Thierry Lazaro
Question N° 59987 au Ministère de la Santé
Question soumise le 6 octobre 2009
M. Thierry Lazaro attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les recommandations de la Cour des comptes formulées dans son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Aussi, il la prie de bien vouloir lui indiquer les suites qu'elle compte donner à la recommandation de la Cour des comptes portant sur le contrôle médical, en l'espèce limiter strictement les ententes préalables aux prestations à risque.
Réponse émise le 18 mai 2010
Dans son rapport, la Cour des comptes précise en effet que « la réduction des ententes préalables (fondées sur un contrôle systématique en théorie) au profit des mises sous accord préalable (reposant sur un contrôle ciblé sur les pratiques les plus déviantes) traduit l'adoption progressive de modes de contrôle plus appropriés aux volumes des prestations ». D'ores et déjà, il faut souligner que la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) met en oeuvre des actions de contrôle ciblées à partir des demandes d'entente préalable. Il s'agit d'actions ponctuelles réalisées sur des actes précis comme par exemple la chirurgie plastique prise en charge par l'assurance maladie. Ce programme national comporte trois volets, le premier concernant le contrôle des demandes d'ententes préalables. Le contrôle a débuté en 2006 et s'est poursuivi jusqu'en 2009. Au cours de l'année 2008, sur 21 085 ententes préalables réceptionnées, 4,9 % d'entre elles étaient abusives (il s'agissait d'actes non pris en charge par l'assurance maladie). Parmi les autres demandes d'ententes préalables, 22,9 % ont eu des avis défavorables (dont 60 % étaient d'ordre médical et 40 % d'ordre administratif). Ce contrôle a entraîné en 2008 près de 10,7 MEUR d'économies. Cependant, consciente du problème que soulève le volume d'ententes préalables à traiter, l'assurance maladie s'efforce de restreindre son champ d'application. Ainsi certains actes comme les actes dentaires ne sont plus soumis à cette procédure. Depuis 2007, les actes de masso-kinésithérapie sont également concernés (seules les demandes de séances supérieures à 30 séances sont soumises à entente préalable). Cela va donc dans le sens des préconisations de la Cour des Comptes. Toutefois, comme le souligne également la Cour des comptes, la suppression de l'entente préalable pour certains actes et certaines prestations est indissociable de la mise en oeuvre d'un dispositif de mise sous accord préalable de médecins identifiés comme étant de forts prescripteurs. La procédure de mise sous accord préalable (MSAP) a été introduite par la loi du 13 août 2004. Prévue à l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, elle permet au directeur d'un organisme local d'assurance maladie de soumettre à l'accord préalable du service médical les prescriptions d'un médecin dont le nombre serait significativement supérieur aux données moyennes constatées pour une activité comparable. Prévue dans un premier temps sur les forts prescripteurs d'indemnités journalières, cette procédure a été étendue aux mises sous accord préalable des forts prescripteurs de transports en 2008 et de masso-kinésithérapie en 2009. Lourde en termes d'investissement des services médicaux et des caisses, elle impacte également fortement les assurés qui doivent attendre l'accord médical pour bénéficier de la prestation en cause. En conséquence, depuis sa mise en oeuvre effective, l'assurance maladie s'est efforcée de faire évoluer le dispositif pour le rendre plus efficient. C'est dans ce cadre que l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale a pour 2010 introduit une alternative à la mise sous accord préalable. Un directeur de caisse, en lien avec le service médical, peut proposer au prescripteur un objectif de réduction de prescriptions dans un délai déterminé conjointement, sans que ses prescriptions ne soient soumises à l'accord du service médical.
Aucun commentaire n'a encore été formulé sur cette question.