Intervention de Yves Bur

Monsieur le Président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, dans le contexte d'un ONDAM maîtrisé en 2010 à plus 3 % et dont la croissance pluriannuelle est programmée en diminution – 2,9 % cette année et 2,8 % en 2012 –, l'hôpital est confronté à un effort ambitieux de maîtrise de ses coûts. En effet, pour 2011, la prévision de la hausse d'activité est fixée à 2,4 % alors qu'elle était de 1,7 % en 2010, ce qui aura pour conséquence, afin de respecter l'enveloppe tarifaire, une diminution de 0,20 % des tarifs avant la convergence tarifaire et de 0,70 % en moyenne après l'effort de convergence, chiffré à 150 millions d'euros.

Dans ce contexte financier tendu, il est impératif de veiller à la pertinence des actes tarifés pour éviter un effet volume injustifié, mais aussi pour imputer la dépense uniquement sur des actes médicalement utiles. Une démarche d'évaluation de la pertinence des actes me paraît une nécessité quand on connaît la très grande hétérogénéité des pratiques : il me suffit de rappeler ici des exemples comme la progression des césariennes non médicalement justifiées, les différences de prévalence interrégionales d'actes comme l'appendicectomie ou l'utilité douteuse des radiographies crâniennes, pour lesquelles la Cour des comptes a estimé l'économie potentielle à plus de 30 millions d'euros.

Encore faut-il que la diversité des pratiques médicales au sein des établissements hospitaliers, entre les divers établissements et entre les différents territoires, puisse être mieux objectivée et mieux partagée. C'est la raison pour laquelle il me paraît indispensable et urgent que l'assurance maladie publie un bilan national et comparatif par région – qualitatif et quantitatif – de la prévalence des actes et des interventions chirurgicales.

Objectiver des pratiques divergentes non médicalement justifiables constitue un exercice de transparence indispensable pour inciter l'ensemble des acteurs de l'hospitalisation à une réelle prise de conscience sur la pertinence des actes et des pratiques. Cette information doit être élaborée et partagée dans les meilleurs délais car elle permettra, outre l'intérêt pour la santé du patient – objectif premier –, d'engranger des économies latentes. Il faudra, et c'est essentiel, impliquer la communauté médicale à l'intérieur des établissements. La réflexion sur la pertinence des actes doit faire l'objet d'une action au sein de chaque établissement, dans chaque pôle d'activités médicales et de manière transversale. Il est bon de rappeler que la MECSS a proposé de donner un caractère opposable aux guides de bonnes pratiques. Une telle disposition pourrait « remédicaliser » la tarification d'une manière beaucoup plus légitime que certains contrôles engagés par l'assurance maladie en dehors de tout référentiel professionnel partagé par tous.