Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Je rappelle tout d'abord que, si je pilote bien évidemment cette affaire avec Mme Létard, c'est à elle que s'adressait un certain nombre de vos questions relatives au secteur médico-social, notamment celle relative à la législation applicable aux maisons de retraite. Je pense qu'elle aura l'occasion de répondre ultérieurement.

Il est vrai qu'un des axes forts du projet est de mettre dans la main des ARS ce qui relève de l'assurance maladie dans le champ médico-social. Il est très important de fluidifier l'organisation des soins en amont, mais aussi en aval.

Grâce aux progrès de la médecine, la durée moyenne de séjour diminue. La pose d'une valve cardiaque se fait désormais sous endoscopie et nécessite deux jours d'hospitalisation contre deux semaines il y a encore fort peu de temps. De même, pour l'opération d'une tumeur intracrânienne, qui mobilisait auparavant le malade en réadaptation à l'hôpital pendant des mois, on le fait désormais entrer à 10 heures et sortir à 16 heures le même jour, sans aucune séquelle. Ce mouvement, qui est en voie de généralisation, explique que notre taux d'accueil en court séjour soit parmi les plus faibles au monde.

Dans le même temps, nous sommes souvent confrontés à des difficultés pour accueillir des personnes en soins post-aigus ou pour obtenir la prise en charge d'un patient atteint de la maladie d'Alzheimer.

C'est à ce défi extraordinaire qu'est confronté notre système sanitaire.

Le médico-social fera l'objet, au sein de l'Agence régionale de santé, d'une commission particulière dans laquelle seront accueillis les présidents de conseils généraux. Ce sera donc, madame Pérol-Dumont, le lieu de coordination entre l'assurance-maladie, financeur du médico-social, et les présidents de conseils généraux, organisateurs d'un certain nombre de politiques en la matière.

La territorialisation est extrêmement importante, c'est pourquoi j'ai souhaité qu'il y ait une délégation de l'ARS dans chaque département. L'existence d'un interlocuteur de proximité répond d'ailleurs également à la question de M. Tourtelier sur le bilan carbone.

Il n'y a aucun lieu de craindre que le médico-social soit la variable d'ajustement puisqu'il sera ainsi protégé par la loi, qui pose en outre le principe de la fongibilité asymétrique, ce qui signifie que ses crédits sont absolument sanctuarisés : on pourra toujours prélever dans le curatif en faveur du médico-social mais jamais l'inverse ! Cela semble d'ailleurs logique parce que c'est bien dans ce sens que va le flux, la prise en charge devenant plus importante que le soin, sous les effets combinés du vieillissement de la population et des extraordinaires progrès de la médecine.

Thierry Benoit m'a interrogée sur les communautés hospitalières de territoires. Ces dernières ne sont pas conçues de façon doctrinale, elles partent de la volonté du terrain. Elles s'inscrivent dans une continuité d'outils à disposition des établissements pour mieux répondre aux besoins de la population. Dans ce cadre, il faut veiller à ne pas constituer des ensembles hospitaliers ingérables et à ce que les petits ne soient pas mangés par les gros. Surtout, la CHT doit répondre aux besoins de la population, donc se construire autour d'un projet médical.

Il s'agit de donner à des établissements publics de taille moyenne la possibilité de développer une stratégie territoriale commune avec d'autres établissements afin d'éviter la dispersion des moyens et les redondances qui nuisent à une prise en charge de qualité.

Le modèle de CHT que j'ai en tête peut tout à fait évoluer au fur et à mesure que des propositions innovantes émaneront des territoires. Je pense à un groupement de deux ou trois établissements hospitaliers d'une capacité de 400 à 600 lits, autour d'un plateau technique, auxquels pourraient se joindre un hôpital local, un établissement de soins de suite et de réadaptation ou un établissement de long séjour.

Ce sont les établissements qui choisiront le degré d'intégration. On imagine que des compétences comme le projet médical, les investissements locaux, le système d'information, la gestion du personnel, feront partie du bloc commun. Le budget sera consolidé au niveau de la CHT. Toutes les autres compétences seront optionnelles : il appartiendra aux acteurs de terrain de décider des coopérations. Ce sont des mécanismes que vous connaissez bien au sein de vos structures intercommunales.

La CHT fédérative laissera à chaque établissement son autonomie de gestion, dans une logique de responsabilité, tandis que la CHT intégrée reposera sur une structure juridique unique.

On peut tout à fait envisager que des amendements viennent affiner ce dispositif.

Madame Branget, c'est parce qu'il existe un plan gouvernemental 2008-2011 de lutte contre les drogues et la toxicomanie que ce projet ne comporte pas de dispositions spécifiques en la matière. L'offre de prise en charge fera l'objet d'un ensemble de mesures à venir : amélioration de l'offre de soins aux personnes sous main de justice, nouvelles modalités de prise en charge des consommateurs de cocaïne, politique complète de réduction des risques, en particulier pour faire face à l'épidémie d'hépatite C, dans le cadre du plan de lutte contre les hépatites. Nous étudions aussi la possibilité de prévenir, chez les jeunes usagers de drogues, le recours à l'injection, pratique hautement à risques. Les toxicomanes seront incités au dépistage des hépatites et à la vaccination VHB, qui seront proposés gratuitement dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, les CAARUD. Le plan comporte aussi un important volet de prévention, avec une campagne de rappel de la dangerosité des produits, ainsi qu'une série de mesures relatives à la responsabilité des adultes en matière d'information et de formation.

MM. Chassaigne, Paul et Tourtelier ont évoqué la médecine scolaire et la médecine du travail. Ni l'éducation nationale ni l'administration du travail ne souhaitent que ces domaines relèvent du ministère de la santé et cela pose parfois des problèmes de coordination. Mais, précisément, l'Agence régionale de santé sera un outil formidable pour rapprocher des éléments qui, en effet, demeurent pour l'instant trop étanches.

S'agissant de la place des élus dans le conseil de l'Agence, je rappelle que nous avons le système de santé le plus centralisé au monde. Ainsi, le ministère de la santé nomme tous les praticiens hospitaliers ! En régionalisant ce système, j'entends précisément convoquer des acteurs qui n'ont jusqu'ici jamais été consultés, en particulier les élus locaux, et leur donner un droit de regard sans précédent. Ils seront donc représentés au conseil de surveillance, à la conférence régionale de santé et dans ses commissions spécialisées, dans les commissions de coordination de la prévention d'une part et du médico-social d'autre part, dans les conférences de territoires. Le texte définit un cadre au sein duquel je suis tout à fait disposée à ce que l'on précise la participation des élus. Je souhaite toutefois que l'on préserve l'équilibre entre participation des élus et efficacité de la gouvernance. Ne proposez donc pas des conseils de 200 personnes car je suis persuadée qu'au-delà de 20 membres on perd en efficacité.

Mme Langlade m'a interrogée sur les secteurs des urgences. Contrairement à ce que j'entends parfois, le nombre des services d'urgence augmente. Nous disposons de 667 structures d'urgence et de 435 SMUR. Ce maillage exceptionnel sera encore renforcé dans les territoires où cela est nécessaire, en particulier avec des moyens héliportés. À ce dernier propos, il me semble, Mme Quéré, qu'avec deux appareils votre région n'est pas si mal dotée…