Intervention de Claude Japhet

L'essentiel des fraudes concerne l'assuré et a plusieurs origines. Il peut reposer sur un système organisé entre l'assuré, le médecin et le pharmacien, qui peut ou non constater la fraude. Deux types de produits peuvent alors être en cause : les traitements de substitution aux opiacés et les produits non utilisés bénéficiant à d'autres personnes non assurées, résidant ou non sur le territoire national.

Les non-résidents viennent – en raison de difficulté d'accès aux soins de certaines populations locales – de trois zones principales : l'Asie – avec parfois le racket de personnes envoyées sur notre sol –, l'Inde et l'Afrique. La fraude résulte d'une prescription légale : si des anomalies sont constatées par le pharmacien, notamment en cas d'interactions, la plupart du temps le médecin maintient sa prescription.

Les ordonnances peuvent également être délivrées par les hôpitaux. Elles sont alors souvent détournées de leur objet et non contrôlables par le pharmacien, celui-ci n'étant pas en mesure, la plupart du temps, de retrouver le prescripteur. Elles peuvent aussi être informatisées et donner lieu à une duplication illégale de la part des assurés, à l'instar des ordonnances apocryphes évoquées précédemment. Dans ce dernier cas, le pharmacien ne peut déceler la moindre anomalie : elles portent sur des produits de consommation courante et adressées le même jour à cinq, dix, vingt ou trente pharmacies. Seule l'assurance maladie est en mesure de détecter ce type de fraude, dans la mesure où elle reçoit au même instant la totalité de l'information, que ce soit grâce à la carte Vitale ou aux attestations.

Autre cas de fraude, qui tend à se développer : celle de l'assuré vis-à-vis du droit. Elle repose sur des attestations sous forme papier, sans limitation de durée, fournies par l'assurance maladie lorsque l'assuré a perdu sa carte. Elles peuvent être reproduites à de nombreuses reprises et présentées aux pharmaciens, qui délivrent leurs produits au regard d'une ordonnance elle-même dupliquée. L'assurance maladie sanctionne alors, la plupart du temps, l'ensemble des pharmaciens ayant indirectement participé à la fraude. Chaque fois que nous lui avons demandé de bloquer les droits, elle s'y est refusée catégoriquement, arguant de l'impossibilité de supprimer des droits en raison d'une fraude.

L'assurance maladie nous envoie une liste d'oppositions nous informant de la validité des cartes Vitale, mais nous n'avons pas de dispositif d'opposition à l'égard des assurés pour des prestations identifiées. Un tel procédé tend cependant à se développer sur le plan national – il a été mis en place dans les Hauts-de-Seine puis étendu à la région d'Île-de-France –, mais selon une procédure assez surprenante : nous recevons quotidiennement sous une forme papier des informations tendant au refus de tel produit à tel assuré – même s'il ne réside pas dans le département ou les environs – sur lesquelles nous n'avons aucun moyen informatique d'exercer un contrôle. Se pose le problème de la transmission de cette information, de manière à permettre à chacun de savoir ce qu'il en est.

Un autre phénomène est lié à la dichotomie entre médecins et pharmaciens et à la fraude de ces derniers. Quand les pharmaciens sont informés que des assurés fraudent sans être sanctionnés – alors qu'eux-mêmes le sont pour des montants pouvant aller de un ou deux euros à des sommes importantes – et qu'ils ne peuvent récupérer l'indu auprès de l'assurance maladie – dans la mesure où ils ont vendu des produits, sur la délivrance desquels ils ne disposaient pourtant d'aucun moyen de contrôle –, certains peuvent être tentés de frauder.

Cela dit, les fraudes pharmaceutiques sont relativement limitées, car nous sommes dans un système de télétransmission : les officines sont totalement informatisées et entièrement sous le contrôle de l'assurance maladie. Il est vrai que ce système se faisait jusqu'à présent en deux temps : la pharmacie télétransmettait la facture et envoyait par courrier l'ordonnance à l'assurance maladie ; dans un premier temps, celle-ci vérifiait si la facture était correcte et s'il n'y avait pas d'anomalies au regard du droit de l'assuré, puis réglait cette facture ; dans un second temps, elle effectuait un contrôle après avoir reçu les ordonnances – lequel était particulièrement lourd au vu du nombre de celles-ci.

Depuis un an, une expérimentation a été lancée avec l'assurance maladie, tendant à scanner et à transmettre à celle-ci les ordonnances, de manière à lui permettre d'avoir en même temps la facture et l'ordonnance. À partir de juin prochain, est prévue une transmission simultanée de ces deux documents, qui permettra à l'assurance maladie de vérifier immédiatement la conformité de l'un à l'autre. Des processus conventionnels permettront également d'accélérer la transmission d'informations.