Intervention de Alain Hespel

Le rapport public thématique intitulé « Médecins et hôpitaux des armées » que j'ai l'honneur de présenter aujourd'hui à la Commission de la défense ne traite pas de la seule gestion d'un service de l'État, aussi important soit-il, avec un budget d'environ 1,3 milliard d'euros et plus de 15 600 personnes dont près de 1 900 médecins et plus de 4 500 personnels infirmiers. C'est d'une véritable politique publique qu'il est question.

Le soutien santé des 340 000 militaires et gendarmes en métropole, outre-mer, auprès des forces prépositionnées et en opérations extérieures (OPEX) est la mission première, la raison d'être du SSA. La façon dont celui-ci s'organise pour assurer cette mission fondamentale a naturellement été un axe majeur des analyses de la Cour.

Le cadre dans lequel évolue le service de santé des armées a beaucoup évolué depuis la fin de la guerre froide et la suspension de la conscription. Le SSA a dû être redimensionné en conséquence à la fin des années 1990. Une nouvelle stratégie a alors été définie autour de neuf hôpitaux d'instruction des armées (HIA).

Le service de santé des armées a ouvert ces établissements aux patients civils pour maintenir au plus haut niveau les compétences de ses chirurgiens et spécialistes en leur garantissant un volume d'activité satisfaisant. Dès lors, les hôpitaux militaires ont aujourd'hui une activité civile à plus de 90 % et traitent des pathologies pour la plupart identiques à celles rencontrées dans les hôpitaux civils de taille comparable. La mission de santé civile des hôpitaux militaires est inscrite dans la loi. Mais, jusqu'à aujourd'hui, les modalités d'organisation de cette contribution au service public de santé sont définies en toute autonomie par le seul ministère de la défense, sans réelle concertation avec les administrations de la santé.

Il y a donc une seconde dimension de politique publique qui méritait également d'être analysée, celle de la participation des médecins et hôpitaux des armées au service public de santé.

Nous sommes arrivés à cinq conclusions principales.

La première porte sur le recrutement, la formation et la carrière des médecins militaires.

Le recrutement dès le baccalauréat, après un concours très sélectif, de la grande majorité des futurs praticiens et d'une part notable des personnels infirmiers, est traditionnel, tout comme leur formation dans des écoles de santé militaire. Cela a conduit le SSA à consacrer 105 millions d'euros en 2009 à la formation initiale et continue de ses personnels, dans quatre écoles militaires : Lyon, Bordeaux et le Val-de-Grâce pour les praticiens, Toulon pour les personnels paramédicaux.

La Cour a fait à ce sujet plusieurs remarques et recommandations.

La première concerne les obligations de service et le remboursement des frais de scolarité par les élèves démissionnaires. Durant toute leur scolarité, les élèves sont rémunérés. Ils signent en échange un engagement à servir de huit ans pour les paramédicaux, de neuf à douze ans pour les praticiens. Or, la Cour a noté une généralisation injustifiée des mesures de bienveillance en faveur des élèves démissionnaires, ce qui atténue l'aspect dissuasif de l'obligation de rembourser les frais de scolarité.

Deuxième remarque, le coût des écoles est particulièrement élevé. Y concourt d'abord le sur-encadrement des élèves. Alors que 93 % de sa formation est dispensée dans les universités civiles, le coût moyen de la scolarité d'un élève praticien, hors sa propre rémunération, est d'environ 42 000 euros par an. De plus, le regroupement des écoles de santé de Lyon et Bordeaux sur le site de Lyon a été décidé tardivement – la première promotion exclusivement lyonnaise a commencé sa scolarité à la rentrée 2009 – alors qu'il était prévu dès la création de la nouvelle école de Lyon en 1981. Enfin, le déménagement de l'école d'infirmiers de Toulon sur le site de Lyon, qui aurait permis de créer un seul grand pôle de formation, n'a pas été sérieusement examiné. Une nouvelle école a été construite pour un montant d'environ 40 millions d'euros.

Troisième remarque, la place accordée à la formation militaire des futurs praticiens des armées apparaît faible. Elle ne représente que 4 % du temps de formation des étudiants entre la deuxième et la sixième année. Les exigences accrues des opérations extérieures, en particulier en Afghanistan, nécessitent très certainement une formation militaire plus importante.

La deuxième conclusion de la Cour porte sur le soutien apporté aux troupes en opérations extérieures.

En moyenne, sur les cinq dernières années, le service de santé des armées a déployé annuellement en OPEX, en comptant l'ensemble des rotations et relèves, de l'ordre de 1 600 personnes et 30 équipes chirurgicales. Toutefois, comme il n'a pas développé d'indicateurs ni de statistiques sur les délais d'évacuation des blessés, il n'est pas possible aujourd'hui de dire si les standards OTAN sont bien respectés.

C'est donc une très faible part des effectifs qui est en fait mobilisée en opérations extérieures : 200 emplois équivalent temps plein, soit 2,4 % des effectifs projetables. Le service dispose donc globalement d'un réservoir de personnels largement suffisant pour faire face aux opérations, et, en l'état des opérations militaires, il peut parfaitement remplir ses différentes missions, même si l'on note des différences très sensibles de mobilisation selon les catégories. Au sein d'une même catégorie de personnel, l'effort est très inégalement réparti : entre 2002 et 2008, par exemple, 35 % des chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs ne sont jamais partis et 20 % ne sont partis qu'une fois. La charge réelle des OPEX porte donc sur un nombre très restreint de personnels fortement sollicités.

La Cour a noté plusieurs insuffisances dans l'adaptation du SSA à l'évolution des conflits.

Alors qu'il dispose de services psychiatriques importants, le service de santé laisse les armées développer leurs propres services de soutien psychologique.

Les moyens de transport des blessés restent moins développés que ceux de nos partenaires allemands, avec lesquels il est sans doute souhaitable de davantage les mutualiser.

C'est surtout au niveau tactique, pour l'évacuation des blessés des zones de combat, que la situation reste préoccupante, compte tenu de la faiblesse des équipements héliportés disponibles et des conséquences en termes de délais d'alerte, ceux-ci étant actuellement le double de ceux de l'armée américaine.

Plus généralement, les coopérations et les mutualisations des services et moyens de santé entre armées alliées doivent encore se développer.

Par ailleurs, l'aide médicale apportée aux populations locales doit être développée. L'activité chirurgicale en opération apparaît très faible : un acte tous les trois jours au Liban, trois par jour au Tchad. Les capacités sont nettement sous-utilisées et les équipes ne pratiquent pas assez pour maintenir leur qualification.

La troisième conclusion de la Cour porte sur la médecine d'unité.

Près de la moitié des médecins militaires – 44 % – travaillent au sein des unités ou à bord des navires, que ce soit en métropole, outre-mer ou auprès des forces prépositionnées. Les personnels de la médecine d'unité forment le réservoir principal des personnels de santé qui accompagnent les troupes en opérations. Le coût total de la médecine d'unité représente le quart des dépenses du service de santé des armées.

La Cour a constaté que l'activité quotidienne de ces personnels les prépare peu aux opérations. L'activité de soins est, de façon générale, assez faible, avec six à sept consultations médicales par jour pour un médecin militaire, les trois quarts n'ayant aucun lien avec le service. Les médecins d'unité prennent trop peu part aux gardes d'urgence, que ce soit dans les hôpitaux militaires ou dans les hôpitaux civils plus proches de leur garnison.

Un nombre élevé de consultations sans relation avec le service se fait gratuitement au profit des militaires – 400 000 consultations – et de leurs familles – 34 000 consultations.

Ces consultations posent deux types de problèmes. Elles sont peut-être utiles pour maintenir la compétence généraliste des médecins militaires mais prennent du temps qui pourrait être consacré notamment à des gardes d'urgence hospitalière plus opérationnelles. Le manque à gagner pour le service de santé des armées résultant de la gratuité peut être évalué à 10 millions d'euros. Or, dans le même temps, les soins en lien direct avec le service pris en charge dans le milieu civil ont tendance à croître. Ils représentent eux aussi plus de 10 millions d'euros.

La Cour ne peut que souligner le paradoxe entre, d'une part, des médecins militaires qui soignent gratuitement des civils ou des militaires pour des affections sans lien avec le service, et, d'autre part, des militaires qui se font soigner dans le civil pour des actes en lien direct avec le service. Le rapport rappelle donc la recommandation déjà faite par la Cour en 2002 d'instaurer le paiement des actes sans lien avec le service.

Enfin, la rationalisation du dispositif doit être poursuivie. Il y a aujourd'hui 316 services médicaux d'unité. Cet éclatement explique en partie leur faible productivité. La création des bases de défense devrait permettre de le réduire en développant des centres médicaux plus importants.

La quatrième conclusion de la Cour est relative à la place centrale des hôpitaux militaires dans le dispositif.

Le service de santé des armées entretient neuf hôpitaux d'instruction des armées. Dotés d'un budget global de 800 millions d'euros, soit plus de 60 % du budget du service, ces hôpitaux emploient 8 400 personnes, dont 677 médecins militaires. Ils regroupent près de 2 700 lits, soit l'équivalent du CHU de Toulouse – le quatrième de France. Le financement de ces établissements repose pour plus de la moitié – 416 millions d'euros en 2009 – sur leurs recettes de soins réalisés au profit de plus de 90 % de patients civils à travers une contribution de l'assurance maladie.

Les hôpitaux des armées sont au coeur du dispositif par leur poids financier et humain, leur rôle dans le maintien des compétences des équipes médicales, leur fonction de réservoir pour la constitution des équipes chirurgicales projetées en opération et, enfin, leur capacité d'accueil pour les militaires blessés.

À la fin des années 1990 le service de santé a considéré que la mise en oeuvre du contrat opérationnel qui lui impose de disposer de 48 équipes chirurgicales nécessitait de préserver une structure hospitalière éclatée en neuf établissements. Afin de garantir une activité suffisante aux équipes chirurgicales, il était dès lors nécessaire d'ouvrir largement ces hôpitaux aux patients civils et, en conséquence, de disposer d'hôpitaux généralistes.

La Bundeswehr n'a gardé que quatre hôpitaux et demi, avec moins de 1 800 lits, alors même que cette armée compte encore de très nombreux appelés et que les militaires allemands doivent prioritairement s'adresser aux hôpitaux militaires.

Le Royaume-Uni a, en revanche, retenu une voie radicalement différente. Il a fermé la quasi-totalité des hôpitaux militaires, en raison de leur sous-activité, et signé une convention avec le National Health Service, qui accueille les praticiens militaires dans 32 hôpitaux civils où ils sont insérés en particulier dans des unités de traumatologie. Les militaires britanniques n'ont en fait gardé que les spécialistes qui leur sont directement utiles pour les besoins opérationnels sur les théâtres d'opération et ils s'appuient sur le système de santé civil pour accueillir et soigner les soldats blessés. Le système retenu fait l'objet d'une appréciation positive d'un rapport récent du National Audit Office.

C'est donc en gardant à l'esprit qu'il existe d'autres modèles d'organisation qu'il faut examiner le fonctionnement des hôpitaux militaires.

La mission première, la raison d'être des HIA, est bien entendu militaire. La Cour a constaté que, fin 2008, le contrat opérationnel n'était pas rempli puisque le service de santé des armées ne disposait que de 37 équipes chirurgicales sur les 48 prévues. Cela n'a pas d'impact aujourd'hui, compte tenu du niveau d'engagement des armées, mais, en cas de conflit majeur, le SSA ne disposerait pas des équipes chirurgicales suffisantes en métropole.

La deuxième mission militaire confiée aux hôpitaux militaires est naturellement d'assurer des soins en lien direct avec le service : médecine d'aptitude et d'expertise, soins aux soldats malades ou blessés dans l'exercice de leurs fonctions. En fait, cette activité est aujourd'hui marginale puisqu'elle ne représentait plus que 5,4 % de l'activité de soins totale des hôpitaux militaires en 2009. Cette situation tient à la liberté de choix du médecin et de l'hôpital, qui est reconnue par la loi aux patients militaires comme à tout citoyen. Un nombre croissant de militaires se fait donc soigner dans des structures civiles.

En fait, depuis le début des années 2000, les hôpitaux militaires travaillent très majoritairement au profit des populations civiles. Les trois quarts des patients des hôpitaux militaires sont des civils sans lien avec le monde de la défense, qui se rendent dans un hôpital généraliste de taille moyenne proche de chez eux, lequel jouit en général d'une bonne réputation. Dans ces conditions, l'activité des hôpitaux est diversifiée et proche de celle des centres hospitaliers de taille équivalente, hormis en matière d'obstétrique – cette spécialité n'étant présente qu'à l'hôpital Bégin de Saint-Mandé.

Pourtant, le service de santé des armées n'a pas tiré toutes les conclusions de cette mission de santé publique. Les relations entre le SSA et les autorités sanitaires sont marquées par un manque de concertation. Le premier détermine ainsi ses équipements en fonction de ses propres besoins et les notifie à l'agence régionale de santé, mais il ne tient pas compte en sens inverse des besoins déterminés au plan régional, y compris pour des équipements qui n'ont qu'une vocation civile. L'élaboration du schéma national d'organisation des soins dans les hôpitaux militaires pour 2015 n'a pas été davantage l'occasion de dialoguer avec les autorités civiles. D'une façon générale, cette attitude et la faiblesse du dialogue institutionnel au niveau des agences régionales de santé font que les autorités civiles ne tiennent quasiment pas compte de l'offre hospitalière militaire, sauf pour le traitement des grands brûlés et la neurochirurgie.

Cette absence de concertation a des conséquences financières. Aucun des projets de rénovation importants engagés depuis 2000, au Val-de-Grâce, à Bégin et surtout à Toulon – où l'hôpital Sainte-Anne a été entièrement reconstruit – n'a fait l'objet d'une concertation avec les autorités civiles. Ainsi, un projet évoqué par l'agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte-d'Azur de partage d'infrastructures entre l'hôpital militaire et l'hôpital civil de Toulon, lui aussi en rénovation, a été écarté par le ministère de la défense. La reconstruction de l'hôpital militaire de Toulon a été pourtant, je le souligne, un projet d'envergure puisque 240 millions d'euros ont été investis.

La même attitude du ministère de la défense a aussi été relevée à propos de plusieurs équipements médicaux coûteux sans aucun usage spécifiquement militaire, comme un tomographe à émission de positons (TEP), dont l'installation est normalement réglementée. Le service de santé des armées a décidé d'en équiper l'hôpital de Toulon sans concertation avec l'agence régionale de santé, laquelle a été placée devant le fait accompli.

Le dernier constat porte sur l'activité des hôpitaux militaires. Quel que soit l'indicateur retenu, elle est très faible. Avec 52 %, le taux d'occupation des lits est largement inférieur à celui mesuré dans les établissements civils – 75 % en chirurgie, 85 % en médecine. Les surcapacités sont évidentes, malgré la fermeture de 10 % des lits depuis le début de la décennie. Ces capacités ne sont pas utilisées de façon optimale et leur gestion reste empirique et éloignée des référentiels établis par la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier.

Cette sous-activité est aussi mesurable en chirurgie. En dépit des efforts réalisés depuis 2002, le ratio moyen de 140 séjours chirurgicaux par chirurgien et par an est très inférieur à celui observé dans les centres hospitaliers de taille comparable – 243 séjours chirurgicaux par chirurgien en moyenne. Les blocs opératoires sont sous-utilisés et mal organisés.

La cinquième et dernière conclusion porte sur le coût du SSA pour le ministère et les finances publiques.

Les hôpitaux militaires constituent le premier déficit hospitalier de France. Alors qu'ils ne regroupent que 2 % des capacités hospitalières publiques, leur déficit d'exploitation équivaut à celui cumulé de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, des Hospices civils de Lyon et de l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille.

Je dois souligner la constance de ce déficit, qui représente 53 % des produits d'une année sur l'autre, et le fait que tous les hôpitaux militaires connaissent une situation financière très dégradée. Le déficit des hôpitaux militaires est hors norme. Il est évidemment théorique puisque couvert par une dotation du ministère de la défense : 81 % de cette dernière servent à le couvrir. Cela pèse sur le budget, contraint, du ministère. Ainsi, pour parler équipement des armées, ce déficit hospitalier annuel pourrait servir à acquérir six hélicoptères Caracal ou quatre avions de transport C130.

Le passage à la tarification à l'activité, engagé depuis le 1er janvier 2009 et qui sera achevé en 2015, laisse craindre à terme une aggravation de ces résultats et, par conséquent, une nécessaire augmentation de la subvention du ministère de la défense.

Il faut donc s'attaquer résolument aux causes du déficit.

Il y en a trois principales. D'abord, la proportion de personnels non soignants est beaucoup trop élevée. Ainsi, le personnel administratif des hôpitaux militaires est deux fois plus nombreux que celui des établissements civils. Ensuite, la productivité médicale est trop faible. Avec une recette moyenne d'activité de soins par médecin de l'ordre de 665 000 euros, les hôpitaux militaires se situent parmi les 20 % d'établissements les moins productifs. Enfin, l'organisation des soins doit être améliorée.

L'hypothèse d'un resserrement du dispositif autour d'un nombre réduit d'hôpitaux, comme l'a fait par exemple le service de santé de la Bundeswehr, a été évoquée. Le service de santé doute que cela permette de disposer du même nombre d'équipes chirurgicales, à moins d'accroître significativement la taille des établissements et de rendre plus complexe leur insertion locale. Cette hypothèse de diminution du nombre des hôpitaux autour des plus performants réduirait en tout état de cause mécaniquement l'ampleur du déficit, même si elle n'en résoudrait pas pour autant les causes profondes.

La solution passe en fait par la construction d'une trajectoire de redressement financier crédible et par un véritable adossement aux autorités civiles de santé, adossement refusé jusqu'à présent par les autorités militaires.

Le fonctionnement des hôpitaux militaires repose pour le moment sur une organisation centralisée : un hôpital unique avec neuf implantations régionales. Ce n'est pas là un mode de gestion adapté au pilotage de chaque établissement. Les chefs d'établissement, qui sont des médecins, doivent être formés à la gestion hospitalière et disposer de marges de manoeuvre plus importantes pour redresser les comptes de leur hôpital. Ils doivent aussi pouvoir s'appuyer sur des outils de pilotage plus efficients, notamment en matière de comptabilité analytique.

Mais il est surtout essentiel que les hôpitaux militaires s'adossent réellement au système civil de santé publique. C'est indispensable par exemple au bon fonctionnement des urgences. Plus généralement, il est essentiel que la stratégie des établissements soit définie avec les agences régionales de santé.

En conclusion, le rapport insiste sur le fait que l'organisation actuelle du service de santé découle d'un choix fait il y a dix ans, choix qui n'était pas le seul envisageable.

Les résultats de ce choix sont satisfaisants sur le plan opérationnel, même si le contrat opérationnel n'est pas intégralement rempli et si l'on peut regretter l'absence d'indicateurs OTAN en matière de délais d'évacuation des blessés.

En revanche, le modèle hospitalier retenu pose un double problème : il ne garantit pas un niveau d'activité suffisant aux équipes médicales et il est excessivement coûteux pour le budget du ministère de la défense. Il n'est pas convenable que la dotation budgétaire du ministère aux hôpitaux militaires serve à 80 % à couvrir un déficit d'exploitation qui est la conséquence d'une stratégie reposant sur une activité exercée essentiellement au profit de la population civile. Le ministère de la défense doit mieux hiérarchiser ses priorités budgétaires en faveur des dépenses les plus utiles à la santé des soldats.

La politique d'autonomie des hôpitaux militaires par rapport aux hôpitaux civils doit donc être abandonnée, et le service de santé doit rechercher avec les autorités civiles une stratégie crédible de redressement.

Le message essentiel de la Cour tient dans ces quelques mots : si le service de santé des armées ne parvient pas à améliorer substantiellement et rapidement ses comptes hospitaliers, la question de la pérennité des hôpitaux militaires devra être clairement posée.