Intervention de Frédéric Van Roekeghem

Nous publions un bilan sur ce sujet chaque année – encore faut-il bien savoir ce qu'il mesure. Depuis 2006, nous distinguons fraude, abus et faute. Cette année-là, nous avons tenté de donner une première définition de la qualification juridique de fraude, qui reprenait celle de l'Office européen de lutte anti-fraude : la fraude était définie comme un acte intentionnel de la part d'un ou plusieurs individus visant à obtenir un avantage injustifié ou illégal, lequel créait un préjudice réel, direct et certain pour l'assurance maladie. Depuis un décret du 20 août 2009, sont qualifiés de fraude les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée, au préjudice d'un organisme d'assurance maladie.

Par ailleurs, dans un certain nombre de cas, la volonté n'est pas vraiment délibérée, ou alors il est difficile de la prouver. Il peut également s'agir d'un manquement aux textes, comme dans le cas des ordonnances « bizones » que j'ai déjà évoqué – un exemple intéressant dans la mesure où pour établir le manquement aux textes, le tribunal doit recourir à une expertise médicale.

Lorsqu'il s'agit de fraude donc, au sens d'action délibérée ayant des conséquences financières, nous engageons généralement une action pénale, éventuellement assortie d'une action civile, mais nous nous attachons aussi aux fautes et aux abus. Par exemple, le fait de ne pas appliquer les référentiels médicaux peut être considéré comme une faute, d'un point de vue médical, ou comme un abus.

Cette précision faite, j'en viens au bilan. Nos actions ont un impact de l'ordre de 150 millions par an, montant qui ne comprend que l'effet direct des contrôles. Par exemple, en matière d'arrêts de travail, le bilan ne tient compte que de la conséquence estimée de la mise sous accord préalable des prescripteurs excessifs.