Intervention de Laurent Degos

La HAS est une autorité indépendante – ce qui implique de se plier aux règles de la transparence, sur le plan tant des résultats que des méthodes, le médicament étant au centre de tous les acteurs de la santé –, dont le caractère scientifique signifie, ce qui fait sa force, qu'elle ne travaille pas dans l'arbitraire, mais sur des bases scientifiques, conformément aux méthodes de l'evidence based medecine, c'est-à-dire la médecine par la preuve. Afin de renforcer cette indépendance, outre le fait qu'un guide de gestion des conflits d'intérêt existe, les déclarations de conflit d'intérêt, de la part aussi bien des experts, des membres du collège que des responsables de la HAS, sont rendues publiques, et un groupe extérieur, présidé par M. Vigouroux, conseiller d'État, intervient en matière de déontologie et de règlement de tels conflits.

Le périmètre d'action de la Haute Autorité comporte trois grands domaines.

Tout d'abord, l'évaluation des technologies de santé, ce qui consiste à évaluer les médicaments, les dispositifs et les actes, dans le dessein d'aider le décideur – dans le cadre du service médical rendu et de l'amélioration de celui-ci – ainsi que les professionnels – dans le cadre du bon usage ;

Ensuite, les recommandations de bonne pratique médicale en matière de santé publique et de sécurité des soins ;

Enfin, l'action, puisque la HAS dispose des moyens de certifier à la fois les établissements hospitaliers et, par le biais de l'évaluation des pratiques professionnelles, tous les médecins, et qu'elle joue également un rôle en matière de prise en charge des maladies chroniques et de certification de l'information, laquelle va jusqu'à la certification de la visite médicale, ce que la France est seule à pratiquer.

Dans cet esprit, quatre objectifs guident la Haute Autorité.

Le premier est celui de la transversalité, c'est-à-dire le souci d'une vision globale du médicament au sein de la stratégie médicale, ce qui permet de préconiser des recommandations, et, en matière d'action, d'intervenir au niveau de la pratique professionnelle, de l'information et de la prise en charge à 100 %. La vision globale permet ainsi de mettre en lumière certains problèmes, par exemple le fait qu'un médicament aux effets modestes, mais au service médical rendu (SMR) suffisant, entrant dans une médication d'affection de longue durée (ALD), soit automatiquement pris en charge à 100 %.

Le deuxième objectif tient à une approche plus globale de la qualité, qui permet de replacer le médicament dans son contexte organisationnel et économique, sans oublier l'aspect sécurité des soins. Outre le fait que l'aspect médico-économique ne rencontre plus d'obstacles d'ordre culturel de la part des médecins, l'appréciation du coût du médicament peut répondre à différents critères : une approche coûtutilité comme en Grande-Bretagne – combien d'années de vie difficiles le patient est-il prêt à sacrifier pour une année de vie en bonne santé ? – ; une approche subjective – combien le patient est-il prêt à payer pour que le médicament soit pris en charge ? – ; ou une approche nouvelle coûtefficacité, telle celle sur laquelle les Allemands travaillent, mais à condition de l'aborder de manière séquentielle, c'est-à-dire en examinant d'abord l'aspect médical et, ensuite seulement, l'aspect économique.

Le troisième objectif porte sur l'évaluation continue. En France, dès que l'AFSSAPS autorise la mise sur le marché d'un médicament, la HAS détermine si celui-ci doit être ou non remboursé et à quel prix, alors qu'à l'étranger les listes ne sont pas positives, mais négatives – c'est-à-dire qu'après deux ou trois ans de vie, il peut être décidé que tel médicament n'est plus remboursé – et le prix d'un médicament y est d'emblée fixé par l'industriel. Encore faut-il, une fois la mise sur le marché intervenue, surveiller le médicament : tel est l'objet des études post-AMM.

Le quatrième objectif, enfin, a trait au bon usage du médicament, ce qui oblige la HAS à être lisible – par le biais d'édition de fiches courtes et très simples – et visible – en faisant connaître son action dans différents organes de presse –, effort de lisibilité et de visibilité auquel la Cour des comptes a rendu hommage. Dans le même esprit, il revient à la Haute Autorité de changer la culture des médecins dans leur pratique, et de réfléchir aux moyens de permettre une appropriation par tous les acteurs. C'est sur la base de l'avis de tous les professionnels que, par exemple, un plan d'action en matière de psychotropes, qui sera conduit par la direction générale de la santé, a été défini.