Intervention de Jean-Luc Préel

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la santé est l'une des préoccupations majeures des Français. Si nous sommes encore bons pour le curatif, nous sommes toujours très médiocres pour la prévention et l'éducation à la santé. Des progrès sont donc absolument nécessaires dans ces domaines.

Il faut améliorer notre système de santé en prenant en compte tous les facteurs contribuant à l'équilibre, au bien-être de la personne, à son intégration épanouie dans la société. Nous devons donc veiller à l'environnement, à l'éducation à la santé et à la prévention.

Notre système de soins connaît aujourd'hui une grave crise organisationnelle, morale et financière. Notre devoir est de veiller à permettre l'égal accès de tous à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire dans le cadre d'un financement solidaire.

Or, aujourd'hui, nous sommes inquiets. En effet, il existe des inégalités très fortes en termes d'accès aux soins sur le territoire avec des zones dépourvues de médecins généralistes ou de spécialistes de secteur 1. Il est, hélas ! préférable d'avoir un bon carnet d'adresses si l'on souhaite être pris en charge rapidement par un professionnel compétent.

Je ne m'étendrai pas sur la description de la situation qui est connue de tous et a fait l'objet de nombreux colloques, de nombreux rapports.

Nous devons essayer d'améliorer notre système de santé. Madame la ministre, vous préparez un projet de loi qui devrait être débattu à l'automne. Ce texte, outre des mesures sur la sécurité sanitaire et la biologie, traiterait essentiellement de l'organisation du système, des établissements de santé, de la médecine ambulatoire, y compris notamment la démographie et la permanence des soins.

L'organisation du système de santé n'est bien entendu pas une fin en soi, mais une bonne organisation est nécessaire. Cette réforme conduit à la création des agences régionales de santé. Pour défendre cette idée depuis de très nombreuses années, je m'y rallie bien volontiers.

Le but à ne pas perdre de vue est d'avoir un seul responsable de la santé au niveau régional. C'est l'objectif afin de remédier à quatre absurdités : la séparation soins et prévention, qui a été aggravée par la création des GRSP, la séparation entre ville et hôpital, la séparation entre sanitaire et médico-social, la non-fongibilité des enveloppes.

De plus, la création de l'ARS ne doit pas conduire à une structure supplémentaire. Elle doit, dans le même temps, permettre de supprimer tous les doublons et les structures devenues obsolètes.

Le périmètre de l'ARS fait, semble-t-il l'objet d'un quasi-consensus. L'agence doit couvrir l'ensemble du soin, c'est-à-dire supprimer la coupure incompréhensible entre les établissements et la médecine de ville permettant de prendre en compte l'accès aux soins, la permanence, les urgences, les réseaux, les prescriptions hospitalières.

L'agence doit comprendre la prévention et l'éducation à la santé, parent pauvre de notre système de santé, car la séparation actuelle entre prévention et soin est absurde. Un médecin, au cours d'une consultation, fait du soin, de la prévention et de l'éducation. Il faudra veiller à un financement accru et pérenne de ces actions de prévention.

L'agence doit avoir la responsabilité du volet sanitaire du médico-social, notamment celui concernant les personnes âgées. Il n'est pas possible de séparer le financement des services de soins à domicile, des cantous, des services de longue durée. La nécessité de filières gériatriques est urgente : accueil aux urgences, services spécialisés, lits d'aval, cantous, etc.

Je me permets d'insister sur la nécessité d'inclure la formation des professionnels de santé dans la compétence des ARS. Nous connaissons des problèmes démographiques en raison notamment d'un manque d'anticipation, d'une non-prise en compte des besoins au niveau régional. Or, de 80 % à 85 % des professionnels restent dans la région où ils ont été formés.

Il est souhaitable de mettre en place un numerus clausus régional par spécialité en s'appuyant sur les travaux d'observatoires régionaux de santé renforcés, qui définiront les besoins pour chaque spécialité pour les dix prochaines années, temps de formation d'un médecin.

Enfin, il est nécessaire que le Parlement vote des ORDAM sur des critères objectifs pour aboutir à la fongibilité des enveloppes.

Cependant, quatre problèmes demeurent : la place de l'assurance maladie, la « démocratie sanitaire », le bouclage national et la suppression des structures doublons.

S'agissant de la place de l'assurance maladie, la réforme Juppé permet au Parlement de débattre de l'ONDAM, c'est-à-dire des seules dépenses remboursables par le régime général, laissant de côté l'accès aux soins sur le territoire, les dépenses prises en charge par les complémentaires, le reste à charge, la prévention et l'éducation à la santé. La place de l'assurance maladie dans la santé est donc très partielle.

La réforme de 2004 a étatisé l'assurance maladie. Elle n'est plus gérée par les partenaires sociaux – l'a-t-elle d'ailleurs jamais été ? Le directeur général a les pleins pouvoirs pour gérer l'ONDAM qui lui est confié par le Parlement – ou par le Gouvernement ! Quelle est la légitimité de l'assurance maladie ? N'est-elle pas une agence atypique ?

Il est nécessaire de confier le contrôle médical pour la ville et l'hôpital aux ARS. Sinon, quel serait leur pouvoir ? Elles doivent également disposer de l'informatique pour connaître l'activité indispensable à l'organisation des soins. Un vrai INSEE de la santé régionalisé serait une excellente solution pour recueillir les données et les fournir aux personnes et aux organismes intéressés. L'assurance maladie garderait le rôle de remboursement – rôle qu'elle tient parfaitement.

Le deuxième problème est celui de la démocratie sanitaire. Le directeur de l'ARS ne doit pas être un préfet sanitaire. Il doit être contrôlé par un organisme démocratique. Les conférences régionales de santé demeurent des grand-messes. Avec le Nouveau Centre, je souhaite de vrais conseils régionaux de santé,…