Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

L'ONDAM fixé est-il réaliste ? Je réponds oui, M. Bur, comme l'ont fait les partenaires consultés sur ce sujet ; 3,3 %, c'est le taux d'évolution qui a été constaté l'an dernier. Au demeurant, les outils introduits dans la loi de financement de 2008, qui s'ajoutent à ceux de 2005, permettent de surveiller les choses de très près.

M. Door, le développement de la filière universitaire de médecine générale est une absolue nécessité. Nous avons créé l'an dernier 20 postes de chef de clinique de médecine générale et nous en créons à nouveau 20 cette année, afin que chaque unité de formation et de recherche (UFR) en médecine puisse en être dotée dès la rentrée universitaire. Le déploiement de la filière va être programmé sur les cinq années à venir, au rythme minimum d'une création de poste d'enseignant titulaire par an et par UFR, soit un total de 200 emplois universitaires. Nous travaillons aussi à la rédaction d'un décret définissant l'activité de soins que ces personnels devront exercer conjointement à leur activité universitaire, ainsi qu'à la mise en place de la commission d'intégration qui permettra de nommer des professeurs des universités de médecine générale (PU-MG) et des maîtres de conférence des universités de médecine générale (MCU-MG). Il est proposé que leur activité de soins puisse être en partie rémunérée forfaitairement, sur la base d'un contrat passé entre les enseignants de médecine générale et les union régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) – en attendant la mise en place des ARS. Il paraît indispensable que nous puissions, dès cette année, nommer un PU-MG dans chacune des sept interrégions universitaires. Enfin, j'ai tenu une conférence de presse avec des représentants des étudiants et des internes de médecine générale, dans la perspective du recrutement des maîtres de stage.

S'agissant toujours de la démographie médicale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoyait l'application par voie conventionnelle de mesures de régulation positives et négatives de la répartition de l'offre de soins ambulatoires, selon un zonage couvrant l'ensemble du territoire ; le zonage a été réalisé, les mesures de régulation sont en cours de discussion entre les partenaires conventionnels et s'intégreront dans le cadre général du projet de loi que je présenterai dans quelques semaines.

En ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP), l'article 35 du PLFSS tend à créer une agence des systèmes d'information de santé partagés – ASIP –, regroupant les missions exercées actuellement par le groupement d'intérêt public du dossier médical personnel (GIP DMP), le groupement d'intérêt public carte de professionnels de santé (GIP CPS) et le département interopérabilité du groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH). Cette agence a pour vocation de relancer le projet de DMP en prenant appui sur des expériences pilotes nationales et locales, lesquelles se dérouleront jusqu'en 2010, dans un objectif de convergence dès 2011.

Quant aux négociations conventionnelles, elles ont abouti à une première série de conclusions le 24 juillet, portant sur de nombreux chapitres – régulation de la démographie médicale, limitation des dépassements d'honoraires, secteur optionnel, contrats individuels, maîtrise médicalisée, rééquilibrage des rémunérations entre les spécialités ; elles ont repris le 25 septembre sur le passage éventuel du tarif de la consultation de médecine générale – le tarif C – à 23 euros et la répartition sur le territoire et elles doivent aboutir avant la fin de l'année. Nous souhaitons qu'il en soit de même pour les négociations sur la baisse des tarifs des radiologues et des biologistes.

En ce qui concerne les dépassements d'honoraires, Mme Martine Billard ne peut pas dire que rien n'a été fait, bien au contraire. Vous m'interrogez, M. Door, sur le bilan de l'article 39 de la loi de financement pour 2008, donnant aux caisses d'assurance maladie la possibilité de sanctionner les médecins : le Conseil national de l'ordre des médecins a été saisi de 12 plaintes, les caisses d'assurance maladie de 500 ; l'écart entre les deux chiffres est significatif. Bien sûr, la poursuite directe par la caisse d'assurance maladie doit se faire selon une procédure contradictoire. Le décret actuellement en cours de concertation prévoit en outre l'information systématique de l'Ordre des médecins lorsque l'échelon local d'assurance maladie notifie le début d'une procédure.

Sur la T2A, sujet sur lequel vous avez été nombreux à m'interroger, le rapport que je vous dois sera entre vos mains à la fin du mois. Nous en sommes à la quatrième année, et la réforme n'a pas encore produit tous ses effets. Elle concerne la médecine, la chirurgie, l'obstétrique et l'odontologie (MCO), et inclut l'hospitalisation à domicile et la dialyse. Aux tarifs de séjour et tarifs de prestation s'ajoutent le paiement des médicaments et dispositifs médicaux implantables. Nous élargirons ensuite la T2A aux activités de soins de suite et de psychiatrie. Par ailleurs, le service de santé des armées, actuellement financé par dotation globale, va bientôt passer à la T2A. Une période de transition est prévue jusqu'en 2012, cette réforme impliquant une redistribution des moyens financiers au sein de chaque secteur entre les établissements. Pour le secteur privé, la réforme implique une redistribution de 140 millions d'euros sur la période ; pour le secteur public, cette réallocation des moyens concerne 1,3 milliard sur la période 2005-2012, dont 540 millions entre 2008 et 2012.

Le modèle de la T2A est évolutif ; dans la nouvelle campagne tarifaire, une nouvelle version de la classification, dite V 11, introduira un coefficient de précarité et un coefficient de sévérité des cas. En ce qui concerne les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), nous avons mis en place un nouveau modèle de financement des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovations (MERRI) ; les ressources sont fixées en fonction d'indicateurs de résultats.

Par ailleurs, cette réforme est accompagnée par celle du régime budgétaire et comptable des établissements et par le soutien à l'investissement dans le cadre du plan « Hôpital 2012 », auxquels il faut ajouter le projet de loi que je vous présenterai très prochainement, qui comportera notamment des dispositions sur la gouvernance de l'hôpital et sur la qualité des soins. Enfin, l'article 41 de ce PLFSS tend à créer une Agence nationale d'appui à la performance (ANAP).

J'en viens, M. Door, au décret de mai 2008 relatif à l'activité libérale dans les hôpitaux. Sur les 38 200 praticiens statutaires pouvant y prétendre, 4 300 exercent une activité libérale à l'hôpital. Un tiers seulement, soit 1 600, le font en secteur 2 et sont donc autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. Nous sommes attachés à la possibilité, pour les praticiens statutaires à temps plein, d'exercer une activité libérale à l'hôpital, dans le respect des règles nécessaires à la préservation du service public hospitalier. Dans son arrêt du 19 juillet 2007, prise à l'issue d'un recours formé par le Syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine et par le Syndicat national de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, le Conseil d'État a jugé que la disposition qui retenait une assiette de redevance différente selon que les actes réalisés par les praticiens dans le cadre de leur activité libérale étaient ou non pris en charge par l'assurance maladie était illégale. Sa jurisprudence a ainsi évolué, en rapprochant ce régime de redevance de celui de la redevance pour occupation du domaine public. Il faut donc retenir comme assiette la totalité des honoraires perçus par les praticiens, que les actes soient remboursés ou non. Pour répondre aux inquiétudes des praticiens, le Gouvernement a décidé de publier un nouveau décret confirmant l'élargissement de l'assiette mais baissant les taux de redevance. Une circulaire du ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et du ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique permettra d'appliquer les règles antérieures sur la période intermédiaire entre l'arrêt du Conseil d'État du 19 juillet 2007 et la parution du nouveau décret. La grève du codage, lancée par le Syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine, est un mouvement illégal qui a pénalisé les établissements publics de santé ; il s'agissait, en pratique, de ne pas transmettre à la direction de l'établissement le codage des actes effectués. Cette grève du codage n'a été suivie que par une centaine de médecins au plus fort du mouvement ; elle était presque exclusivement cantonnée à l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) et a fait en outre l'objet d'une condamnation de la commission médicale d'établissement de celle-ci. Elle est terminée depuis le 4 octobre.

M. Le Guen a tort quand il dit que le taux de couverture par l'assurance maladie s'est dégradé : il est resté stable pendant ces dix dernières années et s'établit à près de 77 %. Avec la couverture apportée par les organismes complémentaires, nous avons l'un des plus forts taux de couverture solidaire du monde, sinon le plus fort, puisqu'il atteint 90 %. De plus, si au début de l'année 8 % de nos concitoyens n'avaient pas de couverture complémentaire santé, j'ai déjà pu faire baisser ce taux de 11 % et je continuerai. En revanche, le « reste à charge » s'est restructuré, du fait de la baisse du ticket modérateur sur certaines prestations et de l'augmentation de la prise en charge des affections à longue durée.

Concernant le déficit des établissements de santé, le Gouvernement entend mener une action résolue qui s'est déjà traduite par diverses mesures. Le déficit de ces établissements n'est pas une fatalité ; à structures équivalentes, certains ne le sont pas, voire sont en excédent. Mes services sont donc mobilisés pour suivre la situation de certains établissements, en particulier des centres hospitaliers universitaires (CHU). Dans le cadre des contrats de retour à l'équilibre (CRE), j'aiderai tous les établissements qui en auront besoin.

J'en viens à la taxe sur les organismes complémentaires, sur laquelle m'ont interrogée M. Préel et Mme Billard. Elle existait déjà, au taux de 2,5 %. Nous le portons à 5,9 %. Le produit de cette augmentation est intégralement affecté au Fonds CMU, affectataire de la taxe existante, afin de clarifier le financement de la protection complémentaire à destination des plus démunis. Les autres recettes actuelles du Fonds CMU pourront ainsi être affectées à l'assurance maladie. Il est juste de demander ce reversement aux organismes complémentaires, que la dynamique engagée sur les affections de longue durée soulage de 600 millions d'euros par an. Je remercie le président de la Mutualité française, M. Jean-Pierre Davant, d'avoir indiqué qu'il pouvait assurer ce reversement légitime à l'assurance maladie sans augmentation des cotisations.