais elle en révèle aussi toute la fragilité, avec un déficit qui a atteint un niveau historique en 2010.

L'INSEE vient de rappeler avec éclat que les plus modestes sont les plus touchés par la crise : 8,2 millions de personnes se situaient en 2009 en dessous du seuil de pauvreté, soit 13,5 % de la population. Ce taux est en légère augmentation par rapport au constat précédent mais on observe aussi que les prestations sociales, entendues au sens large, ont fortement amorti l'impact de la crise sur les plus défavorisés. La commission des comptes nationaux de la santé vient d'ailleurs d'indiquer que la part des dépenses de santé restant à la charge des ménages a légèrement diminué en 2010, s'établissant à 9,4 %. En cela notre sécurité sociale a pleinement tenu son rôle. Mais c'est au prix d'une fragilité considérablement accrue, ce que la Cour met en évidence dans la première partie de son rapport. Cela résulte d'abord de l'ampleur même des déficits, qui n'ont jamais été aussi élevés : 29,8 milliards d'euros pour les régimes de base, dont 23,9 milliards au titre du régime général et 4,1 milliards au titre du FSV. Ils ont en effet triplé en deux ans pour atteindre l'équivalent de 1,5 point de produit intérieur brut (PIB). On constate ainsi un effet de ciseaux entre les recettes, majoritairement assises sur les revenus du travail et donc particulièrement sensibles aux aléas de la conjoncture, et un rythme de progression des dépenses certes affecté par la crise mais également entretenu par de fortes rigidités.

Toutes les branches sont touchées, en premier lieu les branches maladie et vieillesse. Certaines situations sont très fortement dégradées : le déficit du FSV atteint près du quart de ses charges et celui de la branche retraite du régime des exploitants agricoles, qui s'établit à 1,3 milliard d'euros, 14 % des siennes.

Cette fragilisation d'ensemble est aussi largement imputable à la récurrence et à la permanence de la part structurelle des déficits sociaux. En effet, celui, historique, de 2010 ne s'explique pas seulement par la récession de 2009. Pour le seul régime général, qui concentre l'essentiel des difficultés, la crise n'explique qu'un peu moins de la moitié du déficit global, équivalant à 1,2 point de PIB. Le déficit proprement structurel, mesuré avec toutes les précautions nécessaires, serait pour 2010 de l'ordre de 0,7 point de PIB.

Il s'agit là de spécificités françaises. Notre sécurité sociale est en déficit continu depuis dix ans et, en réalité, presque chaque année depuis trente ans. La part structurelle de ce déficit représente, en moyenne annuelle, environ 0,6 point de PIB sur la décennie écoulée.

Ainsi que la Cour l'a déjà souligné, notamment en juin dernier dans son rapport sur la situation et sur les perspectives des finances publiques, ce déficit des comptes sociaux constitue une anomalie. Aucun des grands pays voisins n'accepte un tel déséquilibre de sa protection sociale. Le besoin de financement des administrations sociales françaises – concept un peu plus large que celui de sécurité sociale puisqu'il inclut aussi l'assurance chômage et les régimes complémentaires – est ainsi le plus élevé de la zone euro en 2010. Cette situation nous prive des marges de manoeuvre nécessaires pour conforter nos régimes sociaux en cette période de crise, car il nous faut amortir la dette sociale et en payer les intérêts. Notre pays doit ainsi distraire de la protection sociale directe 15 milliards d'euros de ressources en 2011 afin de les affecter à la CADES. La dégradation sans précédent des comptes et l'accumulation des déficits entretiennent en effet une spirale de la dette sociale particulièrement dangereuse pour la légitimité et la pérennité même de notre protection sociale.

Comme le déficit dont elle procède, la dette sociale est, elle aussi, une anomalie. Notre pays ne peut durablement financer des prestations sociales par l'emprunt et reporter une partie croissante du financement de sa protection sociale sur la génération suivante. C'est pourquoi j'ai qualifié de poison de la sécurité sociale cet état de dépendance à la dette. J'ai aussi déclaré que la dette sociale était une drogue conduisant à masquer les fragilités structurelles du système et à émousser les efforts indispensables à son redressement. La Cour a donc choisi cette année d'insister sur ce problème, mettant en perspective la progression continue de cette dette et les défis qu'elle engendre. Le paradigme de son financement a complètement changé. Il avait été conçu, lors de la création de la CADES il y a seize ans, comme un expédient temporaire prenant la forme d'un prélèvement spécifique à assiette large mais à durée limitée, assorti d'une date de fin de remboursement relativement rapprochée – 2009. Avec l'accumulation des déficits, le système a été pérennisé. La durée de vie de la CADES, dorénavant prolongée jusqu'en 2025, a presque doublé. Son financement est devenu moins lisible, faisant désormais appel à d'autres ressources que la seule contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) dont le taux n'a pas été modifié depuis 1996. Au total, le mécanisme est devenu déresponsabilisant, d'autant plus que l'actuelle modicité des taux d'intérêt réduit la perception du coût de la dette, alors que ses charges d'intérêts atteignent au total 30 milliards d'euros depuis la création de la CADES.

La dette sociale se finance selon une ingénierie toujours plus sophistiquée. L'ACOSS est ainsi devenue, au delà de sa fonction de gestion courante de la trésorerie, une institution de préfinancement de cette dette, ce qui fait d'elle le premier acteur en France sur le marché des billets de trésorerie. La CADES a, depuis sa création, amorti près de 50 milliards d'euros grâce à des ressources pérennes, désormais sous le contrôle du Conseil constitutionnel. L'ACOSS et la CADES sont donc bien connues des marchés monétaire et financier mais le système atteint maintenant ses limites. La nouvelle reprise de dettes décidée à l'automne 2010 a doublé le montant jusqu'ici transféré à la CADES en le portant à 260 milliards d'euros d'ici à 2018. Bien que concernant une décennie de déficits sociaux, un tel transfert ne couvre toutefois que partiellement les déséquilibres anticipés jusqu'en 2014, particulièrement pour l'assurance maladie.

Dans son rapport de juin dernier sur la situation et sur les perspectives des finances publiques, la Cour a souligné que la trajectoire prévue pour le redressement des comptes sociaux reposait sur des hypothèses favorables. En l'absence de nouvelles mesures de redressement, les risques pesant sur les branches maladie, vieillesse et famille nous conduisent à considérer comme indispensable, à l'horizon 2020, un nouveau et important transfert de dettes à la CADES, en sus des 130 milliards d'euros déjà décidés.

Certes, les comptes pour 2011, qui seront publiés demain, devraient traduire une légère amélioration par rapport aux prévisions établies en juin dernier par la Commission des comptes de la sécurité sociale, en raison de la bonne tenue des cotisations. Le Parlement vient aussi d'adopter une loi de finances rectificative dont les recettes supplémentaires bénéficieront majoritairement à la sécurité sociale, pour environ 6,5 milliards d'euros en 2012. En elles résident une indispensable contribution à la réduction programmée de l'ensemble des déficits publics ainsi que les chances d'une amélioration significative de la prévision des déficits sociaux dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Il me faut cependant observer le caractère maintenant un peu moins favorable des perspectives de l'économie française, du moins si l'on en croit la révision, en baisse de trois quarts de point, de l'estimation de croissance du PIB pour 2011 et 2012 – sans que l'hypothèse rallie le consensus des économistes – et tenter d'apprécier les conséquences qui peuvent en résulter sur l'évolution des cotisations sociales. La spirale de la dette sociale va donc se poursuivre : tant que les déficits sociaux dépasseront la capacité d'amortissement de la CADES – de l'ordre de 11 milliards d'euros en 2011 –, la dette sociale continuera d'augmenter. Pour le dire autrement, un déficit de la sécurité sociale limité à 11 milliards d'euros en 2012 ne suffirait pas à inverser la tendance.

L'accélération du redressement des comptes sociaux doit s'accompagner du rétablissement d'un lien direct entre le déficit d'une année et les ressources supplémentaires affectées à la CADES. C'est pourquoi la Cour propose d'inscrire dans la loi organique, dans le cadre d'une programmation précise et fiable de retour à l'équilibre, le principe d'un transfert automatique à la CADES, en fin d'année, de la part de l'endettement de l'ACOSS correspondant au déficit du régime général et du FSV, en privilégiant une hausse de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) pour son amortissement.

Plus que jamais dans le contexte actuel, il nous faut éviter un emballement de la dette sociale, d'autant qu'il existe aujourd'hui un risque de remontée des taux d'intérêt. Nous préconisons pour cela un meilleur pilotage par le solde, une intensification des efforts de redressement, un accompagnement des reprises de dettes par certaines réformes structurelles, enfin une priorité à l'infléchissement de la dépense sur tout prélèvement supplémentaire, compte tenu du niveau déjà très élevé des prélèvements obligatoires dans notre pays.

Trésor plus fragile que jamais, la sécurité sociale représente un acquis inappréciable qu'il nous faut préserver. Fruit d'un élan que porta le Conseil national de la Résistance, il implique des choix collectifs courageux que la Cour s'est, modestement, efforcée d'éclairer.

L'effort de redressement doit porter en priorité sur la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Les réformes successives et indispensables des retraites, dont la Cour appréciera l'incidence dans de prochains travaux, ont relégué au deuxième plan les déficits répétés de la branche maladie, privée d'équilibre depuis un quart de siècle. Or celui de 2010 a atteint 11,6 milliards d'euros, soit 7,5 % de ses charges nettes. La progression tendancielle des dépenses dépasse chaque année 4 %, ce qui nécessite des mesures fortes de redressement. L'ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, a été respecté en 2010, mais seulement pour la deuxième fois depuis son institution en 1996. C'est l'effet d'un pilotage plus fin et plus ferme de la dépense comme de facteurs circonstanciels favorables et ce résultat devrait faciliter la gestion de l'ONDAM en 2011. Mais la tenue dans la durée d'un ONDAM resserré exige d'amplifier encore nos efforts et de mobiliser toutes les marges d'efficience possibles. La maîtrise des dépenses de médicaments constitue à cet égard un enjeu considérable au regard de leur niveau particulièrement élevé chez nous par rapport aux autres pays européens comparables.

Les constats de la Cour partent de chiffres publics incontestables. Selon l'OCDE, la dépense de médicaments est plus élevée en France qu'ailleurs, et le ralentissement récent, signalé dans notre rapport, ne suffit pas à résorber des écarts particulièrement importants. Nous consommons huit fois plus de tranquillisants que les Allemands et six fois plus que les Anglais. Notre dépense pharmaceutique par habitant demeure la plus élevée sur les huit principales classes thérapeutiques, représentant presque 40 % du marché. Elle s'élève, selon une analyse récente de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), à 114 euros par habitant en France, contre 70 en Allemagne et 71 aux Pays-Bas. La dépense de médicaments à l'hôpital continue de progresser à un rythme deux fois plus rapide que celle des médicaments de ville. Les prix des médicaments récents ne se situent plus à des niveaux inférieurs à ceux de nos voisins européens et la prescription pharmaceutique en France présente en outre la particularité de se porter de préférence vers les médicaments nouveaux et chers… Pourtant, l'état de santé de notre population n'est pas significativement différent de celui de nos voisins.

La Cour estime notre système d'admission au remboursement et de fixation des prix insuffisamment rigoureux, peu transparent et mal encadré. Les multiples dispositifs adoptés pour réguler les dépenses correspondantes souffrent de faiblesses persistantes ; ils ne constituent que des palliatifs à efficacité limitée. Il en va particulièrement ainsi de la politique de diffusion des génériques, analysée en détail par la Cour. Après dix années d'efforts, notre pays n'a pas rattrapé son retard. La proportion des génériques, certes passée en volume de 10 à 20 % depuis 2002, reste cependant trois fois inférieure à celle de nos voisins allemands et anglais et dépasse à peine 10 % en valeur. Leur pénétration s'essouffle et leur diffusion recule même dans certaines classes thérapeutiques. Il en va ainsi des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) utilisés dans le traitement des ulcères, dont le taux de prescription en génériques est passé de 71 % en 2006 à 63 % en 2009, soit un recul de 8 points en trois ans. Tel est aussi le cas des statines, avec un taux tombé de 57 à 44 %, soit une diminution de 13 points. Analysant les raisons de cet essoufflement, la Cour a notamment relevé les stratégies de « contre génériques » menées par certains laboratoires auprès des prescripteurs et l'absence de généralisation des tarifs forfaitaires de responsabilité. Elle appelle donc à une refonte d'ensemble de la politique suivie depuis vingt ans en la matière, afin de redéfinir des règles claires et précises pour l'admission au remboursement et pour la fixation des prix. Il convient pour cela de développer les démarches d'évaluation médico-économique des médicaments innovants – mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS), mais que celle-ci n'exerce qu'insuffisamment –, de relancer vigoureusement la politique des génériques et de réguler plus fermement les prescriptions médicamenteuses, en particulier à l'hôpital. Ainsi, dans les cas où l'on peut aussi bien prescrire de l'aspirine que du Plavix, 24 fois plus cher, le prescripteur français choisit le second deux fois plus souvent que le prescripteur allemand, trois fois plus que le britannique et quatre fois plus que l'italien.

L'optimisation des dépenses repose évidemment au premier chef sur les professions de santé. Leur évolution démographique, leur répartition territoriale et leur articulation constituent des enjeux majeurs pour l'accessibilité de tous au système de soins et pour une prise en charge de qualité. Dans ce domaine, les évolutions doivent s'inscrire dans une réflexion d'ensemble, suffisamment anticipée pour favoriser les recompositions souhaitables des modes et des lieux d'exercice. La Cour a ainsi analysé l'évolution démographique des médecins ainsi que leur répartition territoriale. Contrairement à ce que l'on entend souvent, il n'y a jamais eu autant de médecins en France ni une densité médicale aussi élevée que de nos jours. Le nombre des praticiens augmentera de nouveau fortement à compter de 2020, après un creux d'ampleur et de durée plus limitées qu'on ne le croit. Cette dynamique ne réglera cependant spontanément ni les questions de répartition entre généralistes et spécialistes, ni les inégalités territoriales actuellement constatées. Une baisse du numerus clausus et une régulation plus fine, comme plus rigoureuse, des flux de formation des médecins apparaissent d'ores et déjà souhaitables si l'on veut éviter une surmédicalisation à long terme, qui pèserait lourdement sur l'assurance maladie.

Dans l'immédiat, les inégalités de répartition territoriale appellent des mesures correctrices nettement plus incisives que celles mises en oeuvre jusqu'ici. Sans être purement comptable, l'approche de la Cour permet de constater, comme d'ailleurs l'a fait la profession elle-même, que les dispositions incitatives sont restées surtout symboliques. Certaines aides ont donné lieu à des effets d'aubaine. La majoration de 20 % de la rémunération des généralistes libéraux exerçant en groupes dans des zones manquant de médecins, telle que prévue par un avenant à la convention médicale de 2005, a provoqué une dépense de l'ordre de 20 millions d'euros, soit en moyenne 27 000 euros par praticien, avec une prime maximale supérieure à 100 000 euros. Le résultat obtenu se révèle plutôt faible : une cinquantaine de médecins seulement se sont installés en vertu de ce dispositif. En outre, la définition des zones déficitaires étant obsolète, ces aides ont parfois été attribuées à des médecins exerçant dans des zones qui n'étaient plus sous-dotées. Des mesures beaucoup plus incitatives sont donc à envisager : ainsi, puisque l'assurance maladie prend déjà en charge une partie importante des cotisations sociales des médecins conventionnés, la Cour propose de renforcer les incitations à l'implantation des médecins dans certaines zones déficitaires en introduisant une modulation généralisée de cette prise en charge en fonction du lieu d'installation.

De même, le nombre de sages-femmes a quasiment doublé depuis 1990. Une plus forte complémentarité avec les autres professionnels de la naissance, notamment avec les gynécologues obstétriciens, serait de nature à valoriser les compétences respectives de ces professions médicales au bénéfice de la sécurité des patientes, de la politique de périnatalité et de l'optimisation des prises en charge par l'assurance maladie.

Toutefois, la recomposition de l'offre de soins doit porter principalement sur l'hôpital, qui représente plus de 72 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie. Ses marges de progrès nous semblent considérables. La Cour, dans le prolongement de ses précédents travaux, a cherché à apprécier l'effet sur la gestion hospitalière de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, dite « T2A ». Le bilan qu'elle en dresse apparaît en demi-teinte. La distorsion du lien entre tarifs et coûts, d'une part, et l'importance des dotations forfaitaires d'intérêt général, d'autre part, n'incitent pas suffisamment les établissements à se mobiliser pour améliorer leur compétitivité. Cela freine également les restructurations. Or celles-ci sont d'autant plus indispensables qu'un alignement total des tarifs entre hôpitaux publics et cliniques privées entraînerait arithmétiquement, pour le système hospitalier public, une perte de recettes annuelle supérieure à 7 milliards d'euros. Des arbitrages majeurs sont donc à prendre quant au périmètre et au niveau de la convergence si l'on veut respecter – vous en déciderez – l'échéance de 2018 fixée par la loi.

Les centres hospitaliers universitaires (CHU), qui sont les « vaisseaux amiraux » de l'hospitalisation publique et dont le positionnement comme le financement font l'objet d'une étude approfondie, devraient être incités à intensifier leurs efforts de réorganisation interne. Leurs spécificités en matière de soins apparaissent en réalité beaucoup plus limitées qu'on n'aurait pu le croire, de même que leurs rôles de recours et de référence : le deuxième CHU de France, à savoir les Hospices civils de Lyon, a pour première source de financement l'activité d'accouchement. Leurs performances en matière de recherche médicale sont particulièrement inégales. Au nom de leur spécificité, ils ont pourtant largement bénéficié des dotations forfaitaires d'intérêt général et des aides contractuelles accordées par les pouvoirs publics, ce qui leur a permis de différer jusqu'à tout récemment l'effort d'efficience demandé aux autres hôpitaux publics.

Une enquête menée par la Cour sur cinq d'entre eux, entre 2006 et 2009, montre que les premiers efforts qu'ils ont faits pour maîtriser l'évolution d'une masse salariale, qui représente entre 60 et 65 % de leurs charge, ne s'accompagnent pas encore des réorganisations en profondeur qui permettraient de parvenir à des résultats durables.

Les coopérations hospitalières ont fait l'objet d'une enquête de terrain conduite par la Cour et par les chambres régionales des comptes. Ce sont des instruments fréquemment utilisés par les hôpitaux. Certains les ont même multipliées : ainsi l'hôpital de Châteauroux a signé quelque 188 conventions sur des sujets aussi divers que l'accès aux équipements lourds, la mise à disposition de médecins spécialistes ou l'organisation des gardes médicales. Toutefois, comme l'illustre le cas du pôle public-privé de Saint-Tropez, le risque d'un déséquilibre au détriment du centre hospitalier public n'est pas toujours suffisamment pris en compte dans ces opérations, qui confortent plus souvent des situations fragiles qu'elles ne s'inscrivent dans une vision stratégique.

Ces coopérations devraient apporter une contribution accrue à la recomposition de l'offre de soins ; cependant, un tout premier bilan de la loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » montre qu'on peine à s'orienter en ce sens. Ainsi les communautés hospitalières de territoire se sont peu développées : une région de l'importance de Rhône-Alpes n'en compte à ce jour que deux. Un pilotage plus affirmé, notamment par les agences régionales de santé (ARS), est indispensable pour leur faire jouer le rôle de levier qui doit être le leur pour la réorganisation de l'offre de proximité.

Une attention toute particulière doit être portée, dans le cadre de la stratégie de rééquilibrage des comptes sociaux, à un partage équitable et solidaire des efforts. En analysant les multiples modalités de prise en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire, la Cour a constaté que celles-ci se révèlent de plus en plus complexes, sinon illisibles, et peu cohérentes. Le coût de cette trentaine de dispositifs est méconnu alors même que les enjeux financiers pour l'assurance maladie sont importants. Même le mécanisme des affections de longue durée (ALD), qui couvre une part croissante de la population – près de 10 millions de personnes en 2009 –, ne fait pas l'objet d'un suivi financier en continu. Il a fallu une étude spécifique de la CNAMTS, réalisée à la demande de la Cour, pour évaluer pour la première fois la charge que représentent les exonérations de ticket modérateur pour les soins de ville – de l'ordre de 10 milliards d'euros, dont 8 au seul titre des ALD –, mais aucune estimation n'existe pour les soins hospitaliers. Pour autant, l'objectif de limitation des restes à charge n'est pas complètement atteint, en particulier dans le secteur hospitalier où ils peuvent être extrêmement lourds.

Des questions majeures d'équité se posent ainsi, certains assurés risquant d'être conduits à renoncer aux soins. Il convient de procéder à une révision d'ensemble tout en préservant une forte solidarité, soit a minima en supprimant certaines exonérations ciblées non justifiées, soit en instaurant après toutes les études nécessaires un régime unifié de prise en charge.

Une même exigence d'équité et de solidarité doit régir, au-delà des régimes obligatoires, les systèmes d'aides publiques destinées à encourager le recours aux mécanismes de protection complémentaire. Ainsi, dans le prolongement de ses travaux antérieurs sur les niches sociales, la Cour s'est intéressée aux dispositifs d'aide au financement de la couverture maladie complémentaire et d'épargne retraite. Les aides publiques qui leur sont consacrées, essentiellement sous forme d'exonérations de charges sociales et de dépenses fiscales, atteignent, respectivement, environ 6 milliards et 2 milliards d'euros, et peuvent occasionner certains effets d'aubaine alors même que les catégories aux revenus peu élevés en bénéficient peu. La Cour préconise donc de rechercher un meilleur ciblage de ces aides. Ainsi le dispositif d'incitation à la couverture maladie complémentaire repose principalement sur une exonération de cotisations sociales destinée aux seuls contrats collectifs pour un coût que nous évaluons à 2,3 milliards d'euros. Or, par rapport aux contrats individuels, ces contrats s'adressent à un public en moyenne plus favorisé et sont plus avantageux en termes de prise en charge pour des cotisations moins élevées. Une réorientation de ce mécanisme permettrait de faire porter l'effort sur ceux qui en ont le plus besoin et, en particulier, de mettre fin aux effets de seuil constatés dans les dispositifs de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide à la complémentaire santé.

La gestion du système de protection sociale doit être mise beaucoup plus fortement sous tension de productivité.

Même si leur part n'atteint que 3 % des dépenses totales, les coûts de gestion administrative du régime général, qui s'élèvent à 10 milliards d'euros, représentent un poste à forts enjeux. La modernisation des procédures et l'importance des départs en retraite ont permis une réduction non négligeable des effectifs et de réels gains de productivité. Toutefois, ceux-ci sont très variables et les objectifs globalement peu ambitieux. Les marges de progrès restent pourtant considérables, ne s'agirait-il que de la dématérialisation des feuilles de soins, encore peu pratiquée par les médecins spécialistes, et des quelque 500 millions de prescriptions pharmaceutiques qui les accompagnent. Ces gisements de productivité doivent être exploités rapidement et systématiquement, selon une stratégie fermement pilotée par les administrations de tutelle : il n'est pas admissible qu'il ait fallu dix ans pour que les différentes branches s'accordent sur une même définition de ce qu'est un emploi à temps plein. La Cour considère qu'une réduction de 10 % des dépenses de gestion, qui représenterait, toutes choses égales par ailleurs, une économie d'un milliard d'euros, devrait être fixée comme objectif pour la période couverte par les conventions d'objectifs et de gestion en cours et par la génération suivante.

Un pilotage plus ferme des performances des caisses, l'amplification des réorganisations et mutualisations fonctionnelles au-delà des fusions juridiques d'organismes, l'accélération des processus de dématérialisation doivent également être mis au service de cet objectif, ce qui est loin d'être le cas : les audits d'organismes conduits dans le cadre du réseau d'alerte, quand les indicateurs suivis se dégradent, en font foi. À cet égard, la renégociation des dispositifs conventionnels qui paralysent largement la mobilité fonctionnelle et géographique des agents des caisses de sécurité sociale apparaît d'une importance particulière. La mobilité géographique de ces agents, pourtant de statut de droit privé, est ainsi quasi nulle, contrairement à ce qui s'observe dans de nombreux services de l'État. Les efforts d'optimisation doivent également concerner la gestion immobilière des caisses, en net retard sur l'effort entrepris à cet égard par l'État, alors même que les enjeux financiers et fonctionnels sont importants du fait même de la décroissance récente des effectifs. À titre d'illustration, il a fallu attendre 2009 pour disposer d'un inventaire général du parc immobilier interbranches et interrégimes.

Ces problématiques ne valent pas que pour le régime général. La restructuration du réseau de la Mutualité sociale agricole (MSA) reste également à parfaire pour dégager effectivement et rapidement tous les gains d'efficience et de productivité qu'elle autorise. Toutefois, la situation démographique et financière des régimes agricoles appelle plus largement une réflexion stratégique sur leur évolution et sur la possibilité d'un rapprochement par étapes avec le régime général. Cette réflexion structurelle devrait donner lieu à un avenant à l'actuelle convention d'objectifs et de gestion, lors de son bilan à mi-parcours en 2013.

À tous ces égards, les autorités de tutelle doivent assumer pleinement leurs responsabilités. Il en va de même pour l'effort de simplification réglementaire indispensable à la mobilisation de gains de productivité plus importants. L'exemple des prestations servies pour le compte de tiers par la branche famille en atteste clairement. Devenue majoritairement un opérateur au service de l'État et des départements – les prestations servies pour leur compte représentent 45 % de ses dépenses, mais une part nettement majoritaire de son activité –, la branche famille est confrontée à la grande complexité d'aides aussi diverses que les aides au logement, l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ou le revenu de solidarité active (RSA). Leur simplification est une condition de la meilleure maîtrise de ses coûts de gestion, qui devraient en tout état de cause être systématiquement facturés au réel à ses donneurs d'ordre, sur la base d'une comptabilité analytique.

La Cour ne sous-estime nullement les efforts réalisés au jour le jour par de nombreuses parties prenantes à notre régime de protection sociale. Ils produisent indéniablement des effets dans de nombreux domaines. Toutefois, la pérennisation des déficits sociaux met désormais en cause la pérennité d'un système dont nous mesurons mieux que jamais la valeur en cette période de crise économique. Sa préservation constitue ainsi une priorité vitale, ce qui implique de mettre fin à un déficit injustifiable, notamment en matière d'assurance maladie. Le retour à l'équilibre doit être programmé non comme un objectif de moyenne période, mais comme un impératif collectif à atteindre à terme rapproché, ce qui suppose un calendrier rigoureux et fiable.

Pour redresser les comptes, la Cour ne préconise nullement la baisse des dépenses sociales, mais elle juge indispensable une modération de leur croissance. Ce ralentissement est possible moyennant la mobilisation de tous les acteurs du système pour plus d'efficience, dans le cadre d'efforts justement partagés et solidaires. L'efficacité ne s'oppose pas à l'équité. L'une et l'autre se conditionnent réciproquement.

C'est l'intensification de cet effort collectif de modération de la dépense qui peut justifier la mobilisation de ressources supplémentaires. Cette dernière doit passer prioritairement – la Cour l'a déjà observé – par une réduction du coût des niches sociales, dont notre rapport sur la sécurité sociale de l'an dernier avait montré une nouvelle fois toute la diversité et le coût, estimé à près de 70 milliards d'euros. Je constate d'ailleurs à cet égard que certaines des mesures récemment annoncées sont directement issues de recommandations que la Cour avait précédemment formulées et que votre Commission avait suggérées.

Au total, la réduction rapide des déficits sociaux et le retour à un équilibre durable, qui ne fasse plus peser sur la génération à venir le poids de la dette sociale, supposent un effort de réforme multiple dans ses points d'application, continu dans sa durée et d'une ampleur à la hauteur de l'enjeu : préserver le haut degré de protection sociale de notre pays.