Intervention de Jean-Luc Préel

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, messieurs les co-présidents, mes chers collègues, la MECSS s'est penchée sur le fonctionnement de l'hôpital public et, après de nombreuses auditions, a présenté un rapport, le 26 mai 2010, avec de nombreuses propositions, quarante-six au total, pour mieux soigner.

L'hôpital, c'est-à-dire les établissements de santé publics, joue un rôle majeur dans notre système de santé. Les missions de service public ont été redéfinies dans la loi HPST – soit quatorze missions –, laquelle permet d'ailleurs qu'elles puissent être exercées par les établissements privés. Cependant, l'hôpital accueille vingt-quatre heures sur vingt-quatre tous les patients, sans aucune sélection, y compris les cas sociaux, les personnes couvertes par l'aide médicale d'urgence et les détenus, prend en charge les soins palliatifs, participe à l'enseignement et à la recherche. C'est donc le pilier majeur de notre système de santé.

Les établissements de santé proposent aujourd'hui 222 000 lits en hospitalisation complète MCO – médecine, chirurgie, obstétrique –, dont 140 000 dans les établissements publics, soit 66 % ; les établissements privés non lucratifs ont 18 900 lits, les établissements privés à but lucratif, 55 800 lits. Les établissements publics totalisent 6 540 000 entrées par an, soit 63 %. Ces derniers assurent donc une grande majorité des séjours de médecine et d'obstétrique, les établissements privés assurant près de 50 % de la chirurgie.

Les établissements ont beaucoup évolué depuis quelques années, ils se sont modernisés grâce à des investissements importants, qui pèsent d'ailleurs sur leur budget. Ils permettent de dispenser des soins de qualité, et disposent de tous les moyens thérapeutiques et de diagnostic, quoique parfois en nombre insuffisant, notamment dans certaines régions. Les pratiques évoluent également avec une diminution importante de la durée moyenne de séjour et le développement des alternatives à l'hospitalisation, parmi lesquelles la chirurgie ambulatoire et l'hospitalisation à domicile – l'HAD.

La loi HPST a modifié la gouvernance. La tarification à l'activité a, elle aussi, un impact important sur le fonctionnement des établissements et sur l'accueil des patients.

Au niveau national, les dépenses de santé remboursables, représentées par l'ONDAM, sont pour 2011 de 167 milliards. Les établissements publics et privés ont un financement prévu de 73 milliards, les établissements MCO publics et privés de 54 milliards, les établissements publics MCO de 39 milliards seulement. Nous sommes donc bien loin du chiffre souvent avancé de 50 % des dépenses de santé, qui se montent, je vous le rappelle, à plus de 200 milliards. Il n'empêche que la loi de financement de la sécurité sociale prévoit un déficit de 10 milliards cette année. Il est donc important d'étudier le fonctionnement de l'hôpital pour veiller à l'efficience, à ce que chaque euro dépensé le soit à bon escient.

Pour obtenir l'efficience, il convient de mobiliser tous les acteurs. Cependant, il faut reconnaître que les établissements de santé sont confrontés à des difficultés, certes financières en raison de déficits – mais ceux-ci sont globalement de l'ordre de 1 %, comme l'a rappelé notre collègue Mallot, ce qui n'est ni dramatique ni insurmontable –, mais aussi à des capacités d'autofinancement dégradées. Récemment, madame la secrétaire d'État, des sanctions financières infligées par la CNAM n'ont rien arrangé ; de plus, elles sont souvent disproportionnées car on ne prend en compte que les mauvais classements et pas les autres. Je souhaite avoir votre opinion sur ces sanctions. Les établissements de santé sont aussi confrontés à une vraie démobilisation des personnels. Le fait que la CME ne vote pas le projet médical, ne se prononce pas sur les décisions importantes concernant l'établissement, contribue beaucoup à cette démobilisation, notamment chez les médecins.