Intervention de Jean-Pierre Door

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 comporte 41 articles concernant spécifiquement les dépenses d'assurance maladie, dont 2 dans sa deuxième partie relative à l'année 2007. Parmi ceux-ci, 19 articles ne nécessitaient aucun texte réglementaire et sont entrés en vigueur dès le lendemain de la promulgation de la loi. Il s'agit tout d'abord des articles visant à fixer les montants des objectifs de dépenses, comme l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), ou des dotations à divers organismes, tels que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQSC) ou l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).

D'autres articles de la loi, également d'application directe, prévoyaient diverses mesures telles que : la modification de la procédure d'alerte et des modalités d'entrée en vigueur des accords de revalorisations tarifaires, la prise en compte du critère médico-économique dans les avis et les recommandations de la Haute autorité de santé, l'instauration du dépistage et de la vaccination, anonymes et gratuits, des hépatites virales dans les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). L'ensemble des articles relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles sont également d'application directe.

Par ailleurs, plusieurs dispositions de la loi ne nécessitaient pas l'adoption d'un décret ou d'un arrêté mais celle d'un accord conventionnel entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels de santé concernés. C'est le cas notamment des trois articles qui nécessitent, et exclusivement, l'adoption de telles mesures concernant la contribution forfaitaire aux frais de gestion des professionnels n'assurant pas une transmission électronique des feuilles de soins, dont le montant doit être déterminé par les partenaires conventionnels, d'une part, et les mesures visant à favoriser une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire, d'autre part.

Enfin, 19 articles nécessitaient la parution d'un ou plusieurs textes réglementaires. Or une grande partie de ces articles n'a toujours pas reçu la traduction réglementaire nécessaire à leur mise en application. C'est notamment le cas pour ceux visant à : permettre aux infirmiers d'effectuer, sans prescription médicale, certaines vaccinations ; autoriser les médecins à adhérer à des contrats comportant des objectifs individualisés d'amélioration des pratiques ; améliorer l'information des assurés et renforcer le contrôle des caisses d'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires ; permettre aux missions régionales de santé (MRS) d'expérimenter de nouveaux modes de rémunération ; prévoir des pénalités financières pour lutter contre certains abus ; renforcer les incitations pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) à s'inscrire dans le parcours de soins. Sont également concernées les dispositions relatives au dossier pharmaceutique, aux critères de classification des zones de recours aux soins ambulatoires par les MRS ou à l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse dans les centres de planification.

Sur les 36 textes règlementaires prévus par la loi ou jugé nécessaires à son application par le gouvernement, seuls 7 ont été publiés, dont 4 décrets et 3 arrêtés, ainsi que 3 circulaires, concernant principalement les franchises médicales et la tarification à l'activité (T2A). Cependant, à l'exception du décret relatif au dossier médical personnel (DMP), la plupart d'entre eux devraient être prochainement publiés. Permettez-moi à présent de vous poser quelques questions, Madame la ministre.

– Le rapport sur l'utilisation des franchises, prévu par l'article 52 de la loi, pourra-t-il être remis au Parlement d'ici l'automne prochain, afin d'assurer toute la transparence en la matière et apaiser ainsi les inquiétudes qui ont pu s'exprimer sur ce point ?

– S'agissant des dépassements d'honoraires, quelle est la date prévisionnelle de publication des trois textes réglementaires nécessaires à la mise en application des articles 39 et 51 de la loi, relatifs à l'affichage des informations sur les honoraires des professionnels de santé dans leur salle d'attente, à la délivrance d'une information écrite préalable par ces professionnels à leurs patients concernant le tarif des actes effectués ainsi que le montant du dépassement et aux pénalités financières concernant notamment les dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ? Quelles sont les principales dispositions de ces projets de texte d'application ?

– L'article 44 prévoit le lancement par les MRS d'expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins. Cette mesure pourrait permettre de renforcer structurellement l'efficience de notre système de santé. Dès lors, pourquoi les décrets d'application n'ont-ils pas encore été publiés ? Quelle est la date prévue pour le lancement effectif de ces expérimentations ?

– Suite aux différents travaux, en particulier parlementaires, remis à ce sujet au cours du premier semestre 2008, et à l'avis récent du Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE), quel est le calendrier de relance du dossier médical personnalisé (DMP) ? Le décret prévu par l'article 55 de la loi pourra-t-il être publié avant la fin de l'année ?

– Concernant les établissements de santé, le décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières ainsi que deux arrêtés en date des 26 décembre 2007 et 23 janvier 2008 ont permis d'appliquer toutes les dispositions de l'article 62 de la loi concernant la valorisation de l'activité à 100 % des tarifs dans les établissements antérieurement sous dotation globale. Désormais les hôpitaux publics sont financés intégralement par la tarification à l'activité comme les cliniques privées, ce qui permettra aux établissements les plus dynamiques de poursuivre la recherche de gains d'efficience. Pourtant, la T2A ne peut seule remédier à la situation financière critique de nombre d'hôpitaux publics et il est regrettable que n'ait pas été édicté le décret prévu pour fixer les critères de déséquilibre financier justifiant l'élaboration d'un plan de redressement et la conclusion d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre l'établissement de santé en difficulté et l'Agence régionale de santé (ARH). Quelles sont les raisons de ce retard ?

– Par ailleurs, quels progrès ont été réalisés en vue d'un constat objectif et partagé sur les écarts de coûts entre les tarifs du public et du privé ? Le rapport prévu par l'article 62 sur le bilan des travaux relatifs à l'ampleur et aux causes de ces écarts pourra-t-il effectivement être remis au Parlement avant le 15 octobre 2008 ?

– Enfin, même si l'article 65 de la loi est d'application directe et ne prévoit qu'à compter du 1er janvier 2009 d'imputer les dépenses afférentes aux prescriptions assurées par des professionnels de santé exerçant en ville sur le budget des établissements de santé lorsque ces dépenses ont été prescrites sans mention du numéro personnel d'identification du médecin mentionné à l'article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale, où en est la mise en oeuvre effective de ce numéro ?

Je vous remercie de vos réponses, Madame la ministre, ainsi que vos collaborateurs et les services du ministère, particulièrement la direction de la sécurité sociale (DSS), pour leur aide précieuse.