Intervention de Marc Bernier

La Mayenne revient de loin. Elle a connu des grèves de médecins dures. Puis, grâce à l'organisation mise en place pour la permanence des soins, elle a fait école. Cela étant, chaque bassin de vie a ses particularités. Le numerus clausus régional serait logique et cela fait longtemps qu'on en parle. Quant à la liberté d'installation, il est question non pas de coercition, mais de « désincitation », ce qui signifie qu'il faudrait, si des mesures « désincitatives » ne suffisent pas à freiner les installations de professionnels en zone sur-dotée, passer à des choses plus sérieuses. Il n'est pas question d'imposer quoi que ce soit aux internes, mais les étudiants qui n'en sont pas encore là pourront se voir appliquer ces mesures. En contrepartie, ils recevront des offres de formation. C'est du donnant-donnant. La télémédecine, c'est l'avenir de l'aménagement du territoire. Les zonages devront être revus pour tenir compte des réalités de terrain, afin d'éviter les effets de seuil tant au sein des départements qu'entre eux.

C'est vrai, Madame Orliac, il faut revaloriser la médecine générale. En 2006, 330 postes sont restés vacants et 461 en 2007, ce qui prouve bien que le métier n'est guère attractif. Le problème récurrent vient de ce que la médecine générale est devenue une spécialité, sans en avoir les avantages. S'agissant de la permanence des soins, le volontariat ne marchant pas, il faudra bien en venir à une forme d'obligation, quitte à accorder des contreparties. Paradoxalement, on n'a jamais eu autant de médecins en France et on ne cesse de parler de désert médical ! Cela va bien finir par arriver pour de bon avec les départs massifs à la retraite, y compris de certains qui ont moins de soixante ans. La féminisation n'est pas en cause, mais on observe que 10 % des diplômés de médecine générale n'exercent jamais la médecine. Ne pourrait-on pas faire quelque chose ? Il y a aussi les femmes qui arrêtent leur activité pendant une dizaine d'années et qui veulent la reprendre ensuite. Il faut les aider à mettre leur formation à jour.

Madame Greff, nous sommes d'accord sur l'importance de la prise en charge globale du patient et des stages obligatoires, au début et à la fin des études, chez les médecins ruraux. On apprend beaucoup plus auprès d'un médecin âgé, et cela l'aide à trouver un successeur – le problème est là.

Je préfère parler de coopération entre professionnels de santé, plutôt que de délégation de tâches.

Il faudra prendre contact avec la direction de l'hospitalisation et des soins à propos de la réforme LMD.

Madame Bouillé, la féminisation n'explique rien, mais c'est un constat. Les femmes réussissent mieux aux concours et, même si elles ne représentent pas encore 70 % des médecins en exercice, cela va changer très vite puisque 75 % des diplômés sont des femmes. C'est pour cette raison qu'il faut favoriser l'exercice, et non l'installation, faciliter l'exercice à temps partiel.

J'ai été très sensible aux compliments de Pierre Morange, qui connaît admirablement le sujet. Christian Paul et moi-même nous félicitons du consensus qui entoure ce rapport. Ce n'est pas si fréquent. Nous nous réjouirions de pouvoir présenter des amendements en commun au nom de la commission des affaires sociales. Cela aurait de l'allure !

Il est difficile, j'en conviens, d'imposer la permanence des soins à des généralistes qui exercent un métier dévalorisé. Il faut agir en amont pour le rendre plus attractif, en leur donnant des mandats de santé publique. Les médecins généralistes ne veulent pas se contenter de rédiger des ordonnances toute la journée. Les contrats hospitalo-ambulatoires sont une proposition importante, tout comme la « forfaitisation », d'une part de leur rémunération au titre de leurs missions de santé publique.

Quant à la maîtrise des coûts, nous n'avons pas fait d'estimation de l'incidence financière de nos recommandations, mais la coopération entre les professions de santé devrait se traduire par un transfert vers des actes moins cotés. La prévention coûte cher, c'est vrai, mais pas l'éducation. Avec les mandats de santé publique, définis en fonction des objectifs, nous devrions obtenir des résultats, comme avec les vétérinaires qui, en cas d'épizootie, sont payés par l'État pour faire de la prophylaxie.