Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

– Je remercie les différents orateurs pour cette nouvelle série de questions à laquelle je vais tenter de répondre de manière synthétique.

S'ils sont convaincus de disposer de l'un des meilleurs systèmes de santé au monde, les Français constatent qu'il n'est pas exempt de fragilités. Il est parfois difficile de trouver un médecin et cela arrive aussi à cinq kilomètres de la place de l'Etoile, dans les quartiers sensibles de la proche banlieue parisienne. La carte médicale est en peau de léopard, avec une alternance de zones bien équipées et de territoires délaissés. Il n'est donc pas pertinent d'opposer les ruraux aux urbains.

Oui, les urgences sont souvent encombrées et l'offre de soins n'est pas uniforme sur le territoire. Oui, certains hôpitaux de proximité sont évités par la population qu'ils sont censés servir. Oui, il y a un écart injustifié entre le taux d'occupation de nos lits de court séjour –l'un des plus bas d'Europe – et la difficulté dans laquelle on se trouve lorsqu'il s'agit de faire admettre un parent dépendant en long séjour. Ce sont ces questions pratiques que le Gouvernement entend traiter. Il ne s'agit pas de bâtir une cathédrale technocratique mais d'apporter des réponses concrètes.

Depuis 2003, la permanence des soins est assurée sur la base du volontariat des praticiens. Soit, mais cela ne signifie pas que les médecins soient déchargés de toute obligation éthique. Lorsque vous êtes médecin et que l'on n'arrive pas à compléter le tableau d'astreinte dans votre ville, cela doit vous poser une question d'ordre déontologique. Tout médecin doit se soucier de savoir comment les choses s'organisent dans son secteur, d'autant que le système est financé par la solidarité nationale et que l'hospitalisation privée peut y participer.

Trois questions centrales restent posées : la permanence des soins, l'accueil des personnes en difficulté dans le cadre de la couverture maladie universelle ou de l'aide médicale d'Etat, la proportion de soins délivrés aux tarifs de la sécurité sociale.

Il faut trouver, dans le champ conventionnel, des réponses appropriées au déséquilibre de la démographie médicale, à la permanence des soins et aux dépassements d'honoraires. Notre pays souffre d'une triple inégalité d'accès aux soins, géographique, financière et d'accès à l'information Bien entendu, le préfet de département reste le responsable de la permanence des soins et il peut – bien que la procédure soit peu usitée – réquisitionner des médecins lorsqu'il y a pénurie de volontaires. Cette possibilité de coercition constitue la contrepartie naturelle du volontariat. Aux termes du projet de loi, dans le droit fil du rapport Grall et des conclusions de M. Boennec, le préfet conserve le pouvoir de réquisition sur l'avis de l'agence régionale de santé. Parallèlement, il est prévu d'augmenter les pénalités encourues pour refus de l'obligation de permanence des soins, en les portant de 3 500 euros à 7 500 euros.

La France est le pays de l'OCDE qui compte le nombre le plus élevé de médecins pour cent mille habitants. Toutefois leur répartition sur le territoire est déséquilibrée, notamment au détriment des zones rurales et périurbaines. Il convient de tout mettre en oeuvre pour éviter que se créent de véritables déserts médicaux, sans néanmoins porter atteinte à l'exercice libéral de la médecine auquel je tiens à rappeler mon attachement. Plutôt que sur des mesures contraignantes, l'action des pouvoirs publics doit se porter sur l'élaboration de leviers, décidés en concertation avec les professionnels de santé et les collectivités territoriales.

Différentes pistes peuvent être explorées. Il faut favoriser la formation des médecins dans les régions présentant un déficit médical en aménageant la règle du numerus clausus. Les projets de territoire qui organisent l'offre de soins en relation les élus, les professions de santé et les associations d'usagers, à l'instar des expérimentations conduites en région Basse-Normandie, sont des initiatives que j'encourage. La convergence des sources de financement par la rationalisation et le regroupement dans le guichet unique de l'ARS des trop nombreuses mesures d'aides à l'installation en renforcera l'efficacité. Les acteurs de terrains ont vocation à faire leur l'organisation de l'offre de santé. Les patients seront à même de trouver plusieurs professions de santé avec la création de maison médicale que le gouvernement promeut. Enfin, la revalorisation des professions médicales générera un supplément d'attractivité qui facilitera la répartition territoriale.

La lutte contre la désertification médicale passe par la rupture du cloisonnement entre l'hôpital, la ville et la ruralité. L'hôpital de proximité constitue la pierre angulaire du service médical à la population, avec des soins d'urgence de qualité. Pour ce faire, il importe de rassembler autour des plateaux techniques des professionnels complémentaires et qualifiés. L'organisation des services mobiles doit être pensée pour qu'aucun usager ne se trouve à plus de vingt minutes d'un service d'urgence. La préservation d'une médecine hospitalière de qualité passe également par l'instauration d'une véritable mixité de l'exercice de la profession de médecin entre activité libérale et service hospitalier.

Loin de réduire les moyens financiers des hôpitaux, la tarification à l'activité procède d'un mécanisme de redistribution des enveloppes financières en fonction des besoins. Elle est au service du malade, ne serait-ce que par le lissage des moyens budgétaires sur l'année, alors que les à-coups et les pénuries de fin d'année naissaient immanquablement du système antérieur de dotation. Sans doute conviendra-t-il à l'avenir d'introduire une modulation en fonction de la sévérité des cas traités et de la précarité de la condition des patients. Un malade en situation précaire nécessite souvent un séjour plus long pour recouvrer la santé. Comment expliquer que des hôpitaux en tous points semblables soit les uns en déficit, les autres en excédent ? Les déficits ne sont pas une fatalité et le gouvernement aidera à les résorber en s'attaquant aux incohérences manifestes. Je ne comprends toujours pas qu'on me sollicite encore pour ouvrir des lits de court séjour dont tout le monde sait pertinemment qu'ils resteront désespérément vides.