Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Les crédits du ministère de la santé et ceux de l'assurance maladie sont en effet sans commune mesure. Cependant, les crédits du ministère ont un rôle essentiel : ils marquent l'implication de l'État et constituent un levier fort en matière de santé publique et d'exercice de la solidarité nationale.

La mission « Santé » regroupe désormais l'intégralité des crédits de l'État consacrés à la santé publique, à la prévention sanitaire et à l'accès aux soins – hormis les crédits relatifs aux personnels. Ce regroupement permet une meilleure visibilité de l'action publique. Il résulte d'une demande expresse du Parlement. Sont désormais regroupés les crédits de la mission « Santé », ceux de la mission « Solidarité, intégration » et ceux de la mission « Sécurité sanitaire ».

M. Jean-Louis Préel a regretté l'absence d'un vrai débat annuel sur la santé. J'ai le sentiment, sortant de l'examen du PLFSS, que cet examen a été l'occasion, pour chacun de ceux qui y ont participé, de donner sa vision sur l'ensemble des politiques de santé.

Il est toujours possible d'organiser, de surcroît, des débats thématiques. Le Sénat le fait ; j'y serai demain pour un débat sur l'hôpital. Je suis à la disposition de l'Assemblée nationale ; la balle est dans votre camp.

Monsieur le rapporteur spécial, le budget de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, l'INPES, est en cours de finalisation et il sera examiné par son conseil d'administration le 26 novembre prochain. Il est prévu un montant de dépenses de 113 millions d'euros, en hausse de 5 millions d'euros par rapport à la prévision d'exécution pour 2008, qui est de 107 millions d'euros. Ces crédits permettront de prendre en compte les priorités du ministère pour 2009, y compris une campagne pour les soins palliatifs.

Quant aux recettes de l'INPES pour 2009, elles sont composées, outre la subvention pour charge de service public versée par le ministère de la santé, d'une dotation de 66,2 millions d'euros versée par la CNAM en application d'une convention triennale 2007-2009, et de 2 millions d'euros d'autres ressources : taxe sur les messages sanitaires, convention signée avec la Caisse nationale solidarité autonomie, ventes de produits – abonnement, inscriptions à des journées de formation, de prévention – , et produits financiers.

Quant à la taxe frappant les annonceurs ne diffusant pas de messages de prévention sanitaire, son faible produit montre que les annonceurs ont joué le jeu. Fin 2008, le produit de la taxe s'élevait à 140 000 euros seulement, en provenance pour l'essentiel de deux départements : le Rhône et la Seine-Saint-Denis. Le produit de la taxe a donc été évalué de façon plus réaliste dans le budget pour 2009 : 300 000 euros. Nous le réviserons à la baisse en cours d'année si nécessaire. L'équilibre du budget est assuré par un prélèvement sur un fonds de roulement qui reste extrêmement important à ce jour.

Les politiques de santé et de protection contre les maladies ont été orientées vers le curatif. Nous avons encore en France trop de décès avant 65 ans qui auraient pu être évités, ainsi que des inégalités liés à la géographie, à l'appartenance à une classe sociale, ou au sexe. Une telle situation est contraire à l'égalité républicaine.

Le Président de la République a fait de la prévention une de ses priorités en matière de santé. Dans le discours qu'il a tenu à Bletterans, dans le Jura, il a fixé l'objectif ambitieux que les crédits consacrés aux politiques de prévention soient augmentés de près de 50 %, soit 10 % des dépenses de santé au lieu de 7 %.

La prévention et la promotion de la santé font partie du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », que nous allons examiner dans les prochaines semaines.

Le projet régional de santé fixera les objectifs et les orientations à atteindre dans une période donnée, et comprendra un schéma régional de prévention. Sa mise en oeuvre pourra faire l'objet de contrats locaux de santé, conclus notamment avec les collectivités locales. Celles-ci, et je les salue, ont anticipé la démarche du projet de loi, qu'il s'agisse de promotion de la santé, de prévention, ou des politiques de soin et d'accompagnement médico-social.

Deux instances régionales seront spécifiquement en charge des questions de prévention : la conférence régionale de santé, qui participera à la définition de la politique régionale de santé et comportera une commission spécialisée de prévention ; la commission de coordination, qui associera les services de l'État et les organismes compétents de prévention pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions de prévention dans chaque région. Il s'agit d'un dispositif novateur.

La Haute Autorité de santé disposait à la fin de 2006 d'un fonds de roulement de 48,2 millions d'euros, ce qui correspondait à plus de huit mois de fonctionnement de l'année 2007. Vous connaissez mon aversion pour les fonds de roulement non utilisés. Le fonds de roulement a donc légitimement été apuré par une diminution de la subvention de l'État, qui est passée de 10 millions d'euros environ en 2006 à 1 million d'euros en 2007, et à 2,5 millions d'euros en 2008. Cette opération permettra au fonds de roulement d'atteindre un niveau raisonnable à la fin 2008.

En parallèle, la ressource essentielle de la Haute Autorité de santé, c'est-à-dire la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires, devrait baisser de 5 millions d'euros environ sur la période 2009-2011 sous l'effet de l'efficacité de la politique gouvernementale de diminution de la consommation de médicaments. À cet égard, les résultats obtenus il y a quelques jours sur la consommation des antibiotiques sont très encourageants. Au regard de cette nouvelle donne, la subvention de la Haute Autorité a été fixée à 6 millions d'euros pour l'État, et – en vertu du principe du un euro par l'État, pour deux euros par l'assurance maladie – à 12 millions d'euros pour l'assurance maladie. Cette dotation apparaît équilibrée, et comme je m'y étais engagée l'an dernier, nous allons modifier le calendrier de perception de la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques, qui est versée aujourd'hui en fin d'année. L'article 14 du PLFSS prévoit qu'elle le sera désormais pour moitié le 1er juin, et pour moitié au plus tard le 1er décembre. Si la subvention de l'État se révélait insuffisante, nous y remédierions dans le cadre de la fongibilité interne du programme.

Trois d'entre vous m'ont interrogée sur le nouveau plan VIH. La présentation fusionnée du programme améliore apparemment la lisibilité des dépenses, ce qui faisait partie des objectifs visés : faire en sorte que chacun puisse mieux comprendre la synergie entre les différentes dépenses. En 2009, les projets de santé publique relatifs aux virus de l'immunodéficience humaine, les VIH, seront financés sur trois lignes budgétaires. Toutefois, c'est une source de confusion, ce qui est regrettable.

Au total, outre les 23 millions d'euros consacrés au SIDA par l'INPES, les crédits disponibles pour conduire les projets de prévention en matière de VIH seront en légère hausse par rapport à 2008 : ils s'élèveront à 37,5 millions d'euros, soit 200 000 euros de plus environ, après avoir été augmentés, à ma demande, de près de 1 million d'euros en 2008 par rapport à 2007. Plus précisément, les dotations à la sous-action « Lutte contre le VIH-SIDA » seront en baisse avec 30,1 millions d'euros, dont 23,3 millions mis en oeuvre principalement dans le cadre des groupements régionaux de santé publique. Mais les crédits de la sous-action « Soutien à la territorialisation des politiques régionales de santé publique » passeront de 4,3 millions d'euros à 11 millions d'euros en 2009, notamment pour financer les ateliers santé-ville. Au sein de l'action « Accès à la santé et éducation à la santé », la sous-action « Santé des populations en difficulté » sera dotée de 11,2 millions d'euros, contre 7,3 millions en 2008. Cette répartition des financements traduit la mutualisation d'une partie des crédits destinés à la lutte contre les VIH et les infections sexuellement transmissibles dans le cadre des groupements régionaux de santé publique pour les publics précaires et vulnérables à plusieurs titres en matière de santé. Il s'agit par exemple des actions en faveur des migrants, des toxicomanes, des jeunes, des personnes prostituées, des détenus.

Cela étant, si la nouvelle présentation, faite à votre demande, dans un souci de transparence, devait semer le doute sur le montant des crédits consacrés à la lutte contre le SIDA, je demanderais à revenir à l'ancienne présentation. Ce serait un comble que des crédits stables, voire en augmentation, apparaissent en baisse uniquement parce qu'ils sont répartis autrement.

Vous m'avez également interrogée sur l'élaboration de la prochaine loi de santé publique. La loi du 9 août 2004 a introduit une véritable culture de la santé publique et de la prévention. Elle tendait à réduire la mortalité et la morbidité évitables, de même que les inégalités de santé, en impliquant le Parlement. Selon cette loi, le Gouvernement doit présenter tous les cinq ans l'impact de sa politique sur l'état de santé de la population.

La mise en place des agences régionales de santé et l'évolution du contexte national de pilotage des politiques de santé impliquent de définir une nouvelle architecture de la planification régionale de santé. C'est ce que nous avons prévu dans le cadre de la loi que M. le président Préel a bien voulu appeler la « loi Bachelot ». La révision de la loi de 2004 interviendra en complément de ce projet de loi, pour tenir compte de l'évaluation en cours, par le Haut conseil de la santé publique, des objectifs, des indicateurs et des principaux plans de santé publique : maladies rares, santé mentale, cancer…

S'agissant du calendrier, le rapport intermédiaire relatif à l'évaluation des 100 objectifs – on peut s'interroger sur la pertinence de définir 100 objectifs – sera publié fin 2008, celui sur le plan « Cancer » fin janvier 2009, celui sur le plan « Maladies rares » en mars 2009, et l'avis du Haut Conseil de santé publique sur la révision des 100 objectifs en juin 2009. Le projet de révision de la loi sera préparé pour la fin 2009, ce qui est cohérent avec la mise en place des agences régionales de santé.

Autre question de M. le rapporteur spécial sur la CMUc, le décret d'application du projet de loi de finances pour 2008 concernant la suppression du tiers payant et la non-prise en charge du ticket modérateur si le bénéficiaire de la CMUc est hors parcours de soins n'est pas encore paru. Mes services travaillent de concert avec ceux de l'assurance maladie pour établir le dispositif fonctionnel le plus efficace possible et pour éviter toute contestation, notamment entre les professionnels de santé et les caisses.

En ce qui concerne l'alignement du calcul du forfait d'allocation logement pour les bénéficiaires de la CMUc avec celui du RMI, l'économie attendue est de 14 millions d'euros, et le nombre de bénéficiaires concernés est évalué entre 40 000 et 50 000 personnes.

Vous avez regretté, monsieur le rapporteur spécial, que je ne vous pas réservé l'exclusivité de mon annonce sur la majoration de 25 % de l'allocation d'accès à la complémentaire santé, qui passera de 400 à 500 euros, mais, au cours du débat du PLFSS, j'ai eu l'occasion de dire que je souhaitais augmenter de façon significative l'accès à la complémentaire santé. C'est un des axes forts de ma politique d'égalité dans l'accès aux soins des plus démunis. J'ai un peu avancé sur le sujet. Les 10 millions d'euros supplémentaires nécessaires seront supportés sans difficulté par le fonds CMU.

Les comités régionaux d'éducation à la santé, les comités départementaux d'éducation à la santé sont des acteurs importants des politiques de promotion de la santé, qui remplissent des missions de documentation et de formation. Ils sont financés par les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, mais aussi par le biais d'appels à projet de l'État, de l'assurance maladie, de l'INPES, des villes ou des conseils généraux, et, depuis 2007, des groupements régionaux de santé publique. Les relations entre l'INPES et les CRES sont bonnes, mais il faudrait structurer ce réseau et les services qu'il offre. Il importe ensuite de définir un mode de financement des ARS pour permettre à ces organismes d'exister au plan régional. La fédération nationale de ces comités a entamé une réflexion pour mieux structurer son soutien et développer de véritables pôles de compétence. Je soutiens totalement ce projet.

M. le rapporteur spécial, M. le rapporteur de la Commission des affaires sociales, M. Jean-Pierre Door m'ont interrogée sur la multiplicité des agences intervenant en matière de santé. Ils souhaitent qu'une réflexion soit menée à ce sujet. Cela a été le cas avec la révision générale des politiques publiques, et il est ressorti d'un certain nombre de réflexions qu'une fusion de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, l'AFSSA, et de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, l'AFSSET, pourrait opportunément aboutir à la création de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, de l'environnement et du travail. Cette réforme serait d'autant plus facile que les deux agences sont voisines à Maisons-Alfort et que les points de convergence entre les deux agences sont nombreux. L'AFSSET a pour mission de protéger l'homme des risques de l'environnement, y compris dans le contexte professionnel – c'est donc une agence de sécurité sanitaire –, tandis que l'AFSSA a une compétence en ce qui concerne les OGM et en matière d'évaluation des pesticides. L'AFSSA couvre aussi pour partie la protection des travailleurs agricoles en procédant à l'évaluation des risques pour les utilisateurs des intrants végétaux et contribue en outre à l'évaluation des biocides, qui relèvent de la compétence de l'AFSSET, par l'intermédiaire de son laboratoire de Fougères. Le trait d'union pourrait être la contamination de la chaîne alimentaire. Cette fusion aurait donc toute sa légitimité et elle permettrait un renforcement mutuel, surtout de l'AFSSET qui pourrait bénéficier ainsi de la puissante maîtrise d'ouvrage de l'AFSSA. En matière d'efficience, une partie des laboratoires de l'AFSSA pourraient travailler sur des politiques de santé environnementale, ce qui permettrait d'aller plus vite pour l'expertise d'urgence.

En revanche, tout scénario visant à toucher au périmètre de l'Institut national de veille sanitaire me paraît à proscrire. L'INVS, conçu sur le modèle des centres de prévention et de contrôle des maladies d'Atlanta, remplit des missions de surveillance et d'alerte universelles, non seulement sur les maladies transmissibles, mais sur l'état de santé des populations et sur l'ensemble des menaces sanitaires. Il doit rester au centre du dispositif de sécurité sanitaire.

Le pilotage des agences sanitaires, sur lequel Jean-Luc Préel m'a interrogé, a été conforté par les travaux de la Révision générale des politiques publiques. En ce domaine, nous souhaitons stabiliser l'organisation du dispositif des agences et nous diriger vers la notion « d'État stratège », en dépassant la conception classique de la tutelle et en clarifiant le positionnement des agences dans le cadre des nouveaux référentiels de gestion publique induits par la LOLF.

Dans ce but, deux grands leviers sont mobilisés. Le premier est la construction progressive d'un système d'agences liées à l'État par des contrats pluriannuels. Ainsi, 2008 aura été la première année pleine de fonctionnement des contrats pluriannuels Étatagences signés courant 2007. La généralisation de la couverture contractuelle, un moment suspendue à cause de la RGPP, est prévue pour 2009.

Deuxième levier, le renforcement de la coordination et des approches partagées entre la Direction générale de la santé et les agences, grâce à un dispositif complet de rencontres périodiques. J'ai moi-même installé, sous la direction du directeur général de la santé, Didier Houssin, le premier comité d'animation du système d'agences, le CASA, qui réunit les directeurs généraux sur des sujets « métiers ». Par ailleurs, le comité des secrétaires généraux traite des sujets de gestion pour optimiser les fonctions « support ».

Jean-Pierre Door m'a interrogé sur la lutte contre la tuberculose, qui est de la compétence de l'État depuis le 1er janvier 2006. Nous devons rester extrêmement vigilants face à cette maladie, dont l'incidence augmente chez les populations les plus vulnérables : personnes âgées, sans domicile fixe, migrants, notamment en Île-de-France et dans les grands centres urbains, où se développent des souches multi et ultra-résistantes. Pour répondre à cette préoccupation de santé publique, j'ai lancé en 2007 un programme de lutte contre la tuberculose en France, organisé en six axes et orienté vers deux objectifs généraux : consolider la diminution progressive de l'incidence de la tuberculose maladie et réduire les disparités. Vous connaissez les actions entreprises, puisqu'elles ont été élaborées avec vous.

Un comité de suivi de ce programme, qui accompagne et évalue sa mise en oeuvre, a été installé en avril 2008. Des crédits déconcentrés, à hauteur de 28 millions d'euros, financent soixante-quinze établissements publics de santé et neuf centres de santé dans cinquante-trois départements dont les conseils généraux ont renoncé à cette compétence.

En ce qui concerne l'amélioration de la lutte contre les résistances, les équipes qui prennent en charge les patients s'assurent en général de l'observance du traitement. Votre préoccupation rejoint toutefois la politique que je souhaite mener en matière d'éducation thérapeutique du patient. Dans ce domaine, la mission que j'ai confiée à MM. Saout, Bertrand et Charbonnel recevra une concrétisation dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », et un programme sera spécialement dédié à la tuberculose.

Vous connaissez mon implication s'agissant de la préparation à une éventuelle pandémie grippale. Elle a fait de notre pays l'un des mieux préparés au monde selon l'OMS. Sur ce sujet, je laisse la parole à Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, afin qu'il fasse le point sur les stocks et sur l'EPRUS, l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires.