Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

…de même que la Fédération hospitalière de France (FHF). Outre que les établissements en difficulté seront accompagnés jusqu'en 2012, la précarité sera désormais mieux prise en compte pour les établissements recevant des populations en grande difficulté (titulaires du RMI, de la CMU ou de l'AME par exemple).

Le passage à la T2A a été un révélateur des difficultés rencontrées, et tout spécialement pour les CHU. Cette dernière visant à égaliser les conditions de financement des établissements, il n'y a aucune raison pour que des injustices se fassent jour entre des structures ayant des activités égales. Ce sont des prévisions d'activité trop optimistes pour 2007 qui ont, hélas, contribué à dégrader les équilibres de certains d'entre eux en fin de gestion. Je signale par ailleurs que l'on dénombre autant de CHU « gagnants » à la T2A que d'établissements « perdants ». La tarification à l'activité implique donc des efforts d'adaptation. J'ai eu également l'occasion de dire aux maires présidents de conseils d'administration de CHU que le gouvernement accompagnerait les mesures de redressements qu'ils mettront en place. Enfin, j'ai demandé à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) d'animer un groupe de travail avec la conférence des directeurs généraux de CHU afin d'identifier les difficultés rencontrées. Je crois en effet beaucoup, en la matière, à la comparaison entre établissements qui est toujours très riche d'enseignements.

S'agissant de la convergence intersectorielle, les divers travaux en cours visent à isoler les facteurs de différenciation des écarts de coûts entre les tarifs du public et du privé qui pourront ainsi être financés selon d'autres modalités. Outre l'étude nationale des coûts commune aux secteurs public et privé, deux études spécifiques sont menées : l'une portant sur l'élaboration de la nouvelle classification des prestations, dite « V11 », et devant prendre en compte la sévérité des pathologies, l'autre concernant la précarité des patients. L'application de ces modifications du modèle de la T2A est prévue pour la campagne tarifaire 2009. Le rapport sur le bilan des travaux sur la mesure des écarts qui existent entre les tarifs du public et ceux du privé, enfin, sera bien remis le 15 octobre 2008 comme prévu par la loi.

L'article 37 prévoit la mise sous accord préalable des établissements de santé pour lesquels une proportion excessive d'hospitalisations complètes est constatée. Une instruction de la CNAM a été adressée au réseau des caisses d'assurance maladie en janvier 2008. J'ai en outre rappelé aux directeurs des ARH l'existence de cette procédure dans une instruction du 29 avril dernier afin notamment de promouvoir le développement de la chirurgie ambulatoire. D'après les premières informations, le dispositif fonctionne bien dans plusieurs régions, notamment en Île-de-France, en Picardie et en Champagne-Ardenne.

Le numéro unique d'identification devrait être quant à lui disponible le 15 octobre prochain. Ce retard s'explique par des problèmes rencontrés lors du rapprochement des données éparpillées dans de multiples fichiers. Ce numéro figurera sur la carte du professionnel de santé (CPS) et sera également utilisé par les ordres professionnels.

Deux décrets en Conseil d'État et un arrêté sont par ailleurs prévus pour l'application des dispositions de la loi concernant les dépassements d'honoraires. L'article 39 permet tout d'abord de renforcer la transparence dans ce domaine, en prévoyant l'obligation pour les professionnels de santé de délivrer à leurs patients une information écrite préalable sur le tarif des actes et le montant du dépassement et d'afficher les informations concernant leurs honoraires dans leur salle d'attente, ces deux obligations étant assorties de sanctions. La mise au point de ces textes a nécessité des discussions approfondies avec les régimes d'assurance maladie et les partenaires sociaux, s'agissant notamment de l'arrêté fixant le montant à partir duquel cette information écrite préalable est obligatoire, qui doit prendre en compte les contraintes des professionnels de santé et a suscité des discussions particulièrement animées. Le Conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a fait part de ses réserves sur un projet d'arrêté fixant ce seuil à 80 euros, en s'y déclarant défavorable en mai dernier. Des discussions sont en cours mais je tiens à ce que cet arrêté sorte rapidement.

Le projet de décret sur l'obligation d'affichage a quant à lui fait l'objet de plusieurs consultations. Ce texte, piloté par la direction générale de la consommation, de la concurrence et de la répression des fraudes (DGCCRF) a été soumis à la consultation du Conseil national de la consommation (CNC) le 29 mai. Les professionnels l'ont plutôt bien accueilli mais l'avis du CNC a permis d'apporter quelques clarifications. Ainsi, le praticien devrait non seulement afficher ses tarifs mais également la base de remboursement. En outre, la phrase indiquée sur l'affichette a dû être adaptée à chaque profession en fonction de sa situation. Le projet de décret devrait pouvoir être transmis au Conseil d'État à la fin du mois de juin, ce qui permettrait une publication en juillet. Une série de contrôles de la DGCCRF sera par ailleurs lancée en 2009 afin de vérifier le respect de cette obligation d'affichage. Le contenu du décret est donc très simple : l'obligation d'affichage portera sur les honoraires moyens des actes les plus couramment pratiqués par les professionnels de santé, en regard des tarifs opposables ; il définit également une phrase-type que le praticien doit afficher et qui précise son mode de conventionnement ou s'il n'est pas conventionné. Enfin, des sanctions administratives sont instituées, ce qui devrait accroître leur efficacité par rapport au dispositif antérieur qui prévoyait des sanctions pénales.

L'article 39 a ainsi permis de renforcer les sanctions à l'égard des professionnels de santé qui ne respectent pas leur devoir d'information préalable des patients. Par ailleurs, l'article 51 de la loi permet aux directeurs des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de prononcer des pénalités à l'encontre des médecins facturant des dépassements d'honoraires au-delà du tact et de la mesure. Un projet de décret en Conseil d'État relatif à ces deux types de sanctions fait l'objet de consultations informelles auprès des trois caisses nationales d'assurance maladie. Outre la définition du barème des pénalités applicables, il permettra de simplifier la procédure des pénalités. Ce texte devrait être publié au début de l'automne.

Les décrets d'application de l'article 44 de la loi prévoyant des expérimentations sur de nouveaux modes de rémunération, alternatifs ou complémentaires au paiement à l'acte, et le financement de la permanence des soins seront très brefs, la loi étant déjà complète ; ils seront principalement procéduraux, afin notamment de préciser le rôle des missions régionales de santé (MRS). Le nombre de consultations obligatoires avec, par exemple, l'UNCAM et les syndicats de professionnels explique que la préparation des textes prenne du temps. J'ai par ailleurs sensibilisé dès le mois de février les MRS sur l'ensemble de ces questions et certaines se sont spontanément manifestées pour conduire ces expérimentations. S'agissant des nouveaux modes de rémunération, un groupe de travail s'est réuni pendant les quatre premiers mois de l'année, puis un comité de pilotage comprenant des représentants des professionnels de santé et des MRS a été convoqué. La réunion du 15 mai a ainsi permis d'élaborer un cahier des charges détaillant les caractéristiques minimales attendues des expérimentateurs, notamment en ce qui concerne la nature du projet de santé et l'informatisation. Je souhaite que les sites expérimentateurs puissent être choisis en septembre. Les modèles économiques de rémunérations alternatives au paiement à l'acte intégral restent quant à eux à définir ; il s'agit là d'un problème crucial dès lors qu'ils permettront la répartition de la rémunération des professionnels, par exemple, entre un forfait pour la prise en charge globale des patients et les nouvelles missions d'éducation thérapeutique et d'accompagnement, le paiement à l'acte pour l'activité et une partie de paiement à la performance sur des indicateurs de santé publique et d'efficience. Il sera en outre nécessaire d'adapter ces modèles économiques aux spécificités des sites expérimentateurs et de mettre en place des systèmes d'information et de communication avec les patients. Nous n'avons donc pas perdu notre temps : si cette mesure est simple, il n'en va pas de même de ses modalités d'application.