Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

– Le rapport de Philippe Boennec intervient à un moment opportun, celui de la présentation du projet de loi Hôpital Patients Santé Territoire. Il fait suite à plusieurs rapports, notamment de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale de l'administration de 2006, et du docteur Grall de 2007.

Toutes les réflexions concordent pour reconnaître à la permanence des soins le rang d'un service public de première importance et devant être géré par une autorité unique capable d'appréhender tous les aspects de la santé publique. Le projet de loi vise d'une part, à réformer la gouvernance de l'hôpital, d'autre part à mieux organiser la gradation des soins hospitaliers et entre hôpital et médecine ambulatoire, seul moyen de désengorger les services d'urgence.

Dans ce cadre, les agences régionales de santé (ARS) constitueront l'indispensable outil de coordination et de pilotage de la distribution des soins, réunissant pour cela les sept organismes régionaux compétents. Elles auront par exemple la charge de l'organisation et de la sécurité sanitaires, de la gestion du risque et, ce qui intéresse particulièrement la Délégation aujourd'hui, de la permanence des soins ambulatoire et hospitalière.

La nouvelle organisation de l'offre des soins ambulatoires, définie notamment suite aux états généraux de l'offre de soins, se décline en cinq mesures cohérentes :

– une meilleure répartition du numerus clausus des médecins par région et par spécialité ;

– une offre de soins structurée après concertation avec les patients, les élus locaux et les professionnels, permettant d'élaborer de véritables schémas régionaux de distribution des soins avec l'ARS comme guichet unique , le système actuel étant devenu totalement illisible ;

– un accompagnement de l'évolution des pratiques médicales qui tienne compte des exigences d'un minimum de plateau technique et de coopération locale entre les différentes professions de santé au sein de maisons médicales facilitant l'exercice collectif ;

– un renforcement de l'attrait de la médecine générale, désormais définie dans le code de la santé publique et bénéficiant d'un filière universitaire spécifique repensée en coopération avec les services de Mme Valérie Pecresse ;

– une organisation de la permanence des soins au niveau local dans le respect des spécificités territoriale, fondée sur le concours des médecins libéraux et des hôpitaux, gérée et financée par l'ARS, avec un mode de paiement à l'acte ou au forfait selon les préférences des acteurs de terrain. Les médecins de ville seront incités à participer à la permanence grâce à un numéro d'appel national commun mais pas forcément unique. La régulation médicale s'opérera sous la responsabilité de l'administration. Un accroissement des pénalités est prévu pour sanctionner les refus des réquisitions.

Je tiens maintenant à apporter certaines précisions en réponse aux propos liminaires du rapporteur. La fusion des centres de régulation du 15, du 18 et des centres privés semble moins nécessaire qu'une bonne interconnexion entre eux, concrétisée par un référentiel commun que j'ai présenté en juin dernier avec Michelle Alliot-Marie.

De même, l'idée de fusion entre la permanence des soins et l'aide médicale urgente en une unique aide médicale permanente à la population doit être considérée selon une démarche pragmatique, les deux organisations s'avérant complémentaires et non concurrentes, toutes deux à l'avenir gérées par l'ARS qui respectera leurs spécificités. Je n'ai pas de position de principe sur cette question. Les acteurs de terrain jugeront de ce qu'il convient de faire.

Les permanenciers auxiliaires de régulation médicale sont aujourd'hui 1 250 agents dans les SAMU (et s'y ajoutent des aides-soignants faisant fonction). Leur situation continuera d'être améliorée comme elle l'est depuis 2004 avec l'accroissement de leurs effectifs, de leur rémunération et de leur formation à l'emploi après leur recrutement. Leur passage de la catégorie C à la catégorie B de la fonction publique est à l'étude depuis quelques mois.

L'intervention des internes dans la permanence des soins n'est pas possible statutairement, sinon sous la forme d'un compagnonnage. L'appel à des médecins retraités doit être encouragé sur la base du volontariat. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 repousse à cet égard les limites du cumul d'emploi et de retraite.

L'Ordre des médecins demeure un partenaire important sur tous les sujets de la politique de santé, par exemple pour la mise en place du dossier médical personnel. C'est le seul organisme à représenter tous les médecins libéraux et hospitaliers. Il participe de façon déterminante à la permanence des soins et il serait contre-productif d'éluder son rôle dans le futur dispositif . Je l'ai déjà évoqué, mais je répète que le choix entre paiement de l'acte ou au forfait doit se faire sur le terrain, en choisissant la formule localement la plus efficace.

SOS Médecins, association indépendante qui intervient de sa propre initiative dans la permanence des soins, répond à une partie importante de la demande de soin dans des zones où l'établissement des tableaux d'astreinte est particulièrement délicat. Un décret encadre la régulation et l'interconnexion avec le 15 est toujours assurée.

S'agissant de la formation des jeunes médecins à la permanence des soins et à la régulation, les stages ambulatoires sont obligatoires pour valider le deuxième cycle. En ce moment, le ministère s'attache à les renforcer car on a constaté que ces formations étaient trop hétérogènes. Il reste que sur les 37 facultés de médecine, 28 ont mis en place ce type de stage, et un tiers des étudiants en a déjà bénéficié. Même si la permanence des soins et la régulation téléphonique proprement dite ne figurent pas dans la maquette de formation obligatoire de troisième cycle, le stage ambulatoire impératif permet une première approche. Il est souhaitable que SOS Médecins soit agréé comme terrain de stage pour l'obtention des diplômes et le ministère y travaille, en sachant que cela pose un problème de responsabilité civile professionnelle et d'identification de médecins maîtres de stage.