Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

La première question de M. Bur porte sur le bilan, à six mois, des textes d'application de la loi de financement pour 2010. M. Baroin l'a rappelé : le 6 juillet, 25 % des décrets d'application ont été publiés et, pour le champ de la santé stricto sensu, ce pourcentage tombe à 14 %. Conscients qu'il n'est pas satisfaisant, nous faisons le nécessaire pour qu'il soit amélioré de manière rapide et significative. Les concertations menées sur plusieurs projets de décrets importants aboutiront prochainement. Certains textes seront alors transmis au Conseil d'État et aux caisses, tandis que les autres seront contresignés.

Notre retard a plusieurs causes. La loi dite « HPST » a rendu nécessaire l'adoption de plus de 300 textes d'application. Mes services ont été très sollicités par ce vaste chantier et les séances d'examen en section sociale du Conseil d'État sont presque exclusivement consacrées à cette loi. D'autre part, certaines dispositions de la loi de financement ont, par nature, un impact structurant sur notre système de santé, ce qui impose des concertations avec les professionnels concernés par les textes d'application. C'est le cas de l'exonération du ticket modérateur à 100 % des actes de suivi des patients sortis du dispositif d'ALD. L'article 35 n'aura pas d'impact direct, puisque les patients continuent de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des actes de suivi et des examens biologiques, mais son impact indirect, lié à la suppression du forfait ALD de 40 euros pour le médecin traitant, devrait rapporter près de 8 millions d'euros. Par ailleurs, une concertation est nécessaire pour l'extension et l'allégement de la procédure de mise sous accord préalable ou l'extension du dispositif de régulation des dépenses des produits de la liste en sus aux dépenses de transports et des prescriptions hospitalières remboursées sur les soins de ville.

Vous m'avez également demandé si le retard de l'application de la loi de financement aurait des conséquences sur l'ONDAM. C'est un point auquel je suis très attentive. Le comité de suivi de l'ONDAM, que j'ai présidé le 19 avril, avec MM. Baroin et Woerth, a anticipé un risque de dépassement de l'ordre de 600 millions d'euros, avec un effet de base de 100 millions. Nous avons aussitôt mis en oeuvre des mesures correctrices, qui couvriront la totalité du risque : reprise de provisions de 1 % sur la liste en sus, pour 45 millions d'euros, reprise des provisions non engagées sur les produits de la liste en sus à la suite des réintégrations d'anticancéreux, pour 90 millions d'euros, minoration des crédits du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en partie rectificative du projet de loi de financement pour 2011, pour les produits de la déchéance quadriennale dudit fonds, à hauteur de 105 millions d'euros, anticipation des baisses de prix des médicaments, prévue en 2011 et mise en oeuvre dès 2010, pour 100 millions d'euros, révision de la nomenclature concernant les actes de chirurgie de la cataracte, modification du mode de calcul des indemnités journalières, et non-notification des crédits MIGAC dans le secteur hospitalier, à hauteur de 80 millions d'euros. Le gel des crédits a été préconisé par M. Briet mais, puisque ceux-ci seront délégués ultérieurement en fonction du respect de l'ONDAM, mieux vaudrait parler de mise en réserve que de gel. C'est également le cas dans le secteur médico-social, sur lequel reviendront Mmes Morano et Berra, pour 1,1 % de la dotation. Ces différentes actions permettent de couvrir en totalité le risque de dépassement.

J'en viens aux questions sectorielles qui m'ont été posées.

En ce qui concerne la contribution exceptionnelle des organismes complémentaires à la campagne de lutte contre la grippe A (H1N1), le coût des vaccins, plus faible que prévu, est estimé aujourd'hui à 317 millions d'euros, soit 56 % de moins que le coût estimé pour calculer leur contribution. Une baisse du taux s'impose donc et, la loi n'ayant pas prévu d'ajustement automatique, une mesure législative devra intervenir dans la partie rectificative pour 2010 de la prochaine loi de financement. Le rendement attendu de la contribution est de 35 % de 310 millions, soit 110 millions. L'assiette devant s'établir à 32,3 millions en 2010, le taux doit être fixé à 0,34 %. Cette mesure devra également régler les modalités pratiques de récupération pour les organismes complémentaires, puisque, sur le dernier acompte, il faudra vraisemblablement procéder à des restitutions nettes en leur faveur.

Je regrette autant que M. Bur la baisse du prix de certaines cigarettes, que je juge irresponsable. Même si elle concerne peu de fabricants, ceux-ci sont particulièrement percutants auprès des jeunes et des femmes. Or, le tabac est un facteur de mortalité important : il cause 60 000 décès par an, dont 33 000 imputables au cancer des voies aériennes. Le dispositif actuel laisse aux industriels une trop grande marge de contournement, qui s'exerce au détriment de la santé publique. Je me réjouis donc que le ministre du budget prévoie, dans le prochain projet de loi de financement, un dispositif de substitution au mécanisme du prix seuil. La faculté de fixer le niveau des minima de perception, comme il le fait dans d'autres domaines, entre zéro et la limite fixée par le droit de consommation applicable à la cigarette de la classe de prix la plus demandée lui sera déléguée. Les minima pourront ainsi être relevés lors de chaque homologation ou à tout autre moment de l'année. L'entrée en vigueur du nouveau dispositif serait fixée au 1er janvier 2011.

En ce qui concerne les agences régionales de santé (ARS), l'arrêté prévu à l'article 59 est en cours d'élaboration. Il prévoit une contribution des régimes d'assurance maladie de 117,91 millions d'euros au titre du fonctionnement et de 10,08 millions d'euros au titre des actions de prévention. Les budgets primitifs des agences régionales, validés par les ministres de tutelle et publiés le 1er avril 2010, intègrent les contributions des régimes d'assurance maladie à hauteur de 94,56 millions d'euros. Les premières décisions modificatives en cours d'approbation par leur conseil de surveillance intègrent les compléments de ces contributions, qui représentent 33,43 millions d'euros.

Les ARS disposent des autorisations budgétaires pour recruter et payer la totalité des personnels transférés des régimes d'assurance maladie, mais en trésorerie, elles n'ont pas encore reçu les versements de ces régimes. En revanche, dès le 2 avril, elles ont perçu 80 % de la dotation de la subvention de l'État. Sur la base de cette trésorerie, elles peuvent assurer le paiement de leur personnel, qu'ils proviennent de l'État ou de l'assurance maladie. Il serait néanmoins judicieux que les premiers versements interviennent en septembre.

En ce qui concerne l'article 60 et le dispositif ANTARES, le projet d'arrêté est rédigé. Il prévoit le versement d'une dotation de 9,54 millions d'euros au bénéfice du fonds de concours ouvert par le ministère de l'intérieur, qui recueille l'ensemble des contributeurs. Le projet d'arrêté est inscrit au prochain ordre du jour du conseil d'administration de la CNAMTS. Il pourra ensuite être signé et publié. Le transfert qu'il prévoit est financièrement neutre pour l'assurance maladie. La dotation MIGAC, qui avait été identifiée à cet effet, sera gelée à due proportion du montant figurant dans l'arrêté.

L'article 48 prévoit la transposition de la tarification à l'activité (T2A) aux hôpitaux locaux, mesure très attendue par ceux-ci. J'en ai encore eu confirmation hier, en visitant avec le Président de la République l'hôpital local de Brie-Comte-Robert. La transition doit cependant être précédée d'une série de travaux techniques recensés en lien avec l'Association nationale des hôpitaux locaux. Tous les établissements doivent transmettre leurs données d'activité, comme le font actuellement 90 % d'entre eux. L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) accompagnera les 10 % qui rencontrent des difficultés dans ce domaine. Il faut également garantir la qualité du codage, dont l'exhaustivité est en cours d'évaluation par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), préparer la facturation – les prérequis seront définis par l'ATIH, en lien avec la CNAMTS –, et estimer l'impact financier des effets revenus liés au passage du financement de la dotation globale à un financement par la T2A. Une évaluation est en cours. Ce projet, piloté par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), sera suivi et coordonné au sein d'un comité de pilotage composé de l'Association nationale des hôpitaux locaux, de l'Association nationale des médecins généralistes des hôpitaux locaux, de l'ATIH et de la direction de la sécurité sociale. Une fois ces travaux menés à bien, le projet de décret sera préparé. Sa publication interviendra en 2011.

Toujours à l'article 48, l'arrêté dit Puigcerdà n'a pas encore été pris non en raison de difficultés particulières, mais parce que sa publication ne correspond pas à un besoin urgent, compte tenu du stade d'avancement du projet. La mise en service de l'hôpital, que j'ai visité il y a quelques semaines, n'est prévue que pour 2012.

J'en viens à la question de M. Door sur la dotation pour 2010 de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Compte tenu de la programmation prévisionnelle pour 2011 en produits de santé, qui s'élève à 104 millions d'euros, dont la moitié est à la charge de l'assurance maladie, j'envisage de ne pas doter l'EPRUS en 2011 de la part assurance maladie. Dans ces conditions, la sous-exécution, fin 2011, des crédits d'assurance maladie sera réduite à 139 millions d'euros.

S'agissant de la responsabilité civile et professionnelle des médecins, l'article 44 a permis de faire quelques progrès, en créant la possibilité pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) de se substituer aux professionnels de santé, non seulement en cas de transaction amiable, mais en cas de contentieux. J'ai pris l'engagement devant vous de doubler le montant de la garantie plancher et de relever le plafond de l'aide de l'assurance maladie à la prime d'assurance à 19 800 euros par an, contre 18 000 euros actuellement. Bien que des progrès soient intervenus, les praticiens libéraux ont fait savoir par un mouvement de grève que ces mesures leur semblent insuffisantes. Selon eux, l'augmentation du plancher de garantie pourrait provoquer celle des cotisations. De plus, l'article 44 n'éloigne pas complètement le risque de ruine des professionnels, puisqu'il n'instaure aucun dispositif d'écrêtement des indemnités dues par un professionnel ayant entraîné une pathologie évolutive ne se consolidant qu'à l'âge adulte. Nous avons donc, M. Baroin, Mme Lagarde et moi-même, confié à M. Gilles Johanet, ancien directeur de la CNAMTS et conseiller référendaire à la Cour des comptes, une mission de concertation pour prendre contact avec l'ensemble des professionnels – libéraux, assureurs, représentants de l'ONIAM –, afin de proposer des améliorations au dispositif prévu à l'article 44, évaluer les conséquences d'un relèvement du plancher de garanties sur l'évolution des primes d'assurance et imaginer éventuellement des mécanismes d'encadrement. M. Johanet rendra ses conclusions avant la fin de ce mois. Nous envisagerons alors des mesures que nous vous proposerons dans la prochaine loi de financement.