Geneviève Fioraso
Question N° 78186 au Ministère de la Santé
Question soumise le 11 mai 2010
Mme Geneviève Fioraso attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les difficultés rencontrées par les structures portant les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les infirmiers libéraux au regard du paiement de cotisations au titre des l'assurance maladie. Les conventions établies entre les infirmiers libéraux et les SSIAD prévoient les modalités de rémunération des infirmiers sous forme de forfaits ou vacations par le SSIAD et non par les assurés sociaux. Ces rémunérations sont incluses dans le financement que l'assurance maladie verse déjà aux SSIAD sous forme d'une dotation financière globale. Or cette dernière ne prend pas en compte le montant des cotisations (soit 9,7 % du montant de la cotisation visée à l'article L. 222-4 du code de la sécurité sociale) dont doivent s'acquitter tous les infirmiers libéraux auprès de la caisse d'assurance maladie, comme le stipule leur convention nationale. La conséquence de ce dispositif est une pénalisation des infirmiers libéraux qui incite de plus en plus ces derniers à négocier auprès des SSIAD afin d'obtenir une compensation financière. Or le paiement des cotisations sociales par les SSIAD n'est pas envisageable car ces dernières n'ont pas les ressources nécessaires pour assumer ces charges nouvelles, le forfait global versé par l'assurance maladie n'ayant pas été revalorisé en conséquence. En outre, une telle prise en charge aurait pour conséquence un risque de requalification de la convention de service infirmier libéral en contrat de travail salarié par les services de l'URSSAF. Sur le terrain, dans le contexte de pénurie d'infirmières et d'augmentation du nombre de personnes dépendantes à domicile, des difficultés grandissantes se font jour, se traduisant par des conflits insolubles entre structures de soins à domicile et infirmiers libéraux, dont les patients risquent de devenir les otages. Plus globalement, la mauvaise articulation de ces dispositifs va à l'encontre de la volonté politique de promouvoir le développement de toute forme d'alternatives à l'hospitalisation ou à l'entrée en établissement personnes âgées car il convient de préciser que cette problématique concerne également les interventions des infirmières libérales en EHPAD et en HAD. Elle lui demande de préciser les mesures qu'elle envisage de prendre sur cette question dans le dispositif en cours d'élaboration sur le financement des SSIAD.
Réponse émise le 5 octobre 2010
La convention nationale des infirmiers libéraux ne s'applique pas aux interventions de ceux-ci en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), du fait qu'il n'y a pas de rapport direct entre l'assurance maladie et ces professionnels dans ce cadre. La seule convention qui existe dans ce cas est celle qui est signée entre le professionnel et la structure dans laquelle il intervient en application de l'article D.312-4 du code de l'action sociale et des familles. Cette convention peut prévoir notamment les modalités de rémunération des infirmiers intervenant dans les SSIAD, rémunérés sous forme de forfaits ou vacations par le SSIAD et non par les assurés sociaux. Quand bien même les SSIAD prendraient pour référence la cotation des actes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les modalités de versement de rémunérations sont distinctes des honoraires perçus dans le cadre libéral strict. Ces rémunérations sont incluses dans le financement que l'assurance maladie verse déjà aux SSIAD sous forme d'une dotation financière globale. Il est par conséquent impossible qu'une participation aux cotisations dues dans ce cadre d'exercice soit versée par l'assurance maladie. Il en va de même pour les interventions effectuées dans les autres établissements et services sociaux et médicosociaux (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes [EHPAD], hospitalisation à domicile [HAD]...).
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