Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Christian Paul m'ayant interrogée sur les critères de zonage, je vais vous apporter des éléments d'information qui, du reste, intéressent tout le monde, même si ces précisions concernent des dispositions de nature réglementaire.

Je rappelle que, pour les médecins généralistes, le zonage en vigueur date de 2005 et ne concerne que les zones dites sous-dotées. L'objectif était de mieux cibler l'application des aides à l'installation, qu'elles soient d'État – par le biais de mesures fiscales –, de nature conventionnelle ou bien proposées par les collectivités territoriales. Ces zones sont au nombre de 357, correspondent à 4 078 communes et concernent 3,81 % de la population.

En 2008, j'ai souhaité, dans le cadre de la LFSS, modifier ce zonage pour couvrir l'ensemble du territoire national au moyen de cinq types de zones qui représentent cinq niveaux de dotation progressifs en médecins généralistes. La méthodologie retenue laissait volontairement une large part à la concertation locale et au développement des projets de santé du territoire. J'ai souhaité ne pas imposer un modèle mathématique figé et technocratique qui, aussi complexe qu'il puisse être, ne pourrait pas répondre aux spécificités locales.

J'ai ainsi retenu deux critères essentiels qui constituaient déjà le fondement du zonage en 2005 : la densité médicale et l'activité. J'ai laissé aux régions la liberté de complexifier le modèle à volonté et, surtout, je leur ai demandé de mener des concertations approfondies avec l'ensemble des acteurs de terrain afin d'adapter le zonage aux projets d'aménagement de l'offre de soins sur leur territoire. Il s'agit donc d'une démarche pratique et simple. Aussi semble-t-il paradoxal de voir certains demander de la souplesse tout en exigeant des critères de plus en plus élaborés pour une démarche que je souhaite pour ma part avant tout concrète, proche du terrain.

Les résultats de ce travail montrent que les zones les moins dotées recouvrent 16 % du territoire, 9 % de la population et seulement 7 % des médecins, alors que les zones les mieux dotées concernent 3,6 % du territoire, 6 % de la population et 9,6 % des médecins.

Je souhaite que ce zonage soit repris dans les SROS ambulatoires et qu'ils complètent le projet d'aménagement de l'offre de soins en désignant des zones sous-dotées dont il conviendra de renforcer l'attractivité et qui constitueront les sites prioritaires pour l'implantation des médecins boursiers dont nous avons déjà parlé, et des zones sur-dotées concernées par le dispositif de contrat de solidarité proposé par le rapporteur – deux mesures votées hier par l'Assemblée.

Pour aller plus avant dans la définition du socle des critères communs à l'ensemble des zones et des critères d'adaptation locale, j'ajouterai que ces critères doivent prendre en compte la densité de médecins – hors médecins à exercice particulier –, c'est-à-dire leur nombre rapporté à la population de la zone telle qu'elle est estimée par les derniers recensements de l'INSEE, le niveau d'activité des médecins en exercice mesuré par les honoraires, la part des médecins de plus de cinquante-cinq ans, pour anticiper les évolutions, enfin le pourcentage des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans dans la population concernée.

Je suis disposée à introduire des critères optionnels qui permettront d'adapter le zonage aux spécificités locales. Ces critères pourront être de nature plus qualitative. Ils pourraient ainsi tenir compte de l'existence d'une offre alternative de proximité – centre de santé, consultation hospitalière, présence de spécialistes en accès direct –, de particularités géographiques ou économiques – on pense notamment aux zones touristiques sujettes à de fortes variations saisonnières, ou au classement du territoire en zones d'implantations dites fragiles, les ZRR, les ZUS, les 215 quartiers de la dynamique « Espoir banlieues », les zones de montagne ou encore les activités particulières comme le thermalisme.

Certaines régions pourront souhaiter prendre en compte des caractéristiques plus précises liées à l'état de santé de la population, comme la prévalence de certaines pathologies ou le pourcentage des personnes en ALD.

Bien sûr, pour mettre en place ce zonage, les régions doivent disposer d'une marge de manoeuvre, raison pour laquelle, à partir d'un socle commun, je souhaite une qualification à la carte afin de ne pas bâtir un modèle technocratique absurde. Ce point me paraît très important.

L'ensemble de ces critères garantit avant tout un accès géographique aux soins, sans toutefois permettre d'apprécier l'accessibilité financière à l'offre de soins, qui constitue pourtant l'une de mes priorités. Dès lors, l'existence d'une offre de soins suffisante en secteur 1 doit plutôt être prise en compte dans le cadre de l'élaboration des volets ambulatoires des SROS et de la contractualisation avec les maisons de santé pluriprofessionnelles, les centres de santé et l'ensemble des professionnels médicaux libéraux.

Ces considérations livrées à la représentation nationale, j'insiste sur la souplesse de la définition de ces zones et sur l'importance de la concertation. Veuillez excuser la longueur de mon intervention, mais je vous avais promis de vous exposer les critères de définition du zonage. Il me paraissait important de m'exprimer sur ce point au terme de l'examen du titre II.