Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie à 157 milliards d'euros, soit 5 milliards de plus qu'en 2008 et une progression de 3,3 %. Ce taux réaliste, égal au taux constaté en 2008, est supérieur à la prévision de croissance, ce qui nous permettra de poursuivre notre effort de modernisation de notre système de soins et de financer les nouveaux besoins en matière de santé.

Nous souhaitons en effet poursuivre notre soutien aux projets d'investissements destinés à moderniser les établissements de santé dans le cadre du plan Hôpital 2012. Je rappelle que 10 milliards d'euros sont prévus dans ce plan destiné à soutenir des projets répondant à des critères d'efficience afin de favoriser les recompositions hospitalières et de développer les systèmes d'information.

En outre, dans le cadre de la campagne tarifaire, je souhaite améliorer le dispositif de financement de la tarification à l'activité (T2A), en prévoyant des financements complémentaires pour tenir compte de la précarité et de la sévérité des pathologies des patients accueillis.

Il nous faut aussi financer des plans de santé publique tels que le plan de lutte contre le cancer, le plan de développement des soins palliatifs ou encore le « plan Alzheimer », qui sont des priorités fixées par le Président de la République.

Je souhaite donner à notre système de santé les moyens de se réorganiser, notamment en assurant une meilleure fluidité dans les parcours de soins, une meilleure coordination entre les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et les services médico-sociaux. Tel est l'objet du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), que je présenterai la semaine prochaine au Conseil des ministres. C'est aussi dans cette optique que, comme l'an dernier, j'ai voulu un taux de progression de l'ONDAM équilibré entre la médecine de ville et l'hôpital – il est de 3,1 % pour l'une comme pour l'autre – , afin que les deux piliers de notre système de santé évoluent de manière coordonnée.

Ce taux d'évolution suppose un renforcement de nos efforts d'efficience et de maîtrise médicalisée. Afin d'inciter les assurés à mieux respecter le parcours de soins, nous prévoyons d'augmenter de 20 points le ticket modérateur pour ceux qui ne respectent pas le parcours de soins. C'est la seule mesure qui pèsera sur les assurés et il leur sera facile, vous en conviendrez, de s'en exonérer.

Mais l'essentiel des 2,2 milliards d'euros d'économies repose sur la mobilisation de toutes les marges d'efficience de notre système de santé.

Je souhaite tout d'abord renforcer les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses. Utilisons les nouveaux outils dont nous disposons pour agir sur les comportements : réduire les actes redondants, diminuer les surprescriptions, rendre plus systématique le recours à des thérapeutiques qui, pour une efficacité médicale équivalente, ont un coût moins élevé pour la collectivité. À cet égard, j'attends beaucoup des recommandations médico-économiques de la HAS, à laquelle, dans une lettre du 7 avril dernier, nous avons demandé des recommandations sur certaines stratégies thérapeutiques et médicamenteuses. J'ai noté avec satisfaction qu'elle a récemment rendu un avis sur l'hypertension artérielle, dans lequel elle recommande la prescription des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) moins coûteux que les sartans.

Plus généralement, l'évaluation par la HAS de la portée thérapeutique réelle des produits de santé doit guider notre action. Il n'est pas aberrant que les dépenses de santé soient prioritairement affectées aux produits et aux prestations dont le service médical rendu est satisfaisant.

Je compte aussi beaucoup sur la CNAMTS et je souhaite qu'elle mène, comme chaque année, une campagne d'information sur les prescriptions à destination des professionnels de santé. La caisse dispose désormais de moyens renforcés pour assurer ses missions. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, elle peut soumettre à la procédure d'accord préalable du médecin-conseil de l'organisme local d'assurance maladie les surprescripteurs pour l'ensemble des actes et des prestations. Éric Woerth et moi-même avons récemment écrit à son directeur général pour lui demander d'accentuer ses efforts en ce domaine.

Enfin, je souhaite que la CNAMTS nous permette de réaliser les 520 millions d'euros d'économies prévus au titre de la mise en oeuvre de la tranche 2009 de maîtrise médicalisée dans le cadre de la convention médicale, et que le taux de réalisation soit supérieur à celui de 60 % que nous enregistrons depuis plusieurs années.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale contient en outre des mesures visant à mieux maîtriser à la fois les volumes et les tarifs.

Il s'agit tout d'abord d'infléchir la consommation de soins dont la justification médicale est discutable. On constate des écarts très importants dans les traitements prescrits, aussi bien en ville qu'à l'hôpital, à des patients qui présentent un diagnostic semblable. Ce n'est pas normal, notamment lorsque ces écarts sont significatifs et qu'ils concernent des prescriptions en très forte croissance. Cela prouve que notre système de soins présente un potentiel d'efficience non négligeable. C'est pourquoi le PLFSS propose deux mesures permettant d'homogénéiser certaines prescriptions.

La première concerne les actes en série, notamment les actes paramédicaux, tels que les séances de masso-kinésithérapie. Nous proposons de soumettre les patients et les professionnels de santé au respect de référentiels validés par la HAS. Des exceptions justifiées resteront naturellement possibles en fonction des données médicales du patient.

La seconde porte sur les médicaments inscrits sur la « liste en sus » de l'hôpital : il s'agit de médicaments ne pouvant, compte tenu de leurs caractéristiques, être intégrés dans les tarifs de droit commun des prestations d'hospitalisation. Souvent très innovants, ils enregistrent une croissance annuelle supérieure à 15 %. Nous proposons de responsabiliser les agences régionales de l'hospitalisation et les directeurs d'établissement, en les incitant à maîtriser ces dépenses par la définition avec l'assurance maladie, le cas échéant, d'un plan d'action à respecter.

Au-delà de la maîtrise des volumes, nous devons aussi chercher à contenir la progression des prix et des tarifs. Dans les secteurs qui connaissent des gains de productivité importants ou une forte progression en volume, cela passe par une gestion dynamique des tarifs et des prix. Cela vaut pour le secteur de l'industrie pharmaceutique, car les prix des produits de santé de grande consommation doivent se rapprocher des prix des marchés les moins chers d'Europe. Nous envisageons donc, dans la continuité du plan « Médicaments et dispositifs médicaux », des diminutions de prix, qui porteront sur les médicaments les moins innovants. Nous pourrons réaliser d'autres économies, non seulement en accélérant la convergence des prix au sein de certaines classes pharmaceutiques homogènes ou en accentuant la baisse des prix des génériques en augmentant la décote par rapport aux princeps, mais également en encourageant la progression des grands conditionnements, en favorisant la baisse des prix des dispositifs médicaux et en ajustant les marges de distribution, en ville comme à l'hôpital.

Ce qui est vrai pour le secteur du médicament l'est aussi pour les professions ayant réalisé d'importants gains de productivité. Dans le rapport qu'elle m'a remis en juillet dernier, la CNAMTS constate à juste titre que, au regard du progrès technique, les tarifs des actes des biologistes et des radiologues paraissent nettement plus élevés que ceux des autres professionnels de santé. Il semble légitime, dans le prolongement des mesures prises en 2007, d'adapter les tarifs de ces deux spécialités qui, en outre, enregistrent une croissance très rapide de leurs volumes d'actes et bénéficient de marges nettes élevées. Dans cette perspective, je continuerai de suivre attentivement les discussions entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les syndicats représentatifs des professions concernées, dans le cadre des négociations conventionnelles et des commissions de hiérarchisation des actes compétentes.

Je souhaite que l'hôpital poursuive ses efforts de modernisation et d'apurement financier. Je rappelle que le Président de la République a fixé un objectif de retour à l'équilibre des hôpitaux pour 2012. Outre la maîtrise médicalisée des médicaments inscrits sur la « liste en sus », le projet de loi prévoit plusieurs dispositions en ce sens.

Tout d'abord, afin d'inciter les établissements présentant des profils de dépenses atypiques à se réorganiser, le dispositif de mise sous entente préalable, déjà prévu pour la chirurgie ambulatoire, sera étendu aux autres activités hospitalières. Par exemple, une maternité qui présente un taux de césariennes particulièrement élevé par rapport à la moyenne comparable pourra être mise sous entente préalable.

Par ailleurs, l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), qui regroupera les structures intervenant actuellement sur les différents aspects de l'efficience, permettra aux hôpitaux de disposer des expertises nécessaires pour se réorganiser.

Enfin, le projet de loi prévoit l'assouplissement des procédures de traitement des situations de déséquilibre financier – plan de redressement, contrat de retour à l'équilibre, mise sous administration provisoire – dans une logique de gradation, afin de mieux responsabiliser les établissements.

Cet effort d'optimisation ne saurait toutefois se limiter à une partie de nos dépenses de santé. Nous prévoyons donc de renforcer le rôle des organismes complémentaires dans les négociations conventionnelles, tout particulièrement dans des secteurs comme l'optique et le dentaire, où ils prennent en charge une part importante des dépenses.

Depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM) peut émettre un avis sur les projets de conventions et d'avenants. Le Gouvernement propose d'aller au-delà de ce rôle consultatif et de mieux associer l'UNOCAM à la négociation des conventions avec les professionnels de santé : elle sera désormais invitée à toutes les négociations et, dans les secteurs tels que l'optique et le dentaire, où les organismes complémentaires jouent un rôle majeur dans la prise en charge des dépenses, sa signature sera obligatoire. Toutefois, afin que ces nouvelles règles ne conduisent pas à un blocage de la vie conventionnelle dans ces secteurs, l'UNOCAM votera à la majorité qualifiée et, au cas où elle refuserait de signer, l'accord entrerait en vigueur après un certain délai, qui devrait être fixé à six mois par décret.

Le PLFSS revêt cette année une signification particulière car je vous présenterai bientôt un projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui poursuit le même objectif de modernisation de notre système de soins. Les deux textes sont complémentaires. Il faudra trouver des moyens financiers pour mieux articuler l'hôpital avec, en amont, les soins ambulatoires et, en aval, les services médico-sociaux. Cette mission incombera aux agences régionales de santé (ARS) qui, comme l'a rappelé le Président de la République, auront en main les outils de gestion du risque et d'organisation des soins. Il faut mettre en rapport les mesures financières avec les mesures structurelles. Ce n'est que dans cet esprit que nous parviendrons, progressivement, à modifier les paramètres de notre système de soins et d'assurance maladie pour le préparer aux dix prochaines années. Je suis déterminée à soutenir ces deux textes dans le respect des principes de notre système de sécurité sociale.