Intervention de Jean-Luc Préel

…réunissant tous les partenaires de la santé, professionnels, établissements, associations de malades et d'anciens malades.

Les membres doivent être élus pour avoir la légitimité par collèges pour permettre une juste répartition – Union régionale des médecins libéraux et Union régionale des professionnels de santé. Leur mission serait de contrôler l'exécutif régional qui rendrait compte de ses actions, de définir les besoins à partir des travaux des observatoires régionaux de santé, et de gérer l'ONDAM régionalisé.

Le but de ces conseils régionaux de santé est triple : assurer une « démocratie sanitaire » avec un contrôle de l'exécutif, veiller à l'adéquation entre l'offre et les besoins, aboutir à une réelle maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En effet, dans un tel système, les professionnels de santé seraient associés en amont des décisions et en aval de la gestion. Ils seraient donc responsabilisés. J'insiste sur ce point, car c'est la seule méthode pour aboutir à une réelle maîtrise médicalisée.

Troisième problème : le bouclage national. L'État doit veiller à la sécurité sanitaire et à l'égal accès aux soins. Une coordination nationale des ARS est donc nécessaire. L'idéal serait une agence nationale héritant des directions du ministère – direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, direction générale de la santé, direction de la sécurité sociale.

En effet, si la création des ARS est souhaitable pour aboutir à un responsable unique de la santé, le risque est grand d'aboutir demain à une triple commande – coordination nationale des ARS, UNCAM, ministère – et de maintenir séparées les enveloppes ville-hôpital-médico-social. L'efficacité d'un tel système serait dès lors fort modeste et la réforme tant attendue pourrait être contre-productive.

Le deuxième point important de votre projet de loi, madame la ministre, est la nouvelle réforme hospitalière. Les établissements de santé jouent un rôle majeur dans notre système de soins. Nous disposons de deux réseaux, public et privé, financés tous deux par la collectivité nationale. Nous connaissons non seulement leurs difficultés financières, mais aussi leurs difficultés à répondre à l'afflux de patients aux urgences, à l'accueil et à l'orientation des personnes âgées, à assurer l'activité programmée et l'urgence.

De nombreux postes hospitaliers sont vacants aux urgences, en hémodialyse – je vous ai récemment interrogée sur ce point, madame la ministre –, en radiologie. Le temps médical est mangé par les commissions et la « réunionnite ». Le statut ne favorise pas les meilleurs. Une réforme de la gouvernance et la mise en place de pôles est en route, mais la remarquable mission de M. Gérard Larcher montre qu'il faut aller plus loin. Je souhaite que ses préconisations soient prises en compte pour répondre à l'exigence de sécurité, de qualité et d'efficience.

L'idée de communautés hospitalières de territoire est intéressante. Ce projet prévoit une direction unique et un programme d'investissement commun. Or un établissement pourrait participer à deux territoires : un territoire avec les hôpitaux locaux et un territoire plus vaste avec l'hôpital de référence. Ces deux territoires fonctionnels seront-ils compatibles ? Nous aurons besoin de souplesse. Il en est de même lorsque le plateau technique est commun à un établissement public et un établissement privé.

J'aurais préféré un fonctionnement en réseau entre les CHU, l'hôpital de référence du secteur et les hôpitaux locaux.

La mise en place d'un directoire, avec un vrai directeur, est nécessaire. Un établissement a besoin d'un chef, mais qui écoute les équipes médicales.

J'aurais souhaité un renforcement du conseil d'administration, avec participation de la collectivité aux investissements, pour renforcer la responsabilité des élus et assurer une plus grande autonomie des établissements. Il est nécessaire de faire évoluer les statuts du personnel, notamment des médecins, vers des contrats prenant en compte la pénibilité, la responsabilité et la motivation. Il est envisagé qu'ils soient optionnels. Leur généralisation doit être très rapide.

Les médecins libéraux et hospitaliers généralistes et spécialistes doivent être mobiles et doivent pouvoir exercer également dans les hôpitaux locaux permettant le suivi des patients, pour le diagnostic ainsi que pour les traitements comme les chimiothérapies. Il convient de veiller à une bonne couverture du territoire avec le souci de la sécurité et de la qualité des soins.

Notre double réseau public et privé est sans doute une chance, mais il convient de veiller à l'équilibre et de se soucier, comme l'évoque Gérard Larcher, de la pérennité du capital des cliniques aujourd'hui achetées par de grands groupes financiers.

Il conviendrait également de renforcer la place du projet médical dans les établissements privés et de la CME pour que le financier ne pousse pas à la sélection des médecins, des activités et des malades. Favoriser l'investissement d'acteurs institutionnels serait certainement nécessaire.

S'agissant de la médecine ambulatoire, le problème majeur est celui de l'offre de soins de premier recours. Le problème n'est pas uniquement médical, car il concerne toutes les professions de santé. Une mission parlementaire étudie actuellement cette question d'une très grande complexité. En effet, nous constatons de grandes inégalités sur le territoire en termes non seulement de morbidité, de mortalité, de démographie des professionnels de santé, mais aussi d'accessibilité financière.

Les dépassements d'honoraires – qu'il ne faut pas confondre avec les dessous-de-table, totalement inadmissibles, qui doivent être sanctionnés – constituent un réel problème. Ils existent en ville et à l'hôpital, et doivent être encadrés et contrôlés. Mais la vraie solution serait, à mon sens, une rémunération juste des actes et des techniques, remboursée par l'assurance maladie.

De même, il n'est pas normal qu'une partie des charges sociales soit assumée, comme c'est le cas aujourd'hui, par l'assurance maladie. La rémunération du professionnel de santé devrait lui permettre de financer lui-même sa protection sociale. Dès lors, tout serait plus clair.

Les mentalités ont beaucoup évolué. Les jeunes, notamment, souhaitent un mode d'exercice et de financement de l'activité différents.

L'organisation autour du médecin généraliste est nécessaire, mais certains spécialistes remplissent parfois cette fonction de premier recours.

La formation initiale doit être revue et les préconisations du rapport Bach pourraient être mises en oeuvre. Cependant, le plus important est d'aboutir à une adéquation entre les diplômes et les besoins. À cet égard, une régionalisation est souhaitable. Elle permettrait de mieux prendre en compte les besoins des dix prochaines années. Je souhaite donc un numerus clausus régional, établi à partir des observatoires régionaux de santé.