Intervention de Nora Berra

Le pôle sanitaire de l'Ouest de La Réunion s'adossera au CHU actuellement en cours de constitution. Nous y travaillons avec le ministère de la recherche et de l'enseignement supérieur. Ce projet, comme l'ensemble des propositions, sera instruit après les revues de projets de la première tranche du plan Hôpital 2012, qui sont en cours avec les ARS.

S'agissant du centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre, je confirme que le principe de reconstruction est acquis. Les équipes du CHU et de l'ARS travaillent actuellement au dimensionnement du projet qui sera instruit lors de la seconde tranche du plan Hôpital 2012.

En ce qui concerne le coefficient géographique de la Guadeloupe, rien ne permet de dire aujourd'hui qu'il est insuffisant. Toutefois, le ministère réalisera une étude pour apprécier la justesse du niveau actuel non seulement en Guadeloupe mais, plus globalement, dans l'ensemble des départements d'outre-mer.

Les outils de la coopération sont disponibles, qu'il s'agisse des groupements de coopération sanitaire ou des communautés hospitalières de territoire. Ainsi que vous nous l'avez demandé, nous allons redéfinir et mettre en oeuvre un observatoire des recompositions hospitalières qui nous permettra d'informer chaque année le Parlement sur les avancées objectives en ce domaine.

J'aborde maintenant la question du financement.

Les évolutions organisationnelles doivent être accompagnées et soutenues par un système de financement adapté qui garantisse la performance globale du système hospitalier, entendue comme la conjonction d'un haut degré de qualité et de sécurité des soins et d'une exigence d'efficience médico-économique.

En écho à vos observations et propositions, je rappelle que le système de financement n'est qu'un outil, mais un outil auquel il convient de donner du sens, au service d'une politique.

Messieurs les coprésidents, votre rapport met l'accent sur la nécessité de préserver l'accessibilité aux soins et la qualité de la prise en charge. Le modèle de financement mis progressivement en place à partir de 2004 a atteint un certain degré de maturité et répond à ces deux objectifs.

En matière d'accessibilité aux soins, il y a d'abord l'accessibilité territoriale.

La tarification à l'activité ou T2A a permis une répartition plus harmonieuse des ressources hospitalières entre les différents territoires, en tenant compte de leurs spécificités en fonction des besoins et des profils des patients.

Ensuite, en ce qui concerne l'accessibilité au progrès, la T2A a également permis une meilleure diffusion de l'innovation médicale et pharmaceutique, notamment grâce au mécanisme de la liste en sus des médicaments et dispositifs médicaux.

Enfin, en matière d'accessibilité sociale, depuis 2009, des mécanismes ad hoc ont été mis en place pour permettre une meilleure prise en compte dans le modèle de financement des surcoûts liés à la prise en charge de patients en situation de précarité. En 2010, 150 millions d'euros ont été consacrés à cet objectif, et ce montant sera reconduit pour 2011.

Nous recherchons également une juste allocation des ressources.

Cette ambition constitue le fondement de notre volonté d'élargir progressivement le champ d'application de la T2A aux activités qui en ont été historiquement exclues et qui restent aujourd'hui financées par dotation globale. Je pense aux ex-hôpitaux locaux, aux soins de suite et de réadaptation, et à la psychiatrie.

Le degré d'avancement de ces chantiers est aujourd'hui différent, mais la dynamique est désormais enclenchée comme vous l'avez appelé de vos voeux dans votre rapport, ainsi que M. Malherbe.

En ce qui concerne les hôpitaux locaux, la suppression de cette catégorie juridique a ipso facto entraîné un basculement du financement par dotation de l'activité MCO de ces établissements en T2A. Ce basculement doit intervenir au 1er janvier 2012.

Afin de préparer cette étape importante, de nombreuses études sont actuellement engagées, ou vont l'être prochainement, sur l'évaluation des effets revenus du passage à la T2A, sur l'impact sur l'offre territoriale de soins, sur le recensement des missions d'intérêt général assurées par ces établissements, et sur les modalités d'accompagnement et de formation des personnels. Mes services travaillent, par ailleurs, à la préparation des textes réglementaires d'application de ce nouveau modèle de financement.

Pour les soins de suite et de réadaptation, le modèle cible de la tarification à l'activité doit être mis en oeuvre partiellement en 2012, puis, de manière globale, en 2013. Les contours du dispositif sont désormais bien circonscrits. Cette réforme, fondée sur les données d'activité médico-économiques fines de chaque établissement, suppose également d'importants travaux techniques.

Enfin, concernant la psychiatrie, les perspectives de basculement vers un financement à l'activité sont plus lointaines, mais de nombreuses étapes préparatoires indispensables ont été franchies ces dernières années. Le système d'information en psychiatrie a profondément évolué pour permettre de disposer des données indispensables à la création d'un modèle de financement.

Des travaux complémentaires importants seront néanmoins nécessaires dans les années à venir avant que nous soyons en mesure de mettre en place un modèle de financement opérationnel. Mes services y travaillent d'ores et déjà ; ce chantier ne pourra prendre toute l'ampleur nécessaire qu'après le déploiement prioritaire de la T2A en soins de suite et de réadaptation.

Pour conclure, je veux aborder la question des ressources humaines.

« Il n'est de richesses que d'hommes », c'est pourquoi je souhaiterais terminer mon propos sur votre rapport et mes réponses à vos différentes interventions en insistant sur l'importance du management et la gestion des ressources humaines.

Depuis la publication du rapport de la MECSS, plusieurs autres contributions sont venues nourrir notre réflexion sur le management et sur la gestion prévisionnelle des emplois, des métiers et des compétences – je pense à celui remis à l'issue de la mission confiée au député Laurent Hénart.

Vous avez appelé de vos voeux une stratégie régionale de gestion des métiers et des compétences. Le répertoire 2008 des métiers de la fonction publique hospitalière constitue déjà la deuxième version de ce document. Il nous faut maintenant susciter l'initiative régionale sous la houlette des ARS.

Mais cette démarche ne peut être menée à son terme si nous ne nous donnons pas les moyens d'identifier les compétences attendues et d'adapter les formations correspondantes à chaque métier. C'est le défi que nous nous sommes lancé pour les professions paramédicales engagées dans les démarches LMD. C'est aussi le défi que s'approprient les professions médicales. Il faut s'en féliciter pour les patients.

Nous avons ainsi invité les agences régionales de santé à organiser à l'échelon régional un dialogue social afin d'inciter les établissements, notamment les plus petits, à mutualiser la gestion des ressources humaines. C'est la condition de leur attractivité, car le seul moyen d'offrir à leurs personnels une gestion personnalisée de leurs carrières, l'accès organisé à des formations ainsi que des possibilités de mobilité choisie. Comme vous l'avez noté, il reste encore des progrès à faire pour l'utilisation des nombreux outils mentionnés dans cette réponse.

Vous avez également souligné l'importance de la formation au management et à la conduite du changement des directeurs d'établissement. À notre demande, l'École des hautes études en santé publique porte cette ambition, et ce au travers de l'Institut du management.

Pour autant, notre ambition doit nous porter plus loin. Elle doit concerner les chefs de pôles investis d'importantes responsabilités managériales, tous les membres du directoire appelés à accompagner la dynamique impulsée par le directeur, et, enfin et surtout, tous les cadres relais indispensables auprès des équipes. Dans le prolongement du rapport Mounier-Yahiel, nous entendons bien, avec Xavier Bertrand, donner un nouvel élan aux écoles de cadres soignants, avec la volonté de décloisonner les formations et de reconnaître vraiment le rôle des cadres.

Je voudrais apporter une précision à l'attention de M. Blisko au sujet de la démographie médicale. Vous avez évoqué le numerus clausus. Il est vrai, monsieur le député, qu'il n'a jamais été aussi élevé qu'aujourd'hui, puisqu'il a connu une très forte augmentation ces dernières années. Nous avons mis en place le contrat d'engagement de service public pour les jeunes étudiants et internes qui acceptent de s'installer en zone sous-dotée pour la durée pendant laquelle ils auront perçu l'indemnité, qui est, je le rappelle, de 1 200 euros. Ainsi, 400 contrats d'engagement de service public ont été mis en place pour 2011. À ce jour, 200 ont été signés. Un autre levier est la filiarisation de l'internat.

Vous avez également abordé la question de la formation des IADE, les infirmiers anesthésistes, et des IBODE, les infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État. Une réflexion est en cours, en liaison avec les professionnels et le ministère de l'enseignement supérieur, pour reconfigurer la formation et parvenir à une reconnaissance au grade de master.

S'agissant du financement, il repose en principe sur le budget formation des établissements de santé, parce qu'il s'agit d'une formation par voie de promotion professionnelle, où l'ANFH, l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier, joue donc le rôle de financeur principal.

Vous me permettrez, en conclusion, de saluer l'engagement de tous les personnels à l'hôpital, qu'ils soient directeurs ou agents de service, médecins ou soignants. Il leur est beaucoup demandé en disponibilité auprès des patients, en capacité d'adaptation à de nouvelles organisations et à de nouvelles techniques. Nous leur devons la reconnaissance et la confiance. C'est la condition de leur motivation. La « bien-traitance » des personnels conditionne celle des patients et de leurs proches.

Je vous remercie d'avoir souligné les innovations organisationnelles réussies. Nous nous attachons, avec Xavier Bertrand et l'ensemble de nos services, non seulement à diffuser mais à généraliser les organisations performantes pour un meilleur service auprès des patients. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)